2. Introducción
• El manejo óptimo de los pacientes SCACEST que llegan en
forma tardía sigue siendo incierto
• Las guías mas recientes recomiendan la ICP primaria en
aquellos con presentación tardía(>12 hs) e isquemia en curso
• Entre un 8.5 y 40% de los pactes con IAM se presentan
tardiamente luego del comienzo de los síntomas Lancet 2002;359:373-377.
• Datos experimentales sugieren que el logro de la reperfusión
de la ARI podría conferir beneficios que son necrosisindependiente y parcialmente tiempo-independientes(2–4)
• Revascularización de la ARI, podría potencialmente prevenir
el remodelado y pronóstico desfavorables a largo plazo post
infarto de miocardio (1–4)
Eur Heart J 2008;29:2909 –2945.
1 J Am Coll Cardiol 2004;44:e1–211.
2 Circulation 1989;79:441– 4.
3 the open artery hypothesis. Circulation 1993; 88:2426 –36
4 Cardiology 2003;100:196 –206.
14. • Estudio Internacional, multicéntrico, abierto, controlado y
aleatorio, realizado entre mayo de 2001 y diciembre de 2004
• 365 pacientes entre 18 y 80 años, sin síntomas persistentes
ingresados con el diagnóstico de STEMI agudo entre 12 y 48 horas
después del inicio de los síntomas
• Asignación a una estrategia invasiva (n = 182) Angioplastia con
stent coronario y Abciximab (IGP) o una estrategia conservadora (n
= 183)
•El PFP fue el tamaño final del infarto medido por SPECT con Tc 99m
realizado entre 5 y 10 días después de la randomización de 347
pacientes (95,1%). Los PFS incluyeron compuesto de muerte, IAM
recurrente, o ACV a los 30 días.
EXCLUSION: Angor persistente, Shock C, inestabilidad eléctrica, ICC
(KK III), ACV previo, Trombolíticos, sangrado activo, Anemia,
plaquetopenia
15. BRAVE-2: Resultados principales
Result
Invasive Conservative
arm
arm
p
Median LV
infarct size
(%)
8
13
<0.001
Death/
recurrent MI/
stroke at 30
days (%)
4.4
6.6
0.37
Entre los pacientes que se presentaron entre 12 y 24 horas, el tamaño final del infarto
fue del 9,0% en el grupo invasivo vs 10,5% en el grupo conservador (p = 0,06). Entre los
pacientes que se presentan entre 24 y 48 horas, el tamaño final del infarto fue del 6,5%
en el grupo invasivo vs 15,0% en el grupo conservador (P<0,001 )
El único predictor independiente de tamaño final del infarto fue el grado de flujo TIMI
inicial (P=.04)
17. The Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS) is supported by an unrestricted
grant from the Polish Ministry of Health, Warsaw, Poland.
•Angioplastia primaria (PCI) mejora la supervivencia a 12 meses en los pacientes con
IAMCEST con presentación tardía
• De 23.517 pacientes con IAMCEST enrolados en el Registro Polaco de SCA de junio
2005 hasta agosto 2006, se analizaron 2.036 pacientes que se presentaron entre 12 a
24 horas del inicio de los síntomas, sin shock cardiogénico (KK IV) o edema pulmonar
(KKIII) y sin tto con TL.
•Los pacientes fueron incluidos en el grupo invasivo si tenían angiografía coronaria
entre las 12 a 24 horas desde el inicio de los síntomas. Todos los otros pacientes
(tratados no invasivamente o con angiografía coronaria realizado > 24 horas del
inicio de los síntomas) se incluyeron en el grupo conservador
19. •Enfoque invasivo fue elegido con más frecuencia en pacientes con
una perfil de riesgo basal más favorable …
20.
21. Análisis Multivariado - Estrategia invasiva se mantuvo
significativamente asociada a un menor riesgo relativo de
Mortalidad a los 12 meses …
22. Análisis de Subgrupo
- no se encontró
ningún subgrupo
específico de
pacientes en los que
un enfoque invasivo
fuera potencialmente
dañino …
23. • La principal conclusión es que la
práctica clínica actual en el
tratamiento invasivo de
pacientes seleccionados con
STEMI con presentación tardía de
12 a 24 horas desde la aparición
de los síntomas, 1- no es
perjudicial y 2- conduce a reducir
la mortalidad de 12 meses en
comparación con un enfoque
conservador.
• El beneficio en la mortalidad,
principalmente grande sin ajuste,
se mantuvo significativo tras el
análisis Multivariado y de un
score de propensión, esenciales
debido a las diferencias en las
características clínicas que
favorecen a los pacientes
seleccionados para tratamiento
invasivo (riesgo basal menor …)
24. Revision sitematica y metaanalisis de ensayos randomizados
comparando la ICP de la ARI, con tratamiento Medico, en
pacientes randomizados 12hs luego del IAM
Los estudios se incluyeron si comparaban ICP con el
tratamiento médico y los pacientes se randomizaban 12 hs y
hasta 60 días después del IAM (se excluyó a los pacientes
estaban hemodinámicamente inestables)
25. Se tomaron 10 estudios que incluyeron a 3.560 pacientes, con mediana
de tiempo desde el AMI a la randomización de 12 días (rango 1-26 días), y
un seguimiento de 2,8 años (42 días a 10 años).
Se incluyeron 1.779 sujetos a PCI y 1781 a tratamiento médico.
Hubo 112 (6,3%) y 149 (8,4%) muertes en los 2 grupos, respectivamente,
produciendo una mejoria significativa en la supervivencia del grupo de ICP
(OR 0,49 [intervalo de confianza del 95% (IC) 0,26 a 0,94], p 0,030). Estos
beneficios se asociaron con efectos favorables similares sobre el
remodelado cardiaco, tales como la mejora de la fracción de eyección del
VI en el grupo de ICP (4,4% de variación, p 0,009 [IC 1.1 a 7.6 95%]).
28. Conclusión
• La angioplastia en pacientes con presentación
tardía de IAM supra ST, puede asociarse a
beneficios en mortalidad a largo plazo, a expensas
de evitar el remodelado ventricular y deterioro de
la fracción de eyección
• La guías actuales no recomiendan la angioplastia
sistemática en pacientes que se presentan con más
de 24 hs de evolución del IAM, si bien información
más reciente sugiere que puede haber un
beneficio en términos de mortalidad a largo plazo.
