O documento discute o tratamento e manejo do traumatismo cranioencefálico (TCE) em pediatria, incluindo a classificação do TCE em leve, moderado e grave, a conduta para cada nível de gravidade, os objetivos do tratamento para TCE grave e o prognóstico.

1. Traumatismo cranioencefálico
em pediatria
Adriana Azevedo
Membro do Comitê de Reumatologia Pediátrica da SOPERJ
Reumatopediatra do Hospital Federal dos Servidores do Estado
Pediatra e Reumatologista pediátrica Corpo de Bombeiros Militar RJ
Professora de Pediatria da Faculdade Souza Marques
Pediatra Hospital Municipal Jesus

2. TCE
GSE= causa morte em 25% dos pacientes
traumatizados.
TODOS os pacientes com trauma de
crânio ou face têm lesão medular até que
se prove o contrário.
MORBIDADE significativamente longa.

4. TCE
Lesões primárias X secundárias
Primárias = ocorrem no momento do
trauma e não podem ser evitadas
Secundárias = PODEM ser evitadas
Se devem à hipóxia,
diminuição de perfusão do tecido lesado.
=> Proteger VAS, dar O2 e manter PA

5. Exame Primário/Inicial
do TCE= politraumatizado

8. AVDI- Avaliação inicial do nível de
consciência (perfusão cerebral)

9. Avaliação secundária
CAB
D (disability) = ECG
E (exposure)
Pesquisa de sinais neurológicos focais (reflexos
pupilares, superficiais e profundos, pares
cranianos)
Oto e rinoscopia
FO = pesquisa de hemorragias retinianas =
maus tratos ou HIC grave

10. Escala de coma de Glasgow
Escala modificada para crianças até
2 anos
5- palavras apropriadas, sorriso, fixa e acompanha
4-choro consolável com pais
3-persistentemente irritado
2-agitado
1-nenhuma

11. Escala de Coma de Glasgow
não é perfeita...

12. Sinais de fratura de
base de crânio
Sinal de Battle
hemotímpano e
otorréia liquórica
(VII e VIII nn cranianos)

13. PUPILAS
*anisocoria= compressão III par craniano=
herniação uncal ipsilateral
* Isocoria e puntiformes= lesão pontina
* midríase e não reação à luz= lesão
mesencefálica
*nistagmo= lesão cerebelar ou vestibular
*desvio conjugado olhar= lesão cortical,
disfç nervos oculomotores ou atividade
convulsiva
*S. Horner= (miose, ptose e anidrose
unilat)= lesão hipotalâmica ou herniação
transtentorial.

14. Classificação do TCE
LEVE = Glasgow 14-15
Moderado = 9 a 13
Grave = 3 a 8 => intubação!!!!

15. Classificação do TCE em crianças
LEVE do grupo 1= Responder aos “ 6 SEM”
1-SEM perda consciência (mesmo que breve< 1 min)?
2-SEM convulsão?
3-SEM amnésia?
4-SEM letargia progressiva?
5-SEM cefaléia?
6-SEM vômitos?
LEVE do grupo 2 (quando 1 das respostas acima positiva)
MODERADO A GRAVE = 20% (isoladamente 1 ou 2=
GRAVE) ou < 2 anos ou ex neurológico alterado

16. TCE do grupo 3 (Moderado a grave)
SE 1 das perguntas abaixo for Positiva
Idade < 2 anos?
Politrauma?
Trauma não testemunhado?
Perda consciência prolongada> 1 min
Mais do que 1 episódio convulsivo
Suspeita maus tratos?
Dç neurológica prévia?
Dç hemorrágica prévia?
Lesão SUSPEITA ou CONFIRMADA de col cervical
Ex Físico anormal

17. CONDUTA
Exame Primário
Anamnese
EX Físico secundário (REAVALIAR REAVALIAR)
CAB DE
Pesquisa de sinais neurológicos focais, oto, rinoscopia e FO
SUSPEITA DE LESÃO COLUNA CERVICAL
Dor na linha média em reg cervical posterior?
Deficits neurológicos focais? Consciência anormal?
Intoxicação exógena?
Dor em outros lugares que possam mascarar a percepção da dor
cervical?
SE todas estas perguntas negativas (99% sensibilidade)= chance de
lesão muito baixa

18. Cinemática do trauma medular

19. TRAUMA PEDIÁTRICO
TRAUMA CRANIANO SEVERO x OBSTRUÇÃO VIAS
AÉREAS OU PARADA RESPIRTÓRIA
Transsecção da
Contusão medula cervical,
medular ou com conseqüente
cerebral parada
respiratória
Fechamento de vias aéreas
superiores devido a obstrução por
tecidos moles, língua e epiglote,
fato que ocorre quando da perda de
consciência

20. TRAUMA PEDIÁTRICO
Combinação de manobras : elevação da
mandíbula, junto a de estabilização
cervical
Manobra contra-
A cabeça e o pescoço devem ser
firmemente colocados em posição indicada em trauma
neutra para que seja prevenida a
movimentação cervical

21. TRAUMA PEDIÁTRICO
Imobilização com Colar
COLAR DE EXTRICAÇÃO SEMIRÍGIDO
(colocação perfeita)
excessivamente largo
•pode não evitar uma flexão ou hiperextensão de
pescoço ou se for
pequeno
• não promove uma imobilização cervical
• pode atrapalhar as manobras iniciais de
estabilização da criança com múltiplas injúrias

22. TRAUMA PEDIÁTRICO
Imobilização em Tábua Longa
A fixação deve ocorrer da
fronte/tábua, colar/tábua e
tronco/tábua, não esquecendo
dos apoios laterais
problema na fixação
de criança pequena ter um
grande occipito - tendência a
flexão do pescoço, quando
colocado na tábua totalmente
plana

23. Estabilizador lateral de cabeça
Deve ser leve para
permitir a lateralização da
prancha do paciente se
necessário.
Evitar ao máximo
imobilizações
improvisadas.

24. ESTABILIZAÇÃO
C - Circulatório
A - Vias Aéreas 6H
B - Respiração •HIPOTERMIA
•HIPOXEMIA
D – Disability -SNC •HIPERCAPNIA
E - Exposição •HIPOVOLEMIA
•HIPOTENSÃO
•HIPOGLICEMIA

25. Conduta no TCE leve grupo 1
American academy of pediatrics. Minimal head trauma in children revisited: Is routine hospitalization
required? Pediatrics 1998
Risco de lesões
intracranianas é
desprezível (< 1/5mil) Orientação aos pais...
Eventual retardo nas cd
Retorno à EP SE NAS 72H A
neurocirúrgicas sem
CRIANÇA APRESENTAR:
influência na morbi- QUALQUER COMPORTAMENTO
mortalidade neste grupo. ESTRANHO
Apenas observação DESORIENTAÇÃO
clínica e cuidados INCAPACIDADE DE ACORDAR
A CRIANÇA
superficiais (gelo, SONOLÊNCIA INCOMUM
curativo) VÔMITOS (> 2X)
OBSERVAÇÃO 24h CONVULSÕES

26. Por que não é necessário RX de Crânio?
QUANDO RADIOGRAFAR?
BAIXA ACURÁCIA....
Valor muito limitado Ferimento penetrante no
BAIXA SENSIBILIDADE encéfalo?
Pode haver lesão Afundamento de crânio?
encefálica com RX n Fratura composta?
BAIXO VALOR Craniotomia prévia?
PREDITIVO POSITIVO < 2 anos com hematoma
RX com fraturas não subcutâneo volumoso?
significa necessariamente Suspeita de maus-tratos
lesão encefálica

27. Quando TOMOGRAFAR?
TCE MODERADO A GRAVE
TCE LEVE do Grupo 2
Risco de lesão SEMPRE TC cerebral e
intracraniana =7% de coluna cervical (pode
Necessidade de haver lesão na medula
intervensão cervical sem fraturas)
neurocirúrgica= 2 a 5% RM= bastante sensível,
Não sendo possível TC= mas muito demorada
observação clínica por para ser realizada
72h
TC normal= alta e obs no
lar.

28. TCE MODERADO A GRAVE
80% TCE leves
5% morrem no local do trauma
apesar do APH (Pré-hospitalar)
Qualidade do APH e do atendimento na emergência = >
previne lesões secundárias = Prognóstico

29. Diferenças anatômicas de acordo com idade e tipo
de lesões associadas
Lactentes
Lesões por mecanismo de aceleração-desaceleração com
CISALHAMENTO (deslocamento de um plano sobre o outro) de vasos e
neurônios = Hemorragias e lesão axonal difusa (cabeça> corpo; mais água
no encéfalo e mielinização incompleta)
Pela calota craniana ser mais complacente = mais deformidades e fraturas
e lesões intracranianas ocultas e diretas no encéfalo (Lesões por golpe)
Sangramentos de couro cabeludo e subgaleais = facilita choque
hemorrágico
Fontanelas e suturas cranianas ainda abertas= maior tolerância aos
aumentos de PIC
Lesões por contra-golpe em escolares e adolescentes
(projeção do encéfalo contra protuberâncias ósseas do lado oposto ao impacto)

30. Lesões primárias no crânio
DIRETAS (impacto contra uma superfície)
Sangramento couro cabeludo
Hematoma subgaleal
Fraturas (fechadas, abertas e com afundamento)
Hematoma epidural
Contusões e lacerações cerebrais
POR MECANISMO DE INÉRCIA (movimento violento
contra crânio)
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnóide
Concussão
Lesão axonal difusa

31. FSC- fluxo sanguíneo cerebral
PPC = PAM-PIC
Redução FSC nas 1as 6h pós-trauma:
Adequação metabólica pelo < consumo de O2
Desacoplamento (extração celular aumentada por ISQUEMIA)
Hipocapnia empírica
agrava mais isquemia
Emprego com adequada monitorização da hemodinâmica e metabolismo
cerebral.
Após 6h = swelling FSC excessivo à demanda
metabólica = > PIC = hipocapnia otimizada =
medir PIC : RN (até 5), crianças (6-15), adolescentes e adultos
(<15)

32. Trauma grave:
obrigados CTI e TC
Sinais neurológicos focais
Fraturas com afundamento
1/3 laceração dural e ¼ laceração cortical
Fraturas abertas
Lesões penetrantes
Glasgow < ou = 10 OU redução de 2 pontos não devida
a convulsões,drogas, alt PIC ou distúrbios metabólicas

33. TCE Grave – Intubação
risco de broncoaspiração (vômitos)
Obstrução respiratória e risco de hipoventilação (queda língua, flacidez
musculatura orofaringe)
Qualquer incapacidade
de ventilar bolsa-máscara
Hipóxia e/ou hipoventilação
Necessidade ventilação prolongada
Choque resistente à ressuscitação
volumétrica
Glasgow < ou = 9
Via orotraqueal pq naso mais sangra/ e > PIC
NUNCA NASOTRAQ se fratura base cranio suspeita.
SEMPRE sob sedação X HIC
HIPERVENTILAR se clínica de herniação ou HIC (tardia: HAS,
Bradicardia e bradipnéia)

34. Padrão respiratório:
Apnéia secundária à paralisia
diafragma(sugere lesão medular alta)
Cheyne-Stokes= lesão de hemisférios
cerebrais
Lesão apnêustica (pausas expiratórias
prolongadas) sugere lesão pontina

35. Exame clínico- Pupilas e gravidade do
dano neurológico
Herniação transtentorial= Anisocoria com
dilatação ipsilateral ao trauma sem reação à luz
Midríase bilateral não reagente à luz =
compressão bilateral de 3º par = hipoxia-
isquemia de todo encéfalo.

36. Monitorização
Sistêmica = oximetria de pulso, PA não
invasiva,Pressão venosa central (PVC),
tax, diurese, glasgow
IDEAL= capnografia e PA invasiva
Metabólica=> gaso, eletrólitosséricos,
osmolaridade sérica e densidade urinária
Cerebral=>PIC, PPC,oximetria de bulbo
da jugular, extração cerebral de O2 e EEG
contínuo

37. OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Expansão volumétrica (20ml/kg de SF- várias etapas)
Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular
10% convulsionará= diazepan e hidantalização
Cabeceira 30 graus
Hiperventilação, controle de temperatura
Manitol e furosemida X HIC
Aumentar a PAM: normovolemia, dopa 5 a 15 mcg/kg/min (ppal/ se
barbitúricos) e vasoconstritores NORA (0.05 a 1mcg/kg/min) e fenilefrina
(0,1 a 0,5)
Craniotomia descompressiva, drenagem LCR e descartar efeitos de massa
Metilprednisilona e dexametasona (s/ evidências para baixar PIC)
Dexanabiol –diminui efeito neuroexcitotóxico do glutamato e faz ef
antihipotensor nas 1as 6h.
Terapia de Lund= reduzir pressão microvasculatura cerebral
Antibioticoterapia profilática?
Suporte nutricional enteral no fim 1ª semana.

38. PROGNÓSTICO
Melhor que adultos:
morrem 6 a 35% das crianças com ECG 3-5.
Se igual a 3 morrem 50 a 60%
90% precisarão de reabilitação pós-alta
Glasgow entre 6 e 8 = maioria recupera
consciência em 3 semanas, mas 1/3 fica com
deficits neurológico e aprendizado ppalmente se
coma > 3 semanas.
Alt comportamentais (Sínd pós-traumática e
cefaléia pós traumátática).

39. Legislação
Portaria n.º 2048/GM
Ambulância tipo C – Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de
urgências pré-hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes
em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre,
aquático e em alturas).

40. Legislação
Portaria n.º 2048/GM
Ambulância tipo D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado
ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-
hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados
médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários
para esta função.

41. Legislação
Portaria n.º 2048/GM
Ambulância tipo E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa
fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e
aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de equipamentos
médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil - DAC.

42. Transporte do paciente gravemente
enfermo

43. Legislação
Portaria n.º 2048/GM
Ambulância tipo F – Embarcação de Transporte Médico: veículo
motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou
fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao
atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

44. Legislação
Ambulâncias não são imunes a acidentes.

45. Obrigada!!!!!
drica.azevedo@globo.com