2. HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM
KỶ YẾU
HỘI NGHỊ KHOA HỌC
BỆNH PHỔI TOÀN QUỐC
LẦN THỨ III – 2009

4. LỜI GIỚI THIỆU
--- o0o ---
Kính thưa các bạn đồng nghiệp.
Hội nghị Khoa học Bệnh phổi Toàn quốc được tổ chức 2 năm 1 lần đã là điểm hẹn của
chúng ta. Với thành công của 2 lần Hội nghị đã khích lệ những người làm công tác “ GIỮ CHO
LÁ PHỔI KHỎE MẠNH “ tiếp tục trên con đường khoa học mặc dù còn bề bộn khó khăn.
Đóng góp của chúng ta trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân đã được ghi nhận bằng sự
hài lòng của người bệnh, bằng sự tiến bộ của các cán bộ y tế làm chuyên ngành lao và bệnh
phổi trên nhiều lĩnh vực. Nhưng cụ thể nhất là những “ tác phẩm khoa học” mà các quí đồng
nghiệp mang đến cho Hội nghị lần thứ 3 này khiến cho những người làm công tác tổ chức Hội
nghị vô cùng xúc động và vui mừng. Hơn 100 công trình nghiên cứu khoa học từ các cơ sở y tế
trên mọi miền đất nước đã gửi đến và được đăng tải trong Kỷ yếu Hội nghị là những bằng
chứng cho thấy công sức vô cùng quí báu của đội ngũ những nhà khoa học quan tâm đến
chuyên ngành Lao và Bệnh phổi.
Những khuyến cáo từ 2 lần Hội nghị trước đã được các đồng nghiệp quan tâm với trách
nhiệm cao nhất. Những nội dung nghiên cứu về bệnh học Lao, Bệnh phổi nhiễm trùng, các
bệnh phổi mạn tính, sức khỏe phổi và môi trường, những nghiên cứu dịch tễ và những chuyên
đề ngoại khoa lồng ngực hấp dẫn khác đã phản ánh phong phú khả năng tiếp cận sức khỏe cộng
đồng và bắt kịp trình độ y học khu vực và thế giới của đội ngũ chuyên ngành lao và bệnh phổi
Việt nam.
HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM xin trân trọng giới thiệu cùng quí đồng nghiệp
những công trình khoa học quí báu này. Những thiếu sót trong quá trình biên tập là chưa tránh
khỏi, chúng tôi rất mong nhận được đóng góp của độc giả-các nhà khoa học về nội dung và
hình thức, để Ban biên tập sẽ đăng tải trên Tạp chí chính thức của Hội lao và bệnh phổi Việt
nam trong một ngày gần nhất.
Xin trân trọng cảm ơn!
CHỦ TỊCH HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM
PGS-TS ĐINH NGỌC SỸ

5. MỤC LỤC
BÀI TỔNG QUAN :
1. Thực hành xử trí tốt các bệnh hô hấp" (PAL-Practical Approach to Lung Health)
Thành tố mới trong chiến lược phòng chống lao ...................................................................................................... 15
Đinh Ngọc Sỹ
2. Tiến bộ của nội soi phế quản trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp............................................................... 24
Trần Văn Ngọc
3. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng - Thông tin cập nhật về vi sinh gây bệnh và điều trị kháng sinh............... 34
Nguyễn Văn Thành
CHUYÊN ĐỀ 1: BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
4. Mô hình quản lý hen/COPD tại đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương năm 2009 ............................................................................................... 45
Nguyễn Viết Nhung ; Đào Bích Vân; Phạm Tiến Thịnh; Vũ Văn Thành;
Nguyễn Thị Hà Thanh;Nguyễn Bích Ngọc;Nguyễn Thị Minh; Phạm Thị Bích Diệp và
Đơn vị CMU-BVLBPTƯ
5. Đặc điểm lâm sàng và thông khí phổi ở bệnh nhân hen phế quản điều trị tại bệnh viện Bạch Mai...................... 51
Chu Thị Cúc Hương ; Lưu Thị Liên
6. Thay đổi nồng độ yếu tố hoại tử u α huyết thanh trong đợt bùng phát
của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.............................................................................................................................. 57
Đổng Khắc Hưng; Tạ Bá Thắng
7. Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn trong đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính........................................ 62
Tạ Bá Thắng
8. Vai trò của liệu pháp hô hấp trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát...................................... 68
Đỗ Quyết; Nguyễn Văn Thành
9. Nguyên nhân vi khuẩn giai đoạn đầu và sau đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................... 73
Đỗ Quyết; Nguyễn Minh Loan
10. Nhận xét tình hình người bệnh COPD được điều trị tại Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi tỉnh Hà Nam từ tháng 5/2007 đến tháng 5/2009..................................................................................... 80
Nguyễn Ngọc Cừ ; Lê Tất Thắng; Lê Văn Thời
11. Nhận xét hiệu quả sử dụng bảng đánh giá kiểm soát hen (ACT)
trong quản lý bệnh nhân hen tại phòng khám BV đa khoa TƯ Cần Thơ................................................................ 88
Nguyễn Văn Thành; Cao Thị Mỹ Thuý; Trương Thị Diệu
12. Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán hen cho thực hành lâm sàng trong hệ thống y tế đa khoa................................... 95
Nguyễn Văn Thành; Cao Thị Mỹ Thuý; Trương Thị Diệu
13. Hiệu quả điều trị phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD
tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương.......................................................................................................... 105
Nguyễn Viết Nhung; Đào Bích Vân;Nguyễn Thu Hà;
KTV Phạm Bích Diệp; KTV Nguyễn Trọng Thành
CHUYÊN ĐỀ 2: BỆNH PHỔI NHIỄM TRÙNG VÀ BỆNH PHỔI HIẾM GẶP :
14. Ca bệnh lâm sàng: Bệnh Behcet............................................................................................................................... 117
Nguyễn Đức Khôi; Nguyễn Thị Bích Ngọc
15. Đặc điểm lâm sàng, xquang và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh u nấm phổi Aspergillus
tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương trong 5 năm (từ tháng 01/2005-07/2009) .................................... 121
Vũ Đỗ; Ngô Thế Quân; Phừng Thị Phương Anh;Hàn Trung Điền

6. 16. U khí quản hiếm gặp: U sụn lành tính Chondroma................................................................................................. 127
Đỗ Quyết; Nguyễn Huy Lực; Mai Xuân Khẩn; Tạ Bá Thắng; Nguyễn Nam; Đỗ Tất Cường;
Mai Xuân Hiên; Nguyễn Phú Việt;Ngô Văn Hoàng Linh;Tô Vũ Phương
17. Dị vật phế quản biểu hiện viêm phổi........................................................................................................................ 132
Phan Vương Khắc Thái, Trịnh Thế Phong,Nguyễn Trần Phùng, Nguyễn Huy Dũng
18. Tắc mạch phổi do nhiễm khuẩn................................................................................................................................ 136
Nguyễn Thị Bích Ngọc; Nguyễn Đức Khôi
19. Giá trị của nồng độ IFN_gama và TNF_anpha trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch
màng phổi do lao và ung thư................................................................................................................................ 139
Nguyễn Thị Bích Ngọc; Trần Thị Dung; Nguyễn Xuân Triều
CHUYÊN ĐỀ 3: BỆNH LÝ HÔ HẤP TRẺ EM
20. Hội chứng Scimitar.................................................................................................................................................... 147
Nguyễn Đức Khôi; Nguyễn Thị Bích Ngọc
21. Nhân một trường hợp Hyalin hóa thành động mạch phổi gây ho ra máu ................................................................ 151
Ngô Thế Quân;Tạ Chi Phương; Phạm Thị Thái Hà
22. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi trẻ em (HNtháng1/2009) ...................................... 154
Trần Văn Sáng; Hoàng Thanh Vân
23. Tổn thương phế quản và kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao
ở dịch phế quản trong bệnh lao phổi trẻ em............................................................................................................. 161
Trần Văn Sáng; Hoàng Thanh Vân
24. Nhân một trường hợp bệnh sán lá phổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương...................... 167
Đinh Ngọc Sỹ; Nguyễn Chi Lăng; Tạ Chi Phương; ; Ngô Thế Quân; Hoàng Thanh Vân
25. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bước đầu tràn dịch
màng phổi do lao ở trẻ em. ....................................................................................................................................... 174
Nguyễn Thị Ngoạn; Lê Ngọc Hưng
26. So sánh hiệu quả của Salbutamol khí dung với xịt định liều trong
điều trị cơn hen phế quản cấp ở trẻ em. ................................................................................................................... 181
Nguyễn Tiến Dũng; Lê Thúy Hằng
27. Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến độ nặng của cơn hen phế quản cấp ở trẻ em ............................................. 189
Nguyễn Tiến Dũng; Lê Thúy Hằng
28. Nghiên cứu nồng độ hs-CRP huyết thanh ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi
tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế (HN tháng 01/2009) ............................................................................. 195
Trần Thị Thanh Nhàn; Bùi Bình Bảo Sơn
29. Kỹ thuật microscopic observation drug susceptibility (mods)
trong chẩn đoán sớm lao trẻ em .......................................................................................................................... 203
Đặng Thị Minh Hà; Nguyễn Thị Ngọc Lan; Marcel Wolbers;Trần Ngọc Đường;
Nguyễn Đăng Quang; Trần Thị Vân Thịnh; Lê Thị Hồng Ngọc; Nguyễn Thị Ngọc Anh;
Trần Văn Quyết; Nguyễn Thị Bích Tuyền; Võ Thị Hà; Jeremy Day;Hoàng Thị Thanh Hằng;
Võ Sỹ Kiệt; Nguyễn Thị Nhỏ; Đái Việt Hoa; Nguyễn Huy Dũng; Nguyễn Hữu Lân;
Jeremy Farrar, Maxine Caw
30. Ấu trùng sán chó gây bệnh kén nước ở phổi lần đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam ........................................ 212
Ngô Thế Quân; Tạ Chi Phương; Phạm Thị Thái Hà;Nguyễn Chi Lăng;
Nguyễn Văn Hưng; Nguyễn Công Định
CHUYÊN ĐỀ 4: LAO
31. Tình hình nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân lao và mắc
lao trong nhóm người nhiễm HIV............................................................................................................219
Đỗ Hoài Thanh; . Đinh Ngọc Sỹ; Nguyễn Duy Linh;
Nguyễn Phương Hoa;Lê Bá Tung; Frank Cobelence

7. 32. Kết quả điều tra chỉ số nguy cơ nhiễm lao "R" tại các quận,
huyện Quảng Nam-Đà Nẵng (cũ) năm 2005 (HN tháng 01/2009) ....................................................................... 229
Đinh Ngọc Sỹ; Đỗ Hoài Thanh; Nguyễn Bình Hòa; Trần Ngọc Pháp; Lê Văn Đức
33. Kết quả điều tra chỉ số nguy cơ nhiễm lao "R" tại các huyện ngoại thành
Hà Nội năm 2005 (HN tháng 01/2009)................................................................................................................... 239
Đinh Ngọc Sỹ; Đỗ Hoài Thanh; Nguyễn Bình Hòa; Lưu Thị Liên; Kiều Mạnh Thắng; Nguyễn Khánh Hải
34. Đánh giá kiến thức, thái độ và cách xử trí trên bệnh nhân điều trị lao tại
bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương (HN tháng 01/2009)............................................................................. 248
Nguyễn Thanh Vân
35. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi phối hợp với lao màng phổi,
lao màng não ở bệnh nhân có và không có HIV..................................................................................................... 255
Phạm Thị Thái Hà; Trần Văn Sáng; Ngô Thế Quân; Nguyễn Thị Đào
36. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi có vi khuẨn lao kháng đa thuốc................... 265
Trần Văn Sáng; Hoàng Thị Phượng; Phạm Thị Thái Hà; Lê Kim Hoa
37. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi mới AFB(+)
thể xơ hang ở người cao tuổi (HN tháng 01/2009)................................................................................................. 272
Lê Ngọc Hưng, Mai Thanh Tú
38. Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao....................................................................................................... 279
Trần Thị Dung; Nguyễn Xuân Triều; Nguyễn Thị Bích Ngọc
39. Nghiên cứu khảo sát nồng độ rifampicin và Ảnh hưởng của thức ăn đến nồng độ rmp huyết tương................. 284
Nguyễn Thị Liên Hương; Nguyễn Kiều Anh; Nguyễn Thị Luyến; Chu Thị Minh
40. Lao nách: Nhân một trường hợp............................................................................................................................... 290
Nguyễn Chi Lăng; Nguyễn Sĩ Khánh; Nguyễn Đình Minh
41. Tìm hiểu việc giám sát điều trị của nhân viên y tế đối với bệnh nhân lao trong thợi gian điều trị....................... 294
Trần Văn Sáng; Nguyễn Thanh Vân; Tô Anh Toán; Trần Thị Xuân Phương
42. Đặc điểm lâm sàng, xquang phổi, tính kháng thuốc của vi khuẩn lao
ở bệnh nhân lao phổi tái phát (HN tháng 01/2009)................................................................................................. 300
Lưu Thị Liên; Nguyễn Thị Phương Thảo
43. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) có nghiện ma tuý................................. 306
Lê Ngọc Hưng ; Lê Minh Hòa
44. Nhân 2 trường hợp lao màng tinh hoàn tại bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội................................................... 311
Lưu Sinh Cơ; Lưu Thị Liên; Hỷ Kỳ Phoóng; Phạm Hữu Thường
45. Tìm hiểu sự kết hợp đái tháo đường ở bệnh nhân lao phổi mới
tại BV Lao và Bệnh phổi Trung ương ..................................................................................................................... 317
Nguyễn Phương Thanh
46. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
do lao tại Hải Phòng từ 2005-2008. ......................................................................................................................... 323
Nguyễn Huy Điện; Lê Huy Chính; Trần Quang Phục; Vũ Thị Hạnh.
47. Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi người cao tuổi..................................................... 331
Phan Xuân Trường; Trần Quang Phục
48. Nhận xét 3 trường hợp lao màng phổi tìm được AFB trong dịch màng phổi điều trị tại bệnh viện Lao
và Bệnh phổi Thái Nguyên....................................................................................................................................... 338
Hứa Đình Trọng; Ngô Thị Thu Tiền;Lương Bích Quy;Hoàng Thị Hằng
49. Nghiên cứu tình hình bệnh lao qua phát hiện chủ động tại xã Sơn Phú và xã Thịnh Đức
tỉnh Thái Nguyên....................................................................................................................................................... 344
Nguyễn Thị Yến
50. Kháng thuốc ở bệnh nhân lao điều trị lại tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương....................................... 356
Hoàng Hà

8. 51. Nhận xét 35 trường hợp lao phổi kháng thuốc điều trị tại BV Lao và Bệnh phổi Trung ương Phúc Yên (HN tháng
01/2009)..................................................................................................................................................................... 363
Đặng Văn Khoa ; Hoàng Xuân Nhị
52. So sánh số lượng tuyệt đối các tế bào TCD3, TCD4, TCD8 và mối liên quan với phản ứng Mantoux ở bệnh nhân
lao phổi mới và lao phổi tái phát .............................................................................................................................. 368
Trần Văn Sáng; Đặng Văn Khoa; Nguyễn Kiến Doanh
53. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ác tính .............. 372
Nguyễn Đình Tiến: Phạm Thế Anh
54. Nhận thức, thái độ, thực hành về quản lý, điều trị bệnh lao phổi AFB(+) của bệnh nhân,
người nhà bệnh nhân và cán bộ y tế cơ sở tỉnh Điện Biên năm 2007-2008.......................................................... 378
Đinh Ngọc Sỹ; Đỗ Quang Hải.
55. Nhận xét một số đặc điếm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi
do lao có xn hiv(+). ................................................................................................................................................... 385
Vũ Đức Phan
56. Tình hình phát hiện, quản lý điều trị bệnh nhân Lao/HIV tại phòng khám lao tỉnh Thừa Thiên Huế................. 395
Huỳnh Bá Hiếu; Hoàng Thị Thu Xuân;Phạm Hữu Hiền; Phùng Hữu Phan;Đoàn Diệu Trâm
57. Báo cáo hai trường hợp lao tai giữa được phát hiện, điều trị tại phòng khám lao
tỉnh Thừa Thiên Huế (HN tháng 1/2009)................................................................................................................ 405
Huỳnh Bá Hiếu; ; Phạm Hữu Hiền; Phùng Hữu Phan; Dương Vĩnh Linh
58. Quy trình dựa trên bằng chứng để sàng lọc và chẩn đoán lao cho những người nhiễm HIV
ở các đơn vị có nguồn lực hạn chế........................................................................................................................... 412
Kevin P. Cain, Kimberly D. McCarthy, Charles Heilig,Patama Monkongdee,
Theerawit Tasaneeyapan,Nong Kanara, Michael Kimerling; Nguyễn Thị Bích Yến
59. Hiệu quả của xét nghiệm GENNOTYPE MTPDRplus dự đoán lao đa kháng thuốc
ở phía nam Việt Nam................................................................................................................................................ 415
Nguyễn Thị Ngọc Lan
60. Nhân hai trường hợp lao phổi đáp ứng ban đầu với điều trị kháng sinh thông thường........................................ 427
Phan Vương Khắc Thái; Nguyễn Huy Dũng và CS
61. Khả năng chẩn đoán, tính an toàn của sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới
hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán trong u phổi và u trung thất sau soi
phế quản ống mềm âm tính (HN tháng 01/2009). .................................................................................................. 431
Nguyễn Hữu Lân; Nguyễn Thị Hồng Hạnh; Nguyễn Đức Bằng; Trần Ngọc Thạch; JP Homasson
62. Đánh giá tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV (HN tháng 01/2009) ........................................................ 437
Đặng Minh Sang; Trần Ngọc Bửu; Nguyễn Huy Dũng
63. Tìm hiểu nguyên nhân bệnh nhân HIV được tư vấn sàng lọc lao không đến
cơ sở chống lao khám (HN tháng 01/2009)............................................................................................................. 444
Đặng Minh Sang; Trần Ngọc Bửu; Nguyễn Huy Dũng
64. Kháng sinh đồ và kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(-) tại Tiền Giang (HN tháng 01/2009)................... 453
Nguyễn Văn Hên; Nguyễn Văn Sơn; Trần Ngọc Trụ; Nguyễn Văn Thanh; Trần Thế Hùng;
Trần Ngọc Bửu; Nguyễn Thị Ngọc Lan; Hoàng Thị Quý.
65. Test chẩn đoán nhanh lao kháng thuốc dựa trên kỹ thuật Multiplex-PCR............................................................... 462
Đậu Quang Thơ; Nguyễn Thị Ngọc Lan; Đại Việt Hoa; Nguyễn Huy Dũng; Maxine Caws
66. Tác động của kiểu gien ký chủ và kiểu gien vi khuẩn tới tiến triển thể bệnh lan toả do nhiễm Mycobacterium
Tuberculosis............................................................................................................................................................... 470
Maxines Caws, Guy Thwaites; Sarah Dunstan;Thomas R.Hawn;Nguyễn Thị Ngọc Lan; Nguyễn Thuỵ Thương Thương;
Kasia Stepniewska; Mai Nguyệt Thu Huyền; Nguyễn Đức Bằng; Trần Hữu Lộc; Sebastien Gagneux; Dick van Sooligen;
Kristin Kremer; Marianne van der Sande; Peter Small; Phan Thị Hoàng Anh;
Nguyễn Trần Chính; Hoàng Thị Quý; Nguyễn Thị Hồng Duyên; Đậu Quang Thơ;
Nguyễn Thị Hiệu; Estee Torok; Trần Tịnh Hiền; Nguyễn Huy Dũng; Nguyễn Thị Quỳnh Như;
Phan Minh Duy; Nguyễn Văn Vĩnh Châu; Jeremy Farrar

9. 67. Đặc điểm cận lâm sàng ở BN lao hang mới và lao phổi tái phát tại Bình Định.................................................... 483
Châu Văn Tuấn; Đỗ Phúc Thanh, Huỳnh Đình Nghĩa
68. Nhân xét lâm sàng, xquang phổi 60 trường hợp lao phổi AFB(+) mới người cao tuổi
tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Bình Định...................................................................................................... 488
Châu Văn Tuấn; Đỗ Phúc Thanh; Huỳnh Đình Nghĩa
69. Các nhân tố liên quan dến chậm trễ điều trị của bệnh nhân lao phổi mới tại Bình Định,
Việt Nam (HN tháng1/2009).................................................................................................................................... 494
Châu Văn Tuấn
70. Ứng dụng mô phỏng chọc hút xuyên ngực với tổn thương mờ của phổi
tại bệnh viện tỉnh Khánh Hòa................................................................................................................................... 502
Nguyễn Văn Xáng; Trần Văn Trà; Hà Văn Dương; Quách Văn Hiển; Phan Thị Thanh Thế
71. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến việc phát hiện và điều trị muộn của bệnh nhân lao phổi BK(+)
mới trong chương trình chống lao huyện Trần Văn Thời, tỉnh Cà Mau năm 2007-2008.................................... 509
Nguyễn Hùng Thạch; Phan Phương Đông; Nguyễn Minh Luân
72. Khảo sát kiến thức-thái độ-hành vi phòng chống lao trong cộng đồng dân cư huyện U Minh,
tỉnh Cà Mau năm 2008.............................................................................................................................................. 516
Trần Hiến Khóa; Trương Văn Thống
73. Nghiên cứu đặc điểm tình hình tác dụng phụ thuốc kháng lao trên bệnh nhân điều trị lao
tại BVLBP Bình Định............................................................................................................................................... 525
Đinh Văn Thông, Đỗ Phúc Thanh, Nguyễn Anh Tuấn,Trương Văn Bích,
Đặng Thị Thanh Thuỷ, Lê Thị Phương Thảo, Nguyễn Thị Phương Thảo
74. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng lao màng não tại BVLBP Bình Định........................................... 533
Đinh Văn Thông, Nguyễn Anh Tuấn, Lê Ngọc Minh, Võ Kiện Cường, Cai Thị Sinh
75. Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí trên
bệnh nhân điều trị lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương ......................................................................... 544
Nguyễn Thị Thủy; Đào Uyên * Ung Thư
CHUYÊN ĐỀ 5: UNG THƯ
76. Nghiên cứu ứng dụng định lượng kháng nguyên Cyfra 21.1 trong chẩn đoán và theo dõi
bệnh ung thư phổi bằng Realtime_PCR .................................................................................................................. 557
Nguyễn Thị Dung; Nguyễn Văn Hưng; Lê Quang Huấn;
77. Phầu thuật tạo hình phế quản trong ung thư biểu mô tuyến: Nhân 01 trường hợp............................................... 565
Lê Ngọc Thành; Nguyễn Chi Lăng;, Đinh Văn Lượng;Nguyễn Sĩ Khánh; Nguyễn Thành Long.
78. Nghiên cứu tác dụng gây dính màng phổi bằng Iodopovidone cho người bệnh tràn dịch
màng phổi do ung thư. .............................................................................................................................................. 568
Nguyễn Chi Lăng; Vũ Khắc Đại
79. Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều trong bệnh ung thư phổi........................................................................... 574
Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Lê Chính Đại; Nguyễn Hữu Khiêm, Nguyễn Văn Thái, Vương Ngọc Dương,
Vũ Cẩm Phương, Nguyễn Quang Hùng, Ngô Trường Sơn, Nguyễn Thế Thu, Đỗ Thu Hà ; Trần Ngọc Hải
80. Nhận xét lâm sàng, nội soi phế quản, chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân ung thư phế quản nguyên phát............ 576
Trần Hồng; Nguyễn Việt Hà
81. Đánh giá hiệu quả của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT-Scanner trong
chẩn đoán u phổi........................................................................................................................................................ 585
Đặng Văn Khoa, Nguyễn Văn Dung, Trần Thành Trung; Nguyễn Văn Tình; Đỗ Xuân Hoè
82. Giá trị chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp tìm tế bào ác tính trong đờm................................................. 595
Nguyễn Sơn Lam
83. Diễn tiến của chỉ số hoạt động cơ thể và trọng lượng ở bệnh nhân hóa trị ung thư phổi tại
bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.................................................................................................................................... 605
Trần Đình Thanh; Nguyễn Văn Thọ; Nguyễn Thị Hạnh

10. 84. Hình thái học Harmartom ở phổi.............................................................................................................................. 613
Ngô Thế Quân; Phạm Thị Thái Hà; Nguyễn Công Định
CHUYÊN ĐỀ 6: CÁC KỸ THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP
85. Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi ống mềm trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi
chưa rõ nguyên nhân................................................................................................................................................. 621
Nguyễn Chi Lăng; Nguyễn Lê Nhật Minh
86. Điện đông cao tần cắt u khí phế quản lành tính qua nội soi phế quản ống mềm .................................................. 626
Nguyễn Chi Lăng; Vũ Khắc Đại
87. Bước đầu đánh giá hiệu quả gây tắc mạch phế quản và bàng hệ trong điều trị ho ra máu nặng
và ho ra máu tái phát tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương...................................................................... 634
Nguyễn Xuân Nghiêm; .Nguyễn Đức Khôi; .Nguyễn Quang Hòa
88. Các thuật ngữ cơ bản sử dụng trong chụp cắt lớp vi tính lồng ngực...................................................................... 640
Nguyễn Đức Khôi - Đỗ Trọng Nghĩa
89. Một số đặc điểm tổn thương nốt trên CT ngực ở bệnh nhân lao phổi ................................................................... 644
Nguyễn Đức Khôi, Đỗ Trọng Nghĩa
90. Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu của kĩ thuật nhuộm huỳnh quang trực tiếp trong chẩn đoán bệnh lao................ 648
Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Thu Hà và cs
91. Sử dụng kỹ thuật dna macroarrays phát hiện nhanh tính kháng isoniazid của
vi khuẩn lao phân lập tại Việt nam........................................................................................................................... 654
Nguyễn Văn Duy, Nguyễn Thị Huệ, Lưu Hồng Sơn, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Văn Hưng, Phan Minh Tuấn,
Lưu Thị Liên, Phạm Hữu Thường, Đặng Thị Thu, Tô Kim Anh, Lê Quang Hòa
92. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật DNA macroarrays phát hiện nhanh tính kháng rifampicin của các chủng vi khuẩn
lao mycobacterium tuberculosis phân lập tại Việt Nam......................................................................................... 660
Nguyễn Văn Duy, Nguyễn Thị Ninh, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Văn Hưng,
Phan Minh Tuấn, Đặng Thị Thu, Tô Kim Anh, và Lê Quang Hòa.
93. Nồng độ 9 cytokin trong dỊch màng phổi và huyết thanh bệnh nhân lao và ung thư........................................... 667
Nguyễn Thị Bích Ngọc, Trần Thị Dung, Nguyễn Xuân Triều
94. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên và kết quả điều trị ngoại khoa ở cặn màng phổi
tại khoa ngoại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương từ tháng 1- 12/2008...................................................... 672
ThS. Đinh Văn Lượng*, PGS. Ts. Nguyễn Chi Lăng*, PGS. Ts. Lê Ngọc Thành**
Ths. Đàm Hiếu Bình*, Ths. Nguyễn Sĩ Khánh*, Bs Hoàng Văn Đĩnh
95. Một số nhận xét về căn nguyên và kết quả mổ mở bóc vỏ màng phổi qua 85 trường hợp tại khoa ngoại bệnh viện
lao và bệnh phổi trung ương (2006- 2007).............................................................................................................. 679
PGS. Ts. Nguyễn Chi Lăng*; PGS. Ts. Lê Ngọc Thành**; THs. Đinh Văn Lượng
96. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên và kết quả mổ nội soi bóc vỏ
màng phổi trong viêm mủ màng phổi giai đoạn I, II tại khoa bệnh màng
phổi - bệnh viện lao & bệnh phổi trung ương từ tháng 1- 7/2009.......................................................................... 685
Ths Đinh Văn Lượng, PGS. Ts Nguyễn Chi Lăng
97. Kết quả bước đều điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực............................................................ 690
Nguyễn Sĩ Khánh,Phạm Hữu Lư ,Nguyễn Công Hựu, Đỗ Anh Tiến,Đoàn Quốc Hưng,
Dương Đức Hùng, Nguyễn Hữu Ước, Lê Ngọc Thành
98. Nhận xét về kết quả phát hiện vi khuẩn lao của kỹ thuật PCR đa mồi trong lao phổi, lao màng phổi................ 698
Nguyễn Thu Hà, Hoàng Văn Tổng, Nguyễn Thái Sơn.
99. Kết quả bước đầu gây tắc động mạch phế quản điều trị ho ra máu nặng do lao phổi .......................................... 702
TS.Tạ Bá Thắng, ThS.Ngô Đình Trung, PGS.TS.Đồng Khắc Hưng, TS.Nguyễn Huy Lực
100. Nghiên cứu kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng thuốc ban đầu của mycobacterium tuberculosis
ở bệnh nhân TDMP do lao tại Hải Phòng từ 2005 – 2008..................................................................................... 707
Nguyễn Huy Điện, Vũ Thị Hạnh, Lê Huy Chính, Trần Quang Phục, Nguyễn Văn Hưng.

11. 101. Bước đầu ứng dụng phản ứng chuỗi ( PCR ) trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao tại
bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên................................................................................................................ 713
BsCKI Lê Tiến Dũng, TS Nguyễn Đắc Trung, Bs CKI Bế Xuân Dũng,
BsCKI Phạm Thị Thuỷ, BsCKI Phạm Thị Thái Hà, và Cộng sự
102. Đánh giá kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao đối với lao phổi afb(-) tại bệnh viện lao và bệnh phổi
tỉnh Thái Nguyên năm 2009..................................................................................................................................... 721
Nguyễn Trường Giang, Sa Đình Lượng
103. Nhận xét bước đầu về kết quả nội soi lồng ngực trong chẩn đoán nguyên nhân tràn
dịch màng phổi tại bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Dương................................................................................... 730
Ths Phạm Mạnh Cường; BSCK1 Trần Quốc Truy, BSCK1Tăng Văn Bảo;
BS CK1Nguyễn Đăng Hoà
104. Nhận xét qua 47 trường hợp nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành trong chẩn đoán
đám mờ ngoại vi phổi................................................................................................................................................ 736
Ths. Phạm Mạnh Cường - Bs. Nguyễn Đăng Hoà
105. Tình hình xét nghiệm đờm trực tiếp tại phòng khám lao-trung tâm PCBXH
Thừa Thiên Huế năm 2008....................................................................................................................................... 740
Tống Châu Mẫn, Nguyễn Thị Lài, Hồ Thị Hằng, Lê Thị Ngọc Bội, Hoàng Thị Thể
106. Kiểu gien beijing của mycobacterium tuberculosis và mối nguy cơ tái phát,
thất bại điều trị tại Việt Nam..................................................................................................................................... 747
Nguyễn thị Ngọc Lan , Hoàng thị Kim Liên, Lê Bá Tung, Martien W.Borddorff,
Kristin Kremer, Dick van soolingen
107. Đánh giá hiệu quả điều trị của công thức điều trị có sử dụng ambroxol trên bệnh nhân
lao phổi AFB(+) mới tại Bình định.......................................................................................................................... 751
BS Châu Văn Tuấn
108. Tình hình xét nghiệm soi đờm trực tiếp tại phòng khám Lao - TTPCBXH
Thừa Thiên Huế năm 2008.
Tống Châu Mẫn; Nguyễn Thị Lài; Hồ Thị Hằng;Lê Thị Ngọc Bội; Hoàn Thị Thể

12. BÀI TỔNG QUAN

14. 15
BÀI 1
“THỰC HÀNH XỬ TRÍ TỐT CÁC BỆNH HÔ HẤP”
(PAL -Practical Approach to Lung Health)
THÀNH TỐ MỚI TRONG CHIẾN LƯỢC PHÒNG CHỐNG LAO VIỆT NAM
PGS TS Đinh Ngọc Sỹ
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương
1. PALlà gì?
PAL là chữ viết tắt từ Practical Approach to Lung Health, song để dễ vận dụng hơn chúng ta tạm
hiểu là thực hành xử trí tốt các bệnh hô hâp, và vẫn để nguyên chữ PAL trong khi triển khai.
Thực trạng hiện nay, tại các cơ sở y tế ban đầu có tới hơn 30% số người đến khám sức khỏe vì lí
do liên quan đến các triệu chứng như ho, khạc, khó thở...Trong bệnh lí nội khoa nói chung, các triệu
chứng này là biểu hiện trung thành của bệnh hô hấp, trong đó có lao phổi. Tuy nhiên đa số những
người bệnh đến khám có các biểu hiện hô hấp đó được xác định không phải bệnh lao và hầu như toàn
bộ số bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp đó đều được dùng kháng sinh. Đây là một sự lạm dụng nguy
hiểm đối với người bệnh và trở thành gánh nặng cho Bảo hiểm xã hội.
Người đến khám
Triệu chứng
khác
70%30%
Có triệu
chứng HH
90%10%
Triệu chứng hô
hấp cấp
Ho kéo dài
(ho>2 tuần)
XN đờm AFB
(+)
(-)
Chuẩn chăm sóc các bệnh HH
Gồm chẩn đoán, theo dõi, điều trị
(PAL)
Lao phổi
AFB(+)
90%10%
Chụp XQ, XN đờm
Chỉ có
0,3% số người
đến khám có
thể mắc lao
Làm sao có thể phân loại bệnh nhanh chóng cho những người có các triệu chứng hô hấp này để sử
trí hợp lí ngay từ tuyến y tế cơ sở ?
Lâu nay, chúng ta thường tiếp cận bệnh lý từ góc nhìn bệnh sinh học-một cách tiếp cận rất ”hàn
lâm” và phù hợp với y học hiện đại. Song từ góc độ cộng đồng, cách tiếp cận ấy chưa thật hiệu quả.Cần
phải tiếp cận các bệnh ngay từ các triệu chứng ban đầu để có thể góp phần vào phân loại nhanh, định
hướng chẩn đoán sớm và đặc biệt là công việc ấy được thực hiện ngay từ các tuyến y tế đầu tiên, nơi rất
gần với người dân.
Đó là lí do mà chiến lược PAL ra đời.
Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra chiến lược PAL nhằm 3 mục đích:
• Quản lí tốt các triệu chứng hô hấp làm giảm gánh nặng xã hội .

15. 16
• Góp phần tăng cường công tác phát hiện bệnh lao trong kế hoạch DOTS mở rộng toàn cầu (
GDEP- Global DOTS Expansion Plan)
• Góp phần nâng cao năng lực y tế tuyến cơ sở.
Chiến lược PAL tập trung vào phát hiện, chẩn đoán, chăm sóc và quản lí 4 loại bệnh cơ bản, đó là
Hen, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ( chủ yếu là viêm phổi
cộng đồng) và Lao.Yêu cầu chung trong quản lí 4 loại bệnh cơ bản này là trước mắt cải thiện một bước
tốt hơn việc kiểm soát bệnh và mở rộng ra là đạt tới chất lượng chăm sóc các bệnh hô hấp khác trong
hệ thống y tế.
Thành phần cơ bản của chiến lược PAL là chuẩn hóa các dịch vụ chăm sóc y tế thông qua phát
triển, cải thiện các hướng dẫn thực hành lâm sàng và điều phối hoạt động y tế cơ sở các cấp cũng như
trong CTCL thuộc hệ thống y tế chung .
2.Tại sao phải triển khai chiến lược PAL?
Về mặt thực hành lâm sàng, rất nhiều bệnh của cơ quan hô hấp có chung những triệu chứng ban
đầu; đó là ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực, ho ra máu…trong đó hay gặp nhất là những bệnh như
viêm phế quản, viêm phổi, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi….
Những triệu chứng này là do người bệnh cảm nhận được sớm nhất trước khi họ đến với y tế.
Nhận biết được sớm nhất các triệu chứng, định hướng phân loại được các bệnh lí riêng rẽ khác
nhau từ các triệu chứng ấy một cách chính xác nhất sẽ mang lại nhiều ích lợi về chăm sóc sức khỏe
phổi cho người bệnh, tiết kiệm nguồn lực tài chính cũng như các chi phí cho gia đình và xã hội.
Đó cũng là một trong những mục tiêu của y tế cơ sở đối với chuyên ngành bệnh hô hấp và chính
là mục tiêu của chiến lược PAL.

16. 17
3. Lợi ích của PAL là gì ?
Thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp – PAL mang lại nhiều lợi ích thể hiện trên 2 lĩnh vực sau đây :
• Quản lý và nâng cao năng lực y tế tuyến cơ sở:
Cải thiện hiệu quả quản lý dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở trong việc xử trí các bệnh hô hấp, thông qua :
Chuẩn hoá các quy trình chẩn đoán và chỉ định hợp lý các xét nghiệm cần thiết
Chuẩn hoá việc kê đơn (kháng sinh, thuốc giãn phế quản, corticoid và các thuốc hỗ trợ khác) một
cách hợp lí.
Hướng dẫn cụ thể quy trình chuyển tuyến để điều trị nội trú hoặc làm xét nghiệm bổ sung cho
chẩn đoán, theo dõi điều trị.
Cải thiện hiệu quả kinh tế trong chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp và như vậy sẽ cải thiện chất
lượng dịch vụ
• Chất lượng dịch vụ y tế :
Cải thiện việc xử trí tốt các bệnh nhiễm trùng hô hấp, đặc biệt những bệnh do nhiễm khuẩn hoặc
những ca bệnh diễn biên phức tạp
Xử trí tốt các cơn hen hoặc những đợt cấp COPD
Nâng cao chất lương kiểm soát hen cũng như điều trị lâu dài COPD theo hướng dẫn chuyên khoa
Tăng cường phát hiện bệnh lao cho người bệnh có triệu chứng nghi lao và quản lý tốt bệnh lao
PAL mang lại hiệu quả trực tiếp:
• Giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi
• Phòng biến chứng nhiễm khuẩn của viêm hô hấp trên (do virus)
• Giảm tần xuất cơn hen cấp ở những bệnh nhân hen
• Giảm đợt cấp ở những người mắc COPD
• Giảm chậm trễ trong chẩn đoán bệnh lao phổi
Triển khai PAL một cách có hiệu quả sẽ có tác động tích cực trên tầm vĩ mô đối với ngành y tế.
Chúng ta biết rằng một thách thức rất lớn của ngành y tế nói chung và chuyên ngành lao và các bệnh
phổi nói riêng là thiếu hụt nguồn lực, kể cả nhân lực và tài lực. Áp dụng PAL sẽ cải thiện việc quản lý
và tiết kiệm nguồn lực của ngành y tế bằng cách cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ngay tại nơi người dân
sinh sống, giảm sức ép quá tải cho các cơ sở y tế tuyến trung ương. Đây cũng là biện pháp tích cực để
nâng cao năng lực chuyên môn cho các cán bộ y tế tại cơ sở, nơi chúng ta đang thiếu rất nhiều và chất
lượng chưa đáp ứng được nhu cầu.
Đối với người dân sẽ được hưởng lợi từ việc được phát hiện bệnh hô hấp sớm, được chăm sóc
sớm và chỉ được chuyển lên tuyến trên khi cần thiết. Điều đó khiến họ có ý thức quan tâm đến các triệu
chứng hô hấp một cách đúng mức và đến với các cơ sở y tế sớm hơn. Hơn nữa việc sử dụng kháng sinh
sẽ hợp lí hơn với cách phân tích các triệu chứng bệnh từ ban đầu, tránh lạm dụng và làm tăng gánh
nặng kinh tế cho gia đình và cho xã hội. Điều quan trong nữa là một khi PAL được triển khai có hiệu
quả, sẽ làm tăng lòng tin của người dân vào năng lực của y tế tuyến cơ sở, góp phần thực hiện tốt các
chủ trương chính sách y tế của Đảng và Chính phủ.
Tuy nhiên triển khai chiến lược PAL phải phù hợp với bối cảnh y tế của mỗi quốc gia và từng khu
vực vùng miền cũng như tình hình dich tễ, cấu trúc độ tuổi dân cư, mức độ phát triển kinh tế, nguồn lực
y tế sẵn có ở tại mỗi địa phương.

17. 18
Hiện nay ngành y tế của chúng ta đang tổ chức lại theo các nghị định của Chính phủ , chính
việc áp dụng chiến lược PAL sẽ góp phần cải thiện việc phát hiện lao và chất lượng chẩn đoán lao
mà ít bị tác động khi sắp xếp lại tổ chức. Về mặt kĩ thuật của hệ thống y tế sẽ không bị ảnh
hưởng, cho dù có thay đổi các trạng thái dịch tễ hoặc thay đổi cơ cấu tổ chức của hệ thống y tế,
mà vẫn ưu tiên cho công tác chống lao, đảm bảo cung cấp thông tin một cách đầy đủ cho hệ
thống y tế trong quản lí các bệnh hô hấp nói chung và PAL sẽ đảm bảo kiểm soát bệnh lao nói
riêng một cách chắc chắn và bền vững hơn .
Để đưa PAL vào thực tế , một số điểm quan trọng cần phải được triển khai có hiệu lực, đó là:
• Cần phải thống nhất về mặt chủ trương triển khai chiến lược PAL từ cấp trung ương ( Bộ y tế
và đơn vị được giao trách nhiệm- cụ thể là Chương trình chống lao Quốc gia) đến địa phương (
Sở y tế và Chương trình chống lao cấp tỉnh)
• Ở mỗi cấp cần đánh giá đúng những diều kiện có thể áp dụng PAL để đảm bảo thành công khi
triển khai
• Cần có một kế hoạch cụ thể để áp dụng, triển khai và tăng cường chất lượng của chiến lược PAL
• Cần phải thành lập nhóm kĩ thuật PAL ở cấp quốc gia và vùng, miền trên toàn quốc.
• Xây dựng tài liệu hướng dẫn triển khai PAL cấp quốc gia và các tài liệu tập huấn để triển khai
• Điều tra cơ bản về thực trạng quản lí bệnh phổi, thử nghiệm tài liệu tập huấn, tiến hành triển
khai thí điểm và đánh giá tác động của PAL tại các nơi thí điểm đó.
• Triển khai rộng PAL ra toàn quốc, đánh giá cả hiệu quả kinh tế sau tác động của PAL
4. Thực hành PAL như thế nào?
4.1. Chức năng nhiệm vụ của các tuyến triển khai PAL:
Tuyến trung ương / miền:
Xây dựng kế hoạch triển khai PAL trên phạm vi toàn quốc
Xây dựng hướng dẫn kỹ thuật và tài liệu tập huấn
Đào tạo cấp I – xây dựng đội ngũ giảng viên cấp quốc gia
Giám sát, đánh giá, lượng giá
Tuyến tỉnh:
Triển khai thực hiện PAL
Đào tạo cấp II- xây dựng đội ngũ giảng viên tuyến tỉnh
Tiếp nhận chẩn đoán và điều trị trường hợp khó.
Giám sát, hỗ trợ tuyến huyện
Theo dõi, đánh giá, lượng giá, báo cáo
Tuyến huyện
Tiếp nhận chẩn đoán, điều trị các trường hợp chuyển đến hoặc tự đến
Xác định chẩn đoán Hen, viêm phổi, lao phổi AFB(+), lao phổi AFB(-) ở người nhiễm
HIV. Gửi tuyến tỉnh xác định chẩn đoán COPD.
Theo dõi điều trị lâu dài các trường hợp mạn tính vượt quá khả năng tuyến xã
Giám sát hỗ trợ tuyến xã / phường
Ghi chép và báo cáo theo mẫu

18. 19
Tuyến xã
Tiếp nhận khám và phân loại xử trí ban đầu
Chẩn đoán và điều trị các trường hợp viêm đường hô hấp trên.
Chuyển tuyến trên xác định chẩn đoán lao, COPD, hen,viêm phổi.
Theo dõi và quản lý lâu dài các trường hợp đã được xác định chẩn đoán Hen, COPD, Lao.
Ghi chép và báo cáo theo mẫu
4.2.Phương pháp tiếp cận PAL như thế nảo ?
Thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp – PAL dựa trên 2 phương pháp tiếp cận đó là : chuẩn hoá hướng
dẫn kỹ thuật và lông ghép quản lý dịch vụ y tế.
• Chuẩn hoá hướng dẫn kỹ thuật :
- Lấy người bệnh làm trung tâm nghĩa là tiếp cận từ triệu chứng ban đầu, chẩn đoán
sớm và xử trí sớm ngay từ tuyến cơ sở.
- Xây dựng và triển khai các hướng dẫn thực hành lâm sàng bao gồm : đánh giá và xử
trí ban đầu các triệu chứng hô hấp, chuẩn thực hành lâm sàng bệnh lao, hen, COPD
và viêm phổi cộng đồng.
• Lồng ghép quản lý dịch vụ y tế
- Phân tuyến kỹ thuật hợp lý, hỗ trợ quản lý, điều phối giữa các tuyến y tế từ trung
ương đến địa phương, giữa chuyên khoa lao bệnh phổi với hệ thống y tế đa khoa
công lập và hệ thống y tế tư.
- Xây dựng hệ thống đảm bảo chất lượng dịch vụ ở từng tuyến làm cơ sở cho Bảo
hiểm y tế tiếp cận và chi trả.
5. Các chuẩn thực hành kĩ thuật lâm sàng.
( ***xem Khuyến cáo Hội nghị Khoa học Bệnh phổi Toàn quốc lần thứ nhất 2005, từ trang 4 đến
trang 53)
NGƯỜI BỆNH ĐẾN VÌ CÓ TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP*
PHÂN LOẠI THEO CHUẨN**
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ***
VIÊM PHỔI COPDHEN P.QUẢN LAO PHỔI

19. 20
5.1Các triệu chứng hô hấp*
• Ho
Ho là phản xạ tích cực của bộ máy hô hấp nhằm loại trừ các kích thích lạ từ môi trường hoặc các
dịch phẩm bệnh lí của hệ thống đường thở. Ho thường là triệu chứng xuất hiện sớm của bệnh lí đường
hô hấp. Đánh giá triệu chứng ho cần phải xem xét các đặc điểm như âm sắc tiếng ho, thời gian, cách
thức, có kèm theo khạc và chất khạc…
Tính chất ho Nguyên nhân có thể
Ho mỗi khi ngủ dậy-kèm khạc đờm
Ho thành cơn, kèm theo khó thở rít
Ho tiếng ‘ông ổng’ như chó sủa
Ho cơn ngắn, đờm it,nhầy dính
Ho rũ rượi, dãi dớt, tím tái ở trẻ em
Ho, khạc kéo dài >2 tuần
Ho khan, đau ngực, đờm máu thẫm
Dãn phế quản, COPD, Hút thuốc lá.
Hen phế quản, Dị vật đường thở
Viêm thanh quản cấp
Viêm phế quản
Ho gà
Lao phổi
Ung thư phổi
• Khạc đờm
Đờm là sản phẩm bệnh lí đặc trưng của đường hô hấp. Khi thăm khám lâm sàng bắt buộc phải tìm
hiểu số lượng, chất lượng, mùi vị, màu sắc của đờm. Phân tích, đánh giá chất lượng đờm có thể gợi ý
nguyên nhân bệnh.
Tính chất đờm Nguyên nhân có thể gặp
Nhầy dính, trong như hạt trai
Nhày nước bọt, mủ
Mủ, vàng-xanh
Mủ, màu rỉ sắt
Đông như thạch, đỏ
Mùi thối
Mùi tỏi
Bọt hồng
Nhiều,như bọt xà phòng, không màu
Máu đỏ tươi
Màu mận chín, số lượng it, về sáng
Hen phế quản
Giãn phế quản, lao, khí phế thũng,
Giãn phế quản, COPD bùng phát
Viêm phổi do phế cầu
Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
Áp-xe phổi yếm khí
Nhồi huyết phổi
Phù phổi cấp
Ung thư phế quản tận- phế nang
Lao, giãn phế quản…
Ung thư phế quản
• Khó thở :
Là một cảm giác chủ quan của người bệnh, cảm thấy thiếu không khí để thở, cảm giác nghẹt hoặc
bóp chặt lồng ngực với nhiều mức độ và cách thể hiện như rối loạn nhịp thở, kiểu thở, tần số thở …Để
xác định nguyên nhân cần tìm hiểu cách xuất hiện, tiến triển, các yếu tố làm liên quan làm tăng hay
giảm triệu chứng khó thở. Mức độ khó thở được đánh giá dựa trên khả năng chịu đựng của người bệnh
(ví dụ khó thở khi đi bộ, khi trèo thang gác, khi nghỉ ngơi), hoặc dựa trên khả năng thực hiện đượchoặc
không thực hiện được sinh hoạt, công việc, hoạt động hàng ngày. Tuy nhiên khó thở không phải là triệu
chứng đặc hiệu cho bệnh lý hô hấp mà có thể liên quan tới nhiều bệnh lý tim mạch, thiếu máu, rối loạn
chuyển hóa…

20. 21
Tính chất khó thở Nguyên nhân có thể gặp
Xuất hiện đột ngột kèm đau ngực dữ
dội
Khó thở khò khè thành cơn, tự hết
Khó thở thường xuyên liên tục
Khó thở khi gắng sức
Tràn khí màng phổi, Tắc mạch phổi
Hen phế quản
COPD, suy tim
Suy tim
• Đạu ngực
Là cảm giác chủ quan của người bệnh, đôi khi là triệu chứng chỉ điểm đơn độc, nhưng thường
kết hợp với các dấu hiệu khác. Nguyên nhân đau ngực có thể xuất phát từ những tổn thương trong và
ngoài lồng ngực. Cảm giác đau có thể xuất phát từ màng phổi thành, đường thở lớn, thành ngực, vòm
hoành hoặc trung thất…
Khai thác triệu chứng đau ngực cần phải chú ý tới cách khởi phát, thời gian, nhịp điệu, tính chất
đau và các dấu hiệu kết hợp cũng như liên quan. Một số tính chất đau có thể gợi ý bệnh
Đặc điểm đau ngực Nguyên nhân có thể
Đột ngột, đau như xé ngực + Khó thở
Đau âm ỉ, tức nặng 1 bên ngực
Đau ngực trái, lan xuống cánh tay,
ngón tay trái
Đau ngực tăng lên khi ho, hít sâu
Đau ngực liên tục, tăng về đêm
Đau ngực đột ngột như xé , ộc mủ.
Tràn khí màng phổi
Tràn dịch màng phổi, Ung thư phổi,
Viêm phổi, Lao phổi.
Do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim
Tràn dịch màng phổi. Viêm phổi
Ung thư phổi
Áp xe phổi vỡ.
• Ho ra máu
Là hiện tượng khạc ra máu từ tổn thương đường hô hấp dưới nắp thanh môn. Đây là triệu chứng
khiến người bệnh lo lắng, hoảng sợ nhất khiến bắt buộc phải đi khám bệnh. Ho ra máu là một cấp cứu
nội khoa. Tuy nhiên triệu chứng ho ra máu cũng có thể bị người bệnh bỏ qua, nếu số lượng it (dính theo
đờm) và chỉ 1 lần . Bản chất của ho ra máu là đứt, vỡ mạch máu trong nhu mô phổi hoặc niêm mạc phế
quản. Mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào số lượng máu bị khạc ra ngoài trong mỗi lần ho khạc và sô lần
trong ngày. Có thể ho ra máu rất ít, vài tia máu dính theo đờm hoặc ho ra máu số lượng rất nhiều, đột
ngột khiến bệnh nhân tử vong ( Ho ra máu sét đánh) .
Đặc điểm ho ra máu Nguyên nhân có thể
Số lượng ít, màu mận chín
Máu tươi, có “đuôi khái huyết”
Máu tươi, nhiều lần
Máu sẫm màu , lắt nhắt kéo dài.
Ho ra máu “sét đánh”
Ung thư phổi
Lao phổi
Dãn phế quản. Lao phổi ,
Nấm phổi, Bệnh sán lá phổi
Lao phổi.

21. 22
6. Phân loại ban đầu tại tuyến y tế cơ sở**
Gợi ý chẩn đoán.
• HEN PHẾ QUẢN:
- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, kèm theo ho.
- Đôi khi chỉ là những cơn ho kịch phát về đêm.
- Bản thân người bệnh nghe thấy tiếng khò khè khi thở.
- Cơn khó thở có thể tự hết hoặc hết sau khi dùng thuốc dãn phế quản.
- Sau cơn khạc đờm dính , trong như hạt trai.
- Các biểu hiện dị ứng khác kèm theo ( viêm mũi dị ứng, chàm...)
Cần đo chức năng hô hấp, làm test phản hồi phế quản, lên kế hoạch điều trị, kiểm soát.
• BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ( COPD)
- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào ở nam giới trên 40 tuổi
- Ho khạc đờm mạn tính trên 2 năm
- Khó thở nặng dần theo thời gian.
- Có từng đợt sốt, kho khạc đờm nhiều và khó thở tăng dần.
Cần đo chức năng hô hấp, làm test phản hồi phế quản, lên kế hoạch điều trị và kiểm soát.
• VIÊM PHỔI:
- Sốt cao đột ngột,
- Đau ngực, khó thở ậm ạch.
- Ho nhiều khạc đờm mủ hoặc rỉ sắt
Chụp xquang phổi, cấy đờm, điều trị theo kháng sinh đồ hoặc hướng dẫn của PAL.
• LAO PHỔI:
- Ho khan hoặc ho co đờm kéo dài trên 2 tuần
- Có thể có ho ra máu
- Sốt nhẹ về chiều , gầy sút, kém ăn.
- Ra mồ hôi “trộm”
Cần cho người bệnh xét nghiệm đờm tìm AFB, chụp xquang phổi và các xét nghiệm bổ sung theo
hướng dẫn của Chương trình chống lao Quốc gia.
Sau khi phân loại, sẽ sử trí tai chỗ hoặc chuyển tuyến theo Hướng dẫn PAL. Những bệnh nhẹ sẽ
được điều trị tại chỗ, những bệnh nghi ngờ chẩn đoán hoặc vượt khả năng điều trị sẽ được chuyển lê
tuyến trên. Như vậy PAL là thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp ngay từ tuyến y tế cơ sở tức là các trạm y
tế xã , phường, trung tâm y tế, phòng khám, bệnh viện huyện, trong hệ thống y tế công lập và ngoài
công lập
Với phương pháp là chuẩn hoá các kỹ thuật xử trí các bệnh hô hấp, tiếp cận từ triệu chứng ban
đầu, lấy người bệnh là trung tâm và lồng ghép điều phối về quản lý, xử dụng hiệu quả các nguồn lực tại
các tuyến dặc biệt là tuyến cơ sở.

22. 23
PAL là giải pháp tốt nhất cho củng cố hệ thống y tế cơ sở, chống quá tải cho các bệnh viện tuyến
tỉnh và trung ương.
Muốn triển khai được chiến lược PAL, cần có sự chỉ đạo chặt chẽ của các cấp chính quyền, cần
đầu tư mạnh mẽ cho tuyến cơ sở cả về cán bộ, đào tạo, thuốc và trang thiết bị thiết yếu. Cần có sự phối
hợp chặt chẽ giữa hệ thống chuyên khoa lao & bệnh phổi với hệ thống y tế chung từ trung ương đến địa
phương.
Cần triển khai từng bước thực hiện chiến lược PAL với nguồn lực được lồng ghép trong kế hoạch
của Chương trình chống lao quốc gia tại tất cả các tuyến, huy động mọi nguồn lực trong và ngoài nước,
trung ương và địa phương.
Như vậy PAL là một thành tố mới của CTCLQG nhằm kiểm soát tốt các bệnh hô hấp, nâng cao
năng lực của y tế tuyến cơ sở và từ đó hỗ trợ cho chiến lược chống lao toàn cầu của TCYTTG và của
công tác chống lao tại Việt Nam.

23. 24
BÀI 2
“TIẾN BỘ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG CHẨN ĐÓAN
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HÔ HẤP
PGS-TS Trần Văn Ngọc
Bệnh viện Chợ Rẫy
Tóm tắt:
Nội soi phế quản ống mềm được xem là cuộc cách mạng trong ngành nội soi từ khi Ikeda sử dụng
lần đầu tiên năm 1968. Nhờ tính chất dễ uốn cong, dễ sử dụng nên nó trở thành kỷ thuật chẩn đoán chủ
yếu trong bệnh phổi.Ngày càng nhiều nghiên cứu trong chẩn đoán và điều trị qua soi phế quản ống
mềm. Tại VN , soi phế quản ống mềm được sử dụng trong vài chục năm nay chủ yếu tại các bệnh viện
ở TP HCM và Hà Nội và cũng góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp.
Kỹ thuật siêu âm qua nội soi phế quản ( EBUS) cho phép BS thực hiện TBNA thu được mẫu mô
hay dịch tại phổi hay hạch xung quanh. .Mẫu bệnh phẫm được dùng chẩn đóan hoặc phân chia giai
đoạn ung thư , phát hiện bệnh nhiễm trùng và bệnh lý viêm. EBUS được đánh giá là kỹ thuật rất tốt
giúp tăng độ nhậy và đặc hiệu của TBNA.
Bệnh lý hẹp khí phế quản gây xẹp phổi và nhiễm trùng tái phát sau chỗ tắc nghẽn và phương pháp
đặt stent nhằm phục hồi sự thông thoáng đường thở . Stent silicone hiện nay được sử dụng rất thường
xuyên trên thế giới và đã chứng minh có giá trị tốt trong bệnh lý hẹp đường thở
Summary:
Flexible bronchoscopy was considered as a revolution in bronchoscopy since Ikeda introduced for
the first time in 1968. Thanks to their flexibility and simplicity of manipulation , flexible bronchoscops
become a essential diagnostic technique in lung diseases. There are many researches via flexible
bronchosopy in diagnosis and treatment of pulmonary diseases in the world . In Viet Nam, however,
this technique was introduced in some hospitals in HCM city and Ha Noi in over 20 years ago. Applied
bronchoscopic techniques increases the quality of diagnosis and treatment of pulmonary diseases. The
EBUS (endobronchial ultrasound ) procedure allows physicians to perform TBNA to obtain tissue or
fluid samples from the lungs and surrounding lymph nodes. The samples can be used for diagnosing
and staging lung cancer, detecting infections, and identifying inflammatory diseases. EBUS has been
evaluated as a very good techniques in increasing sensitivity and specificity of TBNA. Tracheo-
broncheal stenosis causes atelectasis or recurrent infections post obstruction.and stenting helps to
reopen the lumen of airway . Silicone stents are frequently and successfully used worldwide now and
they have shown as a valuable technique in treating tracheo-bronchial stenosis.
I. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI PHẾ QUẢN :
Cách nay hơn 2000 năm, Hippocrate đã gợi ý đặt nội khí quản khi bệnh nhân bị ngạt thở, và
những dụng cụ để quan sát các lỗ tự nhiên của cơ thể được tìm thấy từ thời đại Pompeii.
Horace Green (1846) thăm dò khí quản và phế quản lần đầu tiên. Ông giới thiệu những ghi nhận
của mình ở Hội Nghi Ngoại Khoa New York năm 1847 nhưng bị bác bỏ và bị cho rằng điều đó không
thể thực hiện được.[11]
Cho đến gần 40 năm sau, ngày 30 tháng 3 năm 1897, giáo sư người Đức Gustav Killian dùng một
ống soi cứng để gắp dị vật phế quản của một người công nhân xây dựng và được xem như người đầu
tiên khai phá ngành nội soi phế quản . [11]

24. 25
Sau đó, kỹ thuật này được áp dụng tại Mỹ do giáo sư Chevalier Jackson năm 1907 và sau đó tại
Pháp, Anh, ..v.v..[11]
Năm 1954, Hopkine và Kepany (Anh quốc), chứng minh sự truyền ảnh qua một bó sợi quang học
có thể uốn cong được và đặt tên là fiberscope.[11]
Năm 1966, giáo sư người Nhật Shigeto Ikeda, lần đầu tiên tiến hành nội soi phế quản với ống soi
mềm bằng sợi quang học để chẩn đoán bệnh lý phế quản. Năm 1968, ông giới thiệu phương pháp nội
soi này lần đầu tiên tại Hội Nghị Tai Mũi Họng Thế Giới tổ chức tại Copenhagen Đan Mạch tháng 8
năm 1968. Từ đó, ống nội soi mềm được sử dụng phổ biến trên thế giới, tại Mỹ 1972, tại Đức 1972
(Hurly), ở Anh 1971 do Stewart Clarke ở bệnh viện Brompton.[11],[34]
Hiện nay các bác sĩ nội soi đã áp dụng nhiều kỹ thuật để chẩn đoán và điều trị như sinh thiết
xuyên phế quản, bao gồm dưới hướng dẫn của siêu âm , X quang hoặc CT scan , điều trị can thiệp như
cắt đốt khối u bằng laser , đặt stent kim loại hoặc silicone trong hẹp khí phế quản ….
Trong khuôn khổ một tổng quan giới hạn , chúng tôi xin đề cập đến ưu điểm của phương pháp
sinh thiết xuyên phế quản ( TBNA )dưới sự hướng dẫn của siêu âm so với TBNA khác và phương
pháp điều trị can thiệp đặt stent silicone trong điều trị hẹp khí phế quản
II. PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN PHẾ QUẢN
1. Chỉ định:
• U hoặc tổn thương khu trú ngoại biên phổi
• Bịnh lý cạnh khí phế quản ( u , hạch )
• Ung thư phế quản xâm lấn dưới niêm mạc
2. Sinh thiết xuyên phế quản dưới hướng dẫn của X quang :
Năm 1965, Anderson và cộng sự đã mô tả lần đầu tiên sinh thiết xuyên phế quản bằng ống soi
cứng trên 450 bệnh nhân với kết quả dương tính trên 84% và biến chứng tràn khí màng phổi 14%, xuất
huyết nặng 1%.[8].
Năm 1974, David C. Levin đã thực hiện sinh thiết xuyên phế quản qua nội soi ống mềm, nhận
thấy đây là một kỹ thuật dễ thực hiện, ít biến chứng, đạt hiệu quả cao (79%) và không cần kềm sinh
thiết đặc biệt. Về sau, kỹ thuật này ngày càng phát triển, nhiều loại dụng cụ mới dùng để chọc hút
những tổn thương cạnh khí phế quản, những tổn thương nốt đơn độc ngoại biên, chải các tổn thương
khu trú hay lan tỏa. Tùy tính chất tổn thương mà người thầy thuốc cần có sự hướng dẫn của máy X
quang 2 chiều có màn hình huỳnh quang tăng sáng hay không, đặc biệt những tổn thương ở thùy trên
mà ống soi cứng không thể thực hiện được.[14]
Năm 1977, Joseph H. Cunningham và cs tiến hành sinh thiết xuyên phế quản trên những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch với sự hướng dẫn của X quang cho kết qua dương tính trên 74% với biến
chứng chảy máu 26% và tràn khí màng phổi là 19%.[13]
Năm 1983, phương pháp chọc hút xuyên phế quản còn giúp chẩn đoán và chia giai đoạn của ung
thư phế quản, kể cả những bệnh nhân có trung thất dường như bình thường, nhưng đã di căn hạch kín
đáo. Kopen Wang và Peter B. Terry tiến hành chọc hút xuyên phế quản, cho thấy 73% trường hợp giúp
chẩn đoán và có giá trị trong chia giai đoạn K phế quản và theo dõi trước và sau điều trị đối với K tế
bào nhỏ.[30]
Năm 1988, Capt Gregg T. Anders và cs nghiên cứu so sánh sinh thiết xuyên phế quản có và
không có hướng dẫn bởi X quang. Kỹ thuật sinh thiết xuyên phế quản không có X quang thích hợp cho
những tổn thương lan tỏa trong khi sinh thiết có hướng dẫn của X quang nên dành cho những tổn

25. 26
thương khu trú. Sự khác biệt của 2 phương pháp không có X quang (67,4%) và có X quang (72,3%)
không có ý nghĩa. Cả 2 phương pháp đều có biến chứng thấp, và kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế
quản không có X quang có thể thực hiện tại giường bệnh.[2]
Năm 1992, Nguyễn Chi Lăng và tiến hành sinh thiết xuyên phế quản không có sự hướng dẫn
Xquang (sinh thiết xuyên phế quản mù) cho kết quả dương tính là 27/46 trường hợp (58,70%).[33]
3. Phương pháp sinh thiết xuyên phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm
(EBUS)Phương pháp nầy được sử dụng trong thời gian gần đây nhằm tăng khả năng lấy được
mô bệnh và hạn chế tai biến thủ thuật . Trong đó việc chẩn đoán bản chất hạch to vùng trung thất là một
thách thức thực sự về mặt kỷ thuật của bác sỹ nội soi phế quản .
Có nhiều phương tiện để chẩn đoán bản chất hạch to vùng trung thất, bao gồm phương tiện xâm
lấn và không xâm lấn. Mỗi phương tiện có độ nhậy và độ chuyên khác nhau .
• Chẩn đoán di căn hạch trên CT scan
Dựa vào tiêu chuẩn kích thước CT scan có độ chính xác 60% với độ đặc hiệu 81%. Nhưng khó
phát hiện hạch rốn phổi cạnh mạch máu phổi
PET CT chẩn đoán hạch < 10mm không chính xác với độ nhạy 85%; và độ chuyên 90% , giá trị
tiên đoán âm 98%, Dương tính giả có thể gặp trong bệnh tăng sinh mô hạt.
• Nội soi trung thất : Độ nhạy 81% và độ chuyên 100% , tỷ lệ biến chứng: 2 – 3%. 10% phải
mở ngực thám sát không cắt u dù nội soi trung thất (-)
- Nội soi trung thất tiêu chuẩn ở cổ: có khả năng tiếp cận các hạch ATS 2R, 2L, 4R,
4L, và 7 cao.
- Nếu mở trung thất trước trái: sẽ tiếp cận hạch 5,6
- Nội soi lồng ngực hỗ trợ video ( VATS ) : sẽ thấy được vị trí hạch 5, 7, 8, 9.
Không có phẫu thuật nào cho phép với tới tất cả các hạch trung thất cả.
Do đó cần lưu ý đặc điểm di căn của ung thư phế quản:
Ung thư phế quản ít di căn nếu kích thước nhỏ và ở ngoại vi.Adenocarcinoma là loại ung
thư thường di căn.
Ung thư thùy trên phải di căn đến hạch 2R, 4R, ung thư thùy giữa phải di căn đến vị trí 7. Ung
thư thùy dưới trái di căn đến 4R, Ung thư thùy trên trái di căn đến vị trí 5,6 (có thể cắt bỏ nếu ở giai
đoạn 3A). [3]
TBNA là kỷ thuật giúp lấy mẫu mô bệnh ít xâm lấn có giá trị chẩn đóan cao.
Thực tế hiện nay tại các trung tâm nội soi trên thế giới và nhất là tại Việt nam, việc sử dụng TBNA
còn rất hạn chế do nhiều lý do. Sau đây là các yếu tố góp phần làm giảm sự ứng dụng của TBNA
• Thủ thuật viên thiếu kinh nghiệm.
• Ngưỡng chẩn đoán thấp.
• Cần được huấn luyện tốt hơn.
• Kim sinh thiết không hoạt động.
• Mất thêm thời gian thực hiện thủ thuật.
• Làm hỏng ống nội soi phế quản.
• Chảy máu khi chọc phải mạch máu lớn.
• Người trợ thủ thiếu kinh nghiệm.

26. 27
• Kỹ thuật chuẩn bị bệnh phẩm thay đổi.
• Thiếu hỗ trợ của phòng tế bào.
• Nhà giải phẩu bệnh ngại chẩn đoán khi bệnh phẩm nhỏ.
Làm gì để tăng hiệu quả chẩn đoán của TBNA ?
Hiện nay nội soi phế quản ống mềm sinh thiết xuyên phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm thiết
kế ngay đầu ống soi giúp phát hiện hạch trung thất dễ dàng , kể cả những khối u ngoại biên
Ống nội soi mềm có đầu dò siêu âm ở đầu và hình ảnh siêu âm phát hiện hạch cạnh khí quản
Các vị trí hạch theo phân loại của hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS)

27. 28
• 3 yếu tố chính ảnh hưởng chất lượng sóng siêu âm là:
- Sự tiếp xúc giữa đầu dò với mô.
- Mức độ xuyên thấu.
- Sự chuyển dạng trong không gian giữa các cấu trúc mô khác nhau
• Sóng siêu âm qua nội soi phế quản có thể nhìn thấy hạch kích thước 2 – 3 mm. EBUS một
mình có thể phát hiện 92% hạch to trung thất , EBUS kết hợp CT có thể đạt hiệu quản chẩn
đoán 100%.
• EBUS cải thiện hiệu quả đến 86% khi so sánh với TBNA mù.
• EBUS có khả năng phát hiện 25% di căn hạch dù trung thất bình thường, ngăn được 12% phẫn
thuật không cần thiết do bệnh giai đoạn N2/N3[1]
Hình ảnh siêu âm qua nội soi phát hiện các cấu trúc quanh phế quản
như động mạch phổi , hạch giúp tránh tai biến

28. 29
EUS-FNA so với EBUS-TBNA
Phân giai
đoạn
EUS EBUS
Trung thất N2/N3 ++ ++
Trung thất (phân
loại lại)
N2/N3 + +
Rốn phổi N1/N3 - +
U phổi T + +
U xâm lấn T4 ? ?
Thượng thận trái M1 + -
Yasufuku trong nghiên cứu trên 108 trường hợp K phế quản cho thấy hiệu quả của EBUS trong
chẩn đóan với độ nhậy 95% và độ đặc hiệu 100%. Tránh được 70% phẫu thuật không cần thiết vì xếp
giai đoạn cao hơn, tránh 12% phẫu thuật do K giai đoạn N2/N3 mặc dù trung thất bình thường theo tiêu
chuẩn CT trung thất.[29 ]
IV. NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ PHẾ QUẢN :
1. Điều trị u nội phế quản bằng Laser:
Một số laser được sử dụng qua nội soi bao gồm laser CO2, Nd-YAG ( neodymium-yttrium,
aluminum, garnet), argon, argon dye và krypton. Trừ laser CO2, các loại trên có thể sử dụng qua
nội soi ống mềm.
Những u trung tâm giai đoạn sớm, argon dye được dùng vì có năng lượng thấp sẽ có tác dụng đặc
hiệu trên tổ chức ung thư mà không hoặc rất ít có tác dụng trên tổ chức bình thường xung quanh.
Những trường hợp hẹp hay tắc phế quản lớn gây suy hô hấp, thì Nd-YAG laser thích hợp hơn vì
làm tiêu khối u nhanh để giải phóng đường thở và cải thiện tình trạng sức khoẻ cuả bịnh nhân và như
thế sẽ thuận lợi hơn cho xạ trị hay hoá trị.
Những chỉ định điều trị nội soi như sau :
Sẹo hẹp sau chấn thương, lao
1. Tăng sinh mô hạt sau tao hình khí phế quản
2. U lành tính và ác tính của khí phế quản
3. U nguyên phát hay thứ phát gây hẹp hay tắc khí phế quản
4. KTBG giai đoạn sớm thể trung tâm không thể mổ được [3][6]
2. Nong đường thở và đặt stent silicone
Đặt stent khí phế quản trong hẹp đường thở giúp bệnh nhân thở dễ dàng hơn là một chọn lựa khi
không thể tiến hành giải phẫu hoặc bệnh nhân không thể mang canule mở khí quản suốt đời. Hiện nay
stent silicone được sử dụng tương đối phổ biến trên thế giới nhưng tại Việt Nam chỉ có một vài cơ sở
áp dụng kỹ thuật nầy và chưa có nhiều kinh nghiệm . Stent kim loại không thể lấy ra được, ít được sử

29. 30
dụng hiện nay . Thay vào đó ,stent silicone trở nên thuận lợi hơn do lấy ra dễ dàng hơn và bệnh nhân
dung nạp tốt hơn nên ngày càng phổ biến trong điều trị hẹp khí phế quản.[3] [4],[35]
Chỉ định đặt stent silicone bao gồm hẹp khí phế quản do bệnh lành tính hay ác tính , nhuyễn khí
phế quản gây tắc nghẽn thông khí hay nhiễm trùng do ứ đọng đàm nhớt.
Hình ảnh cắt dọc đọan hẹp khí quản
Hình ảnh lát cắt ngang đọan hẹp và nội soi phế quản
Hình ảnh sau đặt stent ( kiểm tra lại bằng ống soi mềm 1 ngày sau

30. 31
Hẹp khí phế quản:
Hẹp khí phế quản là biến chứng thường gặp sau đặt nội khí quản làm tăng sinh mô hạt , u hay lao .
Tại Việt nam , hẹp khí phế quản do lao rất thường gặp gây hậu quả nặng nề như gây sẹo hẹp phức tạp ,
mô sẹo thường cứng , co rút dần rất khó nang và đặt stent. Bệnh nhân N.T .Q bị lao phổi đang điều trị
lao tháng thứ 4 , được phát hiện tắc phế quản gốc trái hoàn toàn , chúng tôi quyết định tiến hành nong
và đặt stent silicone ngay vì mô sẹo còn mềm dễ tiến hành thủ thuật hơn .Tuy nhiên qua theo dõi , sau
một tháng mô sẹo tiếp tục phát triền và che lấp gần 50% đầu phế quản gốc trái buộc chúng tôi tiếp tục
nong để phục hồi sự thông khí tránh tắc hoàn toàn cây phế quản.
Chọn stent kim loại hay silicone :
Stent khí phế quản được sử dụng trong nhiều năm trước đây nhằm mục đích tái thông đường
thở , giúp thông khí và giải phóng đàm nhớt , hạn chế biến chứng xẹp phổi và nhiễm trùng .
Trước đây chúng tôi sử dụng stent kim lọai từ năm 2001 cho thấy hiệu quả rất tốt ngay sau khi
đặt. Tuy nhiên qua thời gian theo dõi , những trường hợp tái hẹp sau đặt stent gây khó khăn rất lớn
trong giải quyết hậu stent, nhất là những bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi vì những stent kim lọai nầy không
thể lấy ra được. Chính vì những khó khăn tương tự , hiện nay tại Mỹ stent kim lọai không còn được tiếp
tục sử dụng nữa.
Stent silicone tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn stent kim lọai như hiệu quả như nhau trong điều trị
hẹp khí phế quản, có thể lấy ra được nếu cần .Tuy nhiên đặt stent silicone cần nhiều nhân lực và phải
tiến hành qua ống soi cứng trong phòng mỗ dưới gây mê toàn thân trong khi stent kim lọai được đặt
qua ống soi mềm, kỷ thuật đơn giản hơn.
Stent silicone Dumon được chế tạo bằng silicone được bao phủ chất chống dính. Thành ngoài
stent có nhiều gai nhỏ để chống di chuyển do cắm nhẹ vào niêm mạc đường thở mà vẫn cho thông khí
giữa stent và thành đường thở . 2 đầu stent được chế tạo để tối ưu hóa thông khí và ngăn ngừa tạo mô
hạt, sử dụng an toàn cho cả bệnh ác tính và lành tính.[ 3],[6],[35].
Stent silicone Dumon khí phế quản

31. 32
Kích thước stent có nhiều lọai dùng cho khí quản và phế quản . Đường kính stent từ 10-18 mm
và chiều dài thay đổi từ 30-70 mm.[3],[ 4 ],[5],[6]. Chọn kích thước stent phụ thuộc vào vị trí và chiều
dài đọan hẹp được xác định qua hình ảnh trên CT scan ngực , nội soi đánh giá trước khi đặt và nhất là
kích thước đường thở đã được nong ngay trước khi đặt stent.
Hiệu quả của kỷ thuật :
Bệnh nhân được đặt stent silicone thành công gây hiệu quả tái thông khí hòan tòan ngay sau khi
đặt và bệnh nhân có thể thở dễ dàng , bệnh nhân không còn phải mang canule mở khí quản nữa tạo nên
hiệu quả thẫm mỹ . Đây cũng là một lợi thế rất lớn của phương pháp đặt stent làm cho bệnh nhân tự tin
trong cuộc sống và công việc.
Stent silicone được đặt tại phòng mỗ bằng ống soi cứng với sự gây mê toàn hảo của ê kíp gây mê.
Bệnh nhân mê nhưng còn thở tự nhiên là điều kiện lý tưởng cho sự thành công của thủ thuật . Sự hợp
tác chặt chẽ giữa bác sỹ gây mê , phụ tá nội soi và bác sỹ nội soi qua từng giai đọan nội soi sẽ giúp kỹ
thuật được tiến hành tốt và stent được đặt đúng vị trí dễ dàng . [35]
Biến chứng của đặt stent :
Biến chứng thường gặp của kỷ thuật nong đường thở bị hẹp và đặt stent là rách khí phế quản , tràn
khí trung thất , stent di chuyển khỏi vị trí gây tắc đường thở,tắc đàm nhớt trong lòng stent hoặc sau vi trí
stent.
Qua những trường hợp nong khí phế quản và đặt stent chúng tôi gặp một trường hợp tụt stent ra
ngoài sau 2 tuần .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG ANH
1. Annema, Ebus in lung Cancer . J Clin Oncology 2005,
2. Capt Gregg T. Anders, MC, USA, F.C.C.P.; Maj James E. Johnson, MC, USA
Maj Joseph I. Matthews, MC, USA, F.C.C.P. Transbronchial Biopsy without Fluoroscopy, A Seven Year
Perspective.Chest /94/3/September, 1988 :557-560
3. Colt HG. The Essential Bronchoscopist. A web-based self learning guide (6 modules) of bronchoscopy-related
theory. (English and Spanish). 2003. (Portugese, French, and Japanese translations in press):
Colt HG. Functional evaluation after interventional bronchoscopy. Interventional Bronchoscopy, Bolliger CT,
Mathur PN (eds), Karger Publisher, Basel, Switzerland. Prog Respir Res, 1999;30:55-64.
Colt HG, Harrell JH. Therapeutic rigid bronchoscopy allows level of care changes in patients with acute
respiratory failure from central airways obstruction. Chest 1997;112:202-206.
Colt HG. Pulmonary procedure manual , rigid bronchoscopy , 9-2006
7. Colt HG. The Essential Bronchoscopist. A web-based self learning guide (6 modules) of bronchoscopy-related
theory. (English and Spanish). 2003. (Portugese, French, and Japanese translations in press)
8. Howard A. Anderson, Robert S. Fontana.Transbronchoscopic Lung Biopsy for Diffuse Pulmonary Diseases :
Technique and Results in 450 cases. Chest, vol 62, 1972 : 125 - 128.
9. Arroliga -AC; Matthay-RA.The Role of Bronchoscopy in Lung Cancer.Clin-Chest-Med 1993;14:87-98.
10. Luis Hernandes Blasco, Ignacio M. Sanchez Hernandes , Victoria Villena Garrido, Eduardozzz de Miguel Poch
Manuel, Nunez Delgado and Jose Alfaco Abreu.Safety of the transbronchial Biopsy in Outpatients. .Chest 1991,
99:562 - 565.
11. M. du Bois, S. W. Clarke. Grune and Stratton, Inc.Fiberoptic Bronchoscopy in Diagnosis and
Management.Grune & Stratton , Inc. 1985
12. Denis A. Cortese, John C. Mc Dougall..Biopsy and Brushing of Peripheral Lung Cancer with Fluoroscopic
Guidance..Chest 1979; 75:141-145.
13. Joseph H.Cunningham, Donald C. Zavala, RobertJ. Corry, and Lon W. Keim
Trephine Air Drill, Bronchial Brush, and Fiberoptic Transbronchial.Lung Biopsies in Immunosuppressed

32. 33
Patients. Am Rev Repir Dis 1977, 115:213-220
14. David C. Levin, Allan B. Wicks, and James H. ellis, JRTransbronchial Lung Biopsy Via The Fiberoptic
Bronchoscope. Am.Rev.of Respiratory Dis.1974, 110:4-12
15. Harjodh S. Puar , M.D. ;Roscoe C. Young, JR. ,M.D.and Earl M. Armstrong, M.D.Bronchial and
Transbronchial Lung Biopsy Without Fluoroscopy in SarcoidosisChest/87/ 3/ March, 1985 :303-307
16. Jan R. Radke, William A. Convay, William R.Eyler, Paul a. Kvale.Diagnostic Accuracy in Peripheral Lung
Lesions. Factors Predicting Success with Flexible fiberoptic Bronchoscopy..Chest 1979;76:176-179.
17. David A.Schenk, Jeffery H.Bower, Charles L.Bryan, Randall B.Currie,Thomas H.Spence, Charles A.Duncan,
Dennis L. Myers, and William T.Sullivan.Transbronchial Needle Aspiration Staging of Bronchogenic
Carcinoma.Am Rev Respir Dis 1986, 134: 146-148
18. Deborah Shure , M.D.; Peter F. Fedullo, M.D.Transbronchial Needle Aspiration of Peripheral Masses
Am.Rev.of Respiratory Dis.1983; 128:1090-1092
19. Deborah Shure, and Peter Fedullo.The Role of Transcarinal Aspiration in the Staging of Bronchogenic
Carcinoma.Chest 1984; 86:693-696.
20. Deborah Shure, M.D.and Peter F. Fedullo, M.D.Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosisof Submucosal
and Peribronchial Bronchogenic Carcinoma.Chest/ 88/1/ July ,1985 :49-50
21. Eisner md., Gordon rl. ,Webb wr., Gold wm .,Hilal se. et al - Pulmonary Function Improves After Expandable
Metal Stent Placement for Benign Airway Obstruction -Chest. 1999 ;115:1006-1011 .
22.. Herth f., Becker hd.,Cicero jl., Thurer r., Ernst a. - Successful Bronchoscopic Placement of Tracheobronchial
Stents Without Fluoroscopy -Chest. 2001;119:1910-1912 .
23. Ko Peng Wang, M.D.Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis and Staging ofBronchogenic
Carcinoma.Am Rev Repir Dis 1983; 127:344-347
24. Matsuo t., colt hg.- Evidence Against Routine Scheduling of Surveillance Bronchoscopy After Stent Insertion-
Chest. 2000;118:1455-1459 .
25. Miyazawa t.,Yamakido m., Ikeda s., Furukawa k.,Takiguchi y.,Tada h., Shirakusat.- Implantation of Ultraflex
Nitinol Stents in Malignant Tracheobronchial Stenoses - Chest. 2000;118:959-965 .
26. Murgu S, Colt HG. Treatment of tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse: an update.
Treat Respir Medicine 2006;5(2):103-115.
27. Prakas UBS.Aances in Bronchoscopic Procedures - Chest. 1999;116:1403-1408 .
28. Seijo LM.,Serman DH.- Interventional Pulmonology- NEJM 2001; 344:740-749 .
29. Yasufuku, Lung Cancer 2005
TIẾNG ĐỨC:
30. Kronenbeger, Bad Soden.Transbronchiale Lungenparenchym-Biopsie. 9.Bochumer Bronchologischer
Untersuchungeskurs für Fortgeschrittene “Qualitätssicherung in der Bronchologie” 1993.
31. Loddenkemper.Deutsche Gesellschaft für Pneumologie : Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen
bei diffusen Lungenkrankheiten.Pneumologie, 47, 1993 : 473 - 478.
TIẾNG VIỆT:
32. Nguyễn Chi Lăng, Bùi Thương ThươngSinh thiết phổi theo đường ống soi mềm. Chẩn đoán các tổn thương
ngoại biên phổi nghi ác tính.Nội san Lao và Bịnh Phổi, tập 10 , 1993.
33. Nguyễn Chi Lăng Góp Phần Nghiên Cứu Chẩn Đoán Ung Thư Phế Quản Bằng Kỹ Thuật Soi Phế Quản Ong
Mềm, Sinh Thiết Xuyên Thành Phế Quản và Chải Phế Quản Mù.Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược 1993.
34. Nguyễn C Lăng.Nhận xét tai biến cuả 4241 ca soi phế quản ống mềm.Nội san Lao và Bịnh Phổi , tập 22. 1996
35. Trần văn Ngọc , Lê Xuân Quang , Trần Minh Trường , Phạm Vân Thanh . Xử trí hẹp khí quản với stent kim
loại. Y HỘC TP HỒ CHÍ MINH 111-117; 2003

33. 34
BÀI 3
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG
THÔNG TIN CẬP NHẬT VỀ VI SINH GÂY BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
TS Nguyễn Văn Thành
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
Tóm tắt: Nhiễm khuẩn hô hấp dưới là bệnh lý chiếm một khối lượng lớn công việc thực hành
lâm sàng hiện nay và cũng chiếm một tỷ trọng lớn về sử dụng kháng sinh. Điều trị kháng sinh hiện nay,
chủ yếu là điều trị kinh nghiệm, cần xây dựng trên cơ sở các thay đổi về vi sinh gây bệnh và hiện tượng
kháng thuốc đối với các kháng sinh điều trị thông thường. Bài tổng quan này sẽ đề cập đến các tác nhân
vi sinh gây bệnh và việc lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh lý này.
Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections
Updates on the etiology and the antibiotic treatment
Abstract: Community-acquired lower respiratory tract infections account for a large proportion of
clinical pratice and antibiotic prescriptions. The current therapy for community-acquired lower respiratory
tract infections is often empiric which must evolve based on the changing patterns of isolated organisms
and emerging resistance to conventional therapies. This review will discuss the incidence of respiratory
pathogens, as well as the selection of appropriate antibiotic therapy for this illness.
1. Đặt vấn đề:
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHHD) là thuật ngữ bao hàm từ viêm phế quản cấp đến viêm phổi.
Đây là bệnh lý chiếm một tỷ trọng lớn về số lần khám bệnh ở các cơ sở y tế và sử dụng kháng sinh.
Theo nhận định của Tổ chức y tế thế giới năm 2004 và cập nhật, nhiễm khuẩn hô hấp ở các nước có thu
nhập thấp là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu (1)
. Sự xuất hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh
mới, việc đưa vào sử dụng các thuốc kháng sinh mới và tiến triển của tình hình kháng thuốc kháng sinh
đang là những thay đổi cơ bản tình hình dịch tễ và điều trị bệnh lý này.
Mặc dù Streptococcus pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh chính nhưng các tác nhân khác như
Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và nhóm các tác nhân vi sinh được gọi là không điển
hình (atypic pathogens) đang được thông báo là gia tăng so với trước đây.
Đợt cấp viêm phế quản mạn tính, một diện mạo của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),
chiếm tỷ lệ có ý nghĩa trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới và cũng đang có khuynh hướng gia tăng. Tác
nhân vi sinh gây bệnh chính trong bệnh lý này là Hemophilus influenzae, loại vi khuẩn theo nhiều
thông báo đang tăng kháng với betalactam theo cơ chế tiết betalactamase (2),(3)
.
Trong thực hành lâm sàng đối với các NKHHD, các thầy thuốc đa khoa ở tuyến cơ sở là những
người tiếp nhận và giải quyết cơ bản. Điều trị kháng sinh thông thường là điều trị kinh nghiệm. So với
vài thập niên trước, do những hiểu biết mới của chúng ta về vi sinh gây bệnh và chúng ta đã có thêm
một số kháng sinh mới, phác đồ điều trị phổ biến hiện nay đã có nhiều thay đổi.
Bài tổng quan này đề cập đến các thông tin cập nhật về các tác nhân vi sinh gây bệnh trong
NKHHD, những tiếp cận điều trị kháng sinh trong ba tình huống lâm sàng phổ biến nhất: viêm phế
quản cấp, đợt cấp viêm phế quản mạn tính và viêm phổi cộng đồng.
2. Vi sinh gây bệnh nhiễm khuẩn cộng đồng đường hô hấp dưới:
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) và đợt cấp viêm phế quản mạn tính (ĐCVPQMT) là hai loại
nhiễm khuẩn cộng đồng chủ yếu. Vi sinh gây bệnh VPCĐ, như đã đề cập ở trên, thông thường là S.

34. 35
pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae và L. pneumophila. Đợt cấp viêm phế quản mạn tính thông
thường do H. influenzae, M. catarrhalis và S. pneumoniae (bảng 1). Nhiều nghiên cứu cho thấy không
có sự khác biệt thực sự về bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm và xquang ngực giữa các tác nhân vi sinh
gây bệnh khác nhau.
Bảng 1. Tỷ lệ các tác nhân vi sinh gây bệnh phân lập được trong NKHHD (4,12)
Nhiễm khuẩn Vi sinh gây bệnh % Các phân lập được
S. pneumoniae 8- 46
H. influenzae 2 - 11
L. pneumophila 1 - 16
C. pneumoniae 6 - 15
Viêm phổi cộng đồng
M. catarrhalis 2
H. influenzae 30 - 59
S. pneumoniae 15 - 25
Đợt cấp viêm phế quản
mạn tính
M. catarrhalis 3 - 22
Theo dõi tình hình nhiễm khuẩn hô hấp dưới do H. influenzae cho thấy vi khuẩn này chiếm
khoảng 2-11% trong VPCĐ nhưng lại chiếm trên 50% ở bệnh nhân ĐCVPQMT (4, 5)
. Các kết quả
nghiên cứu ở Tây Âu và Mỹ trong thời gian 1992-1993 cho thấy có khoảng trên 57% H. influenzae
phân lập từ đường hô hấp kháng với erythromycin (nồng độ ức chế tối thiểu - MIC ≥ 4mg/l) (6)
. Cũng
trong khoảng thời gian này ở Mỹ, 38,9% H. influenzae phân lập từ đường hô hấp tạo ra được
betalactamase và kháng với penixillin, ampixillin, amoxicillin và 4,5% kháng với amoxicillin-
clavulanate (7)
. Từ năm 1994 đến đến 1997, H. influenzae tăng kháng với tetracycline,
sulfamethoxazone-trimethoprim (SMT) và các cephalosporins. Năm 1997, tỷ lệ H. influenzae kháng
với cefaclor, SMT và clarythromycin theo trình tự là 20%, 23% và 40% (8)
. Trong khi đó tỷ lệ kháng
với fluoroquinolone là rất thấp, 0,3% (9)
.
Mặc dù vẫn là vi khuẩn gây bệnh chủ yếu nhưng người ta nhận thấy tỷ lệ phân lập được S.
pneumoniae đang có chiều hướng giảm trong cả VPCĐ và ĐCVPQMT. Leeper và cs (1997)(10)
nhận
thấy tỷ lệ phân lập được pneumococcus trong ĐCVPQMT là 20,4% trong giai đoạn 1983-1989 đã
giảm xuống còn 15,5% trong giai đoạn 1990-1996. Pneumococcus thường là vi khuẩn gây bệnh đối với
các trường hợp đợt cấp viêm phế quản mạn tính nhẹ, trong khi đối với các trường hợp nặng thì vi khuẩn
Gram(-) thấy nhiều hơn. Cũng giống như đối với H. influenzae, tỷ lệ pneumococcus kháng penixillin
và đa kháng thuốc cũng đang tăng lên. Ở Tây Âu và Mỹ, trong giai đoạn 1992-1993 người ta phân lập
được khoảng 23% các trường hợp pneumococcus kháng penixillin thì tỷ lệ này tăng lên khoảng 34%
trong giai đoạn 1996-1997 (11)
. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn này với batalactam là thay đổi các
protein kết hợp penixillin (PBP) nên vi khuẩn này hoàn toàn có thể gia tăng kháng với amoxicillin-
clavulanate. Người ta cũng nhận thấy khi kháng với penixillin, các pneumcocci tăng kháng với các
kháng sinh khác trong đó có macrolides.
Chlamydia pneumoniae là một trong các tác nhân vi sinh thuộc nhóm không điển hình, có vai trò
gây bệnh quan trọng đối với các NKHHD. Tuy nhiên tỷ lệ thực các trường hợp gây bệnh do C.
pneumoniae chúng ta không biết rõ do do số liệu từ các nghiên cứu rất khác nhau và người ta cũng
không thể xác định chắc chắn vai trò giữa vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn sống cộng sinh (colonization).
Tỷ lệ phân lập được C. pneumoniae khoảng 10% trong viêm phổi nhưng tỷ lệ này thấp hơn nhiều
trong ĐCVPQMT (12)
. Tác nhân vi sinh này thường liên quan đến các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

35. 36
nhiều hơn và ít gây bệnh ở trẻ em. Các nhiễm khuẩn do C. pneumoniae có thể thấy ở tất cả các lứa tuổi,
trên bệnh nhân ngoại trú cũng như nội trú, thành dịch hay không. Trong một nghiên cứu trên 359
trường hợp viêm phổi cộng đồng, Fang và cs thấy 6,1% các trường hợp, do vi sinh này gây bệnh, đứng
ở hàng thứ 4(13)
. Theo số liệu của Trường đại học Louisville thu thập trên toàn thế giới, có khoảng 5-8%
các trường hợp viêm phổi cộng đồng do C. pneumoniae, trong đó khu vực châu Á khoảng 5% (14)
.
Lesionella pneumophila cũng là một trong số các tác nhân vi sinh gây bệnh nhóm không điển
hình, theo số liệu của Trường đại học Louisville, chiếm khoảng 3-9%, trong đó châu Á khoảng 6% các
trường hợp viêm phổi cộng đồng (14)
. Vi khuẩn này có thể gây ra các trường hợp bệnh riêng lẻ hoặc
thành dịch, trong bệnh viện hoặc ngoài cộng đồng. Nguy cơ nhiễm L. pneumophila tăng lên ở các
trường hợp người già, nghiện rượu, hút thuốc lá, có bệnh phổi và sử dụng corticosteroid. Theo Fang và
cs, vi khuẩn này gây bệnh với tỷ lệ đứng ở hàng thứ 3 đối với các trường hợp viêm phổi cộng đồng (13)
.
Cho đến nay L. pneumophila vẫn được xem là ít quan trọng đối với ĐCVPQMT.
Mycoplasma pneumoniae là một vi sinh nội bào cũng thuộc nhóm không điển hình. So với các vi
sinh trong nhóm này, M. pneumoniae có vai trò gây bệnh quan trọng hơn cả trong viêm phổi cộng
đồng. Theo Johnson D và cs (1993), tỷ lệ phân lập được M. pneumoniae trong viêm phổi khoảng 20%
(15)
. Các thông báo đều nhận thấy hầu hết các trường hợp là trẻ em và người trẻ, nhất là ở những nơi trẻ
em tập trung. Sau khi nhiễm lần đầu, cơ thể hình thành kháng thể. Tuy có kháng thể người ta vẫn bị tái
nhiễm, thường là sau 45 tuổi và có thể kết hợp với triệu chứng nặng (15)
. Đây là tác nhân vi sinh gây
bệnh phổ biến sau S. pneumoniae trong viêm khí-phế quản cấp ở trẻ em tuổi học đường. Tuy nhiên vai
trò gây bệnh của vi sinh này lại không quan trọng trong ĐCVPQMT.
3. Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm:
Như đã nói ở trên, do nhiều nguyên nhân, tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong
NKHHD là điều trị kinh nghiệm. Các nghiên cứu hồi cứu hay tiền cứu đều khẳng định việc điều trị
theo phác đồ điều trị cải thiện có ý nghĩa kết quả điều trị, rút ngắn ngày điều trị và ngày nằm viện (16)
.
Nhiều nghiên cứu đã đề cập đến việc xây dựng hướng dẫn điều trị kháng sinh cho bệnh lý này. Trong
số các tài liệu hướng dẫn thực hành được tham khảo nhiều nhất là các tài liệu của Mỹ (Hiệp hội lồng
ngực Mỹ-ATS, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ-IDSA, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ-CDC)
và châu Âu (Hiệp hội Hô hấp châu Âu- ERS, Hiệp hội vi sinh lâm sàng và bệnh truyền nhiễm châu Âu-
ESCMIDS). Các tài liệu này có một số điểm thống nhất như sau: Nhìn chung việc thiết kế các phác đồ
điều trị cần dựa trên tình hình kháng thuốc của pneumococcus của từng địa phương và khả năng gây
bệnh của các tác nhân vi sinh đặc biệt. Việc sử dụng macrolides cần được hạn chế trên một số bệnh
nhân ngoại trú và một số trường hợp nội trú không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và bệnh lý
tim-phổi. Việc sử dụng fluoroquinolone không được khuyến cáo sử dụng đơn độc cho bệnh nhân nhập
khoa hồi sức tích cực (ICU). Để đề phòng khả năng xuất hiện và phát triển kháng thuốc,
fluoroquinolone không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên tất cả các trường hợp viêm phổi
cộng đồng. Thuốc kháng pseudomonas cần hạn chế cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn này.
Vancomycin chỉ nên dành cho điều trị viêm phổi.
Khuyến cáo kháng sinh cho viêm phế quản cấp: Viêm phế quản cấp thông thường do virus và vai
trò của kháng sinh là không cần thiết (17)
. Một phân tích tổng quan Cochrane nhận thấy điều trị kháng
sinh không có lợi trên nhóm bệnh nhân có triệu chứng cảm cúm (common cold) và thời gian mắc bệnh
trong một tuần. Kháng sinh có thể có lợi không nhiều ở nhóm bệnh nhân khác nhưng phải đối diện với
nguy cơ có tác dụng phụ do dùng kháng sinh (18)
. Tuy nhiên trong thực tế, hầu hết bệnh nhân viêm phế
quản cấp vẫn được điều trị kháng sinh. Với nhận thức chỉ khoảng 5% tất cả các nhiễm khuẫn hô hấp
dưới là viêm phổi thì việc sử dụng kháng sinh ít nhất cũng là không cần thiết trong hai phần ba số
trường hợp ở châu Âu và Mỹ (19, 20)
. Và người ta ước tính có khoảng 20% chỉ định kháng sinh ở người
lớn là cho các bệnh hô hấp do nhiễm virus đơn thuần (20)
.