Metabolismo Calcio Fosforo
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Metabolismo calcio fosforo Progresión de ERC (enfermedad renal crónica)
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- 1. Metabolismo calcio-fósforo como factor relacionado con la progresión de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en pacientes mayores de 70 años Néstor Gabriel Toapanta Gaibor, Nathasha Nava Pérez, Yeleine Martínez Echevers, Ma. Ángeles Guerrero Riscos, Rafael Montes Delgado UGC Nefro-Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Granada 4 abril, 2014.
- 2. Introducción
- 3. Introducción (I) Durante la ultima década el interés en la incidencia, evolución, factores de riesgo y la tasa de progresión de la ERC se ha incrementado como consecuencia de su elevada prevalencia. El número de pacientes mayores de 70 años con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) se ha incrementado drásticamente en los últimos años.
- 4. Introducción (II) Estos pacientes tienen mayor comorbilidad por lo que el tratamiento renal sustitutivo puede no mejorar su supervivencia, añadiendo mas morbilidad, empobrecimiento de la calidad de vida y enormes costes.
- 5. Factores de riesgo clásicos: Edad Sexo Raza Historia familiar de ERC DM Proteinuria HTA Metabolismo Calcio-fósforo Introducción (III) Factores que influyen en la progresión de la ERC Factores de riesgo clásicos Nuevos factores de riesgo
- 6. Introducción (IV) Se han realizado estudios observacionales en pacientes con ERC sin estratificar por edad, apuntando a los niveles de P y PTH como responsables de una mayor progresión. El mecanismo etiopatogénico no está del todo aclarado.
- 7. Objetivo
- 8. Objetivo Analizar si el metabolismo óseo mineral influye en la progresión de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada en los pacientes ≥ 70 años
- 10. Material y Método (I) Estudio retrospectivo y observacional. Iniciaron seguimiento en consultas de ERCA. Período de inclusión fue desde el 01 de Enero de 2007 a 31 de Diciembre de 2008.
- 11. Material y Método (II) 571 pacientes ≥ 70 años 314 pacientes (55% del total de los pacientes incidentes en el periodo de inclusión) 70 pacientes muestra escogida al azar orden alfabético
- 12. Material y Método (III) - La causa de la ERC de los 70 pacientes estudiados: 48% 27% 10% 6% 6% 3% Vascular DM No filiada Poliquistica NTIC Glomerulopatías
- 13. Material y Método (IV) El periodo de seguimiento fue hasta el 31/12/2013 que incluyó al menos 3 determinaciones del FG medido por MDRD 4. EL tiempo de seguimiento en consulta fue: - Media de 47 ± 20 meses (mínimo 12 m, máximo de 81 m) - Mediana 47 meses (Percentil 25: 30 m - Percentil 75: 76 m) Viven Fallecidos Consultas 18 (25.7%) 36 (51.4%) Diálisis 10 (14,3%) 6 (8,6%)
- 14. Material y Método (V) Variables de estudio: - Datos demográficos. - Comorbilidad (Charlson), DM, CI y supervivencia. - Cr sérica y FGe por MDRD-4. - Calcio, fósforo, PTH y 25OH vitamina D sérica. - Cociente albumina/creatinina en orina de 24 h. - Excreción urinaria diaria de calcio, fósforo, urea y sodio. - Ingesta proteica según la ecuación de Maroni. - Ingesta de P según la ecuación de Boaz. - Tratamiento con derivados de vitamina D activa y nutricional y captores del fósforo con y sin calcio.
- 15. Material y Método (VI) La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, para lo que se utilizo la pendiente de la línea de regresión entre todas las determinaciones del FG y el tiempo de seguimiento.
- 16. Resultados
- 17. Resultados (I) Tabla 1. Características clínicas y datos demográficos basales Edad (años) 76 (74 - 80) Sexo (% mujeres) 57,1 Diabetes mellitus (%) 47,1 Cardiopatía isquémica (%) 45,7 Índice de Charlson 8 (7 - 9) FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 20.7 (16,4 - 20,7) Nº medio de determinaciones MDRD (n) 9 (6 – 11) Tiempo de seguimiento (meses) 47 (29,7 – 63) Tiempo en consultas (meses) 57 (38,7 – 69, 25) Calcio medio (mg/dl) 9,4 ( 9,22 – 9,66) Fósforo medio (mg/dl) 3,9 (3,6 – 4,4) PTH media (ng/l) 151,7 (93,1 – 223,4) Vitamina D media (nmol/l)* 41,6 (26,3 – 58,8) Cociente Alb/Cr media (mg/g) 353,8 (51,2 – 1044,5) nPNA basal g/kg/día* 0,78 ± 0,27 Progresión al año ml/min/1.73 m2 -1,07 (-2,79) – (0,17) * PNA basal y Vitamina D media (n= 61). TRATAMIENT O % Calcifediol 39 Calcitriol 54 Paricalcitol 40 Quelantes 53
- 18. Resultados (II) Tabla 2. Correlación de la pendiente (Coeficiente de Spearman) Coeficiente de correlación p Edad (años) r = 0,129 p = 0,289 Índice de Charlson r = 0,203 p = 0,092 FGe por MDRD-4 basal (ml/min) r = -0,097 p = 0,425 Nº medio de determinaciones MDRD (n) r = 0,194 p = 0,107 Tiempo en consultas (meses) r = -0,047 p = 0,699 Calcio medio (mg/dl) r = 0,068 p = 0,576 Fósforo medio (mg/dl) r = -0,348 p = 0,003 PTH media (ng/l) r = -0,478 p = <0,001 Vitamina D media (nmol/l) r = 0,264 p = 0,040 Cociente Alb/Cr media (mg/g) r = -0,533 p = <0,001 nPNA medio r = 0,236 p = 0,053
- 19. Resultados (III) Tabla 3. Características de los pacientes de acuerdo a la pendiente de FG NO PROGRESAN PROGRESAN p Edad (años) 78 (75 – 82) 76 (73 – 79) 0,061 Sexo (% mujeres) 57,14 57,14 0,6 Diabetes mellitus (%) 43 50 0,3 Cardiopatía isquémica (%) 52 44 0,3 Índice de Charlson 8 (8 – 10) 7 (6,5 – 9) 0,17 FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 20 (13 – 28) 21 (17 – 28) 0,47 Nº medio de determinaciones MDRD (n) 7 (4,5 – 11) 9 (6,5 – 11) 0,25 Tiempo en consultas (meses) 42 (24 – 65) 48 (32,5 – 62,5) 0,57 Calcio medio (mg/dl) 9,43 (9,21 – 9,72) 9,42 (9,20 – 9,68) 0,83 Fósforo medio (mg/dl) 3,81 (3,06 – 4,18) 4 (3,76 - 4,42) 0,04 PTH media (ng/l) 90 (65,5 – 132,6) 167, 9 (134,8 -242,5) < 0,001 Vitamina D media (nmol/l) 44,2 (28,2 – 67,2) 40,4 (27,1 – 57.7) 0,51 Cociente Alb/Cr media (mg/g) 52,4 (28,7 347,3) 661,5 (212,9 – 1387,5) <0,001 nPNA medio 0,87 (0,74 – 1,07) 0,71 (0,63 – 0,82) 0,01 Progresión media al año ml/min/1.73 m2 (año) 1,33 (0,30 – 2,51) -2,18 (-2,97) – (-0,84) <0,001
- 20. Resultados (IV) Tabla 4. Análisis de regresión logística (métodos pasos hacia delante – condicional) de las variables relacionadas con la progresión de la enfermedad renal B Sig. Exp (B) * Quedan fuera de la ecuación: Fósforo y nPNA. I.C. 95% para Exp (B) Inferior Superior PTH media -0,016 0,020 0,984 0,971 0,997 A/Cr media -0,005 0,017 0,995 0,992 0,999 Índice de Charlson 0,440 0,021 1,552 1,069 2,254
- 21. Resultados (V) Gráfico 1. EVOLUCIÓN DEL FG (mediana MDRD-4 cc/m/1,73m2) 35 30 25 20 15 10 5 0 MDRDB MDRD6 (21-49) MDRD12 (21-49) MDRD18 (18-45) MDRD24 (17-42) MDRD30 (14-40) MDRD36 (13-38) MDRD42 (9-33) MDRD48 (8-29) MDRD54 (8-22) MDRD60 (8-18) ESTABLE PROGRESA
- 22. A modo de discusión…
- 23. Discusión En diversos (no todos) estudios realizados el P es un factor independiente que aumenta la progresión, no en el nuestro, realizado en pacientes ancianos. Una explicación podría ser la ingesta proteica reducida de nuestros pacientes que condicionó unos niveles de P normales en la mayoría de ellos, lo que puede haber influido en la atenuación de esta asociación. Tamaño de la muestra.
- 24. Conclusiones
- 25. Conclusión La proteinuria medida como excreción de albúmina por gramo de Cr es un factor relevante en la progresión de la ERC. El metabolismo mineral interviene en la progresión de la ERC en ancianos a través del P y PTH, si bien la influencia del fósforo deja de ser significativa al ajustar con otras variables. Tanto la proteinuria como el nivel de P y PTH son teóricamente modificables, al menos en parte con el tratamiento.
- 26. Gracias ! Por su atención
Notes de l'éditeur
- Estudio retrospectivo y observacional. Incluye a 70 pacientes mayores de 70años con ERC estadio 4-5, de 315 pacientes que iniciaron su seguimiento en nuestra consulta, tomados en orden alfabético. Inicio de seguimiento en consultas de ERCA desde Enero 2007 a Diciembre 2008. Evolución hasta el 31/12/2013 con seguimiento medio 46±20 meses que incluyó al menos 3 determinaciones del FG. La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, estimándose en cada paciente como la pendiente de la recta resultante de la regresión lineal entre FG y tiempo de seguimiento (meses). Valoración del tratamiento con derivados de vitamina D y captores del fósforo.
- Estudio retrospectivo y observacional. Incluye a 70 pacientes mayores de 70años con ERC estadio 4-5, de 315 pacientes que iniciaron su seguimiento en nuestra consulta, tomados en orden alfabético. Inicio de seguimiento en consultas de ERCA desde Enero 2007 a Diciembre 2008. Evolución hasta el 31/12/2013 con seguimiento medio 46±20 meses que incluyó al menos 3 determinaciones del FG. La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, estimándose en cada paciente como la pendiente de la recta resultante de la regresión lineal entre FG y tiempo de seguimiento (meses). Valoración del tratamiento con derivados de vitamina D y captores del fósforo.
- Estudio retrospectivo y observacional. Incluye a 70 pacientes mayores de 70años con ERC estadio 4-5, de 315 pacientes que iniciaron su seguimiento en nuestra consulta, tomados en orden alfabético. Inicio de seguimiento en consultas de ERCA desde Enero 2007 a Diciembre 2008. Evolución hasta el 31/12/2013 con seguimiento medio 46±20 meses que incluyó al menos 3 determinaciones del FG. La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, estimándose en cada paciente como la pendiente de la recta resultante de la regresión lineal entre FG y tiempo de seguimiento (meses). Valoración del tratamiento con derivados de vitamina D y captores del fósforo.
- Estudio retrospectivo y observacional. Incluye a 70 pacientes mayores de 70años con ERC estadio 4-5, de 315 pacientes que iniciaron su seguimiento en nuestra consulta, tomados en orden alfabético. Inicio de seguimiento en consultas de ERCA desde Enero 2007 a Diciembre 2008. Evolución hasta el 31/12/2013 con seguimiento medio 46±20 meses que incluyó al menos 3 determinaciones del FG. La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, estimándose en cada paciente como la pendiente de la recta resultante de la regresión lineal entre FG y tiempo de seguimiento (meses). Valoración del tratamiento con derivados de vitamina D y captores del fósforo.
- Estudio retrospectivo y observacional. Incluye a 70 pacientes mayores de 70años con ERC estadio 4-5, de 315 pacientes que iniciaron su seguimiento en nuestra consulta, tomados en orden alfabético. Inicio de seguimiento en consultas de ERCA desde Enero 2007 a Diciembre 2008. Evolución hasta el 31/12/2013 con seguimiento medio 46±20 meses que incluyó al menos 3 determinaciones del FG. La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, estimándose en cada paciente como la pendiente de la recta resultante de la regresión lineal entre FG y tiempo de seguimiento (meses). Valoración del tratamiento con derivados de vitamina D y captores del fósforo.
- Estudio retrospectivo y observacional. Incluye a 70 pacientes mayores de 70años con ERC estadio 4-5, de 315 pacientes que iniciaron su seguimiento en nuestra consulta, tomados en orden alfabético. Inicio de seguimiento en consultas de ERCA desde Enero 2007 a Diciembre 2008. Evolución hasta el 31/12/2013 con seguimiento medio 46±20 meses que incluyó al menos 3 determinaciones del FG. La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, estimándose en cada paciente como la pendiente de la recta resultante de la regresión lineal entre FG y tiempo de seguimiento (meses). Valoración del tratamiento con derivados de vitamina D y captores del fósforo.
- El grado de progresión se correlacionó de forma negativa con P sérico, PTH, cociente albumina/Cr y de forma positiva:25(OH)D3,índice de Charlson (0,09)y PNA(p:0,05).La pendiente de la línea de regresión fue positiva en 21 pacientes(ERC estable)y negativa en 49(70%)pacientes(ERC progresiva).Comparamos diversas variables entre ambos grupos; pacientes con función renal estable: edad superior(p:0,06),menor nivel de P (p:0,04),PTH(p<0,001),albuminuria/Cr(p<0.001)y mayor ingesta proteica (p:0,01),no diferencias significativas en FG basal,calcio,25(OH)D3,Ca y P en orina e ingesta de P ni derivados de vitamina D, tipo de captores del fósforo, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus o sexo. Mediante el análisis de regresión logística de los factores relacionados con la estabilidad del FG, la albuminuria y PTH influyeron de forma significativa. En análisis de regresión lineal(tasa de decline como variable independiente)mostró que el nivel de P sérico, la albuminuria/Cr y el FG basal influyeron en el decline del FG, no siendo significativo el nivel de PTH.