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SUMMARY                                                                                  GLOSSAIRE      Appraisal of econo...
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Evaluation économique du dépistage et du traitement de l'hépatite C

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Evaluation économique du dépistage et du traitement de l'hépatite C, Med Sci 2002

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Evaluation économique du dépistage et du traitement de l'hépatite C

  1. 1. MEDECINE/SCIENCES 2002 ; 18 : 325-33 Évaluation économique du dépistage et du traitement REVUES> Lintérêt des approches économiques dans le de lhépatite Cdomaine de la santé réside dans la possibilité de Sandrine Loubière, Michel Rotily, Jean-Paul Moattihiérarchiser, sur la base de deux critères (efficaci-té médicale et coûts), les programmes médicauxsusceptibles dêtre menés, et daider à fixer desobjectifs de santé publique, à moyen ou à long SYNTHÈSEterme, compatibles avec les ressources dispo- S. Loubière : Inserm U. 379, 232,nibles. Cet article présente une revue de la littéra- boulevard Sainte-Marguerite,ture spécifique des principaux travaux d’évalua- 13273 Marseille, France ettion économique qui se sont efforcés de contribuer Observatoire Régionalà la définition de politiques optimales en matière de la Santéde dépistage et de traitement de lhépatite C. Les Provence-Alpes-Côte d’Azur,résultats de ces évaluations économiques mon- 23, rue Stanislas-Torrents,trent dune part, que, malgré un coût économique 13006 Marseille, France. loubiere@marseille.inserm.frimmédiat important, le dépistage de certaines M. Rotily : Inserm U. 379, 232,populations à risque est source à long terme boulevard Sainte-Marguerite,déconomies par rapport à l’absence de dépistage, 13273 Marseille, France.et suggèrent, dautre part, que les traitements, y 650 000 [1, 2], parmi J.P. Moatti : Inserm U. 379, 232,compris les plus coûteux et performants, aboutis- lesquelles seule une boulevard Sainte-Marguerite,sent à sauver des années de vie pour des rapports minorité aurait connais- 13273 Marseille, France etqui ne sont jamais supérieurs à ceux généralement sance de son statut Faculté de Sciences Économiquesadmis comme limite pour les interventions dans le sérologique [3]. Seuls et de Gestion, Université de la 20 % des patients Méditerranée,domaine de la santé. < infectés par le VHC vont 14, rue Puvis de Chavannes, guérir spontanément, 13001 Marseille, France. les 80 % restants évo- luant vers un portage chronique du virus, puis éventuelle- En dehors des mesures de prévention primaire, le dépis- ment vers une cirrhose et un cancer hépatocellulaire. Des tage dune maladie virale a pour objectif de limiter le études récentes laissent entrevoir une augmentation risque de diffusion dun virus et de prendre en charge constante de lincidence de la mortalité par hépatocarci- « précocement » les sujets porteurs de ce virus. Aussi, nome jusquen 2020 en labsence de traitement. En 1979, lintérêt et la nécessité du dépistage ne se posent que si on dénombrait 450 décès pour cause de cancer du foie. En la maladie dépistée représente un poids pour lindividu 1985, 1 450 décès étaient associés aux cancers du foie, et ou pour la collectivité, cest-à-dire en termes de préva- 2 100 décès sont prévus en 2001 [4]. lence, de gravité et de transmissibilité à autrui. Si tel est Cependant, les traitements actuels, notamment lasso- le cas, les questions que lon doit poser sont, sil existe un ciation interféron-ribavirine et plus récemment le recours traitement efficace pour combattre la maladie chez les à linterféron pégylé (IFN-PEG), laissent envisager une patients infectés, et sil existe des tests de dépistage réduction significative de la morbidité et de la mortalité efficaces. dues à lhépatite C, à des coûts toutefois très élevés. Lhépatite C entre tout droit dans ce contexte. Le nombre Néanmoins, le nombre de personnes annuellement mises de personnes contaminées par le virus de lhépatite C sous traitement (de lordre de 3 500 à 5 000 patients) (VHC) en France en 1996 a été estimé entre 500 000 et reste limité en regard de létendue de lépidémie. M/S n° 3, vol. 18, mars 2002 325 Article disponible sur le site http://www.medecinesciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/medsci/2002183325
  2. 2. Plusieurs arguments peuvent être avancés pour expliquer Aussi, les questions qui se posent aujourdhui en terme ce décalage : une proportion de patients ne relèvent de santé publique sont : qui dépister pour le VHC ? Qui effectivement pas dun traitement, soit du fait de la traiter ? À quel coût ? forme clinique, soit du fait de contre-indications aux Dans cet article, nous présentons une revue de la litté- traitements ; les effets secondaires du traitement pour le rature des principaux travaux d’évaluation économique VHC peuvent représenter un frein à lacceptation de ce qui se sont efforcés de contribuer à la définition de poli- dernier ; une autre raison pourrait tenir au fait que seule tiques optimales en matière de dépistage et de traite- une minorité des personnes infectées effectuerait spon- ment de lhépatite C. tanément une démarche de dépistage et aurait connais- sance de son statut sérologique [3]. L’évaluation du dépistage et Aussi, étant donnés les enjeux en terme de morbidité et la loi des rendements décroissants de mortalité, et le coût social de linfection par le VHC, le recours à lévaluation économique de cette infection En 1994, les premiers écrits apparaissent sur l’évalua- apparaît pleinement justifié [5]. En effet, il faut rappe- tion économique de l’infection par le VHC. Ils vont sin- ler que toute décision clinique dengager un traitement téresser distinctement à deux champs dapplication : ou une investigation diagnostique revient implicitement dun côté, le dépistage du VHC et, de lautre, le traite- à sacrifier la possibilité de consacrer les ressources ainsi ment de cette infection. consommées à dautres usages, cest-à-dire à satis- En 1991, le dépistage du VHC devient systématique chez faire dautres besoins ou les besoins dautres individus. les donneurs de sang. Les premiers travaux ont logique- Auteurs Année Objectifs de l’étude Critères d’efficacité Critères du rapport Rapport coût-efficacité coût-efficacité € Vergnon [6] 1996 • ALAT et recherche anticorps anti-VHB Donneurs positifs dépistés Coût moyen • 2 908 • ALAT et recherche anticorps anti-VHB et VHC sur dons du sang • 2 680 Sailly [7] 1997 • ELISA 2e génération suivi dun test Donneurs vrais Coût moyen • 14 620 de confirmation en cas de résultat positif positifs dépistés Laplane [9] 1998 Stratégies fonction de : Individus dépistés Coût moyen • Prévalence >7% • 377 • Présence de facteurs de risque • 493 • Présence ALAT élevées • 1 107 Kaur [10] 1996 • ELISA + test immunoblot + ALAT Individus dépistés Coût moyen • 1 454 Rotily [8] 1997 Différentes stratégies combinant ELISA, RIBA Individus vrais positifs Coût moyen et PCR en fonction de la prévalence • 70% • 120 • 20% • 499 • 7% • 1 295 • 1,2% • 7 965 Loubière [14] 2001 • ELISA Années de vie gagnées Coût marginal • ELISA+PCR sur pools • Référence : ELISA • 85 millions • ELISA+PCR sur chaque don de sang • Référence : ELISA • 891 millions Loubière [27] 1999 Différentes stratégies combinant ELISA, RIBA Pathologies hépatiques Coût marginal et PCR en fonction de la prévalence, dont : sévères évitées • ELISA, puis deuxième ELISA • Référence : abstention • 21 700 à 46 900 • Un seul ELISA • Référence : ELISA, ELISA • 18 430 à 99 150 Tableau I. Exemples dévaluations économiques du dépistage du VHC. Ce tableau présente les principaux résultats des différentes études. Toutes les valeurs données ont été actualisées en coûts de lan 2000. Lorsquil sagit dun coût marginal, la stratégie de référence est indiquée. ELISA : enzy- me linked immunosorbent assay ; RIBA : radio-immunobiologic assay.326 M/S n° 3, vol. 18, mars 2002
  3. 3. Auteurs Année Objectifs de l’étude Critères d’efficacité Critères du rapport Rapport coût-efficacité coût-efficacité €Joliot [19] 1996 • Absence de traitement Cirrhoses évitées Coût marginal • IFN 6 mois • Référence : abstention -408201 REVUES • IFN 12 mois • Référence : IFN 6mois 22 510 • IFN 12 mois et arrêt à 3 mois si non réponse • Référence : IFN 6mois -35 600Michel [20] 1996 Estimation du risque de cirrhose à 8 ans Cirrhoses évitées Coût marginal pour trois stratégies de traitement : • Abstention • Traitement des hépatites chroniques actives • Référence : abstention 45 850 • Traitement de toutes les formes • Référence : traitement d’hépatites chroniques des hépatites chroniques SYNTHÈSE actives 780 000Bennett [21] 1997 Traitement IFN 6 mois chez patients Années de vie gagnées, Coût marginal atteints d’une hépatite chronique modérée en fonction de l’âge au début du traitement : • 20 ans • Référence : abstention • 530 • 35 ans • Référence : abstention • 2 170 • 70 ans • Référence : abstention • 70 820Shiell [22] 1994 • Abstention Années de vie gagnées Coût marginal • Traitement des patients atteints • Référence : abstention • 67 300 d’une hépatite chronique modérée ou atteints d’une cirrhoseDusheiko [23] 1995 • Abstention Années de vie gagnées Coût marginal • Traitement des patients atteints • Référence : abstention • 4 200 à d’une hépatite chronique modérée 10 300Kim [24] 1997 QALY Coût marginal • Traitement IFN 12 mois (voir glossaire) • Référence : abstention • 6 250 • Traitement IFN 6 mois • Référence : abstention • 4 720Wong [25] 1998 Stratégie de prise en charge en fonction QALY Coût marginal d’examens préalables dont : • Biopsie • Dominée • Génotype • Dominée • PCR (seuil ARN VHC ≤ 32x105) • Référence : • 4 870 PCR (ARN ≤ 3,5x105) • Aucun examen (traitement de toute infection) • Référence : • 14 200 PCR (ARN ≤ 3,5x105)Wong [26] 2000 Comparaison de : Années de vie gagnées Coût marginal • Traitement IFN 12 mois • Référence : abstention • 2 150 • Traitement IFN + ribavirine 6 mois • Référence : abstention • 2 355 • Traitement IFN + ribavirine 12 mois • Référence : IFN + RIBA 6 mois • 2 560 1. Comparée à la stratégie « absence de traitement », la stratégie qui consiste à traiter par interféron pendant 6 mois permet d’éviter des cirrhoses et ce pour un coût global inférieur à celui de la stratégie de référence. La stratégie « IFN 12 mois » est comparée à la stratégie « IFN 6 mois ». La première permet d’éviter plus de cirrhoses mais à un coût supérieur à la stratégie « IFN 6 mois ». Enfin, la stratégie « IFN 12 mois, arrêt à 3 mois », permet d’éviter plus de cirrhoses que la stratégie « IFN 6 mois », à un coût, qui plus est, inférieur.Tableau II. Exemples dévaluations économiques du traitement du VHC. Ce tableau présente les principaux résultats des différentes études. Toutesles valeurs données ont été actualisées en coûts de lan 2000. Lorsquil sagit dun coût marginal, la stratégie de référence est indiquée. M/S n° 3, vol. 18, mars 2002 327
  4. 4. ment porté sur le coût de cet investissement pour tif dépisté passant d’environ 1 295 ¤ (8 500 F) dans la les établissements de transfusion sanguine [6, 7] population des transfusés (avec une prévalence estimée (Tableau I). Vergnon et al. [6] ont évalué le dépistage de l’ordre de 7 %) à 7 965 ¤ (52 300 F) en population des dons de sang reposant sur le dosage des ALAT (ala- générale (pour une prévalence de porteurs de l’ordre de nine aminotransférase) et la recherche danticorps anti- 1,2 %). L’analyse soulignait cependant qu’à partir d’un VHB (virus de lhépatite B) et anti-VHC, et ont estimé le niveau de prévalence supérieur à 8 %, correspondant à coût moyen (voir glossaire) d’un tel dépistage de l’ordre peu près à celui observé chez les transfusés et donc très de 2 960 ¤ (17 600 MF2000)*, le coût global étant estimé à largement dépassé chez les usagers de drogue par voie 8,55 millions dEuro (56 MF2000). Sailly et al. [7] ont étu- intraveineuse, des stratégies de dépistage utilisant la PCR dié lefficience d’un dépistage systématique des virus (polymerase chain reaction) en première intention impli- VIH, VHB, VHC et HTLV chez les donneurs de sang par un quaient une détérioration du rapport coût-efficacité qui test ELISA suivi dun test de confirmation en cas de pouvait apparaître « raisonnable », avec une importante résultat positif. Le coût global annuel engendré par la réduction des faux positifs et des faux négatifs. mise en œuvre d’une telle sécurité virologique était esti- Ainsi, plus le dépistage est étendu à des groupes de mé à environ 51 millions dEuros (335 MF) pour les quatre population où la prévalence de laffection recherchée virus étudiés, et les coûts moyens par séroconversion est faible, ou bien plus la stratégie de dépistage multi- évitée grâce au dépistage des dons à 14 620 ¤ plie les tests afin de réduire le « risque résiduel » der- (96 000 F) pour le VHC, soit plus du double que pour le reurs (faux négatifs notamment) dans une même popu- VHB (6 555 ¤, 43 000 F) mais beaucoup moins que pour le lation, plus il faudra consacrer de ressources pour iden- VIH (138 000 ¤, 905 000 F) et le HTVL (human T cell leu- tifier un cas supplémentaire. kemia virus) (>1, 22 millions d¤- 8 MF.). La révélation des rendements décroissants en matière de dépistage s’exprime au travers de la distinction entre Avec le développement de l’épidémie à VHC, s’est posée coût moyen et coût marginal (voir glossaire) [5, 13]. la question de lélargissement du dépistage à d’autres Cette dernière estimation est essentielle dans la mesure groupes de populations dits à risque, en fonction de la où ce que lon cherche à évaluer, lorsque lon compare prévalence du VHC, des modalités optimales de ce des stratégies entre elles, cest la mesure des écarts dépistage, ainsi que de l’éventuel bien-fondé de son entre lefficacité, cest-à-dire lamélioration de la extension à la population générale [8-10]. Dans ce santé au niveau de la population visée, et le coût sup- contexte précis du dépistage où les stratégies peuvent plémentaire nécessaire pour produire cette améliora- associer plusieurs tests diagnostiques en parallèle ou en tion de létat de santé. La différence entre coût moyen série, avec des sensibilités et des spécificités propres, et et coût marginal a donc toute son importance lorsque également sappliquer à différentes populations carac- lon cherche à déterminer la stratégie qui permettra térisées par une certaine valeur de la prévalence du virus doptimiser un résultat médical sous contrainte de res- recherché, le décideur se trouve confronté à un phéno- sources données. mène récurrent en matière de santé : la loi des rende- ments décroissants (voir glossaire) [11, 12]. Dans une Une illustration d’un cas « limite » de rendement étude réalisée à l’occasion de la Conférence de décroissant a été fournie par la décision récente Consensus sur la prévention et la prise en charge du VHC (octobre 2000) des pouvoirs publics français d’ad- tenue en janvier 1997 à Paris [8], nous avons comparé joindre systématiquement une recherche de lARN du les rapports coût/efficacité de différentes stratégies de VHC, par la technique de PCR, au test sérologique ELISA dépistage correspondant aux diverses combinaisons de troisième génération pour le dépistage du VHC dans envisageables des tests diagnostiques disponibles les dons de sang. Une analyse coût-efficacité, réalisée (Tableau I). L’analyse montrait dans un premier temps préalablement dans le cadre d’un groupe d’experts mis que, quelle que soit la prévalence dans la population en place par la Direction Générale de la Santé [14], dépistée, les stratégies commençant par le dosage des avait montré que le coût additionnel (coût marginal) de ALAT en première intention se révélaient toujours domi- la réduction du risque de contamination transfusionnel- nées (efficacité plus faible pour un coût plus élevé) ; le permise par lintroduction de la PCR s’élèverait à 85 dans un second temps, la stratégie reposant sur un ELISA millions d¤ (560 millions de francs) par année de vie seul avait le meilleur rapport coût/efficacité, et ce potentiellement gagnée si la PCR sappliquait à des quelle que soit la prévalence ; le coût par cas vrai posi- pools de 50 dons et à près de dix fois plus si le dépistage * Afin de permettre des comparaisons entre les différentes études, toutes les par PCR était effectué sur chaque don. Ces chiffres sont valeurs données dans le texte ont été actualisées en coûts de l’an 2000. évidemment sans commune mesure avec les rapports328 M/S n° 3, vol. 18, mars 2002
  5. 5. coût/efficacité de l’ordre de 7 600 ¤ (50 000 F) par En tout état de cause, si les analyses coût-efficacitéannée de vie gagnée qui sont considérés aujourd’hui appliquées au dépistage du VHC ont déjà contribué àcomme un plafond maximal en matière de sécurité rou- clarifier la question du « comment » (celle des modali-tière ou qui correspondent aux avancées les plus tés les plus efficientes en termes d’allocation des res-récentes de lhormonothérapie et de la chimiothérapie sources une fois prise la décision de dépister dans unpour le cancer du sein chez les femmes pré-ménopau- groupe donné), elles ne peuvent répondre à la question REVUESsées [15]. du « jusqu’où », c’est-à-dire du bien-fondé ou non de décider d’une politique de dépistage systématique,Si la finalité dun dépistage de masse - cest-à-dire qu’en reliant l’évaluation économique du dépistage àdun test de dépistage proposé à une population appa- celle des traitements, et donc de leur impact potentielremment en bonne santé - est daméliorer les indica- commun en termes de modifications de l’histoire natu-teurs épidémiologiques (mortalité et morbidité) des relle de la maladie, et de la morbidité et de la mortalitépathologies concernées en terme de santé publique, en qui lui sont associées.distinguant les personnes probablement atteintes de La prise en compte SYNTHÈSEcelles probablement indemnes, il ne donne pas la garan-tie dun apport positif et direct à la santé de tous les des conséquences à long termeindividus auxquels il est proposé. En ce sens, lélargisse- du dépistage et la question du « jusquoù ? »ment dun programme de dépistage à dautres popula-tions à plus ou moins haut risque soulève généralement Comme nous lavons montré, la plupart des analysesdes problèmes déquité [16, 17]. Ainsi, dans certains socio-économiques qui ont évalué le dépistage de lhé-cas, le dépistage peut présenter un bilan risque/bénéfi- patite C, lont fait de façon indépendante des consé-ce qui se révèle a posteriori défavorable pour certains quences à long terme de cette pratique, par exempleindividus, par exemple lorsque des faux positifs du lexistence dun traitement efficace. Cest au milieu desdépistage du VHC induisent des actes invasifs potentiel- années 1990, avec lapparition de nouveaux schémaslement iatrogènes et une anxiété inutile chez des sujets thérapeutiques, que la littérature scientifique sesten fait non atteints. Cest pourquoi il est indispensable, intéressée plus particulièrement à lévaluation écono-avant dengager un programme de dépistage de masse, mique dalternatives thérapeutiques du VHCde sassurer que les conséquences bénéfiques sont (Tableau II) [19-25]. En comparant trois stratégies deréelles et supérieures aux possibles effets pervers. prise en charge (interféron α pendant soit 6 mois, soitLanalyse économique vise à contribuer à une telle 12 mois, soit 12 mois avec interruption à 3 mois en cas« étude dimpact » du dépistage. de non-réponse) à l’absence de traitement, Joliot et al.La mesure du bénéfice du dépistage supposerait de [19] ont établi la supériorité du traitement par interfé-prendre en compte, non seulement son impact direct ron α par rapport à l’absence de traitement puisquesur les individus qui peuvent bénéficier d’un traitement celui-ci permet une économie nette dès lors qu’onprécoce, mais ses avantages en termes de réduction prend en compte les coûts de prise en charge des cir-des « externalités » négatives liées au caractère rhoses qui ne seraient pas « évitées » en labsence de trai-transmissible du VHC, c’est-à-dire l’éventuelle limita- tement. Michel et al. [20] ont montré que le coût moyention des comportements à risque de transmission du par cas de cirrhose évité faisait plus que doubler dès lorsvirus à autrui qui peut être induite par la connaissance qu’on traitait systématiquement toutes les formes d’hépa-par les sujets infectés de leur statut sérologique. Si la tites plutôt que les seules formes actives (respectivementprise en compte des externalités du dépistage, qui 90 250 € versus 45 887 € - 592 000 F versus 301 000 F), ceimplique de coupler l’évaluation économique avec des qui correspond à un coût marginal considérable de lamodélisations sophistiquées de la dynamique épidé- première stratégie par rapport à la seconde de l’ordremiologique de transmission d’un virus, a pu être réali- de 780 000 ¤ (5 millions de Francs) par cirrhose supplé-sée dans le cas de la vaccination contre lhépatite B mentaire évitée. Lintérêt du traitement en fonction de[18], aucune évaluation économique en matière de lâge du patient au moment de la mise sous traitementVHC n’a été en mesure de couvrir cet aspect : il est vrai a également été évalué [21]. Pour un patient âgé duneque le problème est rendu plus délicat par la difficulté vingtaine dannées, le coût par année de vie gagnéed’estimer les modifications effectives de comporte- était estimé à 530 ¤ (3 470 F), ce coût était multipliément que peut impliquer la prise de conscience d’un par douze (70 820 ¤, soit 465 000 Francs) dès lors que lestatut sérologique positif pour le VHC dans différents patient était âgé de plus de 70 ans. En ce sens, lesgroupes exposés. auteurs des 3 études précédemment citées se sont M/S n° 3, vol. 18, mars 2002 329
  6. 6. efforcés de répondre à la question du choix de la « éléments décisionnels complémentaires. La première taille » de lintervention médicale, cest-à-dire de étude coût-efficacité comparant mono-thérapie et bi- seuils jusquoù il est légitime dallouer des ressources à thérapie montrait que le traitement par interféron et lextension dune stratégie médicale donnée. ribavirine, quoique a priori trois fois plus coûteux, per- On peut également souligner que les estimations du met une amélioration significative de l’efficacité thé- coût par année de vie gagnée avec le traitement par rapeutique pour une détérioration limitée du rapport interféron α diffèrent nettement, de 67 300 ¤ (442 000F) coût/efficacité par rapport au traitement de 12 mois [22] à des valeurs environ dix fois moindres (10 300 et par interféron seul : le coût par année de vie gagnée 4 200 ¤, soit 67 600 F et 27 500 F) [23], selon les diffé- supplémentaire grâce au passage de la mono- à la bi- rentes hypothèses émises sur le taux de progression de thérapie est en effet estimé dans cette étude autour de l’hépatite chronique vers la cirrhose et le taux de mor- 2 560 ¤ (16 800 F) [26]. talité. Cette différence s’explique pour l’essentiel par la Cependant, ces différentes études ont évalué séparé- prise en compte, dans le deuxième cas, des coûts indi- ment les deux aspects – d’un côté le dépistage et de rects liés à la morbidité qui augmentent d’autant les l’autre le traitement. Or cette dichotomie peut condui- économies permises par le traitement en comparaison re à des réponses incomplètes, voir même à des biais en de son absence. termes de décisions considérées comme optimales. En Kim et al. [24] ont comparé deux durées de traitement pratique, ne pas prendre en compte le devenir du par interféron α à labsence de traitement. Le schéma patient dépisté, qu’il soit traité ou non, et les consé- court (6 mois) permettait en moyenne un gain addi- quences sur sa prise en charge future pour la société, tionnel de 0,25 année ajustée sur la qualité de vie témoigne davantage d’un objectif consistant à (QALY - voir glossaire) et le régime long (12 mois) de répondre à la question du « comment dépister ? » et 0,37 QALY, correspondant respectivement à des coûts non pas à la question plus ambitieuse qui serait la additionnels par QALY supplémentaire gagné de 4 720 ¤ question du bien-fondé du dépistage. (31 000 F) et 6 250 ¤ (41 000 F). La comparaison de dif- Aussi pour pouvoir se prononcer sur le bien-fondé dal- férentes modalités de décision de la mise en œuvre du louer des ressources à un dépistage du VHC, et si cest traitement par interféron [25] a permis de montrer que le cas, de pouvoir déterminer les populations qui pour- la stratégie reposant sur la réalisation dune PCR pré- raient être concernées par un dépistage systématique sentait le meilleur rapport coût-efficacité marginal du VHC, le décideur doit pouvoir comparer des pro- (4 870 ¤ soit 32 000 F/QALY), mais conduisait à ne pas grammes de santé entre eux sur la base dindicateurs de traiter 36 % des répondeurs potentiels à long terme. Par résultats ne se limitant pas au nombre de cas dépistés. comparaison, la mise sous traitement systématique de Ainsi, à la suite de létude réalisée en 1997 [8], nous tous les porteurs dune hépatique chronique C impli- nous sommes efforcés dans une deuxième étude de quait une détérioration significative du ratio coût/effi- prendre en compte, au moins en partie, les bénéfices cacité (14 200 ¤ soit 93 000 F/QALY). La stratégie repo- escomptés du dépistage en raisonnant cette fois en sant sur une biopsie initiale était beaucoup plus coû- nombre de pathologies évitées à la suite dun dépista- teuse (> 41 900 ¤ soit 275 000 F/QALY), ne laissait ge et d’un traitement précoces [27]. Les résultats mon- échapper que 6 % de répondeurs potentiels à long traient que le dépistage des populations à risque était terme, mais augmentait le nombre de décès lié au producteur à long terme d’économies par rapport à caractère potentiellement iatrogène de cette procédu- l’absence de dépistage. Et les ordres de grandeur des re diagnostique (18 décès pour 100 000 biopsies). rapports coût-efficacité étaient cette fois compris Les résultats des évaluations du traitement de linfec- entre 18 430 et 99 150 ¤ (121 000 et 651 000 F) pour la tion par le VHC convergent pour suggérer que la prise en stratégie ELISA, respectivement chez les usagers de charge thérapeutique de cette infection est globale- drogues et dans la population générale. La stratégie de ment coût-efficace, comparée d’une part à l’absence dépistage la plus efficace en fonction du coût était la de traitement, d’autre part à d’autres stratégies cou- stratégie comprenant un premier ELISA, suivi dun ramment pratiquées pour d’autres pathologies, même deuxième ELISA en cas de résultat positif. en considérant un traitement empirique par interféron seul. L’évaluation économique de stratégies de traite- Cependant, notre étude, comme la plupart des études ment associant la ribavirine à l’interféron alpha recom- qui cherchent à exprimer un résultat sous la forme d’un binant ou de nouvelles formes d’interféron, et de stra- coût par année de vie gagnée se heurte à un ensemble tégies de sélection de patients plus susceptibles de de limites : une connaissance imprécise de lhistoire répondre aux traitements, permettra d’apporter des naturelle de la maladie, de l’efficacité à long terme des330 M/S n° 3, vol. 18, mars 2002
  7. 7. bi- et tri- thérapies, du vécu de l’infection à VHC par le moins un impact économique, médical et social. Ilpatient, ou encore de l’observance du traitement. Dans devient donc indispensable que se développent desles populations à haut risque d’infection pour le VHC, méthodes formalisées dévaluation permettant dappré-particulièrement chez les usagers de drogue (préva- cier si ce qui est fait est réellement efficace et utile aulence = 80 %), les bénéfices devraient clairement regard des ressources utilisées pour y parvenir. Cest ceprendre en compte les conséquences du dépistage sur que se propose deffectuer lévaluation économique. REVUESles comportements à risque de contamination, et par Par ailleurs, on peut espérer qu’un certain nombre d’in-conséquent sur le nombre de contaminations évitées certitudes qui affectent la précision et la robustessegrâce à un dépistage du VHC dans cette population. Les des estimations de l’ensemble des études économiqueslimites que rencontre l’analyse de décision sur l’infec- évoquées ci-dessus pourront être mieux documentées àtion par le VHC pourraient être en partie levées au l’avenir. En tout état de cause, les travaux déjà publiés,regard des connaissances acquises sur l’infection par le en rendant plus transparents les rendements décrois-VIH. Et ce pour deux raisons : dune part, la découverte sants de différentes stratégies alternatives de dépista-du virus de l’immunodéficience humaine est plus ge et de traitement, permettent d’éclairer les débats SYNTHÈSEancienne, et les études ont été nombreuses, que ce soit sur les seuils de ressources au-delà desquels la collec-sur le plan économique, sociologique ou psychologique. tivité doit considérer que les ressources ne sont plusCertains outils, comme certaines données pourraient dépensées de façon socialement utile et produiraienteffectivement sappliquer au VHC, en attendant davoir plus de bien-être (cest-à-dire, par exemple, sauve-suffisamment de recul sur la maladie. Par exemple, on raient un plus grand nombre de vies humaines ou satis-pourrait évaluer l’observance des traitements VHC à feraient mieux dautres besoins) si elles étaient affec-partir des travaux déjà réalisés sur l’infection à VIH [28, tées ailleurs. On doit donc s’interroger sur le « coût29], ou encore approcher les modélisations de l’évolu- d’opportunité » des ressources qui seront ainsi dépen-tion de l’hépatite C en s’appuyant sur les modèles éla- sées, et notamment sur leurs usages alternatifs pos-borés pour le VIH [30, 31]. Dautre part, étant donnée sibles. A titre dexemples, les évaluations économiquesla prévalence importante de linfection à VHC chez les sur la prise en charge thérapeutique du VHC suggèrentpatients infectés par le VIH (40 %), il importe que que les traitements, y compris les plus coûteux et per-l’analyste prenne en compte la fréquence de la coinfec- formants, aboutissent à sauver des années de vie pourtion et ses conséquences sur l’histoire naturelle de l’hé- des ratios jamais supérieurs à 15 000/23 000 ¤ (100patite C et sur sa prise en charge comme un élément 000/150 000 F) par année de vie gagnée. En revanche,déterminant dans l’évaluation économique du dépista- lanalyse socio-économique évaluant le rapport coût-ge du VHC chez les usagers de drogues. Les nombreuses efficacité de l’introduction de la PCR dans le dépistageinteractions entre le VIH et le VHC, même si elles ne sont systématique des dons de sang pour le virus de l’hépa-pas encore bien comprises, nécessitent dêtre considé- tite C [14], montre que cela reviendrait à accepter derées comme un facteur déterminant dans lévaluation consacrer des coûts de l’ordre de plusieurs millions d€médico-économique du dépistage et de la prise en pour gagner potentiellement une année de vie « statis-charge thérapeutique de linfection à VHC. On peut tique » supplémentaire dans la population des transfu-espérer en effet que la prise en compte de la coinfec- sés. Fort de cette comparaison, le coût global addition-tion dans l’évaluation économique de linfection à VHC nel de lintroduction de la PCR sur des pools de sang, silaide, entre autres, à la diffusion de nouveaux schémas était attribué à la prise en charge de patients infectésthérapeutiques, et surtout à une mise en œuvre de poli- par le VHC permettrait de traiter par interféron et riba-tiques de dépistage et de prise en charge plus adap- virine plus de 1 100 personnes.tées, notamment chez les usagers de drogues. Cependant, si lévaluation économique est un outil quiConclusions peut aider à la prise de décision, il nen existe pas moins, parfois, des contradictions entre les résultatsLes décideurs dans le domaine de la santé semblent avoir de lévaluation économique et le choix du décideur quipris conscience de la nécessité de contrôler loffre de en résulte. Ce qui nous amène à penser que le poids quesoins et darbitrer par conséquent entre efficacité, renta- peuvent représenter les résultats de lévaluation éco-bilité et équité. Il faut souligner que, dans ce domaine, nomique dans la balance décisionnelle est toutefoisdécider de ne rien faire ou poursuivre une stratégie sans affaibli par des considérations dordre politique, le cri-en analyser les conséquences économiques correspond tère coût-efficacité étant relégué à une fonction plutôttoujours, au bout du compte, à une décision ayant néan- informative que décisionnelle. ◊ M/S n° 3, vol. 18, mars 2002 331
  8. 8. SUMMARY GLOSSAIRE Appraisal of economic evaluations Coût moyen of treatment and screening for hepatitis C On appelle coût moyen (CM), le coût total de la The interest of economic approaches in health is the possi- stratégie divisé par l’efficacité produite par cette bility of organising medical programs likely to be carried même stratégie. out, on the basis of two criteria (medical effectiveness and Coût marginal costs), and of helping to set objectives of public health, in On appelle coût marginal (Cm), le supplément de the short or the long term, compatible with the resources coût résultant de la production d’une unité supplé- available. This article presents a review of specific literatu- mentaire d’efficacité. La notion de coût marginal re of economic evaluations which have contributed to the intervient lorsque l’on compare deux stratégies definition of optimal policies as regards to screening and entre elles. treatment of hepatitis C. The results of these economic Rendements décroissants evaluations show, on the one hand, that in spite of a high Plus on étend une stratégie médicale à un groupe cost, the screening of populations at risk for HCV infection plus large d’individus, et plus il faut de ressources is generator of long-term economy compared to the pour obtenir une unité d’efficacité supplémentaire. absence of screening, and suggest in addition, that treat- QALY ments, including the more expensive and more efficient, Cet indicateur pondère lefficacité médicale (par result in saving life years with ratio never greater than exemple le nombre d’années de vie gagnées) par those of health interventions actually undertaken in indus- une appréciation de la qualité de la vie. Cette trialised countries. The decision analysis applied to the approche consiste à ajuster la durée de vie affectée screening and treatment of hepatitis C shows an illustra- par le résultat de santé à l’aide de valeurs expri- tion of decreasing outputs: the more screening is extended mant la qualité de vie dans les états de santé (la to groups of population where the prevalence of infection is valeur attribuée aux différents états de santé étant low and the more it will be necessary to use resources to le plus souvent exprimée par une échelle allant de identify an additional case. Thus, those economic evalua- 0 : mort à 1 : santé parfaite). Pour obtenir l’indica- tions enlighten the debates about the thresholds of teur QALY, on multiplie le coefficient de pondération resources beyond which resources are not spent any more in de la qualité de vie associé à un état de santé par la a socially useful way. ◊ durée de temps passé dans cet état. RÉFÉRENCES between hepatitis C virus économique de différentes 11. 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  9. 9. 15. Hillner B, Smith T, Desh C. comparée de trois stratégies treatment for chronic 29. Moatti JP, Carrieri MP, Spire Assessing the cost- de prise en charge de hepatitis C. Ann Intern Med B, et al. Adherence to Haart effectiveness of adjuvant lhépatite chronique C : 1997 ; 127 : 866-73. in French HIV-infected therapies in breast cancer influence sur le risque de 25. Wong J, Bennett W, Koff R, injecting drug users: the using decision analysis cirrhose à 8 ans. Pauker S. Pretreatment contribution of model. Breast Cancer Res Gastroenterol Clin Biol 1996 ; evaluation of chronic Buprenorphine drug Treat 1993 ; 25 : 97-105. 20 : 47-54. hepatitis C: risks, benefits maintenance treatment. The16. Moonrey G, Hall J, Donaldson 21. Bennett W, Inoue Y, Beck R, and costs. JAMA 1998 ; 280 : Manif 2000 study group. REVUES C, Gerard K. Utilisation as a Wong J, Pauker S, Davis G. 2088-93. AIDS 2000 ; 14 : 151-5. measure of equity: weighing Estimates of the cost- 26. Wong JB, Poynard T, Ling MH, 30. Longini IM, Clark S. heat? J Health Econ 1991 ; effectiveness of a single Albrecht JK, Pauker SG. Cost- Statistical analysis of the 10 : 475-80. course of interferon alpha2b effectiveness of 24 or 48 stages of HIV infection using17. Moatti JP. Ethical issues in in patients with weeks of interferon alpha-2b a markov model. the economic assessment of histologically mild chronic alone or with ribavirin as Stat Med 1989 ; 8 : 831-43. health care technologies. hepatitis C. Ann Intern Med initial treatment of chronic 31. Chancellor JV, Hill AM, Sabin Health Care Analysis 1999 ; 7 1997 ; 127 : 855-65. hepatitis C. International CA, Simpson KN, Youle M. : 153-65. 22. Shiell A, Briggs A, Farrell G. Hepatitis Interventional Modelling the cost18. Micks RA, Cullen JW, Jackson The cost-effectiveness of Therapy Group. Am J effectiveness of SYNTHÈSE MA, Burry F. Hepatitis B virus alpha interferon in the Gastroenterol 2000 ; 95 : Lamivudine/Zidovudine vaccine. Cost-benefit treatment of chronic active 1524-30. combination therapy in HIV analysis of its use in hepatitis C. Med J Austr 27. Loubière S, Rotily M, Portal I, infection. childrens hospital. Clin 1994 ; 160 : 268-72. Bourlière M, Moatti JP. Pharmacoeconomics 1997 ; Pediatr 1989 ; 28 : 359-65. 23. Dusheiko G, Roberts J. Évaluation économique des 12 : 54-66.19. Joliot E, Vanlemmens C, Treatment of chronic type B stratégies de dépistage de Kerleau D, Le Gales C. and C hepatitis with lhépatite chronique C. Med Analyse coût-efficacité du interferon alfa: An economic Mal Infect 1999 ; 29 :337-44. traitement de lhépatite appraisal. Hepatology 1995 ; 28. Escaffre N, Morin M, Bouhnik chronique C. Gastroenterol 22 : 1863-73. AD, et al. Intravenous drug Clin Biol 1996 ; 20 : 958-67. 24. Kim W, Poterucha J, Gross J, users adherence to HIV20. Michel P, Merle V, Gourier C, Dickson E, Evans W. Cost- antiretroviral treatments: Hauchain P, Colin R, effectiveness of 6 and 12- physicians beliefs. AIDS TIRÉS À PART Czernichow P. Efficience months of interferon-alpha Care 2000 ; 12 : 723-30. S. Loubière M/S n° 3, vol. 18, mars 2002 333

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