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INTRODUCTIONLes conduites addictives chez les personnes entrant en milieu carcéral demeurent un problème desanté publique....
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DISCUSSIONLes établissements ayant participé à l’étude représentent près de la moitié de la capacité d’accueilmétropolitai...
REFERENCES1. Mouquet MC. La santé des personnes entrant en prison en 2003. Drees, Etudes et Résultats ;    n°386, mars 200...
Remerciements : Cette étude a bénéficié du soutien financier de l’Observatoire Français des Drogues et desToxicomanies OFD...
Tableau 1 : Caractéristiques des sujets, selon qu’une substitution leur a été prescrite ou nonà l’incarcération           ...
Tableau 2 : Antécédents médicaux des sujets, selon qu’une substitution leur a été prescriteou non à l’incarcération       ...
Tableau 3 : Traitements psychotropes prescrits à l’incarcération                                                Substitués...
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Traitement de substitution aux opiacés à l’entrée en milieu
carcéral : résultats initiaux de l’étude prospective IRCAMS

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  1. 1. Traitement de substitution aux opiacés à l’entrée en milieu carcéral : résultats initiaux de l’étude prospective IRCAMSJN. Marzo1, M Rotily M2, F Meroueh3, C Bourbier2, P Leger4, P Preziosi2, PY Robert5, B. Vanrenterghem6, FMestdagh6, Seltz F7 et le groupe RECAMS1 : UCSA de Villepinte et de Nanterre ; 2 : ClinSearch, Bagneux ; 3 : UCSA de Villeneuve les Maguelone, 4 : SMPRde Rouen, 5 : UCSA de Nantes ; 6 : UCSA de Dunkerque ; 7 : UCSA d’OsnyAuteur correspondant : Michel Rotily, ClinSearch, 1 rue de l’Egalité 92220, Bagneux. email :michel.rotily@clinsearch.netMarzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 1 / 11
  2. 2. INTRODUCTIONLes conduites addictives chez les personnes entrant en milieu carcéral demeurent un problème desanté publique. En 2003, la prévalence de l’usage d’opiacés illicites chez les entrants en milieucarcéral était de 6,6 % et celle des traitements de substitution de 7,5 % [1]. La prise en chargemédicale des personnes détenues est définie notamment par la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994,dont l’objectif est d’assurer aux détenus une prise en charge sanitaire équivalente à celle del’ensemble de la population. Plus spécifiquement, la note interministérielleDGS/DHOS/DAP/MILDT du 9 août 2001 recommande le repérage systématique des addictions àl’incarcération et, pour les personnes dépendantes aux opiacés, l’initiation ou la continuation d’untraitement substitutif. Malgré ces orientations, une enquête réalisée par l’OFDT en 2003 auprès de157 établissements pénitentiaires [2] montrait que le repérage des personnes dépendantes n’étaitpas encore systématique et que l’accès aux traitements de substitution n’était pas garanti dans tousles établissements, certains médecins opposant un refus de principe à la poursuite ou à l’initiationde cette thérapeutique. Il apparaît donc utile de compléter ces données portant sur desétablissements par des données individuelles portant sur des personnes dépendantes aux opiacéesnouvellement incarcérées. Une étude rétrospective a également montré qu’il existait une relationentre la prise d’un traitement de substitution aux opiacés durant une période d’incarcération et laréduction du nombre des réincarcérations ultérieures dans les trois années et demie suivant lapremière incarcération [3].L’étude prospective non interventionnelle IRCAMS se propose de comparer le taux deréincarcération et secondairement le taux de mortalité de détenus dépendants aux opiacés, selonqu’ils bénéficient ou non d’une prescription initiale ou renouvelée d’un traitement de substitutiondans la semaine suivant leur incarcération. Le présent travail porte sur les données d’inclusion.Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 2 / 11
  3. 3. METHODESSélection des établissementsLes établissements pénitentiaires éligibles pour cette étude étaient des maisons d’arrêt accueillantdes détenus prévenus ou condamnés à des courtes peines (de durée inférieure ou égale à deux ans),et des centres pénitentiaires, incluant une maison d’arrêt. L’expérience montre en effet que lespersonnes toxicomanes sont le plus souvent incarcérées dans ce type d’établissement. L’autrecritère de sélection était la disponibilité de l’équipe médicale de l’établissement pour participer àl’étude ; quelle que soit l’attitude de ladite équipe vis-à-vis des traitements de substitution.Sélection des sujetsLes sujets inclus devaient être majeurs, consentants, dépendants aux opiacés, et examinés durantleur première semaine d’incarcération. Tous les sujets répondant à ces critères devaient être inclus,quel que soit leur mode de consommation des opiacés et qu’ils aient bénéficié ou non d’untraitement substitutif avant l’incarcération.Recueil de donnéesLes caractéristiques sociodémographiques, médicales et pénales des sujets furent recueillies par unmédecin du centre, sur un formulaire ad hoc, lors de la visite médicale d’entrée. Le traitementinitial des sujets fut recueilli par le pharmacien de l’établissement, sur un second formulaire.Analyse statistiqueLes sujets furent répartis, pour l’analyse, en deux groupes, selon qu’un traitement de substitutionaux opiacés leur était ou non prescrit (initié ou renouvelé) par le médecin de l’établissement. Lescaractéristiques de ces deux groupes furent décrites par des effectifs et pourcentages, puiscomparés par des tests du χ2 de Pearson, au seuil de 0,05.Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 3 / 11
  4. 4. RESULTATSRecrutementSur 117 maisons d’arrêt ou centres pénitentiaires métropolitains, 113 furent contactés, et 47participèrent effectivement à l’inclusion de 500 personnes détenues entre juin 2003 et septembre2004. Les établissements participants qui sont répartis sur l’ensemble du territoire, regroupentenviron 46 % de la capacité d’accueil de l’ensemble des établissements métropolitains ; leur taillemoyenne est légèrement supérieure à la moyenne nationale. De même, le nombre moyen depersonnes détenues substituées pour 100 entrants (défini à partir de l’enquête un jour donné de laDGS) est légèrement plus élevé dans les centres participants (9,2 versus 7,6).Caractéristiques sociodémographiques et pénales des sujetsLes sujets inclus étaient, à 96 % des hommes ; 91 % d’entre eux avaient moins de 40 ans et 84 %avaient un niveau d’étude inférieur ou équivalent au brevet (Tableau 1). Plus d’un tiers de cessujets (35 %) avaient une activité professionnelle régulière avant l’incarcération, et 45 % d’entreeux recevaient une allocation de solidarité (ASSEDIC, RMI, COTOREP) ; les 20 % restantsvivaient de l’aide de tiers, d’un travail clandestin ou du trafic de drogue.Antécédents médicaux et prise en chargeL’existence d’un traitement de substitution des opiacés juste avant l’incarcération a été renseignéechez 498 sujets ; 347/498 (70%) en bénéficiaient. Parmi ces derniers, 35/347 (10%) avaient reçuune prescription initiale lors d’une incarcération précédente et 324/347 (93%) ont vu leurtraitement de substitution reconduit à l’issue de la visite médicale d’entrée. Parmi les sujets qui nebénéficiaient pas d’un traitement de substitution avant leur incarcération, 69/151 (46%) ont eu uneprescription lors de la visite médicale d’entrée. Au total sur l’ensemble des sujets ayant participé àl’étude, 394/500 (79%) ont eu une prescription (initiale ou reconduite) de traitement de substitutionaux opiacés lors de la visite médicale d’entrée. Pour la suite de l’article, nous avons considéré deuxMarzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 4 / 11
  5. 5. groupes, celui des « substitués », incluant les sujets ayant bénéficié d’une prescription (initiale oureconduite) de traitement de substitution aux opiacés lors de la visite médicale d’entrée, et legroupe des « non substitués », incluant les sujets n’en ayant pas bénéficié lors de cette visite(Tableau 1).Les deux groupes ne différaient pas significativement pour la plupart des caractéristiques socio-démographiques (âge, sexe, niveau d’étude et source de revenus) (Tableau 1). On note dans legroupe substitué un plus fort pourcentage de bénéficiaires de la CMU, tandis que les sujets nonsubstitués étaient relativement plus nombreux à déclarer ne pas avoir de couverture santé. Laproportion de sujets condamnés ou ayant été précédemment incarcérés était plus élevée dans legroupe substitué que dans le groupe non substitué (Tableau 1). La moyenne d’âge à la premièreincarcération est plus faible dans le groupe substitué (20,7 vs 22,4 ans dans le groupe nonsubstitué, p=0,01) et les sujets substitués avaient un nombre moyen d’incarcérations plus élevé (5,9vs 4,6 chez les non substitués, p=0,01).On constate également, dans le groupe substitué, un état de santé perçu comme étant moins bon etdes antécédents liés à la toxicomanie plus fréquents. En corollaire, les sujets de ce groupe semblentavoir eu un contact plus fréquent avec le monde médical, comme en témoigne d’ailleurs lameilleure connaissance de leur statut sérologique VIH et VHC (Tableau 2).Prescriptions à l’entréeLe traitement substitutif prescrit à l’incarcération était la buprénorphine haut dosage dans 74 % descas (Tableau 2). Cette proportion est voisine de celle observée pour les substitutions antérieures àl’incarcération (77 %). De leur côté, les sujets non substitués se sont vus plus souvent prescrire deshypnotiques, des anxiolytiques ou des neuroleptiques que ceux substitués. En revanche, cesderniers ont été relativement plus nombreux à recevoir des antidépresseurs (Tableau 3). Cinq pourcent des sujets (25 % du groupe non substitué) n’ont reçu aucun traitement.Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 5 / 11
  6. 6. DISCUSSIONLes établissements ayant participé à l’étude représentent près de la moitié de la capacité d’accueilmétropolitaine en maison d’arrêt. L’échantillon étudié ici ne saurait cependant être considéré,stricto sensu, comme représentatif. Bien que sélectionnés sans considération de leur attitude vis-à-vis du traitement substitutif, les établissements participants avaient un nombre de personnesdétenues et substituées légèrement supérieur à la moyenne nationale. Les sujets participants ont, àleur tour, été sélectionnés sans considération de leur profil clinique et de leurs antécédents desubstitutions.On constate, dans cet échantillon, l’importance de la prise en charge médicale de la dépendanceaux opiacés avant l’incarcération, avec parfois d’ailleurs un traitement de substitution initié lorsd’une incarcération précédente. Ce traitement est poursuivi dans plus de neuf cas sur dix mais n’estinitié que chez près d’un sujet sur deux parmi ceux qui n’en bénéficiaient pas. Les différences deprofil médical observées entres substitués et non substitués, déjà notées dans une récente étude [4],suggèrent que les considérations cliniques et psychosociales semblent globalement dominantesdans la décision thérapeutique. Enfin, nous avons observé que la prescription de psychotropes, àl’exception des antidépresseurs, au cours de la première semaine d’incarcération était plusfréquente chez les personnes détenues et non substitués aux opiacés.Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 6 / 11
  7. 7. REFERENCES1. Mouquet MC. La santé des personnes entrant en prison en 2003. Drees, Etudes et Résultats ; n°386, mars 2005.2. Obradovic I. Addictions en milieu carcéral : Enquête sur la prise en charge sanitaire et sociale des personnes détenues présentant une dépendance aux produits licites ou illicites ou ayant une consommation abusive, 2003. OFDT, décembre 2004.3. Levasseur L, Marzo JN, Ross N, Blatier C. Fréquence des re-incarcérations dans une même maison darrêt : rôle des traitements de substitution. Ann Med Int 2002 ; 153 (3 Suppl) : 1S14- 9.4. Reynaud-Maurupt C, Caer Y, Escaffre N, Gagneau M, Galinier A, Marzo JN, Meroueh F. Substitution par buprénorphine haut dosage lors d’une incarcération : prise en charge de détenus pharmacodépendants aux opiacés. Presse Med 2005 ; 34 : 487-90.Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 7 / 11
  8. 8. Remerciements : Cette étude a bénéficié du soutien financier de l’Observatoire Français des Drogues et desToxicomanies OFDT, du GIP Recherche, Droit et Justice, ainsi que du laboratoire Schering-Plough, France. Nousremercions les membres du comité de pilotage (OFDT : JM. Costes, H. Martineau, I. Obradovic ; Direction Généralede la Santé, sous-direction de la santé et de la société : M. Clément ; Direction de lHospitalisation et de lOrganisationdes Soins, sous-direction de l’organisation du système de soins : Y. Feuillerat ; Direction de l’AdministrationPénitentiaire : B. Bossard, L. Cirba, A. Kensey, N. Noël ; GIP - Recherche Droit et Justice : N. Rivero), ainsi que lesmédecins et les membres de leur équipe du groupe RECAMS (UCSA Villepinte (L. Levasseur), UCSA de Nanterre (L.Montuclar), UCSA de Marseille (A. Galinier, JL Rippert, R. Barruet), UCSA de Dunkerque (B. Vanrenterghem,F. Mestdagh), SMPR de Bois d’Arcy (L. Michel, K Taleb), UCSA de Toulon (A. Le Guhennec), UCSA de Brest (C.Saccardy), SMPR de Rennes (M. Morin), UCSA de Villeneuve les Maguelone (F. Meroueh), UCSA de Nîmes(Y.Caer), UCSA du Havre (C. Variot, UCSA de Luynes (P.Undreiner, UCSA de Albi (P. Baransky, SMPR de Rouen(P. Léger, UCSA de Saint-Brieuc (P. Carrière), UCSA dOsny (F. Seltz), SMPR de Toulouse (G. Laurencin, R. Haoui),UCSA de Nantes (PY. Robert), SMPR de Fresnes (C. de Beaurepaire, JP Duquesne), UCSA de Valence, P. Dombret),UCSA de Montauban (J. Heysch de la Borde), UCSA de Aiton (C. Badin), SMPR de Caen (B. Dauvert), UCSA deVillefranche sur Saône (H. Gojon, N. Guillard), SMPR de Perpignan (AJ. Rémy), UCSA de Dijon (JM Petit), UCSAde Montbéliard (P. Millet), UCSA de Pau (H. Villeneuve), UCSA de Laon (M. Hannequin), UCSA de Beziers (S.Lavigne), UCSA de Lyon Saint-Paul (P. Beaupère), UCSA de Sarguemines (JL Senninger), UCSA de Belfort (MC.Claude), UCSA de Mulhouse (P. Vogt, UCSA de Nancy (H. Lambert), UCSA de Gradignan (G. Leport), UCSA deBourges (E. Bordes), UCSA dAmiens (A. Hermant), UCSA du Pontet (A. Wajsbrot), UCSA de Troyes (MF. Panetta),UCSA de Bayonne (G. Campagne), UCSA de Limoges (S. Marie-Dupond), UCSA du Mans (P. Serre), UCSA deBeauvais (M. Serhani), UCSA de Bar le Duc (Y. Aubry), UCSA de Gueret (JP. Lamiraud), UCSA de Agen (O.Jacquiez). Nous remercions également pour leurs conseils Hélène Morfini, DGS et Maguy Jeanfrançois, DHOS.Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 8 / 11
  9. 9. Tableau 1 : Caractéristiques des sujets, selon qu’une substitution leur a été prescrite ou nonà l’incarcération Substitués Non substitués (n = 394) (n = 106) N % N % pAge 0,11 18-29 166 42 56 53 30-39 192 49 40 38 40-49 33 9 9 9Sexe 0,39 Homme 377 96 104 98 Femme 17 4 2 2Niveau détude 0,62 École primaire 45 11 8 8 BEPC, BEP ou CAP 284 72 81 76 Bac ou supérieur 49 12 14 13 Autre 16 4 3 3Source de revenus avant lincarcération 0,16 Activité professionnelle 134 46 39 38 ASSEDIC, RMI, COTOREP 183 29 40 38 Autre 72 25 25 24Couverture santé < 0,001 CMU 225 59 46 44 Assurance Maladie 139 36 41 39 Aucune 20 5 18 17Situation pénale < 0,001 Prévenu 129 33 54 51 Condamné 265 67 52 49Précédemment incarcéré 318 81 72 68 0,005Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 9 / 11
  10. 10. Tableau 2 : Antécédents médicaux des sujets, selon qu’une substitution leur a été prescriteou non à l’incarcération Substitués Non substitués (n = 394) (n = 106) N % N % pPrise en charge médicale pour un problème de drogue < 0,001 359 92 45 43Substitution dans le dernier mois avant l’incarcération < 0,001 324 82 23 22 Si oui, traitement 0,50 Buprénorphine haut dosage 248 77 19 83 Méthadone 76 23 4 17Statut VIH 0,02 Inconnu 45 12 23 22 Séronégatif 323 83 76 74 Séropositif 23 6 4 4 Dont traitement antiviral 16 70 2 50 0,58Statut VHC < 0,001 Inconnu 48 12 27 27 Séronégatif 191 49 59 59 Séropositif 153 39 17 17 Dont traitement antiviral 26 17 3 18 > 0,99Antécédent d’hospitalisation en psychiatrie (hors sevrage) 0,002 66 27 13 12Antécédent de tentative(s) de suicide 0,01 157 40 185 28Antécédent d’injection d’héroïne < 0,001 226 59 39 37Antécédent de surdose 0,003 104 27 13 13Etat de santé perçu 0,02 Plutôt bon / très bon / excellent 260 66 83 78 Plutôt mauvais / très mauvais 134 34 23 22Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 10 / 11
  11. 11. Tableau 3 : Traitements psychotropes prescrits à l’incarcération Substitués Non substitués (n = 394) (n = 106) N % N % pType de substitution prescrite Buprénorphine haut dosage 290 74 — — Méthadone 104 26 — —Hypnotique 120 30 48 45 0,004Anxiolytique 133 34 50 47 0,01Anti-dépresseur 49 12 6 6 0,05Neuroleptique 56 14 49 46 < 0,001Marzo et al. Substitution aux opiacés en milieu carcéral 11 / 11

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