Dokumen tersebut membahas tentang pencegahan gejala sisa neurologis pada bayi yang mengalami asfiksia. Secara garis besar dibahas mengenai patofisiologi kerusakan otak akibat asfiksia, faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah otak, strategi neuroproteksi seperti resusitasi cepat dan pemberian agen neuroprotektif, serta hipotermia sebagai salah satu intervensi yang menjanjikan untuk mencegah kerusak

1. MENCEGAH GEJALA SISA
NEUROLOGIS
M. Sholeh Kosim
Sub Bagian Perinatologi
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK UNDIP/RS.Dr. Kariadi
Semarang
1

2. Pendahuluan
segala proses yang
mengakibatkan kerusakan atau
kematian sel syaraf atau sel otak
• Gejala sisa neurologis
gejala sisa ( sekuele)
2

3. Ensefalopati Hipoksik Iskemik
(EHI) Hipoksia berat & berkepanjangan
iskemia atau infark serebri
perdarahan periventrikular
dan intraventrikular
proses kerusakan
atau
kematian sel syaraf /sel otak
• Jejas otak
Palsiserebral • Gejala sisa neurologis
dampak jangka panjang
(CP) ( sekuele )
3

4. Manifestasi predominan CP
Manifestasi predominan CP
• Gangguan gerak yang dapat berupa :
– karakter spastik,
– ataksik atau atetoid.
– disfungsi motorik ini biasanya
disertai gangguan neurologik lain
nya seperti :
–retardasi mental
–gangguan visual kortikal
–kejang
4

5. CP (Palsi Serebral)
• 50% ---- intelegensi yang normal
• 25% ---- menderita retardasi mental berat.
• Hanya CP dengan retardasi mental berat yang bisa
dihubungkan dengan dugaan etiologi prepartum.
• Penyebab retardasi mental berat yang tidak disertai dengan
CP biasanya adalah :
– genetik,
– viral,
– dan tidak dihubungkan dengan kejadian perinatal.
• Retardasi mental sedang
– juga tidak dapat dihubungkan idengan kejadian
peripartum
– tetapi lebih cenderung akibat kondisi sosial dan
lingkungan. 5

6. MASA PERINATAL
SUMBER DAYA MANUSIA
BERKUALITAS
6

7. Patofisiologi
Penghentian pertukaran gas janin / plasenta
pH ↓, pO2↓, pCO2↑ à Metabolisme anaerob à Kehilangan energi
Penurunan Cardiac Output à Hipotensi
Penurunan aliran darah dan suplai O2 ke otak
HEI otak
Papile LA, 2004
7

8. ……Lanjutan patofisilogi
Fase pertama :
àterjadi saat EHI berlanjut beberapa jam
sesudah resusitasi
Dua mekanisme utama kerusakan otak selama
fase ini:
1. Depolarisasi cepat membran sel à
masuknya natrium klorida dan air secara
pasif ke dalam sel, dan akumulasi kalsium
intraseluler à repolarisasi membran sel,
jalur-jalur reseptor NMDA glutamate-
activation
2. Pembentukan radikal bebas.
à Kematian sel neuron ditandai dengan nekrosis
8

9. ……Lanjutan patofisilogi
Fase ke dua :
àdimulai sekitar 8-72 jam setelah kejadian
hipoksik/iskemik (dapat berlangsung sampai
beberapa hari atau minggu)
Tiga mekanisme utama:
1. Excitotoxicity oleh karena stimulasi neuron
yang berlebihan oleh sejumlah besar glutamat
ekstraselular
2. Aktivasi mikroglia yang menyebabkan
peningkatan produksi sitokin dan atau
sitotoksin
3. Percepatan kematian sel yang terprogram.
Fase ini ditandai dengan kematian sel apoptik
9

10. NEUROPATOLOGI
Neuropatologi dari HEI à CP
1. Jejas otak parasagital
2. Leukomalasia periventrikular
3. Jejas iskemik fokal / multifokal
4. Status mammoratus
5. Nekrosis neuronal selektif
10

11. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
CEREBRAL BLOOD FLOW ( CBF) PADA BAYI
DENGAN ASFIKSIA
Kejadian asfiksia
adaptasi sistemik
respons sirkulasi serebral
:
untuk memelihara perfusi otak
. 11

12. Respons tersebut
• Respons biokimiawi
• Respons Autoregulasi
• Respons Sirkulasi
12

13. Ad.1 Respon biokimiawi:
Sirkulasi serebral sangat sensitif
• Perubahan didalam tekanan oksigen
berhubungan terbalik dengan perubahan pada
CBF
• Respons serebro vaskuler terhadap pO2 dan
pCO2 bervariasi sangat luas pada regio otak
13

14. Ad.2 Autoregulasi :
• CBF tetap konstan pada suatu rentang perubahan
sistemik ´Mean arterial Blood pressure “ à
autoregulasi
• Autoregulasi dihambat atau dihalangi oleh keadaan
hipoksia,hipo atau hiperkarbia atau asidosis.
• Pada beberapa keadaan sirkulasi serebral dapat
berubah menjadi tekanan sirkulasi pasip dan secara
langsung menggambarkan perubahan tekanan darah
sistemik.
• Dampaknya à menurunnya tekanan darah yang
mengakibatkan turun nya CBF dan ini secara nyata
meningkatkan kerentanan terjadinya jejas neuronal
14

15. Ad 3. Respons sirkulasi :
dikategorikan kedalam :
• Fase redistribusi dari curah jantung ( COP )à
melayani terutama aliran darah ke organ vital (
otak, miokardium dan kelenjar adrenal ) dibanding
melayani aliran darah ke organ yang kurang
penting ( ginjal, usus dan otot )
• Hilangnya autoregulasi pembuluh darah serebral
à mengakibatkan tekanan sirkulasi pasip
• Menurunnya Curah jantung à berakibat terjadi
nya hipotensi dan penurunan CBF
15

16. Faktor non sirkulasi yang memberi kontribusi pada
keutuhan neuron
• Perubahan biologik yang menyertai maturasi organ
• Peningkatan kecepatan metabolisme otak bayi kurang
bulan lebih rendah dibanding dengan bayi cukup bulan
• Otak bayi mempunyai kemampuan alternatip menggunakan
sumber energi lain (laktat dan keton bodies) sebagai
sumber energi
• Resistensi relatip miokardium janin dan bayi baru lahir
terhadap iskemia hipoksia
• Peran potensi protektip dari hemoglobin fetal
16

17. PENGELOLAAN
• Tujuan utama à pencegahan!
• Resusitasi segera à baik apneu primer
/ sekunder.
• Strategi Neuroproteksi à mencegah
kematian neuron saat asfiksia
17

18. Tujuan utama à pencegahan!
mengidentifikasi janin yang
cenderung mengalami iskemik-
hipoksik pd proses persalinan &
kelahiran
18

19. Resusitasi segera à baik apneu primer / sekunder
– Mempertahankan ventilasi adekuat.
– Mempertahankan oksigenasi adekuat
– Mempertahankan perfusi adekuat. .
– Mengkoreksi asidosis metabolik
Mempertahankan kadar serum
glukosa normal
– Mengendalikan kejang
– Mencegah edema otak.
19

20. Mempertahankan ventilasi adekuat
• Mempertahankan level fisiologik pa CO2
• Hiperkarbia asidosis intraselular
serebral, mengganggu autoregulasi
serebrovaskular
• Hipokarbia leukomalasia
periventrikuler (bayi prematur), onset
lambat gangguan pendengaran bayi
cukup bulan
20

21. Mengkoreksi asidosis metabolik
• Dg ekspansi volume secara hati-hati
• Tujuan utama : menyokong perfusi
jaringan
• Bik. Nat. hanya digunakan :
– Bila resusitasi berlanjut ,bayi tdk
respons
– Ventilasi bayi --- baik
21

22. Mengendalikan kejang
• Fenobarbital
• obat pilihan
• sampai > 2 bln, tdk kejang, EEG
normal
• Dosis tinggi (40 mg/kg BB)
– menurunkan insiden kejang
– memperbaiki output
neurologik
• Obat lain : fenitoin, lorazepam
22

23. Mencegah edema otak
• Dasar pencegahan : menghindari
kelebihan cairan
• Restriksi cairan moderat : 60 ml/kg
• Edema berat – restriksi sampai 50
ml/kg/BB
• Tidak direkomendasi penggunaan
glukokortikoid dan agen osmotik
23

24. Strategi untuk Neuroproteksi
Data penelitian model bayi hewan
à kerusakan otak dapat diredakan, jika terapi segera
dilakukan setelah kejadian hipoksik/iskemik.
à Durasi jendela terapi ini bervariasi di antara spesies
à derajat kerusakan otak dapat ringan bila terapi dimulai
dalam 6 jam setelah kejadian hipoksik/iskemik.
Bayi manusia, diperkirakan serupa
à memulai terapi segera setelah lahir
akan bermanfaat
24

25. Strategi Neuroproteksi
à Penekanan metabolisme serebral secara keseluruhan
dan penekanan agen neurotoksik spesifik yang ditargetkan
• Waktu 6-12 jam setelah asfiksia dengan pemberian
agen neuroprotektif à menurunkan / mencegah
kerusakan otak.
• Mencegah kerusakan otak tergantung dari status awal
otak janin
25

26. Tabel 2. Terapi potensial yang mungkin bermanfaat
1. Penurunan energi
– Barbiturat
– Hipotermia
2. ↑ Pelepasan glutamat
– Penghambat jalur Ca (Ca channels
blockers)
– Hipotermia
3. ↑ Ambilan glutamat
– Magnesium
– Hipotermia
4. ↑ Pembentukan radikal bebas
– Allupurinol
– Magnesium
– Salvia miltiorrhizae
– Hipotermia
Papile LA, 2004 26

27. Hipotermia
• Menurunkan energi
• Meningkatkan pelepasan glutamat
• Meningkatkan ambilan glutamat
• Meningkatkan pembentukan
radikal bebas
27

28. Hipotermia
• Hipotermi à Intervensi non farmakologik paling
menjanjikan
• Dapat menjaga otak dari kerusakan dengan cara
mencegah penurunan fosfat energi tinggi.
• Fosfokreatinin dan trifosfat adenosin dipertahankan
saat kadar laktat otak diturunkan.
• Pendinginan selektif kepala yang digabung dengan
hipotermi sistemik ringan diketahui aman bagi bayi
cukup bulan yang mengalami asfiksia.
28

29. Hipotermia
Jenis :
• pendinginan kepala selektif
• pendinginan kepala dan badan
• hanya pendinginan badan
29

30. Gunn AJ, et al 1998
• Pertama kali menunjukkan bahwa pendinginan
kepala dengan hipotermia sistemik ringan
merupakan terapi yang mudah dilakukan dan
aman bagi neonatus dengan EIH.
• Pendinginan kepala dilakukan dengan mengalirkan
air dingin melalui gulungan pipa yang
dibungkuskan ke sekeliling kepala bayi selama 72
jam.
• Bayi dihangatkan dengan pemanas servocontrolled
untuk menjaga suhu rektal yang ditetapkan.
• Sinus bradikardi dilaporkan pada suhu rektal <
35,5°C dan 1 bayi mengalami peningkatan
kebutuhan oksigen .
30

31. • Frekuensi gejala sisa neurodevelopmental tidak
ditemukan berbeda secara statistik antara bayi
hipotermik dan normotermik, walau ada
kecenderungan keluaran yang lebih baik pada
bayi dengan hipotermia.
Gunn AJ, 1998
31

32. PROGNOSIS
• 12,5% risiko kematian seluruh bayi dengan semua derajat
HIE
• 14,3% hambatan neurologik
• 25% kemungkinan kematian dan ditambah kecacatan.
• pengaruh lingkungan,psikososial, tingkah laku dan
perkembangan mempengaruhi keluaran jangka panjang
secara bermakna.
Peliowski dan Finer (1992)
32

33. Risiko sekuele neurologik meningkat
• Skor Apgar 0-3 saat usia 20 menit.
• Gagal organ ganda (oliguri 24 jam kehidupan)
• HIE berat (Sarnat derajat 3) bayi yang selamat sering
• memiliki kecacatan ganda, termasuk palsi serebralis
spastik,
– retardasi mental berat ,
– kebutaan kortikal,
– kejang
• Durasi kelainan neurologik neonatal.
• Kejang neonatal, terutama terjadi dalam 12 jam pertama
setelah lahir
• Gambaran MRI abnormal yang didapat 24-72 jam pertama
• Derajat keparahan dan durasi kelainan EEG.
• Kelainan fungsi batang otak yang berlangsung lama
33

34. ……Lanjutan penemuan skuel neurologik
• Kelainan pendengaran, penglihatan atau somatosensoris
berpotensi timbul berlangsung > hari ke 7 kehidupan.
• Defisit neurologik pada asfiksia berfrekuensi lebih banyak
mengalami kehilangan pendengaran perifer dan kelainan
komponen sentral pendengaran.
• Mikrosefali saat usia 3 bulan merupakan perkiraan keluaran
neurodevelopmental yang buruk.
• Penurunan kadar ATP atau fofokreatinin otak saat lahir
• Peningkatan kadar laktat otak, peningkatan rasio laktat
terhadap N-acetylaspartate dan laktat terhadap kolin
• Peningkatan aliran darah ke otak pada sonografi Doppler
• Adanya atrofi optikus merupakan indikator keluaran
penglihatan yang buruk
34

35. Anak yang selamat dari HIE sedang
• tidak memiliki kecacatan
• mengalami keterlambatan
ketrampilan membaca, mengeja,atau
aritmatika
• mengalami kesulitan lebih banyak
dalam pemusatan perhatian dan
memori jangka pendek
35

36. Hasil medikolegal
Pengawasan janin.
Adanya pola denyut jantung janin(DJJ) yang reaktif
merupakan kunci dalam pengawasan pola dasar
Peningkatan atau penurunan DJJ harus membuat
tim penolong persalinan dan kelahiran berjaga-jaga
terhadap ancaman asfiksia janin.
36

37. Saat terjadi asfiksia intrauterin dapat menjadi penyebab
palsi serebralis jika tidak ada bukti adanya trauma
antenatal (secara klinis atau pemeriksaan neuroimaging)
dan ditemukan kriteria klasik asfiksia berat (ACOG) sambil
menyingkirkan penyebab lain ensefalopati neonatal
Nucleated red blood cells (nRBC).
Phelan dkk (1998) ,dikutip dari Gomella menghubungkan
saat asfiksia dengan penghitungan nRBC
à bahwa asfiksia yang terjadi sebelum masuk RS
memiliki nRBC yang lebih tinggi daripada asfiksia akut.
!!Peningkatan nRBC juga dapat terjadi pada
prematuritas,retardasi pertumbuhan intrauterin,
korioamnionitis dan diabetes
37

38. Kesimpulan
• Gejala sisa neurologis merupakan dampak jangka panjang
akibat kelainan sel neuron yang sering terjadi pada bayi
baru lahir yang mengalami asfiksia perinatal
• Penyebab utama kelainan atau gangguan neurologis pada
bayi baru lahir adalah Ensefalopati Hipoksik Iskemik (EHI),
perdarahan periventrikular dan intraventrikular
• Perlu dipahami tentang Patologi Asfiksia Perinatal dan
Neuropatologi dari dampak Asfiksia perinatal
38

39. • Ada 2 faktor yang mempengaruhi keutuhan
neuron , yaitu CBF ( Cerebral Blood Flow =
Aliran Darah Otak) merupakan faktor sirkulasi
dan beberapa faktor non sirkulasi yang sangat
menentukan keutuhan jaringan neuron
39

40. • Pengelolaan yang paling penting adalah pencegahan jangan sampai
terjadi EHI.
• Bila sampai terjadi maka pengelolaan harus cepat & tepat
• Pengelolaan terdiri dari pencegahan, melakukan resusitasi dengan
baik dan benar dan melakukan Strategi neuroproteksi
• Neuroproteksi dapat dilakukan dengan menggunakan obat atau
pendinginan kepala ( ’ head coooling ”)
• Untuk peningkatan mutu SDM (Sumber Daya Manusia)
diperlukan SDM yang berkualitas yang dimulai sejak masa
perinatal. Untuk itu upaya pencegahan terjadi nya gejala sisa
neurologis sangatlah penting untuk dilakukan