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Quand et pourquoi réaliser une brasure secondaire?
La brasure se...
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  1. 1. 1 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Restaurations Plurales en Prothèse Fixée Dento-portée Daniel DOT _ MCU-PH Service d’odontologie: Hôpital Albert Chenevier Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Plan 1- Définitions 2- Indications 3- Contre-indications 4- Nature des échecs 5- Comportement bio-mécanique 5-1- de la prothèse 5-2- des dents supports 5-3- des structures parodontales 6- Insertion – Rétention 7- Longévité prothétique Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 1- Définitions Pont fixe (Bridge en anglais): Construction de prothèse fixée (ou conjointe) plurale destinée à remplacer des dents absentes Plural: Qui contient plusieurs unités, plusieurs éléments (le Petit Robert) Formes cliniques de Ponts (Bridge en anglais): Prothèse plurale fixée « conventionnelle » Prothèse plurale fixée « en extension » ou « cantilever » Prothèse plurale fixée avec désolidarisation Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 1- Définitions - Point d’appui : A (partie coronaire / partie radiculaire) - Moyen d’ancrage : B - Pilier prothétique : A+B - Intermédiaire de pont : C - Travée : D A B C D
  2. 2. 2 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Liées au maintien, à la restauration ou à l’amélioration des fonctions altérées par l’absence d’une ou plusieurs dents sur une arcade 2- Indications L’indication n’est jamais stricte. L’abstention thérapeutique est une possibilité Une prothèse amovible peut toujours être envisagée Une prothèse amovible peut parfois être envisagée Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot - État de santé du patient - Maladie évolutive de la denture - Désordres fonctionnels non traités - Inadéquation de la solution prothétique à la demande du patient - Coopération insuffisante du patient pour assurer un traitement prothétique prédictible et une maintenance efficace 3- Contre-Indications Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot - Insuffisance mécanique et/ou biologique de points d'appui valables - Coût biologique trop élevé en regard des avantages - Facteurs pronostics défavorables - Irréversibilité du traitement - Coût socio-économique trop élevé Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Face à un édentement, le praticien doit identifier et évaluer: - les contre-indications permanentes - les contre-indications temporaires et le poids (durée, pronostic, coût) des traitements nécessaires pour lever ces contre-indications L’hypothèse thérapeutique est ensuite soumise à une étude de faisabilité au sein de laquelle l’état de santé du patient prend la place centrale
  3. 3. 3 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 4- Nature des échecs Observations Fréquentes Peu fréquentes •  Perte de rétention √ •  Détérioration des marges √ •  Lésions carieuses (0 à 38%) √ •  Causes parodontales √ •  Causes endodontiques √ √ •  Biomécaniques (fracture dent/rest) √ •  Esthétique √ Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Walton et coll (1986) analysent les raisons d’échec de 451 éléments prothétiques (durée de vie moyenne= 8,3 ans): - Défaillance d’ordre esthétique (38%) - Caries (22%) Etudes analysant les besoins de retraitement Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Foster (1990- faculté de Bristol) répertorie la nature des échecs de 142 bridges. 11% des patients ont été adressés par le praticien traitant. Durée de vie moyenne de 6,2 ans et inférieure à 4 ans pour 50% des cas. Deux raisons d’échecs majeurs: caries (21%) et parodontite apicale(21%) Seulement 18% des bridges initiaux ont pu être replacés. Pas de problème lié à l’esthétique des restaurations. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Evidence Based Dentistry or Medecine . Reformuler le problème sous la forme d’une question la plus précise possible de telle manière à identifier précisément: - la nature de la population concernée - la nature de l’intervention - le contrôle envisagé - le résultat clinique attendu Correspond à l’acronyme anglais PICO Nature du problème clinique
  4. 4. 4 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Quelle peut-être l’origine: - des caries - des descellements - des fractures - des problèmes endodontiques - des problèmes esthétique - etc… Adopter une démarche de « pensée critique » Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 5- Comportement bio-mécanique L’équilibre du solide prothèse-dents est réalisé si la somme des moments des forces qui lui sont appliquées est nulle Chaque contrainte appliquée sur le pont entraînera une réaction au niveau de la prothèse, des dents, du support parondontal et du matériau d’interface prothèse-dent Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 5- Comportement bio-mécanique Schillingburg et col. Bases fondamentales de prothèse fixée. CdP 5-1- de la prothèse Flèche d’un bridge (f) f= Fl3/4Ebh3 F: force appliquée l: longueur poutre entre les points d’appui h: hauteur de la poutre b:épaisseur de la poutre 8f 8f 27f Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot La flexion de la travée est proportionnelle à la charge et inversement proportionnelle au module d’élasticité du matériau utilisé Alliages non précieux / Alliages précieux / Composites de laboratoire / Céramiques Céramiques: Rapport de la HAS de décembre 2007 sur les Prothèses dentaires à infrastructure céramique. Conclusions et perspectives: la prothèse plurale céramocéramique peut être proposée dans le secteur antérieur en l’absence de parafonctions. On optera pour un noyau alumine ou pour la zircone. Dans le secteur postérieur, le facteur résistance mécanique prédomine et les bridges céramométalliques restent pour l’instant le traitement de première intention. Des études à plus long terme sont nécessaires.
  5. 5. 5 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Conséquences de l’augmentation de longueur de la travée À pression occlusale constante sur la travée de pont, les contraintes (force par unité de surface) de flexion sur les piliers augmentent Risques majorées: - descellement des moyens d’ancrage -  descellement des RCRC ou RCRF -  fracture coronaire des dents support -  fracture de la travée au niveau d’une connexion Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Solidarisation dentaire et mouvements dentaires La mise en place d’un pont fixe solidarise des dents entre elles. Les dents ont une possibilité de mouvement physiologique de 56 à 108µm dans le sens VL et de l’ordre de 20 µm dans le sens de l’ingression Schillingburg et col. Bases fondamentales de prothèse fixée. CdP Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Cette élasticité ligamentaire entraînerait donc des sollicitations « à distance » du point d’application des forces même en présence d’un solide idéalement indéformable Lors de l’application d’une force sur un pont, cette contrainte se traduira au niveau de l’ensemble « pont-point d’appui-tissus parodontaux » par des contraintes de flexions, de torsion, de traction ou de pression au niveau des moyens d’ancrage et au niveau parodontal Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Le pont est soumis à des sollicitations différentes pendant les fonctions orales: . Yamashita et col. J Prosthet Dent 1997 Microcapteurs qui convertissent les pressions subies en énergie électrique mesurable. Soumis à une pression ils se déforment. Dépend de la pression appliquée et des caractéristiques intrinsèques du matériau
  6. 6. 6 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot -  répartition généralement favorable des forces, en position d’intercuspidie maximale (déglutition ou bol alimentaire à l’état de bouillie) Yamashita et col. JPD 1996 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot - répartition plus néfaste pendant la mastication lorsque la force appliquée l’est en un ou quelques points. Deux mouvements sont alors fréquemment associés: flexion et torsion Yamashita et col. JPD 1996 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 5- Comportement bio-mécanique 5-2- des dents support Les dents préparées sont soumises à des forces de flexion, de compression et de cisaillement. Les contraintes augmentent avec la longueur de la travée On notera la valeur intrinsèque de la dent « futur » point d’appui - Volume coronaire - Délabrement coronaire - Dent pulpée ou non - Indice de le Huche = + grand diamètre MD Diamètre MD au collet Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Les contraintes augmentent également avec la présence d’un porte-à-faux. Partie d’une construction située en dehors du point d’appui. Fait d’être hors d’aplomb (Hachette) Plus le porte à faux est important par exemple 2 éléments en extension, plus la force d’équilibre est forte ce qui sollicite d’autant plus la rétention des moyens d’ancrage et le parodonte et la résistance mécanique des dents point d’appui
  7. 7. 7 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot . Yang et col. J. Prosthet. Dent. 1996 Étude par éléments finis (méthode numérique informatisée) qui permet de calculer et visualiser les contraintes et déformations que subissent les associations de structures soumises à des forces simulées Document G. Girot . Karlsson Swed. Dent. J.1989 montre que la combinaison dent prothétique en extension et pilier dépulpée bordant l’édentement prédispose à l’échec Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 1- Dans le secteur antérieur l’angulation des forces joue un rôle capital. Dans ce schéma représentant l’incision d’un alimentaire par les intermédiaires d’un pont remplaçant les 4 incisives, on note que les contraintes de valeur identique ont des conséquences plus défavorables au maxillaire supérieur qu’à la mandibule 2- Pour une force de même intensité et de même direction, plus la distance d’application augmente par rapport à l’axe de rotation plus la force de réaction conduisant à l’équilibre doit être élevée si sa distance par rapport à l’axe reste identique, ou être déplacée en distal par rapport à cet axe Deux notions supplémentaires sur l’équilibre des forces Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 5-2-1 Points d’appui nécessaires et points d’appui possible - La résistance des points d’appui dépend de la résistance parodontale. Pour Mühleman elle est 40 à 60 fois supérieure lorsque les contraintes sont appliquées dans une direction axiale par rapport à une direction transversale - Surface d’ancrage desmodontale (Jepsen)
  8. 8. 8 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Points d’appui nécessaires - La « Loi d’Ante » est une règle empirique qui indique que la surface desmodontale* des points d'appui d'un pont fixe doit être au moins égale ou excéder la surface desmodontale des dents remplacées *Surface desmodontale = surface radiculaire recouverte par le ligament parodontal - Cette approche celon Angle permet de se situer par rapport à un curseur placé de façon raisonnable. Ce seul paramètre n’est cependant pas un gage de succès lorsqu’il est respecté, ni, à l’inverse, un gage d’échec. Voir l’étude clinique de Nyman et Lindhe (1979) conduite sur dents à parodonte réduit. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 5-2-2 Nombre et distribution des points d’appui A- Dents restantes peu nombreuses mais réparties sur l’arcade 6 dents résiduelles sur une arcade peuvent constituer des points d'appui en nombre suffisant pour une reconstruction par pont fixe complète de l'arcade considérée. Deux molaires de part et d'autre de l'arcade et deux canines, si leur valeur intrinsèque et extrinsèque est bonne, dans des conditions occlusales normales, permettent une telle construction. Le porte- à- faux incisif crée un moment de renversement autour de l'axe constitué par les canines. Ce moment est compensé par la rétention que procure bilatéralement les molaires (dont la valeur mécanique et rétentive doivent être adéquate). Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot
  9. 9. 9 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot B- Dent unitaire située entre deux secteurs édentés L'absence de 14 et 16, constitue un double édentement de faible étendue. 15 constitue le point d'appui et le centre de rotation d'un système de levier dont 13 et 17 constituent les extrémités. Lorsqu'une charge s'applique sur 17, 13 tend à se déplacer en sens inverse et se desceller. Si 13 est mise en charge,le moyen d'ancrage de 17 est sollicité en traction. De nombreux auteurs proposent, dans une telle situation une désolidarisation qui permette l'enfoncement axial différentiel dans leurs alvéoles respectifs, d'une part des dents cuspidées, d'autre part de la canine. Le bridge doit donc être construit en deux segments reliés sans soudure par une glissière axiale Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot La glissière possède une butée cervicale permettant la stabilisation de la partie du bridge en cantilever, lors de l’application de forces occlusales. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot C- Indications des bridges cantilever Elles répondent à des situations cliniques diverses ou l’extension n’excède pas la valeur d’une dent monoradiculée avec deux piliers de bridge : - absence de dent point d’appui (cas des édentements postérieurs ou l’élément en extension est distal), - dents point d’appui de valeur insuffisante (remplacement d’une canine en prenant appui sur les deux prémolaires plutôt que sur l’incisive latérale grêle), - préservation d’une dent intacte ou strtégique et/ou utilisation préférentielle de dents atteintes (remplacement d’une première prémolaire en prenant appui sur la molaire et la prémolaire pour préserver la canine), - bridge bordant l’édentement dont la réfection n’est pas souhaitable, diastème devant être conservé, stratégies particulières de traitement (remplacement de l’incisive latérale maxillaire en prenant appui sur les eux incisives, sur la canine si sa valeur extrinsèque est très positive ou sur canine et prémolaire afin de conserver la symétrie d’aspect des centrales) La rétention du moyen d’ancrage distal doit être maximale
  10. 10. 10 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot D- Indications des bridges avec Inlay / contre-inlay Lorsqu’un bridge cantilever semble indiqué, mais qu’un seul point d’appui est envisagé, un inlay ou un onlay sur la dent collatérale à l’édentement recevant un contre inlay solidaire de l’intermédiaire de bridge permet avec succès la restauration d’un édentement unitaire de faible étendue. Le moyen d’ancrage solidaire de l’intermédiaire devra être très rétentif. L’inlay possèdera, le plus souvent, un tenon dentinaire afin d’augmenter sa résistance au descellement. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot E- Avantages de la solidarisation des points d’appui Une construction rigide peut réunir et contenir des organes dont la mobilité individuelle principale s'exerce selon des directions différentes. La somme des résistances aboutit à une immobilisation de chacun des organes et permet de reconstruire une arcade dentaire stable et fonctionnelle. La contention ne traite ni la maladie parodontale, ni les malocclusions. Les désordres morbides initiaux doivent être traitées avant la mise en place de la prothèse fixée d’usage. F- Inconvénients de la solidarisation des points d’appui La solidarisation d'un grand nombre d'éléments pose des problèmes de construction, de précision et de réintervention. Les réinterventions sont d'autant plus simples que les constructions sont limitées. Un échec sur un organe peut compromettre toute une grande construction monolithique. Le même échec trouve une solution infiniment plus satisfaisante si la construction est fragmentée, faite de petites constructions ou d'un ensemble d'éléments unitaires Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 5-2-3 Moyens d’ancrages possibles Economie tissulaire, esthétique, maintenance et réintervention commandent des choix qui peuvent être plus ou moins inadéquats et seront, en conséquence modifiés en fonction des caractères de l'édentement et de ses limites, de la valeur intrinsèque et extrinsèque des points d'appui possible ou des conditions de fonctionnement de la prothèse. La résistance et la rétention des préparations seront établies en rapport avec l'importance des sollici­tations qu'elles supporteront. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 5- Comportement bio-mécanique 5-3- des structures parodontales Yang et col. J. Prosthet. Dent. 1996 Bien qu’un support osseux idéal et la liaison de plusieurs moyens d’ancrages fassent décroître la magnitude des stress de concentration, le niveau du support osseux et le nombre de dents reliées ne donnent pas une réduction proportionnelle de stress dans les tissus parodontaux.
  11. 11. 11 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Une attention particulière doit être apportée à l’équilibration occlusale (statique et dynamique) des éléments pluraux. Cette équilibration doit être contrôlée lors des visites annuelles. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 6- Insertion - Rétention 6-1- Rétention: Influence de la rotation disto-mésiale des dents Lors de la mastication on retrouve un déplacement disto- mésial des dents suite à la composante horizontale des forces de mastications . Ce n’est que lorsque la préparation des parois n’excède pas 5 à 6° que le bridge s’opposera au déplacement mésial des dents. Moyens d’ancrage suffisants Moyens d’ancrage insuffisants Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 6-2- Insertion: Parallélisme La disposition hélicoïdale des surfaces occlusales de chaque arcade s'accompagne d'une radiculo-divergence des dents mandibulaires et d'une radiculo-convergence des dents maxillaires. Plus les points d'appui d'une construction plurale seront éloignés, plus l'axe de chacun des points d'appui divergera. Cette disposition normale se complique et s'amplifie du fait des malpositions primitives (troubles génétiques, de dentition, et de croissance) et des malpositions secondaires (édentements non compensés, migrations et versions liées à la maladie pa­rodontale ou au trauma de l'occlusion). Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Ces diverses situations posent un problème constant en prothèse conjointe: - Détermination d'un trajet d'insertion commun à l'ensemble des ancrages prothétiques. - Ce trajet doit autoriser une dépouille limitée de chacune des préparations (3 à 6° par face); dépouille réalisée non pas en relation avec le grand axe de chaque point d'appui, mais en relation avec le trajet général d'insertion.
  12. 12. 12 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 6-2-1- Rétention / Insertion: Trajet d’insertion Nous n'avons considéré qu'une seule possibilité d'insertion: la translation du bridge parallèlement à lui-même, selon un trajet sensiblement perpendiculaire au plan d'occlusion. On peut également insérer le bridge selon un trajet de rotation. Le centre de rotation est constitué par le contact entre le bord disto- cervical du moyen d'ancrage le plus postérieur et la limite cervicale distale du point d'appui correspondant. Plus les point d'appui mésiaux seront distants du centre de rotation, moins la préparation subira l'influence de la radiculo-divergence pour un trajet en rotation. Seul, l'angle mésio-occlusal du point d'appui le plus postérieur devra subir une modification pour permettre la rotation de mise en place de la partie cervicale du moyen d'ancrage qu'il supporte. La moitié cervicale de cette face est peu affectée par cette rotation. On peut donc préparer chacun des points d'appui selon la direction de son grand axe. Conservation de la vitalité pulpaire, résistance dentaire, rétentivité des préparations peuvent être assurés. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot On efface l'angle mésio-occlusal du point d'appui postérieur; le pont fixe prend sa place selon un trajet en rotation . Attention à la disposition des collatérales pour les contacts proximaux La radiculo-divergence tolérable est fonction de la distance entre les points d'appui de la future prothèse; on ne peut donc pas utiliser ce mode d'insertion lorsque les point d'appui sont très voisins Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 6-2-2- Infrastructures unitaires (peu utilisées mais trouvent parfois leur indication) 6-2-3- Pont fixe réalisé en plusieurs parties Elles s’agrègent sur des préparations réalisées selon le grand axe de chacun des points d'appui et dont les parois externes, parallélisées entre elles, et reçoivent une superstructure. De coiffes unitaires de très faible épais­seur (2/10 èmes de millimètre) s'agrègent sur des préparations réalisées selon le grand axe de chacun des points d'appui. Les parois externes de ces coiffes ont été épaissies de façon à établir, à l'atelier de prothèse avec un paralléliseur de labora­toire, le parallélisme de ces points d'appui prothétiques. Ces coiffes -dites "copings" lorsqu'elles sont complètes et "thimble-crowns" lorsqu'elles sont en anneau et ne recouvrent pas la face occlusale- sont scellées sur les points d'appui naturels Réunies par des liaisons sans soudure artisanales ou des attachements de précision. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 7- Longévité 7-1- Méta-analyses: Taux de survie ou succès à 5 ans des prothèses Taux de survie ou succès à 10 ans des prothèses Taux de survie ou succès à 15 ans des prothèses Prothèses plurales fixées dento- portés Creugers 1994 Survie 90% Survie 74% Scurria 1998 Survie 92% Succès 87% Survie dentaire 96% Survie 75% Succès 69% Tan 2004 Pjetursson 2007 Survie 93,8% Survie 89,2% Succès 71% Prothèses plurales fixées implanto- portés Lindh 1998 Succès implant 94% Pjetursson 2007 Survie 95,2% Survie 86,7% Taux de survie ou succès à 5 ans des prothèses Taux de survie ou succès à 10 ans des prothèses Taux de survie ou succès à 15 ans des prothèses Prothèses plurales fixées dento- portés Creugers 1994 Survie 90% Survie 74% Scurria 1998 Survie 92% Succès 87% Survie dentaire 96% Survie 75% Succès 69% Tan 2004 Pjetursson 2007 Survie 93,8% Survie 89,2% Succès 71% Prothèses plurales fixées implanto- portés Lindh 1998 Succès implant 94% Pjetursson 2007 Survie 95,2% Survie 86,7%
  13. 13. 13 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Creugers, N. H.; Kayser, A. F., and van ‘t Hof, M. A. A meta-analysis of durability data on conventional fixed bridges. Community Dent Oral Epidemiol. 1994 Dec; 22(6)448-452. •  Sur 42 études longitudinales (1970-1994), 7 études retenues :Brunner 1992, Kerrschbaum 1991, Leempoel 1987, Randow 1986, Reuter 1984, Valderhaug 1991, Karlsson 1989 •  15/26 études ont été rejetées pour manque de définition des critères échecs. Sur les 4118 bridges analysés: - taux de succès de 90% à 10 ans et de 74% à 15 ans Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Scurria, M. S.; Bader, J. D., and Shugars, D. A. Meta-analysis of fixed partial denture survival prostheses and abutments. J Prosthet Dent. 1998 Apr; 79(4)459-464. •  9 études retenues de 1966 à 1996: Randow 1986, Leempoel 1987, Ericson 1990, Cheung 1990, Karlsson 1986 et 1989, Reuter 1984, 1991, Palmqvist 1993. 1- Pour le facteur d’échec:  »bridge absent »: •  Survie de 92% à 10 ans et 75% à 15 ans (4 études-435 bridges) 2- Pour le facteur d’échec: »bridge absent » et « bridges dont la réfection s’impose »: •  Survie de 87% à 10 ans et 69% à 15 ans (9 études-2621 bridges) 3- Taux de survie des dents support: •  Survie de 96% à 10 ans (3 ét.-1525 bridges) Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Ces méta-analyses conduites sur des études pronostiques rétrospectives concernent exclusivement les prothèses plurales. Elles ne permettent pas de discriminer : 1.  l’influence du nombre d’éléments prothétiques et de piliers 2.  La localisation du bridge 3.  La présence d’éléments en extension 4.  Les réinterventions déjà réalisées Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 7- Longévité 7-2- Etudes longitudinales plus récentes Lindquist, E; Karlsson S.. Success rate and failures for fixed partiel dentures a<er 20 years of service: Part1. 1998, Int J prosthodont, 30, 133-138. • Objectif de l’étude: Evaluer à 20 ans le pronostic de bridges d’au moins 5 éléments. • Matériel et méthodes: Etude longitudinale prospective conduite sur des patients de praticiens privées suédois. chez trois praticiens. • Résultats: Taux de succès cumulatif de 65%. Les prothèses présentant un échec ont été pour la plupart (73%) remplacées par une nouvelle prothèse.
  14. 14. 14 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot De Backer H. et coll. A 20-year retrospective survival study of fixed partiel dentures. Int prosthodont,2006;19:143-153 Objectif de l’étude: Évaluer l'efficacité à long terme des prothèses plurales fixées et la fréquence et les causes d'échecs. Matériel et méthodes: Études rétrospectives à 20 ans (1974-1992). Patients traités par des étudiants belges de dernière année, suivis en maintenance tous les 6 mois. (Kaplan- Meier possible) Dentisterie traditionnelle (cerclage 2mm / tenon anatomique / sablage / alliage précieux / ciment oxyphosphate). Les PPF avec extension sont exclues de l’étude. Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot 397 Prothèses plurales fixées 290 PPF de 3 ou 4 éléments 107 PPF > 4 éléments 66,2% de survie à 20 ans 70,8% de survie à 20 ans 58,7% de survie à 20 ans P=0.03 65% de dents pulpées Ponts sans RCRC/Ponts avec au moins 1 = 77,4% survie 20ans vs 56,4% P=0.02 Ponts sur dents pulpées à la mand vs max = 87,6% survie 20ans vs 68,6% P=0.026 • Résultats: Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Nature des complications Irréversibles Biologiques65% Techno logiques35% Facteurs prothétiques et individuels prédisposants  PPF de plus de 4 éléments  Pilier de bridge avec RCRC (à la mand pour PPF de 3éléments)  Poches parodontales ≥ 6mm  Indice carieux initial élevé Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Nature des complications réversibles Biologiqu es30% Techno logiques70% Pose 2 ans 20 ans Complication réversible précoce Complication réversible plus tardive Pour une PPF, survie moyenne de 5,6 ans / 11,2 ans Précurseur, la plupart du temps, d’une complication irréversible
  15. 15. 15 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Examen clinique Collecte des données cliniques  Evaluation parodontale  Mobilités dentaires  Rapports occlusaux  Restaurations existantes  Atteintes carieuses 1ère impression clinique  Volume de l’édentement  Situation de l’édentement I I I    _ + •  Recueil des symptômes •  Examen clinique • Synthèse de l’observation •  Contraintes mécaniques •  Longévité Préalables à la prise de décision de réalisation d’une prothèse fixée plurale Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Examens complémentaires Synthèse de l’observation Propositions thérapeutiques I I I   _ + •  Recueil des symptômes •  Examen clinique • Synthèse de l’observation •  Contraintes mécaniques •  Longévité Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Facteurs à analyser pour une prothèse plurale dento-portée N. Eid, P. Tramba, D. Dot Réalités cliniques 3-2007 Résistance des appuis dentaires Contexte Général Etat Parodontal Contexte Occlusal Rétention des moyens d’ancrage Portée et localisation de la Travée Risque Carieux Contraintes Esthétiques Propositions formalisées pour faciliter la prise de décisions et le dialogue avec le patient confronté à un seul édentement par arcade Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot Facteurs à analyser pour une prothèse plurale implanto-portée Contexte Général Contraintes Esthétiques Nombre d’Implants / Nombre de Dents à remplacer Volume Osseux disponible Contexte Occlusal N. Eid, P. Tramba, D. Dot Réalités cliniques 3-2007
  16. 16. 16 Cours DCEO2 des 5 et 11 novembre 2008 - Daniel Dot FAQ Quand et pourquoi réaliser une brasure secondaire? La brasure secondaire est un apport de métal sous fusion, réalisée après cuisson de la céramique. Elle a une faible résistance mécanique et est plus compliquée à maîtriser pour le céramiste. Sa température est inférieure à la température de fusion de la céramique. Elle ne peut pas s’envisager avec des métaux non précieux. Permet de relier un onlay moyen d’ancrage et des céramo-métalliques (or de différentes compositions) Quand et pourquoi réaliser une brasure ( ≠soudure ) primaire? Une soudure permet la liaison de deux pièces métallique avec le même alliage ayant servi à la coulée. Une brasure permet la liaison de deux pièces métallique avec un alliage différent de celui ayant servi à la coulée. En dentisterie conventionnelle ce sont toujours des brasures qui sont effectuées. La brasure primaire est réalisée avant cuisson de la céramique. C’est une vraie brasure qui possède une bonne résistance mécanique. Il existe cependant une possibilité de déformation lors de l’émaillage. Réalisée à la phase d’essai de l’infrastructure, elle permet de corriger, parfois, une imprécision volumique de la pièce initiale.

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