Este documento presenta la sesión del 07 de julio de 2014 sobre estándares de atención médica en diabetes. Incluye criterios de diagnóstico de diabetes, evaluación del control glucémico mediante hemoglobina A1c y automonitorización glucémica, así como objetivos de control glucémico. También revisa escalas de riesgo de diabetes, cribado en pacientes asintomáticos y criterios de riesgo elevado como la prediabetes.

1.
Sesión 11- 07- 2014
Esther Fernández Pérez

2. Contenido
• Standards
of
Medical
Care
in
Diabetes—2014
• Dapagliflozin
Is
Effec?ve
as
Add-­‐on
Therapy
to
Sitaglip?n
With
or
Without
MeHormin:
A
24-­‐Week,
Mul?center,
Randomized,
Double-­‐
Blind,
Placebo-­‐Controlled
Study
• An?bio?cs
Versus
Conserva?ve
Surgery
for
Trea?ng
Diabe?c
Foot
Osteomyeli?s:
A
Randomized
Compara?ve
Trial
José
Luis
Lázaro-­‐Mar4nez,
Javier
Aragón-­‐Sánchez,
and
Esther
García-­‐Morales
• Trea?ng
Diabe?c
Foot
Osteomyeli?s
Primarily
With
Surgery
or
An?bio?cs:
Have
We
Answered
the
Ques?on?
Benjamin
A.
Lipsky

3. Standards
of
Medical
Care
in
Diabetes—2014
Diabetes
Care
January
2014
37:Supplement
1
S5

4. Criterios
diagnósHco
de
Diabetes

5. Criterios
diagnósHco
de
Diabetes
-­‐ El
ayuno
se
define
como
ausencia
de
ingesta
calórica
durante
por
lo
menos
ocho
horas.
-­‐ Una
cifra
diagnósHca
de
DM
con
cualquiera
de
los
test
(salvo
si
hay
síntomas
de
hiperglucemia
o
hiperglucemia
severa)
ha
de
confirmarse
con
una
segunda
determinación
con
el
mismo
test.
-­‐ Si
el
resultado
de
dos
test
es
diferentes
(p.
ej.,
glucemia
en
ayunas
y
HbA1c)
en
un
mismo
paciente,
se
debe
repeHr
el
que
esté
por
encima
del
punto
de
corte
para
confirmar
el
diagnósHco.
Si
la
segunda
determinación
está
por
debajo
del
punto
de
corte,
se
recomienda
seguimiento
y
repeHr
la
prueba
en
3-­‐6
meses.
Ventajas
de
HbA1c:
-­‐
No
requiere
ayuno
-­‐
Menos
influenciada
por
las
variaciones
del
día
(stres
del
ayuno
y
enfermedad)
Desventajas
de
HbA1C:
-­‐
Sus
niveles
varian
según
razas,
los
afroamericanos
presentan
niveles
más
elevados
-­‐
En
presencia
de
hemoglobinopa4as
o
situaciones
con
turnover
de
hema4es
alterado
(gestación,
anemia
ferropénica,
hemólisis),
el
diagnósHco
debe
hacerse
solo
con
los
criterios
de
glucemia.

6. Criterios de riesgo elevado de diabetes (Prediabetes)

7. Cribado
de
diabetes
en
pacientes
asintomáHcos

8. Cribado
de
diabetes
en
pacientes
asintomáHcos
Escala
de
riesgo
de
diabetes
FINDRISC
Es
la
escala
de
riego
de
DM
más
difundida
en
Europa.
Basándose
recogida
de
información
clínica
sobre
los
factores
de
riesgo,
permite
una
predicción
aceptable
de
la
incidencia
de
DM
a
los
10
años.
Si
la
puntuación
obtenida
es
alta
(>14),
se
recomienda
cribado
de
DM.

9. Evaluación
del
control
glucémico,
automonotorización
(AMGC)
• Tratamiento
con
múlHples
dosis
de
INS
o
bombas
de
INS
(antes
de
las
comidas,
ocasionalmente
después
de
las
comidas,
antes
de
realizar
ejercicio,
sospecha
de
hipoglucemias,
después
de
tratarla
y
antes
de
llevar
a
cabo
tareas
críHcas
como
conducir)
• En
pacientes
no
dependientes
de
INS,
indicada
con
fármacos
orales
que
produzcan
hipoglucemia
y
puede
orientar
el
manejo.
• Se
debe
instruir
al
paciente
de
forma
periódica
sobre
el
seguimiento,
la
técnica
y
los
resultados
de
la
AMGC.
• La
AMGC
junto
con
regímenes
insulínicos
intensivos
es
muy
úHl
para
↓
HbA1c.
Es
una
herramienta
complementaria
en
el
manejo
de
la
hipoglucemia.
• En
DM2
con
INS
basal,
la
frecuencia
de
los
análisis
no
está
clara.
• Su
uso
generalizado
conlleva
un
alto
coste

10. Evaluación
del
control
glucémico,
(HbA1c)
• Se
recomienda
determinación
de
HbA1c
al
menos
2
veces/año
en
pacientes
controlados
y
cada
4
meses
en
pacientes
con
cambios
de
tratamiento.
• Un
test
rápido
en
consulta
permite
modificaciones
de
tratamiento
inmediatas.
• Refleja
el
promedio
de
glucemias
de
varios
meses
y
Hene
valor
predicHvo
para
las
complicaciones
de
la
DM

11. ObjeHvos
de
control
glucémico

12. Plantea
dos
estrategias
para
el
diagnósHco
de
DM
gestacional:
-­‐
Estrategia
de
un
paso:
Test
de
tolerancia
75gr
con
medición
de
glucemias
en
ayunas,
1
y
2
horas.
DiagnósHco
de
DM
con
cualquiera
de
estos
valores:
→
Glucemia
en
ayunas
>
92
mg/dl
→
Glucemia
1h
pos-­‐carga
>
180
mg/dl
→
Glucemia
2h
pos-­‐carga
>
153
mg/dl
Novedades:
DiagnósHco
de
diabetes
gestacional

13. - Estrategia
en
dos
pasos:
Carga
glucémica
de
50gr
(no
en
ayunas)
y
medir
glucemia
1
hora
después
Si
>140
mg/dl
(o
135
mg/dl
si
es
de
étnia
de
alto
riesgo)
Prueba
de
tolerancia
con
100
gr
de
glucosa
(ayunas).
Si
>
de
140
mg/dl
DM
gestacional.
Esta
estrategia
ha
demostrado,
en
disHntos
estudios
clínicos,
reducir
la
tasa
de
macrosomía
neonatal
y
partos
distócicos.
No
deja
claramente
consignado
cual
de
las
dos
estrategias
elegir
Novedades:
DiagnósHco
de
diabetes
gestacional

14. • Se
recomienda
que
los
pacientes
obesos
sean
remiHdos
a
programas
de
soporte
para
la
obesidad
(Mejormina
es
menos
efecHva
que
los
cambios
en
el
esHlo
de
vida
para
disminuir
DM)
• Cirugía
bariátrica:
Estudios
preliminares
han
revelado
beneficios
metabólicos
en
DM
2
e
IMC
30-­‐35kg/m².
Sin
embargo,
la
evidencia
es
insuficiente
para
recomendar
cirugía
bariátrica
con
IMC
<35kg/m²
• Administrar
vacunación
para
hepa??s
B,
en
adultos
diabéHcos
entre
19-­‐59
años
que
no
hayan
sido
vacunados.
Considerarlo
en
>
60
años.
• HTA
y
Dislipemia:
ADA
2014
no
contempló
las
actualizaciones
del
JNC
8
y
Guías
americanas
de
colesterol.
Novedades

15. Dapagliflozin
Is
Effec?ve
as
Add-­‐on
Therapy
to
Sitaglip?n
With
or
Without
MeHormin:
A
24-­‐Week,
Mul?center,
Randomized,
Double-­‐Blind,
Placebo-­‐
Controlled
Study

16. § Cerebro
~125
g/día
§ Resto
del
organismo
~125
g/día
Consumo
de
glucosa
~250
g/día
−
§ Ingesta
por
la
dieta
~180
g/día
§ Producción
glucosa
~70
g/día
§ Gluconeogénesis
§ Glucogenolisis
+
Balance
~0
g/día
Disponibilidad
de
glucosa
~250
g/día
El
riñón
filtra
90
mg/dl
de
glucosa
circulante
al
día
Glucosa
filtrada
~180
g/día
Glucosa
reabsorbida
~180
g/día
El
riñón
reabsorbe
y
recircula
la
glucosa
El
riñón,
protagonista
de
la
homeostasis
de
la
glucosa

17. 17
§ Cerebro
~125
g/día
§ Resto
del
organismo
>125
g/día
Consumo
de
glucosa
>250
g/día
−
§ Ingesta
por
la
dieta
>180
g/día
§ Producción
de
glucosa
~100
g/día
§ Gluconeogénesis*
§ Glucogenolisis
+
Balance
~0
g/día
Disponibilidad
de
glucosa
>280
g/día
Concentración
media
de
glucosa
en
sangre
150
mg/dl
El
riñón
filtra
toda
la
glucosa
circulante
Glucosa
filtrada
~270
g/día
Por
encima
del
umbral
renal
para
la
glucosa
(~200
mg/dl),
la
glucosa
se
excreta
por
la
orina
(glucosuria)
Aumento
de
la
reabsorción
y
recirculación
de
la
glucosa
La
diabetes
altera
la
homeostasis
de
la
glucosa
*La
elevación
en
la
producción
de
glucosa
en
pacientes
con
diabetes
Hpo
2
se
atribuye
a
la
gluconeogénesis
hepáHca
y
renal
1.
Wright,
E.
M,
et
al.
J
Intern
Med
2007;
261:
32–43;
2.
Abdul-­‐Ghani
MA,
DeFronzo
RA.
Endocr
Pract
2008;14:782–90.

18. El
90%
de
la
glucosa
se
reabsorbe
en
el
túbulo
proximal
mediante
los
cotransportadores
SGLT2
SGLT1
10%
Túbulo
proximal
S1
Glomérulo
Túbulo
distal
Asa
de
Henle
Túbulo
colector
Filtración
de
glucosa
Reabsorción
de
glucosa
S3
~10%
de
la
glucosa
se
reabsorbe
en
el
segmento
S3
180
g
glucosa
filtrada
cada
día
S2
SGLT2
90%
Hasta
un
~90% de la
glucosa
se
reabsorbe
en
los
segmentos
S1/S2
Mínima
excreción
de
glucosa
SGLT1: Cotransportador sodio-glucosa tipo 1; SGLT2: Cotransportador sodio-glucosa tipo 2

19. El
sistema
de
reabsorción
glomerular
se
satura
en
los
pacientes
diabéHcos
Cuando
la
carga
de
glucosa
filtrada
supera
la
capacidad
media
reabsorHva
máxima
del
TCP
para
la
glucosa
(~
375
mg/min)
aparece
glucosuria1
Esto
sucede
con
concentraciones
plasmáHcas
de
glucosa
por
encima
de
180
mg/dl2
Excreción
y
reabsorción
de
glucosa
a
nivel
tubular
Marsenic O et al. Am J Kidney Dis 2009;53:875-883

20. 20
Los
co-­‐transportadores
SGLT2
y
GLUT2
facilitan
la
reabsorción
de
la
glucosa
filtrada
en
el
túbulo
proximal
Membrana basolateral
Glucosa
Bomba
Na+/K+
Glucosa
Glucosa
Unión
estrecha
Espacio lateral intercelular

21. SGLT
2
se
localiza
principalmente
a
nivel
renal
y
SGLT1
en
el
intesHno
§ La
deficiencia
de
SGLT1
debida
a
mutaciones,
puede
contribuir
a
un
síndrome
de
malabsorción
congénito
de
malabsorción
intesHnal
de
glucosa
y
galactosa,
hecho
que
conlleva
la
aparición
de
diarrea
grave
a
menos
que
se
reHre
la
lactosa
de
la
dieta
§ Los
pacientes
con
glucosuria
renal
familiar
(una
alteración
genéHca
de
SGLT2),
no
presentan
consecuencias
clínicas
adversas
relacionadas
con
la
reabsorción
alterada
de
glucosa
en
el
riñón

22. § De
los
inhibidores
de
SGLT2
el
más
desarrollado
es
dapaglifozina.
También
están
actualmente
en
estudio
ipragliflozina,
canagliflozina,
empagliflozina,
tofogliflozina
y
luseogliflozina.
§ Dapagliflozina
es
un
inhibidor
de
SGLT2
potente,
reversible
y
muy
selecHvo
vs.
SGLT1,
con
una
selecHvidad
1.200
veces
superior
§ Buena
biodisponibilidad
oral
independiente
de
la
ingesta
de
alimentos
HO
HO
HO
OH
CI
O
O
CH3
Unión C-arilo
Nuevos
grupo
farmacológico:
Inhibidores
selecHvos
de
SGLT2
Estructura molecular de dapagliflozina

23. Indicaciones
terapéuHcas
Está
indicado
en
adultos
mayores
de
18
años,
con
diabetes
mellitus
Hpo
2
para
mejorar
el
control
glucémico
en:
Monoterapia
§ Cuando
la
dieta
y
el
ejercicio
por
sí
solos
no
logran
un
control
glucémico
adecuado
en
pacientes
con
intolerancia
a
mejormina.
Tratamiento
adicional
en
combinación
§ En
combinación
con
mejormina,
IDPP-­‐4,
sulfonilureas
e
insulina,
cuando
estos,
junto
con
dieta
y
ejercicio,
no
logren
un
control
glucémico
adecuado

24. SGLT2
Disminución de la
reabsorción de la
glucosa
Excreción
urinaria
del
exceso
de
glucosa
(≈
70
g/día
equivalentes
a
280
kcal/día*)
1
Túbulo proximal
Filtración
de la glucosa
SGLT2
Glucosa
DAPA
DAPA
Dapagliflozina
actúa
mediante
un
mecanismo
independiente
de
la
insulina
§ Actúa
con
independencia
de
la
funcionalidad
de
las
células
β
§ Complementa
los
mecanismos
de
acción
basados
en
la
insulina
SGLT2: Cotransportador sodio-glucosa tipo 2
*Los incrementos del volumen de orina observados en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 tratados con
dapagliflozina 10 mg se mantuvieron a las 12 semanas y ascendieron a aproximadamente 375 ml/día.1
Dapagliflozina
reduce
la
reabsorción
renal
de
glucosa
y
produce
su
excreción
por
la
orina

25. La
inhibición
de
SGLT2
de
dapagliflozina
da
lugar
a
una
excreción
diaria
de
glucosa
a
través
de
la
orina
de
~70
g,
proporcionando
(frente
a
placebo):
Dapagliflozina:
Disminución
de
la
HbA1c,
pérdida
de
peso
y
reducción
de
PA
Reducción
de
la
presión
arterial
sistólica
(5
mmHg)
Beneficios
adicionales
de
pérdida
de
peso
(3,1
kg)
Disminuciones
significa?vas
de
la
HbA1c
(0,8%)

26. Dapagliflozina:
Programa
de
desarrollo
clínico
de
Fase
III
Fase
III
N=5693
Monoterapia
n=840
Terapia
añadida
n=2369
Compara?vos
n=2050
Combinación
con
SU
n=596
Terapia
añadida
a
mejormina=546
Poblaciones
especiales
n=434
Monoterapia
n=558
Dosis
bajas
n=282
Terapia
añadida
a
pioglitazona*
n=420
Terapia
añadida
a
insulina
n=807
Insuficiencia
renal
moderada
n=252
Composición
corporal
por
DXA
n=182
Combinación
con
mejormina
comparado
con
SU
n=814
Dapagliflozina
10
mg
combinada
con
mejormina
XR**
n=638
Dapagliflozina
5
mg
combinada
con
mejormina
XR**
n=598

27. Dapagliflozina:
Resultados
de
seguridad
en
1.193
pacientes
en
12
estudios
controlados
con
placebo
a
VulvovaginiHs,
balaniHs
e
infecciones
genitales
relacionadas
incluyen,
por
ejemplo,
los
términos
preferentes
predefinidos:
infección
micóHca
vulvovaginal,
infección
vaginal,
balaniHs,
infección
fúngica
genital,
candidiasis
vulvovaginal,
vulvovaginiHs,
balaniHs
por
Cándida,
candidiasis
genital,
infección
genital,
infección
genital
masculina,
infección
del
pene,
vulviHs,
vaginiHs
bacteriana
y
absceso
vulvar.
b
La
depleción
del
volumen
incluye,
por
ejemplo,
los
términos
preferentes
predefinidos:
deshidratación,
hipovolemia,
hipotensión.
c
La
poliuria
incluye
los
siguientes
términos
preferentes:
polaquiuria,
poliuria,
aumento
de
la
diuresis.
d
El
porcentaje
medio
de
cambio
desde
el
valor
inicial
para
dapagliflozina
10
mg
frente
a
placebo,
respecHvamente,
fue
de:
colesterol
total
1,4%
frente
a
‑0,4%;
colesterol
HDL
5,5%
frente
a
3,8%;
colesterol
LDL
2,7%
frente
a
‑1,9%;
triglicéridos
‑5,4%
frente
a
‑0,7%.
e
La
variación
media
del
hematocrito
respecto
del
valor
inicial
fue
del
2,15%
con
dapagliflozina
10
mg
frente
al
‑0,40%
con
placebo.
*NoHficadas
en
≥
2%
de
los
sujetos
tratados
con
dapagliflozina
10
mg
y
con
una
frecuencia
≥
1%
mayor
que
en
los
sujetos
tratados
con
placebo.
**NoHficadas
en
≥
0,2%
de
los
sujetos
y
un
≥
0,1%
más
veces
y
en
al
menos
3
sujetos
más
tratados
con
dapagliflozina
10
mg
independientemente
del
tratamiento
de
rescate
glucémico
en
comparación
con
placebo.

28.
Evaluar
la
eficacia
y
seguridad
de
la
dapagliflozina
como
Tº
añadido,
en
pacientes
con
DM
2
con
un
control
inadecuado,
con
un
IDPP-­‐4,
con
o
sin
mejormina.
Dado
que
los
estudios
anteriores
sugieren
una
reducción
de
la
PA
con
dapagliflozina,
este
estudio
también
incluyó
el
cambios
en
PAS
como
objeHvo
secundario.
Estudio
de
24
semanas,
mulHcéntrico,
doble
ciego,
controlado
con
placebo,
de
grupos
paralelos,
aleatorizado,
de
fase
3,
con
un
período
de
prórroga
ciego
de
24
semanas.
432
pacientes
fueron
aleatorizados
para
recibir
dapagliflozina
10
mg/día
o
placebo
añadido
a
la
sitaglipHna
ObjeHvo,
diseño
y
métodos

29.
•
Los
niveles
basales
de
HbA1c
y
GPA
fueron
7,9%
y
162,2
mg
/
dl
para
el
grupo
de
dapagliflozina
y
8,0%
y
163
mg
/
dl
para
el
placebo.
•
En
la
semana
24,
la
dapagliflozina
redujo
significaHvamente
los
niveles
medios
de
HbA1c
(-­‐0,5%)
versus
placebo
(0,0%
).
•
Dapagliflozina
produce
disminución
del
peso
corporal
en
comparación
con
placebo
(-­‐2,1
y
-­‐0,3
kg)
y
reduce
los
niveles
de
HbA1c
en
pacientes
con
basal
≥
8,0%
(-­‐0,8%
)
y
0,0%
y
reduce
los
niveles
de
GPA
(-­‐24,1
mg
/
dl)
y
(3,8
mg
/
dl).
•
Los
beneficios
glucémico
y
de
peso
observados
en
la
semana
24
se
mantuvieron
hasta
la
semana
48.
•
Los
cambios
de
la
presión
arterial
sistólica
en
la
semana
8
no
fueron
significaHvamente
diferentes
entre
los
grupos
de
tratamiento.
Resultados

30.
•
Durante
48
semanas,
menos
pacientes
del
grupo
dapagliflozina
interrumpieron
o
fueron
rescatados
por
no
alcanzar
los
objeHvos
glucémicos
en
comparación
con
placebo.
•
Los
eventos
adversos
fueron
similares
entre
los
grupos,
y
las
tasas
de
abandono
fueron
bajas.
•
En
la
semana
48,
los
signos
y
síntomas
suges?vos
de
infección
genital
fueron
más
frecuentes
con
dapagliflozina
(9,8%)
que
con
placebo
(0,4%).
•
Los
signos
y
síntomas
sugesHvos
de
infección
del
tracto
urinario
fueron
equilibrados
entre
dapagliflozina
(6,7%)
y
placebo
(6,2%)
Resultados

31.
Estos
resultados
sugieren
que
en
los
pacientes
con
diabetes
Hpo
2,
no
controlados
adecuadamente
con
sitaglipHna
con
o
sin
mejormina,
tratamiento
con
dapagliflozina
proporciona
beneficio
clínico
adicional
y
es
bien
tolerado
Conclusiones

32. An?bio?cs
Versus
Conserva?ve
Surgery
for
Trea?ng
Diabe?c
Foot
Osteomyeli?s:
A
Randomized
Compara?ve
Trial
José
Luis
Lázaro-­‐Mar4nez,
Javier
Aragón-­‐Sánchez,
and
Esther
García-­‐Morales

33. • La
osteomieliHs
del
pie
diabéHco
(DFO)
es
una
causa
frecuente
de
hospitalización.
Se
produce
por
la
llegada
de
bacterias
al
hueso
corHcal
a
través
de
una
afectación
de
tejidos
blandos.
Su
diagnósHco
definiHvo
requiere
muestras
para
estudios
microbiológicos
e
histopatológicos.
• Estudios
retrospecHvos
informan
del
buen
resultado
del
tratamiento
exclusivamente
con
anHHbióHco
(AG)
de
DFO,
aunque
han
sido
criHcados
porque
la
remisión
de
los
signos
inflamatorios
no
son
criterios
de
erradicación
de
la
infección
y
además
no
tenían
biopsia.
• Los
AB
reducen
los
problemas
mecánicos
debidos
a
la
cirugía
y
probablemente
eviten
costes.
• La
cirugía
conservadora
desHnada
a
eliminar
únicamente
el
foco
infeccioso
es
la
opción
más
atracHva,
reduce
el
Hempo
con
AB
y
la
tasa
de
amputaciones,
aunque
produce
cambios
mecánicos,
ulceraciones…
Introducción

34. • Comparar
los
resultados
del
Tº
de
la
DFO
con
AB
exclusivamente
versus
Tº
con
cirugía
conservadora,
con
un
seguimiento
de
12
semanas
después
de
la
curación.
• Es
un
estudio
aleatorizado,
prospecHvo
de
pacientes
diabéHcos
con
úlceras
neuropáHcas
complicadas
con
osteomieliHs
de
la
Unidad
de
Pie
DiabéHco
de
la
Universidad
Complutense
de
Madrid.
Entre
el
1
de
enero
de
2010
y
el
31
de
diciembre
de2012.
• El
dco
de
DFO,
se
estableció
mediante
radiogra|a
simple
y
un
“Test
de
contacto
óseo”
(probing
to-­‐bone
test).
ObjeHvo,
diseño
y
métodos

35. • Criterios
de
inclusión:
edad>
18
años,
úlceras
neuropáHcas
complicadas
con
osteomieliHs,
asistencia
a
las
visitas
durante
el
periodo
de
seguimiento
y
consenHmiento
informado
por
escrito
• Criterios
de
exclusión:
infecciones
graves
(Sociedad
Americana
de
Infecciosas),
osteomieliHs
con
infección
necroHzante
de
tejidos
blandos,
EAP,
Charcot
del
pie,
exposición
ósea
en
la
parte
inferior
de
la
úlcera,
embarazo,
alergia
AB,
CreaHnina
>1,5
en
varones
y
>1,4
en
mujeres,
insuficiencia
hepáHca,
pacientes
que
no
entendían
el
propósito
del
estudio
y
pacientes
con
mal
control
metabólico.
• La
exploración
neurológica
se
realizó
con
monofilamento
y
biotensiómetro
y
la
EAP
se
valoró
con
un
ITB
(patológico
si
<0,9)
y/o
ausencia
de
pulsos
distales.
Se
realizaron
fotogra|as
por
planometria.
Diseño
y
métodos

36. • Antes
de
la
aleatorización
se
reHra
el
Tº
AB
durante
2
semanas,
siendo
evaluados
cada
48
horas
para
detectar
cualquier
complicación.
Después
de
este
periodo,
se
toman
muestras
de
la
parte
profunda
de
la
úlcera
y
se
envían
a
microbiología
y
se
distribuyen
aleatoriamente
a
dos
grupos:
el
grupo
de
anHbióHcos
(AG)
y
el
grupo
quirúrgico
(SG).
• El
grupo
AG,
recibía
Tº
con
Ciprofloxacino
500mg,
Amoxicilina-­‐clavulánico
875/125
ó
TMP/SMX
160/800mg.
Se
modificó
según
anHbiograma.
Se
mantuvo
durante
90
días
por
protocolo
del
estudio
y
se
suspendió
si
la
curación
aparecía
antes.
Sino
curaban
o
aparecía
progresión
radiológica
se
some4an
a
cirugía,
igual
que
el
grupo
SG
• El
grupo
SG
recibían
cirugía
conservadora
sin
amputación
y
se
envíaban
muestras
a
microbiología.
Todos
los
procedimientos
fueron
realizados
por
el
mismo
cirujano
y
todos
los
pacientes
recibieron
Tº
AG
durante
10
días
Diseño
y
métodos

37. • Criterios
de
valoración:
-­‐
Velocidad
y
Hempo
de
curación
• Obje?vos
secundarios:
-­‐
Necesidad
de
cirugía
en
el
grupo
AG.
-­‐
Necesidad
de
reintervención-­‐amputación
en
el
grupo
SG
-­‐
Recurrencia,
reulceración
y
muerte
durante
el
seguimiento
• Seguimiento
durante
12
semanas
tras
la
curación.
• Medida
de
parámetros
inflamatorios:
Leucocitosis
(>11.000),
VSG
(>20),
PCR
(>28.5)
• Análisis
estadís?co:
mediana
y
cuarHl
para
variables
conHnuas
y
porcentajes
para
variables
discretas.
SPSS
versión
20.0
Diseño
y
métodos

41. •
Tº
en
el
grupo
AG
→
Amoxi-­‐Clavulánico
875/125
en
20
pacientes
(80%),
Ciprofloxacino
en
4
pacientes
(20%)
• Tº
en
grupo
SG
→
Amoxi-­‐Clavluánico
875/125
en
10
(45,5%),
Ciprofloxacino
en
3
(13,6%)
y
TMP/SMX
en
1
(4,5%),
Clindamicina
en
2
(9,1%),
Cipro+Clinda
en
2
(9,1%),
Levo
en
2
(9,1%),
Tetraciclinas
en
2.
• 18
pacientes
(75%)
→
cicatrización
completa
en
el
AG
y
19
(86%)
en
el
SG.
• La
mediana
de
?empo
hasta
curación
→
7
semanas
en
AG
y
6
semanas
en
SG.
• No
se
encontraron
diferencias
entre
los
dos
grupos
en
cuanto
a
amputaciones
menores.
Resultados

42. El
tratamiento
anHbióHco
y
el
quirúrgico
tuvieron
resultados
similares
en
cuanto
a
velocidad
y
Hempo
de
curación
y
complicaciones
a
corto
plazo
para
pacientes
con
úlceras
neuropáHcas
del
antepie
complicadas
con
osteomieliHs
sin
isquemia,
necrosis
o
infecciones
de
tejidos
blandos.
Comparando
con
otras
series
históricas
que
tratan
la
osteomieliHs
con
AG
incluyen
más
tasas
de
amputaciones
(0,30%).
Estudios
previos
con
tratamiento
quirúrgico
demuestran
tasas
de
amputación
mayor
de
6,3%
y
amputación
menor
de
un
11,7%
con
un
pronósHco
favorable
en
el
80%
frente
al
éxito
de
la
cirugía
conservadora
del
100%
en
esta
serie
Conclusiones

43. Fortalezas:
• Intervención
realizada
siempre
por
el
mismo
cirujano
• Realizado
en
un
centro
dedicado
exclusivamente
al
tratamiento
del
pie
diabéHco
Debilidades:
• Posible
error
Hpo
2
por
el
pequeño
tamaño
de
la
muestra
• No
tener
confirmación
histológica
de
DFO
en
el
grupo
de
AG.
• Solo
lesiones
localizadas
en
el
antepie
• Periodo
de
seguimiento
de
solo
12
semanas
(no
se
pudieron
analizar
complicaciones
a
largo
plazo,
recidivas
tardías
y
diferencias
entre
las
disHntas
ubicaciones
de
las
úlceras
entre
los
dos
grupos
que
pudieran
haber
influido
en
los
resultados)
Fortalezas
y
debilidades

44. Trea?ng
Diabe?c
Foot
Osteomyeli?s
Primarily
With
Surgery
or
An?bio?cs:
Have
We
Answered
the
Ques?on?
Benjamin A. Lipsky

45. • Los
estudios
disponibles,
hasta
el
de
Lázaro-­‐
MarHnez,
son
series
de
casos,
con
defectos
de
diseño,
que
demostraron
que
cualquiera
de
las
dos
opciones
puede
ser
válida.
La
elección
depende
de
la
especialidad
y
de
la
preferencia
del
médico.
• Interna.onal
Working
Group
on
the
Diabe.c
Foot
→
No
Información
sobre
las
indicaciones
de
cirugía.
• Infec.ous
Diseases
Society
of
America
→
Se
puede
considerar
cualquiera
de
las
dos
opciones,
seleccionando
adecuadamente
a
los
pacientes

48. Estudio
de
Lázaro-­‐
MarHnez
Puntos
fuertes:
• Suspensión
del
anHbióHco
dos
semanas
antes
de
aleatorización
de
los
pacientes,
obteniendo
muestras
para
culHvo.
• Modificación
del
tratamiento
según
culHvo.
• Evaluación
y
cuidado
adecuado
de
las
lesiones.
• Medición
de
parámetros
inflamatorios
al
inicio
y
después
de
la
curación.
Limitaciones:
• Los
resultados
microbiológicos
se
proporcionan
por
especies
bacterianas
y
no
por
paciente
• Se
excluyeron
las
infecciones
graves,
EAP,
escaso
control
glucémico,
comorbilidad
→
Limitación
para
generalizar
el
estudio
por
la
pequeña
población
(error
Hpo
2).
• Lesiones
limitadas
al
antepie
→
Los
resultados
se
aplican
a
una
minoría.

50. Cues?ones
por
resolver:
• Duración
del
tratamiento
de
la
osteomieliHs
crónica
→
Desde
4-­‐6
semanas
hasta
3
meses.
• Tiempo
de
seguimiento:
la
mayoría
de
las
recaídas
se
producen
en
las
12
semanas
tras
el
tratamiento,
aunque
muchos
expertos
recomiendan
seguimiento
durante
1
año
para
garanHzar
la
curación.
•
Curación:
lo
ideal
sería
un
culHvo
para
asegurar
que
la
infección
ha
sido
erradicada.
El
que
los
marcadores
inflamatorios
junto
con
las
pruebas
de
imagen
se
normalizaran,
confirman
la
resolución
de
la
infección.
• El
análisis
primario
debería
realizarse
a
la
población
con
intención
de
tratar
para
evitar
abandonos.
Este
estudio
es
un
“pequeño
paso”
y
son
necesarios
estudios
más
amplios
para
dar
el
“gran
salto”