Este documento presenta la historia clínica de Andrea Carolina Reyes Hurtado, una mujer de 26 años que acude a consulta quejándose de falta de aire y dolor torácico. Relata haber presentado tos seca y picor laríngeo durante los últimos 4 días, con fiebre de 39.5°C en los últimos 2 días y disnea y dolor torácico intensos. Su historial médico incluye apendicetomía a los 5 años, asma a los 15 años y una amigdalitis tratada recientemente con amoxicilina. Sus antecedentes

1. Universidad del Sinú
Elías BecharaZainúm
Seccional Cartagena
Escuela de Medicina
1ª
Historia Clínica
Natalia Matiz Torres
Alejandro Paez
Cartagena 2013

2. Historia Clínica
Nombre: Andrea Carolina Reyes Hurtado
Edad: 26 Años
Sexo: Femenino
Documento de Identidad:43.567.234
Etnia: Blanco
Nacionalidad:Colombiana
Estado Civil: Soltera
Ocupación:Secretaria
Lugar de Origen:Bogotá - Colombia
Lugar de Residencia:Cartagena - Colombia
Domicilio:Cra 21 a #29b-44 Pie de la Popa Edificio Puerto Príncipe
Teléfono: 6455678
Celular: 301234567
Grado de Escolaridad: Profesional – Administración de Empresas
Religión:Católica
EPS:Coomeva
Centro Médico:Nuevo Hospital Bocagrande
Fecha de Elaboración:23 de Febrero del 2013
Motivo de Consulta
“tengo la sensación de que me falta el aire y un muy fuerte dolor de pecho”.
Enfermedad Actual
El paciente refiere comenzar hace aproximadamente 4 días con tos seca y picor laríngeo.
Con el correr de los dos primeros días comienza a experimentar equivalentes febriles,
constatando una fiebre de 39.5°C hace dos días inició la disnea y dolor torácico de fuerte
intensidad.
Antecedentes Personales
Paciente niega alcoholismo, cardiopatías y malformaciones congénitas
Paciente niega fumar o consumir sustancias Psicoactivas
Apendicetomía realizada a los 5 años de edad
Presentó ataques asmáticos a los 15 años de edad
tomó amoxicilina 850 mg (Genfar)hasta hace dos semanas atrás por una
Amigdalitis Aguda
Antecedentes Personales

3. Padre vivo de 56 años de edad, diagnosticado con hipertensión, tratado desde
hace 10 años
Madre, viva de 50 años de edad, diagnosticada con asma hace 30 años
Hermana, viva de 23 años de edad diagnosticada con asma desde hace 10 años
Revisión por sistemas
Peso: 60 Kg
Altura: 1.65 m
Presión Arterial: 160/120
Pulsaciones: 80Px’
Temperatura: 40°