Dr Hugo Ernesto Osorio Residente I año Medicina Interna USCO

1. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN DEL EPOC EN URGENCIAS HUGO ERNESTO OSORIO CARMONA RESIDENTE PRIMER AÑO DE MEDICINA INTERNA

2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Causa mayor de morbilidad y mortalidad Cuarta causa de muerte mundial Tabaco es la principal causa Combustión de madera Factores individuales de susceptibilidad Prevalencia 7 al 19% 280 millones de personas > 100.000 muertes anuales Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010 Update on the Management of COPD. Chest 2008;133;1451-1462

3. DEFINICIÓN Es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares que pueden contribuir a su severidad en pacientes individuales. Se caracteriza por limitación al flujo aéreo, que no es completamente reversible, usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivas Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

4. PATOGÉNESIS EmergingPharmacotherapiesforCOPD. (CHEST 2008; 134:1278–1286

5. Inflamación crónica Cambios estructurales y engrosamiento de vías aéreas de pequeño calibre Destrucción de parénquima pulmonar Perdida de las uniones alveolares Disminución de la elasticidad pulmonar Incapacidad de permanecer abierta durante la espiración Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

6. FACTORES DE RIESGO Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

7. DIAGNÓSTICO Considerar en: Disnea, tos crónica o producción de esputo, y/o una historia de exposición a factores de riesgo Espirometría prueba de oro FEV1/FVC <0.70 postbroncodilatador Severidad Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Asma Falla cardiaca congestiva Bronquiectasias Tuberculosis Bronquiolitisobliterativa Panbronquiolitis difusa Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

10. EXACERBACIÓN

11. EXACERBACIÓN Un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por cambio en los síntomas presentes día a día (disnea, tos, esputo), que es de inicio agudo y puede requerir cambio en la medicación regular Diagnóstico clínico Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

12. Consecuencias COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96

17. Susceptibility to Exacerbation in Chronic ObstructivePulmonaryDisease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.

18. Susceptibility to Exacerbation in Chronic ObstructivePulmonaryDisease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.

19. Etiología Infecciones (50 %) Bacterias 50 a 70% H. influenzae, M. catarrhalis, y S. pneumoniae Aumento purulencia y volumen del esputo Fiebre Soporte ventilatorio mecánico Virus 30% Influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus, adenovirus, VSR Severidad del EPOC Edad The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and ChronicBronchitis. J Am GeriatrSoc 58:570–579, 2010.

20. Etiología Contaminantes y alérgenos (15 a 20%) Comorbilidades ICC, enfermedad coronaria, TEP 30% no se encuentra desencadenante The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and ChronicBronchitis. J Am GeriatrSoc 58:570–579, 2010.

21. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

22. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

23. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96

24. Cambios fisiológicos Limitación al flujo espiratorio aumentada Mayor producción de moco Edema de la pared de la vía aérea Broncoconstricción Hiperinflación dinámica Incremento variable del volumen pulmonar al final de la espiración Deterioro de la mecánica muscular Disociación neuromecánica The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536

25. The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536

26. The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536

27. The Biology of a Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseExacerbation. ClinChestMed 28 (2007) 525–536

30. VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD Historia medica previa Síntomas y signos Comorbilidades Gases arteriales Radiografía de tórax y EKG Otros test Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

31. Historia médica Signos Severidad del FEV1 Evolución del cuadro Exacerbaciones previas Hospitalizaciones Comorbilidades Tratamiento de base Músculos accesorios Respiración paradójica Cianosis central Signos de falla cardiaca derecha Inestabilidad hemodinámica Somnolencia Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

32. Pulso-oximetría y gases arteriales Oxigeno suplementario PaO2 < 60 mmHg y/o SO2 <90% con o sin PaCO2 > 50 mmHg = falla respiratoria y además si pH < 7.36 + PaCO2 45-60 es indicación para ventilación mecánica Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

33. Rx de tórax y EKG Diagnósticos diferenciales Neumonía, ICC, arritmias, TEP, neumotórax, derrame pleural. Otros test Hemograma, cultivos de esputo, electrolitos, función renal y según comorbilidades Espirometría y PEF no son recomendados en la exacerbación Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

37. MANEJO Oxigenoterapia Broncodilatadores Glucocorticoides Antibióticos Soporte ventilatorio Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

42. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. NationalClinicalGuideline Centre

44. Antibióticos Reducen mortalidad 78% (IC95%, 0.08 to 0.62) Disminuye falla del tratamiento 46% (IC95%, 0.32 to 0.92) Reducen requerimiento de ventilación mecánica y estancias prolongadas Inicio temprano Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010 Contemporary Management of AcuteExacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756–766

45. Riesgo P. aeruginosa: hospitalización reciente, AB frecuente, exacerbación severa, P. aeruginosa en exacerbacion previa o colonización Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

46. Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

47. Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

48. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

49. Soporte ventilatorio Disminuir morbilidad y mortalidad Mejorar los síntomas Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica invasiva Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

51. Noninvasive Positive PressureVentilation in theEmergencyDepartment. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847

54. Contraindicaciones Paro respiratorio Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IAM) Cambios en el estado mental, no cooperación Alto riesgo de aspiración o secreciones abundantes Cirugía facial o gastroesofágica reciente Trauma craneofacial Anormalidades nasofaríngeas Quemaduras Obesidad extrema Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

55. Indicaciones para ventilación mecánica invasiva Falla de la VMN Disnea severa con respiración paradójica FR > 35 x’ Hipoxemia que pone en peligro la vida (PO2 < 40 mmHg, PaO/FiO2 < 200 mmHg) pH < 7.25 y/o PCO2 > 60 mmHg Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

56. Paro respiratorio Deterioro del estado mental Inestabilidad hemodinámica Otras complicaciones Alteraciones metabólicas, sepsis, neumonía, tromboembolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

57. Riesgos de la ventilación invasiva Neumonía asociada a ventilador Barotrauma Destete es difícil Mortalidad es igual a otras causas de falla respiratoria 17 a 49 % FEV1 < 30%, comorbilidades Intubación > 72 horas, episodios previos de VM y falla en la extubación Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010 Noninvasive Positive PressureVentilation in theEmergencyDepartment. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847

58. Otras medidas Balance hídrico Nutrición Tromboprofilaxis Terapia respiratoria Drenaje postural y percusión Rehabilitación pulmonar no recomendada Estimulantes respiratorios no recomendados Mucolíticos no recomendados COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96 Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

59. Criterios para el alta No requerir agonistas beta-2 superior a cada 4 h Comer y de dormir sin despertarse por disnea Clínicamente estable durante 12-24 h Gases arteriales estables durante 12-24 h Uso correcto de los medicamentos Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

60. Seguimiento 4 a 6 semanas del alta Gases arteriales Uso correcto de medicamentos Evitar exposición de factores de riesgo Abandonar el tabaco Humo de combustión de biomasa Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

61. Vacunas para influenza y neumococo Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia PO2 < 55 mmhg o SO2 < 88% con o sin hipercapnia PO2 entre 55-60 mmhg o SO2 < 88% + HTAP, edema por falla cardiaca, o policitemia (HTO >55%) Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronicobstructivepulmonarydiseasse. UPDATED 2010

62. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96

63. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96

64. GRACIAS