Síndrome de realimentación: causas, diagnóstico y tratamiento
1. Síndrome de realimentación
Dra. Nadia Ordenes Duffau
Pediatra Intensivista
Unidad de Paciente Crítico/Hospital Roberto del Río
2. Desnutrición infantil en Chile
Disminución constante y persistente en el tiempo
Porcentaje de niños y niñas menores de 6 años
Chile:% de niños y niñas entre 0 y 6 años según nivel de nutrición en Chile, Año 2005
desnutridos, 1960 - 2000
40 2,5
35 0,3
30 15,3
25
Total
7,4 En riesgo
20 Leves Desnutrición
15 sobrepeso
Moderados
obeso
10 Graves 74,4 Normal
5
0
1960 1970 1980 1990 2000
2005
Fuente: Ministerio de Salud, año 2006
Desnutrición moderada 2.5%
Desnutrición grave 0.3%.
3. Desnutrición hospitalaria
• Prevalencia alta al ingreso (pacientes seleccionados)
• Superior al 40% considerando los grupos con déficit
nutricional agudo (manifestado como un compromiso
proteico visceral)
• Al 5° día de UCI, un 48% de los niños cubren menos del
50% de la energía necesaria para cubrir los
requerimientos de mantención corregidos por el factor
de estrés y sólo un 20% reciben un aporte calórico
proteico del 90 o más % de sus necesidades
• 1 de cada 5 presenta desnutrición aguda o crónica
Nutrition 2003; 19:865-868.
Rev Chil Nutr Vol. 34, Nº2, Junio 2007 págs: 117-124
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1143–1160
4. • 27% de los pacientes que ingresaron a un
servicio de cirugía estaban desnutridos.
• 50% de los pacientes tiene al menos un
parámetro de nutrición alterado
• Aún es frecuente el régimen 0 prolongado en
distintas unidades y de causa multifactorial
5.
6. DESNUTRICIÓN CRÓNICA
PULMÓN ↓ SÍNTESIS SURFACTANTE
RETRASO PONDOESTATURAL
↓ ELASTICIDAD PULMONAR
RETRASO PSICOMOTOR
↑ COLAPSO PULMONAR
CARDIOVASCULAR ↓ MASA CARDIACA
↓ ÍNDICE CARDIACO
↓ VOLUMEN INTRAVASCULAR
TRASTORNOS CONDUCCIÓN
Atrofia de fibras musculares que provoca ↓ de fuerza y
de resistencia al esfuerzo
Adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la piel
Mayor facilidad de úlceras de decúbito
Retraso en la cicatrización de las heridas
7. DESNUTRICIÓN CRÓNICA
RENAL Alteraciones en la capacidad de
Alteraciones endocrinas concentración renal y acidificación
múltiples urinaria
GASTROINTESTINAL ↓ producción de IgA secretoria
Atrofia de las vellosidades
↓ Fx barrera
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
La malnutrición es la causa más frecuente de
inmunodepresión
8. • La desnutrición y el estado hipercatabólico
secundario a patología grave inducen
mecanismos compensatorios cuya finalidad
es mantener la actividad energética a nivel
celular
Endocrinol Nutr 2004;51(5):336-42
9. Desnutrición
mecanismos adaptativos
Objetivo
Glicemia normal en ausencia de ingesta calórico-
proteica adecuada
Conservar la reserva funcional y proteica del
organismo
10. Desnutrición
mecanismos adaptativos
Depleción depósitos de glucógeno 12-24 hrs
↑ cortisol y glucagón
Catabolismo proteico neoglucogénesis
120-140 grs/día degradación muscular
Metabolismo graso
↑ producción de cuerpos cetónicos como principal sustrato
↓↓ insulina
↓↓ corporal de K, P, Mg
11. Estrés metabólico
FASE FLOW:
FASE EBB: Respuesta hormonal
Inestabilidad hemodinámica Normalidad hemodinámica
↓ perfusión periférica Alteraciones metabólicas:
↑ hormonas vasoactivas Hipermetabolismo
↓ metabolismo celular Intolerancia a la glucosa
Aumento de la lipolisis
Citokinas Aumento de la proteolisis
12. El apoyo nutricional es un pilar fundamental en
la estrategia de manejo del paciente crítico
Disminuye el catabolismo ayudando a inducir
balance nitrogenado positivo
Efecto inmunomodulador, disminuyendo la
respuesta inflamatoria sistémica
Preserva microambiente intestinal
Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. 2002 V34 - 3 -296-301
13. Síndrome de Realimentación
• Corresponde a la presencia de efectos
adversos al realimentar a pacientes
desnutridos
– Con desnutrición crónica, aguda o crónica
reagudizada
• Ocurre al realimentar en forma enteral o
parenteral en primeras 24-48 hrs
Nutr. Hosp. 2004. 19 (3) 175-177
JActa Pediatr Esp 2005; 63: 63-69
14. • Asociado a múltiples etiologías
– Anorexia nerviosa, marasmo, Kwashiorkor,
alcoholismo crónico, desnutrición crónica, ayuno
prolongado, estrés metabólico con periodos cortos de
ayuno y en pacientes graves
• % variable pero descrito hasta en un 40% en
pacientes nutridos ya sea por desnutrición
crónica o enfermedad grave
• Condición en general poco conocida por el
personal médico
15. • 1940
Voluntarios sanos que se desnutrieron en 6 meses y
posteriormente alimentados, presentaron durante el
periodo de realimentación edema, retención de
sodio e insuficiencia cardiaca
• 1945 Término de II guerra mundial
Al alimentar a prisioneros de campos de
concentración se presentaron casos de IC,
alteraciones neurológicas y muerte súbita
• 1970
Nutrición parenteral y aparición de casos similares
16. Patogénesis
• Compleja
• Intervienen cambios metabólicos y fisiológicos
que se suceden durante la fase de depleción y
repleción de sustratos
• Desplazamientos compartamentales del
fósforo, potasio y magnesio
• Alteraciones en metabolismo de la glucosa,
vitaminas y en manejo del agua corporal
Journal für Gastroenterologische
und Hepatologische Erkrankungen 2005; 3 (4), 7-11
Schweiz Med Forum 2005;5:1163–1170
17. Insulina Glucosa
POTASIO
aa
FÓSFORO P P TIAMINA
MAGNESIO
H2O
Na+
K P Mg
Tiamina
18. Carga de hidratos de carbono Hipofosfemia
Disminución excreción Fragmentación miofibrillas
renal de sodio y agua Daño directo
Sobrecarga hídrica
↓ ATP miocárdico
Hipokalemia
Insuficiencia Cardiaca Hipomagnesemia
Arritmias severas
Falla Orgánica Múltiple
Disfunción Na/K/ ATPasa SNC
Coagulación
Disfunción Respiratorio
membranas celulares Déficit tiamina Gastrointestinal
Inmunológico
Renal
Músculoesquelético
19. Diagnóstico
• Tener siempre en mente las complicaciones
posibles de una nutrición agresiva e
inadecuada en pacientes de riesgo
• Clínicamente aparición de dificultad
respiratoria, edema, compromiso neurológico,
trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión.
• Alteraciones electrolíticas, hipoalbuminemia,
hipoproteinemia, hiperglicemia, acidosis
metabólica.
20. • Se considera de alto riesgo nutricional todo
paciente con patología aguda grave que
implique estrés metabólico
• Si tiene baja de peso reciente mayor al 10%,
• Aquellos con relación peso/talla menor al 85%
• Los que llevan más de 3 días de ayuno
• Los que tienen albúmina menor a 3 gr/dl.
Parámetros de laboratorio pueden ser normales
21. • > 20% de los pacientes quirúrgicos ingresan con
algún grado de desnutrición
• A las dos semanas de ingreso 50-70%, tienen
algún parámetro nutricional alterado
• La desnutrición calórico-proteica empeora los
resultados postoperatorios
• El paciente con desnutrición grave que va a una
cirugía importante, tiene mayor probabilidad de
complicaciones:
– Alteraciones en función respiratoria; cicatrización ;
inmunidad, mayor frecuencia de procesos sépticos;
edema; peor evolución; mayor costo y tiempo de
hospitalización
22. • Al brindar soporte nutricional preoperatorio
(7-15 ds) en pacientes con cirugía electiva (pp
oncológicos) disminuyen complicaciones
postoperatorias (10%) tanto en alimentación
parenteral como enteral. Este resultado
aumenta en forma significativa al analizar el
grupo con desnutrición severa. El grupo con
nutrición normal no se beneficia de esta
terapia.
N Engl J Med 1991; 325(8): 525-532
Acta Pediatr Esp. 2008; 66(6): 288-291
23. Recomendación
• Iniciar la repleción de electrolitos (K P Mg)
antes de iniciar apoyo nutricional a pesar de
niveles séricos normales
• Evitar sobrecarga hídrica así como el aporte
excesivo de sodio
• Suplementar con vitaminas antes de iniciar el
aporte de glucosa
• Baja carga de glucosa con aumento
lentamente progresivo según respuesta
– 20-25 kcal/día
BJM 2008;336;1495-1498
JPEN 2006; 30(5): 453-463
24. • Menor restricción proteica en desnutrición aguda
• Logro de meta nutricional en no menos de 4 a 7
días
• Monitorizar en forma estrecha la función
metabólica, estado ácido base, parámetros de
función hepática y renal 1ra semana de
alimentación
• Monitorizar función cardiaca
• Peso diario
25. • Si aparecen síntomas suspender
inmediatamente la alimentación, tratar las
complicaciones y una vez compensado
reiniciar con dosis menores de nutrientes
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1201–1210
26. Manejo
• Conocimiento del problema y prevención
• Evaluación de los pacientes con parámetros
antropométricos y de laboratorio
• Considerar apoyo nutricional específico
prequirúrgico en pacientes seleccionados
• Evitar el régimen cero prolongado
• Reconocer y tratar síntomas