1. PAROI ANTEROLATERALE DE
L ’ABDOMEN
DR. ALI-YAHIA A

2. Paroi antérolatérale
• Intérêt de la question :
•
- En chirurgie classique : permet de mieux comprendre
le traitement de pathologies fréquentes telles que les
hernies et les éventrations.
•
- En chirurgie coelioscopique: permet de mieux évaluer
les dangers du premier temps de cette chirurgie, à savoir la
mise en place des trocarts.

3. Paroi antérolatérale
Elle forme une vaste sangle souple et
déformable, tendue sur le cadre osseux,
formé par :
- le rachis lombaire en arriére
- le bassin en bas
- le rebord costal en haut
Essentiellement
MUSCULO -APONEVROTIQUE

4. Paroi antérolatérale
Les formations musculo-aponévrotiques
comprennent :
- une sangle formée par les muscles larges de
l ’abdomen: le transverse, le petit oblique et le
grand oblique.
- Un renfort antérieur vertical, le muscle
Grand Droit.
Ces muscles exercent leur action de façon
complémentaire de façon à former une sangle
solide.

5. Paroi antérolatérale
• Constituée de 07 plans anatomiques:
•
•
•
•
•
•
•
la peau
le tissu sous cutané
le fascia superficialis
la musculature de l ’abdomen
le fascia transversalis
le tissus extra péritonéal adipeux
le péritoine

6. Paroi antérolatérale
la peau-1
En superficie, la paroi abdominale se
subdivise en :
1- région épigastrique
2- région ombilicale
3- région hypogastrique
4- hypochondres
5- flancs
6- fosses iliaques

7. Paroi antérolatérale
la peau-2
• Les lignes de tension
cutanées de LANGER
résultent de l ’organisation
spatiale des fibres collagènes
du derme:
• horizontales dans les 2/3 sup
• inclinées en bas et en dedans
à la partie inférieure.
• Incisions transversales+++

8. Paroi antérolatérale
la peau-3
• S ’y projettent aussi les
Dermatomes, bien
systématisés, correspondant
à des douleurs viscérales
projetées:
• Th 8 = cœur
• Th 6-9 = estomac
• Th 10 = grêle, pancréas,
organes urinaires.
• Th 11 = reins
• S3
= rectum

9. Paroi antérolatérale
Tissu sous cutané et fascia superficialis
- Le tissu sous cutané est une couche de tissu
adipeux mou, qui augmente avec l âge. La
répartition de cette masse adipeuse est variable
( sous ombilicale, péri ombilicale ou diffuse ).
- Le fascia superficialis est une couche de tissu
conjonctif fibreux, fine, séparant en deux couches
le tissu sous cutané.

10. Paroi antérolatérale
Action des muscles

11. Paroi antérolatérale
Muscle Grand Oblique
ou Oblique Externe
•
•
•
Action : soutien et contention
des viscères abdominaux
mécanisme de la toux
et du hoquet
inclinaison antérieure
et torsion latérale du thorax
Le corps charnu s'insère aux faces exothoraciques des 7,8,9,10,11 et 12° côtes par des digitations imbriquées avec celles des muscles grand dentelé antérieur et grand dorsal .
Les faisceaux postérieurs du muscle sont charnus et verticaux, venant se fixer sur la partie
antérieur de la crête iliaque.
Partout ailleurs, le corps charnu est relayé par une aponévrose qui va de la xiphoïde à la
symphyse pubienne, passant en avant du muscle Grand Droit Le bord inférieur de cette aponévrose, tendu de l’épine iliaque antéro-supérieure ( E.I.A.S.) au tubercule pubien, légèrement
recourbé en gouttière représente l’ ARCADE CRURALE.

12. Paroi antérolatérale
Le Muscle Petit Oblique
ou Oblique Interne
Action : soutien et contention des
viscères abdominaux
inclinaison antérieure et torsion latérale du thorax du coté du
muscle contracté.
Fixé en bas sur les 2/3 antérieurs de la crête iliaque, en arrière sur l’aponévrose lombosacrée et en avant sur la face profonde de l’arcade.
Le corps musculaire forme un éventail, étendu vers le haut, en dedans et en avant. Les faisceaux postérieurs charnus et verticaux, s'insèrent sur les trois dernières côtes.
Le reste est relayé par une aponévrose identique à celle du Grand Oblique, qui s’étend en
avant du Grand Droit ( ligne blanche ) :
- Au 2/3 supérieurs du G.D., cette aponévrose se dédouble pour l’ envelopper .
- Au 1/3 inférieur, elle passe en avant du muscle G.D., laissant à découvert la face
postérieur. Cette interruption du feuillet postérieur dessine une courbe à concavité inférieure,
une ligne arquée: l’ ARCADE DE DOUGLAS.
Les fibres musculaire les plus bas situées sur la crête iliaque, forme le TENDON
CONJOINT avec le Transverse.

13. Paroi antérolatérale
Le Transverse
C ’est le plus profond. Il est presque horizontal
du thorax à la colonne vertébrale.
Il s ’insère à la face profonde des six dernières
côtes.
En arrière, il se fixe sur la pointes des
apophyses cosytiformes et le fascia thoracolombaire par le biais de son aponévrose
postérieure.
En bas, il se fixe à la moitié ant. de la crête
iliaque et sur l ’E.I.A.S.
En avant, le corps charnu est prolongé par
l ’aponévrose antérieur du transverse, qui passe
en arrière du G.D. et se reporte en avant de celui
ci au 1/3 inférieur.
Il forme en bas le TENDON CONJOINT avec le
P.O.
Quelques fibres musculaires se détachent du
bord inférieur pour former le crémaster, dans
lequel, à l ’orifice inguinal profond, passe le nerf
GENITO-FEMORAL.
•
Action: soutien et contention
des viscères abdominaux et
antagoniste du diaphragme

14. Paroi antérolatérale
Muscle Grand Droit
• Action: flexion du
tronc
Muscle vertical, situé de chaque
côté de la ligne médiane^ et entrecoupé de 03 ou 04 intersections tendineuses.
Origine : - 5° côte
- 5,6,7° cart. Costaux
- xyphoide
Trajet: Vertical
Terminaison: par un tendon, sur le
pubis

15. Paroi antérolatérale
le muscle grand droit
Les deux muscles s ’apposent l ’un sur l ’autre et ne
restent séparés que par la ligne blanche. Chaque muscle
est séparé par deux à cinq intersections tendineuses et
est enfermé dans une gaine: la gaine des droits.
Les insertions tendineuses sont des condensations de
la partie antérieure de la gaine des grands droits et
peuvent cloisonner un hématome.
Les anastomoses entre les deux systémes
épigastriques ont lieu dans le grand droit entre la 2° et
3° intersection tendineuse.

16. Paroi antérolatérale
La Gaine des Grands Droits
Chaque muscle Grand Droit est enveloppé sur
toute sa hauteur d ’un manchon fibreux constitué par
les aponévroses des trois muscles larges de
l ’abdomen.
4 à 5 cm sous l ’ombilic, on perçoit à la face
postérieure de la gaine, un relief fibreux, la ligne
arquée ou semilunaire ou arcade de Douglas,
représentant le bord inférieur libre de la partie
fibreuse de cette face.

17. Paroi antérolatérale
La Gaine des Grands Droits
La paroi antérieure de la gaine est constituée jusqu ’à ses
2/3 supérieurs de la totalité de l ’aponévrose du Grand
Oblique et de la partie dédoublée antérieure de l ’aponévrose
du petit oblique.
La partie postérieure de cette gaine est constituée de la
partie postérieure de l ’aponévrose dédoublée du petit
oblique et de la totalité de l ’aponévrose du transverse.
Au 1/3 inférieur, toutes les aponévroses des muscles larges
de l ’abdomen passent en avant,laissant la face postérieure
uniquement recouverte du fascia transversalis et du péritoine
renforcé de l ’aponévrose ombilico-prévésicale.

18. Paroi antérolatérale
Gaine des Grands Droits - Vue Postérieure

19. Paroi
antérolatérale
Limites
Aponévrotiques

20. Paroi antérolatérale
Coupes Transversales

21. Paroi antérolatérale
Le fascia transversalis
• Situé entre péritoine et face profonde des muscles de l’abdomen, c’est
une fine lame aponévrotique qui tapisse toute la face profonde de
l’abdomen.
• En arrière et en haut, elle est mince et fragile, par contre, en bas et en
avant, c’est une véritable « aponévrose ».
• Elle adhère, en bas , avec le pourtour du détroit supérieur.
• En bas,en dehors de l’artère épigastrique inférieure, elle s’invagine
entre les muscles larges pour former l’orifice profond du canal
inguinal,et constituer la fibreuse commune du cordon.
• Il présente deux zones de renforcement:
•
1-le ligament de Henlé, tendu du bord externe de la gaine des G.D. à
la crête pectinéale du pubis.
•
2-le ligament de Hesselbach,qui va de l’arcade de Douglas au milieu
de l’arcade crurale.

22. Paroi
antérolatérale
Ombilic
Artère ombilicale
Ouraque
Aponévrose
ombilicoprévésicale
Artère épigastrique
Fascia transversalis
Espace prévésical
Orifice profond du canal inguinal
Fossette inguinale moyenne
Vessie
Mince lame fibreuse de forme triangulare, à sommet ombilical et à base pelvienne,
qui double une partie de la face postérieure des grand droits.
Elle est sous tendue latéralement par deux cordons fibreux, les artéres ombilicales
oblitérées et contient dans son épaisseur l ’ouraque, tout en adhérent fortement au
péritoine antérieur.
Elle délimite vers le bas, l ’espace de Retzius

23. Paroi antérolatérale
Le péritoine pariétal
•
•
•
•
•
•
•
Il tapisse entièrement la face
profonde de la paroi antéro-latérale
de l’abdomen.
Sur la ligne médiane, en sus
ombilical, il est soulevé par le
relief de la veine ombiolicale
oblitérée qui constitue le ligament
rond.
En bas et en dehors, il est soulevé
par l’ouraque, l’artère ombilicovésicale et le ligament de hesselbch
longé par l’artère épigastrique,
formant ainsi trois fossettes:
1- la fossette inguinal externe
2-la fossette inguinale moyenne
3-la fossette inguinale interne
Tout en bas,il se réfléchit pour
tapisser le Psoas, délimitant en
arrière de l’arcade crurale, un
espace de Bogros

24. Paroi antérolatérale
Vascularisation artérielle
• Deux systèmes:
•
•
•
•
•
- La vascularisation profonde  plan musculoaponévrotique
-les artères épigastriques ( sup. et inf.)
-les artères thoraciques internes
-les artères circonflexes iliaques profondes
-les artères intercostales et lombaires
•
•
•
•
-La vascularisation superficielle  tissu sous cutané et peau
-les artères sous cutanées abdominales
-les artères circonflexes iliaques superficielles
-les artères perforantes provenant du plan profond

25. Paroi antérolatérale
Vascularisation artérielle
système profond
1-La voie verticale antérieure
Comporte :
1- l’artère épigastrique inférieure,
branche de l’artère iliaque externe qui
pénètre dans la gaine des grand droits sous
l’arcade de Douglas
2- l’artère épigastrique inférieure,
branche de division de l’artère mammaire
interne ou thoracique interne.
Ces deux artères s’anastomosent entre
elles dans l’épaisseur du muscle grand
droit.

26. Paroi antérolatérale
Vascularisation artérielle
système profond
2-La voie transversale
Comporte :
1- 9° et 10° artères intercostales qui
cheminent à la face profonde du G.O. et
vascularisent ce muscle et le P.O.
2- 11° et 12° artères intercostales qui
perforent l’aponévrose du T. et au bord
externe du P.O. se divisent en deux
branches, une br. Sup. qui chemine entre
G.O. et P.O. et une br. Prof. qui chemine
entre P.O. et T.
3-les artères lombaires qui cheminent
entre T. et P.O., puis perforent ce dernier
pour ce terminer dans le G.O.

27. Paroi antérolatérale
Vascularisation artérielle
système profond
3-La voie ascendante
Comporte :
les branches ascendante de
l’artère iliaque circonflexe
profonde, branche de l’artère
iliaque externe, qui chemine à la
face profonde de l’arcade crurale.

28. Paroi antérolatérale
Vascularisation artérielle

29. Paroi antérolatérale
Vascularisation artérielle
système superficiel
artères superficielles
A– artère perforante paramédiane
B– artère perforante latérale
C– artère sous cutanée abdominale
D– artère circonflexe iliaque superficielle
E– artère honteuse externe
F– artère fémorale
Les perforantes traversent
verticalement la paroi pour se
terminer dans l’espace sous
dermique selon une topographie en
chandelier qui constitue un réseau
dense sous dermique régulier,
responsable donc de la
vascularisation superficielle de la
paroi abdominale.

30. Paroi antérolatérale
Vascularisation veineuse
Comporte aussi un réseau profond et un réseau superficiel.
Elles sont au nombre de deux par artères
1- le réseau profond , richement anastomosé, se draine
vers les veines épigastriques et circonflexes profondes, puis
vers la veine iliaque externe et la V.C.I.
2- le réseau superficiel est très variable dans sa disposition
se draine dans les veines axillaire en sus ombilical,et dans les
veines inguinales en sous ombilical.

31. Paroi antérolatérale
Vascularisation lymphatique
Lymphatiques
1– vers le courant thoracique
interne
2– voie inguino-axillaire
3– courant latéral vers
lymphatiques lombaires
4– vers lymphatiques ombilicaux
5– lymphatiques du ligament
rond
6– lymphatiques de l'ouraque,
vers le pelvis
7– lymphatiques inguinaux

32. Paroi antérolatérale
Innervation
• Les rameaux antérieurs des nerfs
intercostaux T7 à T12, et les nerfs
abdominogénitaux innervent la
paroi abdominale.
• Les nerfs intercostaux passent entre
T. et P.O. et divergent en éventail
de telle sorte que le 12° est presque
vertical.
• Les abdominogénitaux, cheminent
au dessus de la crête iliaque.
• Ces nerfs sont aussi sensitifs+++

33. Paroi antérolatérale
ligne blanche
Epais raphé fibreux médian, tendu de la xiphoïde au
pubis.
largeur de 10 à 12 mm.
Renforcée à sa partie supérieure par le ligament
xiphoïdien..
Sous l'arcade de Douglas, elle se rétrécit et s'épaissit
Elle est renforcée en bas par le ligament sus pubien
constitué de deux faisceaux ( un antérieur et un
postérieur)
Un peu au dessus de la jonction entre partie élargie et
partie rétrécie, se situe l'anneau ombilical.
C’est un point faible de la paroi abdominale
1– ligament xyphoidien
2– Appendice xyphoide
3– partie sup. élargie de la ligne blanche
4– Anneau ombilical
5– Partie inf. étroite de la ligne blanche
6– Faisceau sus pubien post.
7– Pubis
8– Muscle Grand Droit

34. Paroi antérolatérale
Région Ombilicale
• Elle est constituée par:
• 1- un anneau fibreux creusé dans la ligne blanche
• 2- un plan profond rétro aponévrotique
• 3- un plan superficiel
• C’est un point faible de la paroi
abdominale

35. Paroi antérolatérale
Région Ombilicale
l’ anneau ombilical
L’anneau ombilical
Creusé dans la ligne blanche, il est comblé de tissus cicatriciel et se
présente comme une boutonnière verticale. Sur son pourtour, se fixent
quatre cordons fibreux:
- en haut, la veine ombilicale ou ligament rond du foie
- en bas, en médian, l’ouraque , réunissant l'ombilic à la vessie et
provenant de l'oblitération du canal allantoïdien.
- en bas et latéralement, les deux artères ombilicales, sous
tendant l’aponévrose ombilico-prévésicale .

36. Paroi antérolatérale
Région Ombilicale
Le plan profond
Les plans profonds
- le fascia ombilicalis, épaississement du fascia
transversalis, à la face postérieure de l'ombilic, adhérent à la
gaine des droits. Il recouvre toute la face postérieure de
l'ombilic; mais quelquefois, pas totalement, ce qui prédispose
aux hernies dites ombilicales.
- le péritoine pariétal, s'étale à la face postérieure de ces
différents éléments. Il est soulevé par les différents cordons
fibreux postérieurs..
Dans l'épaisseur du fascia ombilicalis, cheminent quelques
artérioles, branches de l'artère épigastrique, et quelques
rameaux des derniers nerfs intercostaux. Les lymphatiques se
jettent dans les ganglions rétro cruraux.

37. Paroi antérolatérale
Région Ombilicale
Le plan superficiel
Les plans superficiels
-le tissus cellulaire sous cutané, qui n'existe qu'au niveau du bourrelet ombilical.
Ailleurs, la peau est directement en contact avec le plan aponévrotique.
La vascularisation est représentée par de minces rameaux artériels, venus des artères
épigastriques, formant un cercle artériel.
Les veines se rendent aux veines sous cutanées abdominales et s'anastomosent avec celles
du ligament rond donc avec le système porte.
Les lymphatiques vont vers le groupe inguinal superficiel.
Les nerfs proviennent des 11° et 12° intercostaux.
- La peau, est fine, mince et mobile au niveau du bourrelet et très adhérente au niveau du
pourtour de l’orifice où elle adhère directement à l’aponévrose.

38. Paroi antérolatérale
Conclusions-1
Implications pratiques
• Sur le plan topographique
• Tracé des incisions d’abord de l’abdomen
• Préférer les incisions transversales aux verticales ( lignes
de Langer )
• Importance du fascia transversalis en sous ombilical
• Intérêt de la bonne connaissance des points faibles, siége
de Hernies et d’éventrations.
• Critères de choix des emplacements des trocarts en
coeliochirurgie.

39. Paroi antérolatérale
Conclusions-2
Implications pratiques
• Sur le plan vasculaire
•
Danger de l’agrandissement vers le bas de certaines
incisions( Mc. Burney, Jalaguier )
• Importance du réseau vasculaire latéral entre le T. et le
P.O., source de saignements quelquefois importants lors de
la réalisation de contre incisions de drainage ou de mise en
place des trocarts.
• Eviter au maximum les grands décollements sous curanés.
• La ligature de l’artère épigastrique inférieure est sans
danger.

40. Paroi antérolatérale
Conclusions-3
Implications pratiques
• Sur le plan de l’innervation
•
Il faut léser au moins trois nerfs intercostaux pour obtenir
une paralysie d’un segment du G.D.
• Danger des incisions para rectales ( riche réseau
anastomotique dans la gaine des G.D. )
• Ces nerfs sont tous sensitifs, d’où danger de séquelles
douloureuses.

41. Paroi antérolatérale
Bibliographie
• Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle
-A. Bouchet, J.Cuilleret, l ’abdomen, 1° partie, les parois,
SIMEP édition
• The importance of abdominal wall collatéral vessels W.C.Krupski, D.J. Effeney, W.K.Ehrenfeld, Arch. Surg.
Vol. 119, july 1984
• Anatomie chirurgicale de la paroi abdominale
antérolatérale - Voies d ’abord de la cavité abdominale,
J.P.H. .eidhardt, J.L. Caillot, E.M.C., techniques
chirurgicales, appareil digestif, 40040, 6-1990, 24p.
• L ’artère épigastrique inférieure, M. Pinat, maitrise en
science biologique et médicale, Université de Nantes,
2000-2001