진보신당 건강보험 하나로 특위 자료입니다.

1. 건강보험 하나로 시민회의심층 학습 1

2. 목차 건강보험에 대한 기본 이해 ----------3 민영의료보험의 현황과 문제점 -----23 쟁점별 검토 ---------------------------70 1. 무상의료의 개념 이해 2. 보장성 강화와 의료이용 증가 3. 지출구조(진료비 지불제도) 개혁 4. 건강보험재정 확충 방안 5. 민주당의 무상의료 방안 IV. 참고자료 2

3. I. 건강보험에 대한 기본 이해 3

4. 한국 건강보험의 형성 과정 1963 의료보험법 제정 1977 의료보험 시행(500인 이상 사업장 근로자 대상) 1979 공무원, 교직원, 300인 이상 사업장 근로자로 확대 시행 1981 100인 이상 사업장 근로자로 확대 시행 1988 5인 이상 사업장 근로자, 농어촌 지역 자영업자로 확대 시행 1989 도시 지역 자영업자로 확대 시행 (전국민의료보험 달성) 2000 건강보험조직 통합 (국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 출범) 2003 건강보험재정 통합 4

5. 한국 건강보험의 성과 세계에서 가장 단기간에 달성한 전국민건강보장 1963년 의료보험법 제정 이후 26년, 1977년 직장건강보험 실시 이후 12년 만에 전국민건강보장 달성 (Source: Carrin G. and James C, 2005) 5

6. 40% (’75) <유질환자 중 미치료자 비율> 지난 30년 동안 국민의 건강수준은 세계에서 유례없는 속도로 향상 건강보장의 확대가 이 같은 건강수준 향상에 크게 기여한 것으로 평가 7% (’06) (자료: 한국개발연구원, 1975; 통계청, 2006) (Source: OECD Health Data 2006) 6

7. 관리운영의 효율성 향상 건강보험 지출 중 관리운영비 비율 국민의료비 지출 중 행정비용 비율 (Source: OECD Health Data 2006) ’09년 2.12% (자료: 각 연도 건강보험통계연보) 7

8. 1977년 의료보험 도입 55.3 한국 건강보험의 모순 52.1 45.5 36.3 36.2 29.6 (모순 1) 공공재원-민간공급 보건의료재정의 변화 ‘전적으로 민간재원’  ‘공공재원’ 보건의료공급체계 민간 중심 – 공공 보완 20.0 자료: OECD Health Data 2009 <국민의료비 중 공공재정 비율, %> <공공병상과 민간병상의 비율, %> 8

9. (모순 2) 재정 보호 vs. 재정 악화 의료보험 재정 보호를 위해, 낮은 수가:77년 당시, 관행수가의 절반 수준으로 수가 책정 높은 본인부담률 세밀한 진료비 심사: 10억 건 이상의 진료비 심사 청구 의료보험 재정 악화 유발 진료량 확대를 유도하는 ‘행위별수가제’ 유지 9

10. (모순 3) 적용 인구와 급여의 제한 의료보험 적용 인구의 순차적 확대 비용 부담 능력이 있고, 관리가 용이한 대기업부터 시작, 중소 규모 사업장, 자영자 순으로 확대 의료보험 적용 인구집단과 미적용 인구집단이 공존 (인구집단 전체가 ‘비급여’) 의료보험 적용 항목의 제한 취약한 재정으로 인해 보험 적용 항목 제한 낮은 수가를 보전하는 우회로로 ‘비급여’를 묵인  의료보험이 적용되지 않는 ‘비급여(비용 전가)’를 구조화 - 1989년 전국민 의료보험 실시로 적용 인구 문제는 해결 10

11. (모순 4) 조합방식의 운영체계와 급여 확대 조합방식으로 의료보험 순차적 구성 대규모 사업장 단독조합  중소규모 사업장 공동조합  자영자지역조합 재정이 안정적인 직장조합과 열악한 지역조합 재정이 열악한 조합에 맞춘 급여 확대  급여 확대의 결정적 장애 요인으로 작용 2000년 의료보험 통합, 국민건강보험 출범 조합방식으로 인한 급여 확대 장애 요인은 해소 2000년 이후 본격적인 건강보험의 보장성 확대 정책 시행 그러나, 오랜 저급여 체제의 유지로 여전히 보장성은 취약 11

12. 한국 건강보험의 유형: 국가보험체계 (Source: Sang-Yi Lee et al. The National Health Insurance system as one type of new typology: The case of South Korea and Taiwan. Health Policy, 2008;85:105-113) 12

13. 사회보험체계가 아니라 ‘국가보험체계’ 사회보장학계에서는 ’00년 건강보험 통합 이후의 건강보험을 ‘준NHS’로 해석 전세계에서 한국과 대만이 유일 건강보험 통합의 의미 보장성 강화의 기반 마련 보험료 부과의 형평성 제고 건강보험료: 준조세(건강보장 목적세의 개념) 절반의 성과, 미완의 과제는 조세체계의 문제로부터 비롯 관리운영체계의 투명성과 책임성 향상 사회적 연대 의식 확대 의료민영화 저지의 기반 13

14. 한국 건강보험의 구조 정부 국고지원: 4조원 (보험료 수입의 16%, 일반회계+건강증진기금) 국민건강보험공단 (29조원) 건강보험심사평가원 심사결과 통보 보험료 총 25조원 보험료 직장: 9조5천억원 건강보험수가 계약 (매년 평균 2%대 인상) 진료비 심사 청구 (약 11억건) 기업 진료비 지급: 26조1천억원 (매년 10% 이상 증가) 보험료 직장: 9조5천억원 지역: 5조9천억원 국민 (4,800여 만명) 의료기관 병원: 2,200여 개 의원: 52,000여 개 약국: 21,000여 개 의료서비스 제공 본인부담: 15조5천억원 보험료 민간의료보험 (자료: 2008년 건강보험통계연보) 14

15. 건강보험료 부과 직장가입자 건강보험료 = 보수월액 * 보험료율(’11년 5.64%, 근로자와 사용자가 각각 50% 부담) 과세급여(보수월액)를 기준으로 보험료 부과 제외: 식대, 교통비, 비과세 학자금, 출산수당∙보육수당, 생산직 야간근로수당, 연구보조비, 육아휴직급여∙산전후휴가급여 부동산임대소득, 금융소득, 연금소득 등도 제외 보수월액 상한(‘11년): 6,579만원 월 보험료: 370만원(약 2천 여명) 실제 보험료 부담(‘10년) 월 평균 보험료: 약 8만원 월 보수월액 200만원인 가입자: 약 5만원 지역가입자 건강보험료: ‘신고소득 + 생활수준(성별, 연령) + 재산 + 자동차등급’을 합산하여 소득을 추정하여 보험료 부과 15

17. 국고지원 국민건강보험법에 의거, ‘예상보험료 수입의 20%’ 예상보험료 수입을 과소 추정하는 방식으로 실제 지원액은 보험료 수입의 16~17% 수준 일반회계예산 + 건강증진기금(담배세) 건강증진기금: 건강보험료율이 별도 부과되지 않음. 건강보험재정 안정화를 위해 한시적으로 일정 비율을 지원하도록 되어 있음. 외국의 국고지원 일본, 대만: 보험료 수입의 30% 유럽 국가: 국고지원 비율 미미 17

19. 프랑스의 건강보험 목적세

21. 건강보험재정 분담 국민: 재정의 약 50% 부담 보험료율: 정률 5.33%(‘10) 기업: 재정의 약 30% 부담 노사 분담 비율, 50:50 국가: 재정의 약 15% 부담 예상보험료 수입의 20% (2008년 기준) 19

22. 본인부담 건강보험 급여 항목 법정본인부담률을 본인이 부담 – 공단 산출 ‘급여율’ 법정본인부담률: 입원은 건강보험 급여진료비의 20%, 외래는 건강보험 급여진료비의 30~60% 건강보험 비급여 항목 비용 전액을 본인이 부담 국민의 실제 부담 수준은 비급여까지 포함한 ‘보장률’ 통해 파악 급여율(‘08) = 62.2/(62.2+22.6) = 73.3% 보장률(‘08) = 62.2/(62.2+22.6+15.2) = 62.2% 20

23. 급여율: 28,289,160/32,479,143 = 87.1% 보장률: 28,289,160/(32,479,143+6,330,820) = 72.9% 21

24. 건강보험 보장률 59.1%(‘09) (자료: 각 연도별 본인부담실태조사) 22

25. III. 쟁점별 검토 23

26. 1. ‘무상의료’의 개념 이해 24

27. 무상의료는 ‘공짜의료’인가? 한나라당, 보수언론의 의도 무상의료가 무책임한 정치적 언동이며, 무상의료는 ‘저질의료’라는 이미지를 형성하기 위한 목적 무상의료의 개념 질병 치료와 건강 유지에 필요한 의료이용을 경제적 이유로 포기하는 일이 없도록 보장하는 의료 무상의료를 실현한 복지국가에서도 본인부담 있는 국가가 다수 비용은 인식시키되, 의료이용에 장애를 초래하지 않는 수준으로 본인부담 없는 국가도 제한적이지만 비급여가 있기 때문에 입원진료비 중 본인부담 비율이 10% 내외로 존재 세금 혹은 보험료로 돈을 미리 앞질러 내서(선지불, Prepaid payment), ‘의료이용’ 시점에서 내는 돈을 최소화하는 의료 시점의 차이가 있을 뿐, 결국에는 비용 부담을 하는 의료 25

28. [OECD 국가의 본인부담 현황] 자료: 『박지연. 외국의 본인부담제 운영체계 분석과 시사점. 2004』재인용 26

29. 건강보험 하나로 운동과 무상의료 건강보험 하나로 운동의 1단계 목표 입원진료의 무상의료 실현 비급여의 전면 급여화(입원 중심) + 간병 급여화 27

30. 의료급여는 ‘공짜의료’인가? 의료급여 환자의 본인부담 현황 법정본인부담은 면제받지만, 비급여 진료비는 전액 본인 부담 의료급여 1종: 본인부담률 15.5% 의료급여 2종: 본인부담률 27.6% (한국보건사회연구원, ‘05) 비용으로 인한 치료 포기 경험 일반 국민: 14.1% 차상위: 33.3% 의료급여: 27.7% 28

32. 무상의료는 ‘저질의료’인가? 국민 건강수준 무상의료 실현 국가가 월등 국민 만족도(입원 경험 환자 대상) 미국은 진료비 때문에 입원치료를 포기하는 환자가 다수 존재, 이런 환자까지 포함하면, 미국의 만족도는 스웨덴, 영국보다 훨씬 낮을 것 Source: WHO. Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism. 2003 30

33. 의료산업의 국제경쟁력 무상의료를 실현한 국가들의 의료산업 국제경쟁력이 월등 31

34. 2. 보장성 강화와 의료이용 증가 32

35. 보장성 강화와 의료이용 증가 가격탄력도 가격 변화에 따른 수요량의 변화 가격탄력도 = 수요량의 변화율(%) / 가격의 변화율(%) 가격탄력도 절대값 = 1: 단위탄력적, 가격 1단위 변화하면, 수요량도 1단위 변화 가격탄력도 절대값 < 1: 비탄력적, 가격 변화율보다 수요량 변화율이 낮은 경우 의료 분야의 소비자는 가격에 반응은 하지만, 그 정도는 그리 심하지 않음.1) 선행 연구를 종합한 결과, 입원의료의 가격 탄력도는-0.03 ~ -0.52) RAND 연구소의 연구결과: -0.23) 가격탄력도 절대값 > 1: 가격탄력적, 가격 변화율보다 수요량 변화율이 큰 경우 성형수술, 치과보철, 건강검진 서비스 등 33 Folland S., Goodman AC., Stano M. The Economics of Health & Health Care(5th ed). Prentice H, 2007. Feldstein PJ. Health Care Economics(4th ed). Delmar Publishers Inc., 1993. Brook RH., et al, The effect of coinsurance on the health of adults: Results from the Rand Health Insurance Experiment. The Rand Coporation, 1984.

36. 가격탄력도를 적용한 수요 증가 예측 가격 변동: 입원진료 본인부담률 38.3%  10.0% (A=(10.0-38.3)/38.3 * 100) 현재 수요: 입원부문 총진료비= 18.6조원(보험부담:11.5조원, 본인부담: 7.1조원) 가격탄력도 -0.2 (RAND연구소) 가격탄력도 -1.5 (한나라당) 입원부문 총진료비= 39.2조원 (보험부담: 35.3조원, 본인부담: 3.9조원) • 보험부담: 23.8조원 증가 • 본인부담: 3.2조원 감소 입원부문 총진료비= 21.3조원 (보험부담: 19.2조원, 본인부담: 2.1조원) • 보험부담: 7.7조원 증가 • 본인부담: 5.0조원 감소 34 한나라당은 1960년 미국 서베이자료를 분석해서 1973년 발표된 논문 결과에서 제시된 가격탄력도(-1.5)를 단순 적용

37. 우리나라의 경험 6세 미만 영유아 법정본인부담 면제 정책 35

38. 5.3% 5.3% 6세 미만 영유아 (82,117) 6세 미만 영유아 (98,984) 6세 이상 전체 국민 (1,471,295) 6세 이상 전체 국민 (1,757,244) 법정본인부담 면제 전('05) 법정본인부담 면제 후('06) [전체 입원진료비에서 6세 미만 영유아 진료비가 차지하는 비중] 36

39. ’06년 법정본인부담 면제 정책에도 불구하고, 6세 미만 영유아 입원 의료이용량은 전체 국민의 통상적인 증가 추세를 따라갔음. 더군다나 법정본인부담금은 면제되었지만, 비급여 서비스는 전액 본인이 부담했음. ’06년 6세 미만 영유아의 입원 진료 본인부담률은 28%였음(2006년 건강보험공단 본인부담실태조사 결과). 8.0% 증가 19.2% 증가 [입원: 6세 미만 영유아1인당 건강보험 진료비] [입원: 전체 국민 1인당 건강보험 진료비] [6세 미만 영유아와 전체 국민의 1인당 건강보험 입원진료비 지출] 37

40. 우리나라에서는 보장성을 강화해도, 왜 의료이용량 증가가 크지 않을까? 이용빈도 증가 효과(입원건수와 입원일수 증가) 이미 우리나라의 입원의료 이용량은 세계 최고 수준(OECD 평균의 2배), 따라서, 추가적인 이용빈도의 증가폭이 크지 않음. 특히, 입원진료를 지속할 때의 편익보다 손실이 더 큼. 상병수당 부재, 간병 부담, 생계와 고용 문제 병원의 병상 가동률이 이미 70% 수준, 전체 병상을 100% 채워도 30%가 증가하는 것 진료강도 강화 효과(검사, 치료, 시술건수 증가) 이 역시, 행위별수가제와 광범위한 비급여 허용으로 인해 이미 최대치로 제공되고 있는 상황 특히, 실손형 민간보험이 이미 본인부담의 상당액을 보상 우리나라에서 보장성 강화는 ‘의료비 총량 증가 효과’보다는 건강보험과 환자의 비용 분담 비율을 조정하는 효과’가 훨씬 강력함. 38

41. [무상의료 수준과 의료비 지출 증가율(OECD Health Data 2010)] 39

42. 3. 지출구조(진료비 지불제도) 개혁 40

43. 진료비 지불제도 서비스 제공 건강보험 제도 시행 이전 공급자 환자 진료비 지급 국가 혹은 보험자 제3자 보험료/세금 건강보험 제도 시행 이후 진료비 지급 진료비 청구 서비스 제공 공급자 환자 본인부담금 지급 41

44. 진료단위의 포괄화 진료단위의 포괄성 수준 진료비 지불제도의 유형 진료비 지불제도 사후 보상 사전 보상 행위별 수가제 포괄수가제 인두제 총액계약제 일당 입원당 (DRG) Episode 보험자의 재정적 위험(Risk) 의료공급자의 재정적 위험(Risk) 재정적 위험의 책임 소재 42

46. 행정적으로 간편

48. 행정적으로 복잡

50. 행정적으로 간편

52. 의료비 억제 효과 大

53. 첨단의료 도입 지연 가능성43

54. 진료비 지불제도 개편 OECD 선진국 중 전적으로 행위별수가제에 의존하는 국가는 한국이 유일 보장성 수준에 상관 없이, 건강보험제도의 효율적 운영을 위해서는 필수적 과제 진료비 지불제도 개편의 장애요인 의료계의 반발 진료비 지불제도 개편에 대한 사회적 요구의 수준 의료 분야에 투입되는 사회적 자원의 총량이 아직 OECD 평균에 미달하는 상황 지불제도 개편 목적의 모호함: 지금 당장의 의료비 지출 절감? 대국민 공감대 부족 의료계의 주장이 더 호소력을 갖는 상황 44

55. 의료에 투입되는 사회적 자원의 총량(GDP 중 국민의료비) OECD 국가의 평균에 미달, 의료분야에 투입되는 재정 총량 부족 국민의료비 증가율이 매우 가파른 상황 (Source: OECD Health Data 2010) 45

56. 진료비 지불제도 개편의 전략 당위성을 강조하는 것으로는 지불제도 개편 불가능 십수년 동안 보수지불제도 개편의 필요성이 제기되었지만, 실질적인 진전이 이루어지지 않음. 장애요인의 근거를 실질적으로 해소하는 접근전략이 필요 진료비 지불제도 개편의 목적 지금 당장의 의료비 지출 절감이 아니라, 향후 급증할 의료비 지출에 대응하기 위한 목적으로 추진 의료공급자-병원노동자의 이해관계 대국민 공감대 건강보험 개혁의 맥락에서 진료비 지불제도의 필요성을 이해하도록 접근 46

57. 4. 건강보험재정 확충 방안 47

58. 48

59. 보험료 부과체계 개편의 재정 효과 직장가입자 부과체계 개선(종합소득 기준) 임금소득 이외의 다른 소득에 보험료 부과(임대소득, 사업소득, 연금소득 등) 직장가입자 상위 5%에 해당 직장가입자 피부양자 보험료 부과체계 개선 피부양자 중 연금소득 있는 피부양자와 (일정수준이상) 재산 보유 피부양자를 지역가입자로 전환 직장가입자 피부양자 상위 5~10%에 해당 지역가입자 부과체계 개선 자동차 부문 폐지, 기본보험료 도입 등 상위 10%는 보험료 인상, 그 외 90%는 인하 연차별 재정 효과 시행 1차년: 1조1천억원~ 1조6천억원 시행 2차년: 1조4천억원~ 1조9천억원 시행 3차년: 1조6천억원~ 2조1천억원 (자료: 국민건강보험공단. 건강보험 부과체계 단순화 및 일원화 방안. 2010) 49

60. 소득재분배 효과 조세정책 부자에게 많이 걷고, 빈자에게 덜 걷으면 소득재분배 향상 직접세(소득세), 사회보장부담금(보험료), 간접세(소비세) 재정지출정책 부자에게 혜택 덜 주고, 빈자에게 더 주면 소득재분배 향상 저소득층 현금급여(국민기초생활보장 수급자), 전체 국민 대상 현물급여(건강보험, 교육, 기타 사회보장) 우리나라 현황 조세정책 << 재정지출정책 재정 확충과 소득 재분배 50

61. [조세정책] [재정지출정책] 조세∙재정지출 정책의 소득재분배 효과 분석 ‘06-’08년 통계청 가구동향조사 자료 분석 결과 소득재분배 향상 현물 급여 건강 보험 현금 급여 현물 급여 교육 기타 직접세 및 사회보장부담금 소득세 현물 급여 기타 소비세 소득재분배 악화 건강보험의 보장성 강화 자체가 형평성을 크게 향상시킴. (자료: 장상환 등. 조세∙재정지출정책의 소득재분배 효과 분석. 2010) 51

62. 재정 조달 방안별 소득재분배 효과 국고지원 증액 직접세의 대폭적인 증세를 통해 복지재정이 확충되고, 이렇게 확충된 재정으로 국고지원을 할 경우 조세정책의 소득재분배: 향상 건강보험 재정지출정책의 소득재분배: 향상 다른 복지분야 재정지출정채의 소득재분배: 변화 없음  소득재분배 효과가 가장 큰 대안 직접세 증세를 통한 복지재정의 확충 없이, 복지재정의 배분 비율을 조정해서 국고지원을 증액하는 경우 조세정책의 소득재분배: 변화 없음 건강보험 재정지출정책의 소득재분배: 향상 다른 복지분야 재정지출정책의 소득재분배: 악화 건강보험료 인상 조세정책의 소득재분배: 변화 없음 건강보험 재정지출정책의 소득재분배: 향상 다른 복지분야 재정지출정책의 소득재분배: 변화 없음  직접세 증세를 통한 복지재정 확충 이전까지의 현실적 대안 52

63. 5. 민주당의 무상의료 방안 53

64. 민주당의 무상의료 방안 민주당 무상의료 방안의 개요 목표는 건강보험 하나로 시민회의의 내용 채택 소요재정은 시민회의 안보다 적게 추정 민주당은 ’15년 달성 목표, 시민회의는 ’10년 기준 산출 (5.3조원) (0.9조원) (3.0조원) (1.8조원) (1.2조원) (12.2조원) (자료: 민주당의 건강보험 보장성 강화 방안, 2011.1.6) 54

65. 7.1조원 11.5조원 1.9조원 5.3조원 0.9조원 비급여의 전면 급여화(입원 중심) 16.8조원 + 간병 급여화 3조원 55

66. (자료: 민주당의 건강보험 보장성 강화 방안, 2011.1.6) 보험료 부과기반 확대(근거: ‘10년 공단 보고서) 재정 효과 과다 추정 지역가입자 부과체계 개선으로 인한 감소분 미반영 국고지원 확대 현행 지원율(예상보험료 수입의 20%)을 유지해도, ’15년까지의 국고지원 자연증가분이 2.7조원 상회 국고지원 사후정산제 ’10년 기준으로 0.6조원, ’15년에는 이를 상회 56

67. 민주당 무상의료 방안의 의의와 향후 개선사항 민주당 무상의료 방안의 의의 ‘(입원진료 중심의) 무상의료 실현’을 당론으로 확정함으로써, 보건의료 분야에서 ‘보편적 복지’ 지향을 명확히 한 점은 매우 바람직 건강보험 지출 구조의 합리화와 의료공급체계의 공공성 강화 방안을 함께 제시한 점 역시 긍정적 민주당 무상의료 방안에서 향후 개선이 필요한 사항 보장성 강화에 소요되는 재정은 실제보다 과소 추정되고, 확보 재정은 과다 추정  향후 민주당 무상의료 방안의 신뢰성을 하락시키는 요인으로 작용할 가능성 민주당이 상정하고 있는 현행의 재원 항목만으로는 민주당의 무상의료 목표를 달성하는 것은 불가능 재원 항목만으로 재정 대책을 국한할 경우, (1) 보장성 강화 목표를 하향 조정하거나, (2) 국고지원 비율을 30%보다 더욱 상향 조정하는 선택이 불가피  보험료 인상을 중장기적으로 검토한다는 기존 입장의 변경이 필요 57