Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Liquidos y Electrólitos en Pediatría
1. Guías de manejo en urgencias pediatría
Hospital Juárez de México
Dr. David E. Barreto García
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO
SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA
GUIAS DE MANEJO DE URGENCIAS PEDIATRIA
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.
Dr. David E: Barreto García. Intensivista Pediatra.
Método de Holliday Segar. Estima de forma más adecuada el requerimiento de líquidos de niños
de 10 a 30 kg de peso. No debe usarse en neonatos ya que subestima el requerimiento mínimo
necesarios. En caso de diarrea debemos realizar el incremento de acuerdo al déficit hídrico que
presente el niño.
Tabla de requerimientos hídricos según Holliday Segar
Peso Requerimientos de H2O Velocidad de infusión
Los primeros 10 Kg 100 ml/kg/24h 4 ml/h
Por cada Kg del 11 al 20 50 ml/kg/24h 2ml/h
Por cada Kg extra a 20 Kg 20 ml/Kg/24h 1ml/h
Por cada 100 ml de H2O que sea calculado se requiere 2 a 3 mEq de sodio y 2 mEq de potasio.
Ejemplo: niña de 15 Kg y de 3 años de edad, se le calcularan soluciones parenterales por ayuno
quirúrgico.
Paso1) Por Holliday Segar calculamos los requerimientos hídricos.
Por los primeros 10 kg: 100 ml/kg/24 h x 10 Kg (primeros 10 Kg) = 1000 mL para 24 h
Por los siguientes 5Kg restantes: 50ml/kg/24h x 5 Kg(los 5 kg restantes) = 250 mL para 24
horas
Requerimientos hídricos totales para 24 horas: 1500 mL de H2O
Paso 2) Calculamos requerimientos de sodio: recordemos que se requieren en promedio de 2 a 3
mEq de sodio por cada 100 mL de líquidos de requerimiento en 24 h.
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Si requerimos 1500 mL de H2O para 24 horas, ¿cuál sería el requerimiento de sodio para 24 horas
de esta niña?
3 mEq Na……………………….100 mL H2O
X…………………………………..1250 mL H2O
X= (1250 mL H2O para 24 h x 3 mEq Na)/100 mL H2O
X=37.5 mEq de sodio para 24 horas.
Esos 37.5 mEq de sodio los otorgaremos en forma de solución salina al 0.9% la cual contiene 15.4
mEq de sodio por cada 100 ml de solución, una nueva regla de 3:
100 mL de Solución NaCl……………………15.4mEq de sodio
X…………………………………………………………37.5 mEq de sodio
X= (37.5 mEq de sodio x 100 mL de solución salina 0.9%)/ 15.4 mEq de sodio
X=243 mL de solución salina 0.9%
Este volumen calculado corresponde al requerimiento de sodio de 24 horas de nuestro paciente y
será el volumen restado al total de líquidos de requerimientos calculados para 24 horas:
1250 mL de H2O para 24 h – 243 mL de NaCL al 0.9% = 1007 mL de H2O los cuales se
administraran en forma de SG 5%.
Paso 3) Cálculo del potasio.
Se requieren 2 mEq de Potasio en forma de KCL por cada 100 mL de líquidos administrados.
Por regla de tres:
1250 mL………………………… x KCl
100 mL………………………….. 2mEq KCl
X= (1250 mL H2O x 2 mEq KCl)/100 mL de H2O
X= 25 mEq KCl
La solución de KCl puede venir de 2 mEq por mL o de 4 mEq por mL, de la presentación dependerá
el volumen administrado. No es necesario restar este volumen de los requerimientos de H2O
totales ya que es un volumen de poca significancia.
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Paso 4) Indicación de los líquidos.
Las indicaciones quedarían de la siguiente forma:
Solución glucosa al 5%.....................1007 mL
Solución salina 0.9%.........................243 mL
KCl…………………………………………………..25mEq
Si la preparación de las soluciones de base se realiza cada 8 horas se dividirán los cálculos
anteriores entre 3.
Método por superficie corporal. Utilizado en pacientes que tiene al menos 1 m2 de superficie
corporal. En caso de tener menos los líquidos administrados se subestiman.
Requerimientos de H2O: 1500 mL por cada m2 Superficie corporal.
Requerimientos de sodio 30 – 50 mEq por cada m2 superficie corporal
Requerimientos de potasio de 20 – 40 mEq por cada m2s de superficie corporal
Ejemplo.
Niño de 1.4 m2 de Superficie corporal.
Paso 1) Cálculo de líquidos.
1.4 m2 Superficie corporal x 1500 ml de requerimientos de H2O de 24 horas = 2100 mL de H2O
para 24 horas.
Paso 2) Cálculo del sodio
1.4 m2 Superficie corporal x 20 mEq/L de requerimientos de sodio = 28 mEq de sodio para 24
horas.
Volumen de solución salina al 0.9% que se requiere:
Por cada 100 ml de SSF se obtienen 15.4 mEq de Sodio. ¿Qué volumen se requerirá de SSF para
obtener 28 mEq.
Volumen que se requiere= (28 mEq x 100 ml)/ 15.4 mEq ml = 181 ml de SSF
Paso 3) Calculo de potasio: 20 mEq KCl por cada m2SC x 1.4 m2 SC = 28 mEq de KCL para 24 horas.
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El cálculo del volumen es igual que para el caso anterior y la administración de los líquidos para 28
horas y para cada turno es igual.
Balance hídrico
Ingresos Lactantes (mL/kg/24h) Lactantes y niños mayores
(mL/m2/24h)
Vía oral 100 – 120 1000 - 1600
Agua de oxidación 10 – 12 200
Total 110 – 140 1200 – 1800
Egresos
Pérdidas insensibles 45 - 55 600
Orina 50 – 80 600 – 1200
Heces 5 – 10 70 – 100
Total 110 – 140 1200 – 1800
Velazquez JL.
En el caso de tener vía endovenosa se deberá de realizar el cálculo de los ingresos con la cantidad
de soluciones que se administren por vía enteral sean soluciones de base o medicamentos al igual
que hemoderivados.
Cálculo del balance hídrico en niños con vía oral
Ingresos (líquidos por vía oral ( o en su caso líquidos por vía endovenosa como hemoderivados,
medicamentos y soluciones parenterales)+ agua de oxidación) – Egresos (pérdidas insensibles +
orina + heces)
Patologías que requieren balances hídricos positivos
Sepsis y choque séptico en las primeras 24 horas de manejo.
Deshidratación por cualquier causa
Choque hipovolémico hemorrágico.
Patologías que requieren balance hídrico negativos
Cardiopatías congénitas con insuficiencia cardiaca por sobrecarga hídrica
Neumonía con sobre carga de líquidos
Estados de hipervolemia (IRA y Crónica)
Cada caso de debe particularizar de acuerdo a su evolución clínica.
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Manejo de la deshidratación
Dr. David E: Barreto García. Intensivista Pediatra.
Datos de deshidratación
Síntomas y signos Bien hidratado Deshidratación (> 2 Choque hipovolémico
signos)
Observación
Sed Normal Aumentado No puede beber
Estado general Alerta Inquieto o irritable Inconsciente -
hipotónico
Ojos Normales, llora con Hundidos, llora sin
lágrimas lágrimas
Mucosa oral y lengua Húmeda Seca, saliva espesa
Respiración Normal Rápida y profunda
Exploración
Signo del pliegue Ausente De deshace con
húmedo lentitud > 2 segundos
Pulso Normal Rápido Débil o ausente
Llenado capilar < 2 segundos 3 - 5 segundos >5 segundos
Fontanela Normal Hundida
Estado neurológico Normal Irritable o Estuporoso o coma
somnoliento
Plan de hidratación A B C
Plan A. manejo del niño con diarrea y no deshidratado.
a) No suspender la vía oral
b) Aumentar la ingesta de líquidos en forma de sopa, caldo, atole, té claro, jugos de frutas
diluidos
c) Vida suero oral 75 ml por cada evacuación en niños menores de 1 año y en mayores de 1
año ofrecer 125 ml.
d) Datos de alarma: persistencia de los signos de deshidratación, fiebre elevada persistente,
moco y sangre en las evacuaciones, mal estado general, vómito incoercible, diarrea
persistente de más de 2 días.
e) La mayoría de los cuadros diarreicos en niños se auto limitan por ser de etiología viral.
Plan B
a) No suspender la alimentación al seno materno
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b) Calcular la administración de líquidos a 100 mL por cada Kg de peso y ofrecerlo en partes
iguales durante 4 horas por medio de vaso, cuchara.
c) Se fraccionara el volumen total en 8 partes y la meta será administrar el volumen
calculado cada 30 minutos y verificar los datos de deshidratación después de cada toma.
d) Ejemplo: niño de 5 Kg de peso se calculan 100 ml de VSO por cada uno de esos Kg el
cálculo es de 500 mL para 4 horas y ofrecemos 62.5 mL cada 30 minutos de preferencia
con cuchara, jeringa o vaso y no con mamila para evitar la aerofagia, plenitud gástrica y
vómito.
e) Si el paciente no remite la deshidratación en un periodo de 8 horas se debe valorar el
cambio a plan C (rehidratación endovenosa), otra casusa de pasar a rehidratación
endovenosa son la presencia de vómitos o el rechazo total a la vía enteral.
Plan C de rehidratación
Para los casos de rehidratación endovenosa se requerirá la administración de solución salina al
0.9% o de Hartman como dicta el siguiente esquema:
Primera hora: 50 mL/kg
Segunda hora: 25 mL/Kg
Tercera hora: 25 mL7Kg
Recomendamos la solución salina 0.9% por tener una osmolaridad similar al plasma. Al finalizar
cada carga se deberá realizar evaluación cardiovascular de acuerdo a los siguientes puntos.
1. Frecuencia y ritmo cardiaco
2. Llenado capilar
3. Uresis horaria
4. Balance hídrico
5. Presión arterial
6. Estado neurológico
7. Lactato
8. Déficit de base
En cuanto esté en condiciones clínicas deberá de iniciar la vía oral y deberá progresarse de
acuerdo a tolerancia y evolución clínica.
Recordar que las cargas de líquido administradas durante el plan C es para mejorar el estado
hemodinámico del niño y no para corregir totalmente la deshidratación con la finalidad de evitar
edema cerebral, sobre todo en niños que presenten trastornos electrolíticos graves como en el
caso de la deshidratación hipernatrémica.
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Manejo de las alteraciones electrolíticas
Manejo de la hiponatremia
Definición: se refiere a un sodio sérico menor de 130 mEq/L
Causas de hiponatremia hipovolémica
A. Pérdidas gastrointestinales aumentadas: diarrea, vómitos, tercer espacio, sondas en
intestino delgado.
B. Pérdidas de la piel: quemaduras, sudoración excesiva
C. Pérdidas renales: diuréticos, síndrome perdedor de sal, deficiencia de
mineralocorticoides.
Causas de hiponatremia euvolémica
A. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
B. Síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada
C. Deficiencia de glucocorticoides
D. Hipotiroidismo
E. Ingesta baja de solutos
F. Polidipsia primaria
Causas de hiponatremia hipervolémica
A. Síndrome nefrótico
B. Insuficiencia cardiaca
C. Insuficiencia hepática con cirrosis
D. Insuficiencia renal aguda y crónica
Tratamiento específico de la hiponatremia
Evitar tratamientos agudos que eleven el sodio rápidamente. Limitarse a elevar el sodio entre 10 a
12 mEq/L en 24 horas y no más de 18 mEq/L en 48 horas.
En pacientes con grave sintomatología y/o sodio menor de 120 mEq/L se debe incrementar de
forma aguda el sodio hasta alcanzar un sodio sérico de al menos de 120 mEq/L lo cual se consigue
administrando solución salina 3% en proporción de 1 mL/kg hora.
En adolescentes la velocidad de infusión es de 70 mL/hora por 4 horas hasta alcanzar al menos
120 mEq/L que se considera un límite seguro y con baja probabilidad de presentar crisis
convulsivas.
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La administración de sodio por vía endovenosa puede ocasionar retención hídrica por lo que
podría usarse furosemida a dosis de 1 mg por kg si llegara a presentar este fenómeno.
Ejemplo
Niño de 10 Kg de peso con sodio sérico de 116 mEq/L que presenta crisis convulsivas. Para tratar
esta hiponatremia de acuerdo a la guía anteriormente:
1) Subir el sodio sérico de 116 a 120 mEq/L. Habrá que administrar sodio al 3% a 1 ml kg
hora, es decir 1ml x 10 kg de peso del niño x 4 horas (para subir 4 mEq de Sodio a 1 mEq
por hora se requerirán al menos 4 horas).
2) La velocidad de infusión de la solución salina será de 10 mL/ hora por 4 horas con control
sérico de sodio al final de las 4 horas.
3) La solución salina al 3% se puede preparar a través de 17 mL de cloruro d sodio al 17.7% y
83 mL de Agua inyectable.
Método alternativo para manejo de la hiponatremia
Con la siguiente fórmula complementamos el déficit de sodio:
Sodio requerido = (sodio deseado – sodio actual) x peso x 0.6
Es altamente recomendable no elevar a más de 10 mEq/L el sodio mediante esta fórmula.
Ejemplo: paciente de 6 Kg con sodio de 115 mEq/L incrementaremos el sodio a 125 mEq/L como
máximo:
Sodio requerido = (125mEq/L – 115mEq/L) x 6 kg x 0.6
Sodio requerido = 36 mEq/L
Si se administran en forma de solución salina al 3% se requerirá de 72 ml para administrarse en 24
horas, ya que por cada mL de sodio al 3% hay 0.5 mEq/L.
Manejo de la hipernatremia
Se conoce como hipernatremia a la concentración sérica de sodio por arriba de 150mEq/L, ya que
concentraciones de sodio de entre 145 – 150mEq/L rara vez ocasionan sintomatología.
Causas de hipernatremia: pérdidas cutáneas, vómitos persistentes, colostomía, ileostomía
pérdidas renales de agua, diabetes insípida, tubolopatías renales, diuréticos, disminución de la
ingesta de sodio, exceso de sodio, deshidratación hipenatremica.
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Manifestaciones clínicas: sed intensa, hipertermia, irritabilidad, letargia, hiperreflexia
osteotendinosa, mioclonía, fasciculaciones faciales, rigidez generalizada, crisis convulsivas, estado
de coma.
Manejo específico
Hipernatremia hipovolémica
Corregir el estado de depleción cardiovascular. Se debe administrar cargas de solución salina 0.9%
o de Hartman y en su caso repetir la carga según estado cardiovascular. En ocasiones esta
maniobra puede ser suficiente para corregir la hipernatremia.
Si se ha corregido la hipovolemia y aún persiste con hipernatremia, esta se considera
hipernatremia euvolémica.
Se recomienda disminuir el sodio a una velocidad no mayor de 1 mEq/L por hora en la fase rápida
del tratamiento y no más de 15 mEq/L en 24 horas.
Es recomendado que en el caso de hipernatremia grave (sodio>170mEq/L) no debe de llevarse el
sodio sérico a menos de 150 mEq/L en las primeras 48 – 72 horas de tratamiento.
La base del manejo es administrar el déficit de agua mediante la siguiente fórmula:
Déficit de agua libre = 4 mL x peso Kg x (sodio deseado – sodio actual mEq/L)
Otra fórmula útil para calcular el déficit de agua es la siguiente:
Déficit de agua libre = ((sodio deseado – sodio actual)/sodio deseado) x peso x 0.6
En caso de usar esta fórmula el agua libre será calculada en litros, el tipo de solución administrar
estará constituido por solución salina al 0.22% la cual se constituye con una parte de cloruro de
sodio al 0.9% y 3 partes de glucosa al 5%.
Ejemplo:
Calcular el déficit de agua de una niña de 10 kg con sodio de 162 mEq/L:
Con la primera fórmula la velocidad de infusión se agua sería:
Déficit de agua = 4 mL x 10 kg x (152mE/L (sodio deseado) – 162 mEq/L (sodio actual)
Déficit de agua = 4mL x 10 Kg x 10
Déficit de agua = 400 mL
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Con la segunda fórmula sería:
Déficit de agua libre = (150 – 160)/150 x 10 kg x 0.6 = 399 mL
El resultado calculado independientemente del método se administrar en forma de solución salina
al 20 – 22%, la cual se obtiene con la proporción ¼ de solución salina 0.9% y ¾ de SG5%.
El déficit de agua se administra para no menos de 48 horas y la recomendación de los expertos es
no disminuir más de 10 mEq/L por día.
Manejo de la hipokalemia
Definición: hipokalemia hace referencia a potasio sérico inferior a 3.5 mEq/L.
Causas: ingresos insuficientes, pérdidas extrarrenales de potasio (tracto gastrointestinal, sudor,
diálisis peritoneal), pérdidas renales de potasio (con presión arterial normal: tubulopatías,
síndrome de Bartter, poliuria, hipercalcemia, antibióticos, cisplatino, diuréticos, Cetoacidosis
diabética; con hipertensión arterial: síndrome de Cushing, estenosis de la arteria renal,
hiperaldosteronismo primario, deficiencia de 17 alfa hidroxilasa, y 11 beta hidroxilasa).
Manifestaciones clínicas: en caso de hipokalemia grave con potasio menor de 2.5 mEq/L se
observan: debilidad muscular, distensión gástrica, íleo para lítico, retención urinaria, calambres,
dolores musculares y parestesias, en niños pequeños pueden presentar letargo y confusión.
Con potasio menor de 2 mEq/L puede haber parálisis ascendente y eventualmente paro
respiratorio.
Es necesario en todos los casos de hipokalemia tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones
para verificar y conocer los efectos electrofisiológicos de la hipokalemia y establecer un manejo.
Cambios electrocardiográficos según el grado de hipokalemia
Potasio entre 2.5 mEq/L y 3 mEq/L: aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST y
aparición de ondas U.
Potasio menor de 2.5 mEq/L: onda P prominente, depresión de la onda T, prominencia de la onda
U, prolongación de los intervalos PR, ensanchamiento del QRS.
Potasio en orina > 20 mEq/L: considerar que la hipokalemia es por causas renales.
Potasio en orina < 20 mEq/L: considerar que la hipokalemia es secundaria a causas extrarrenales.
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Tratamiento de la hipokalemia
Las indicaciones para tratar una hipokalemia incluyen:
Evidencia de disfunción cardiaca
Hipokalemia grave
Imposibilidad de utilizar la vía oral
En caso de hipokalemia grave con trastornos electrocardiográficos se usa cloruro de potasio de 0.5
- 1 mEq/L de potasio por kg en un periodo de una hora.
Se debe administrar en proporción al menos de 1:2 con solución fisiológica y en una concentración
de la solución que no exceda a 40 mEq/L. S se requiere mayor concentración se debe usar la vía
central. Recordemos incrementar el aporte en caso de una hipokalemia, de acuerdo a niveles
séricos.
Manejo de la Hiperkalemia
Definición: concentración de potasio de más de 6 mmoL/L en recién nacidos o más de 5.5 en niños
de todas las edades y adultos.
En ocasiones se obtiene niveles elevados de potasio y los niveles séricos son normales, a esto se le
conoce como falsa hiperkalemia.
Causas de falsa hiperkalemia: defecto en la toma de muestras de sangre, hemólisis en vitro,
trombocitosis y leucocitosis, seudohiperkalemia familiar.
Causas de hiperkalemia: falsa hiperkalemia (defectos en la obtención de muestras de sangre,
hemolisis in vitro, trombocitosis y leucocitosis, seudohiperkalemia familiar). Ingreso excesivo
exógeno y endógeno (medicamentos, trasfusiones, exanguíneotrasfusiones, suplemento orales,
hemolisis intravascular, lesión tisular, hemorragia gastrointestinal, estados hipercatabólicos, lisis
tumoral), retención exagerada (insuficiencia renal, defectos de la secreción tubular de potasio),
deficiencia de mineralocorticoides (enfermedad de Addison, deficiencia de 21 hidroxilasa,
hipoaldosteronismo hiporreninémico, seudohipoaldosteronismo).
Manifestaciones clínicas: se relacionan con la actividad eléctrica de las membranas celulares.
Arritmias, taquicardia supraventricular, bloqueo nodal auriculoventricular. Parálisis flácida,
hiporreflexia osteotendinosa, insuficiencia de los músculos respiratorios. En el SNC la hiperkalemia
puede ocasionar leucomalacia, especialmente en recién nacidos.
Electrocardiograma
Potasio sérico entre 5.5 mEq/L a 6.0 mEq/L: aumento simétrico de la amplitud de la onda T y
depresión del segmento ST:
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Potasio sérico entre 6 y 7 mEq/L: alargamiento del intervalo del PR, estrechamiento del complejo
QRS, elevación de la onda T.
Potasio sérico 7 a 8 mEq/L: aplanamiento de la onda P, mayor ensanchamiento del QRS; onda T
picuda.
Potasio sérico mayor de 8 mEq/L: complejos QRS muy anchos ondas T muy picudas, fibrilación
ventricular y asistolia.
En los casos de que se asocien a otras alteraciones hidroelectrolíticas se potencializan los efectos
de la hiperkalemia.
Tratamiento de la hiperkalemia aguda
1. En caso de potasio mayor de 6 mmol/L se debe tratar enérgicamente la hiperkalemia.
Estas son las opciones de tratamiento:
2. Gluconato de calcio a 100 mg kg dosis para administrarse en 3- 5 minutos.
3. Bicarbonato de sodio 2 mEq/L a pasar 1:1 en 5 a 10 minutos
4. Insulina regular 0.1 UI kg dosis más 500 mg de glucosa por Kg de peso (1 mL de solución
glucosa al 50% por cada Kg de peso) a pasar en 30 – 60 minutos.
5. Salbutamol 4µg/kg IV en 20 minutos diluido en 5 a 10 mL de solución glucosa al 5%.
6. Salbutamol en nebulización 2.5 mg (<25 kg) a 5 mg (>25 Kg) en nebulización en 10 minutos
7. Resinas de intercambio iónico sulfonato de poliestireno de sodio o calcio 1 g por Kg vía
enema o vía oral 1 a 3 veces al día
8. Furosemide 1 mg kg dosis IV
9. Diálisis peritoneal
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