Conocimientosclínicos básicosCynthia S. Cook y Robert L. Peiffer, Jr.Embriología ocularLos primordios oculares aparecen du...
Las células epiteliales posteriores del cristalino se alargan y forman las fi-bras primarias, que obliteran el espacio de ...
Fig. 1.1 (A) Embrión de 10 días (con 29 pares de somitos). A la exploraciónexterna, puede distinguirse la invaginación de ...
perotemporalmente, donde el ligamento orbicular denso forma un puente en-tre la apófisis frontal del hueso cigomático y la...
tal debe hacerse en dos capas, ya que la placa tarsal tiene mayor fuerza y debeincluirse en la capa subcutánea.Sistema lag...
su uso quirúrgico como injerto para los defectos corneales. La estroma es rica enlinfáticos y la conjuntiva, con abundante...
bral por la conjuntiva. La rigidez del tercer párpado se debe a una estructura decartílago hialino en forma de T situada e...
músculo dilatador radial de inervación simpática y por el esfínter circunfe-rencial de inervación parasimpatica. Ambos mús...
dratación osmótica del cristalino que provoca la formación de una catarata ob-servable clínicamente y que suele progresar ...
globo; su forma triangular irregular en el perro se debe a la cantidad variable     de mielina que rodea al nervio óptico ...
mesencéfalo, origen de los nervios oculomotores comunes, cuyos axones si-napsan en el ganglio ciliar antes de entrar en el...
resolverse con la cicatrización y una mínima repercusión funcional, mien-        tras que un proceso comparable en el ojo ...
DiagnósticoSerge G. Rosolen, Jacques A. Gaiddon,Anne-Marie Desbrosse, Francis Lescurey Robert L. Peiffer, Jr.IntroducciónL...
mitir tener ambas manos libres; una iluminación difusa montada en la lupa fa-      cilita la observación.      Iluminación...
mente sobre el párpado superior si existe lagrimeo o es difícil retener la tira.Tras un minuto, se mide la longitud de pap...
Fig. 2.2 Captación de fluoresceína por la estroma corneal asociada a una úlcera     en un bóxer.     conseguirse como solu...
Fig. 2.3 Tinción por rosa                                                        de bengala en un patrón                  ...
Fig. 2.4 Un perro de mediana edad y mezcla de razas se presentó con hinchazón     bilateral de la conjuntiva, que se diagn...
Fig. 2.5 Se sospechó leucemia por linfocitos pequeños tras la aspiración de humoracuoso de este pastor de Shetland de medi...
les más pequeños y menos accesibles. Puede utilizarse una cánula lagrimal cur-     va de acero inoxidable; la de 22-23 G v...
Tabla 2.1    Ajustes del oftalmoscopio para la exploración de los ojos caninos normales.Estructura                        ...
Fíg. 2.6 Variantes                                                             del fondo normal.                          ...
Fig. 2.6 Variantes                                                       del fondo normal.                                ...
Mantener la córnea horizontal, el tonómetro vertical y en el centro de la cór-        nea; evitar el limbo y la esclera as...
perficie constante de la córnea. El «Tono Pen®» es un tonómetro manual convarias ventajas respecto al tonómetro de Schiotz...
a. Bóveda corneal                                            b. Banda superficial de la zona pigmentada                   ...
Fig. 2.7 Esquema de                                                     la anatomía de las vías                           ...
• Hipermetropía es un defecto de refracción causado por una potencia refrac-       tiva insuficiente, generalmente por ser...
Fig. 2.8 Microscopía                                                       especular del endotelio                        ...
Resonancia magnética (RM)     Esta tecnología magnetiza y determina la concentración de protones en los te-     jidos y of...
Ojo derecho                                       Bl                                       B2            Ojo izquierdo    ...
media las señales para evaluar la conducción de impulsos desde las células     ganglionares de la retina hasta la corteza ...
Fg. 2.10A Angiograma normal en un perro.I Fotografía del fondo. 1: tapetum lucidum; 2: arteriola; 3: vénula;4: nigrum extr...
AIV     Fig. 2.10A Angiograma normal en un perro.     III Fase arteriovenosa. 1: llenado laminar; 2: fluorescencia coroide...
F  ¡g. 2.10B Hipofluorescencia por bloqueo prerretiniano.I Fotografía del fondo. 1: hemorragia; 2: vénula cercana a la hem...
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Fig. 2.10C Hiperfluorescencia por efecto ventana y escape a un tejido(tinción).I Fotografía del fondo. Distrofia del epite...
Clll     CIV     Fig. 2.10C Hiperfluorescencia por efecto ventana y escape a un tejido     (tinción).     III Fase arterio...
Exploración con luz ambiental                                                        o                                    ...
la congestión de los vasos episclerales de la hiperemia conjuntival aplican-       do una gota de fenilefrina: en caso de ...
4. Stapleton, S. and Peiffer, R.L. (1980)      de Compagnie (ed) Fluorescein   Specular microscopic observations of       ...
TerapéuticaBruce H. Grahn y Joe WolferIntroducciónEl ojo es un órgano delicado y complejo que puede afectarse por diversas...
Hay que tener en cuenta varios puntos respecto al cumplimiento por parte del     dueño:     • Las soluciones tópicas suele...
so o al vitreo también influye en su biodisponibilidad6. La concentración deproteínas en estos fluidos aumenta durante la ...
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  • Interesante presentacion sobre Oftanmologos, me fue de mucha utilidad ya que estoy iniciando mis estudios en oftalmologia, si están interesados comparto con ustedes el sitio http://medicoscr.net/78-oftalmologia.html donde encontrarán un directorio de especialistas en esta área, saludos y espero ver más aportes.
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  1. 1. Conocimientosclínicos básicosCynthia S. Cook y Robert L. Peiffer, Jr.Embriología ocularLos primordios oculares aparecen durante las primeras semanas de gestacióncomo evaginaciones bilaterales en el neuroectodermo del prosencéfalo. Estossurcos ópticos crecen gradualmente y se acercan al ectodermo superficial for-mando las vesículas ópticas conectadas al prosencéfalo por los tallos ópticos.La vesícula óptica induce el engrasamiento del ectodermo superficial supraya-cente para formar la placoda cristaliniana (fig. 1.1. A, B). La placoda cristali-niana y la de la vesícula óptica se invaginan al mismo tiempo para formar unavesícula cristaliniana cóncava dentro del cáliz óptico. Éste posee dos capas ce-lulares (fig. 1.1. C, D), de las que la interna formará las capas estratificadas dela retina neural y la capa epitelial interna del iris y el cuerpo ciliar, mientrasque la capa externa se convertirá en el epitelio pigmentario de la retina (cúbi-co monoestratificado), la capa epitelial externa del iris y del cuerpo ciliar y losmúsculos esfínter y düatador de la pupila (los únicos músculos del cuerpo deorigen neuroectodérmico). El tallo que une la vesícula cristaliniana al ectoder-mo se adelgaza gradualmente por la combinación de muerte celular y migra-ción activa de células fuera del tallo (fig. L I E , F). La invaginación que origina el cáliz óptico es algo excéntrica, con la forma-ción de una abertura en hendidura denominada fisura óptica (o coroidea) que selocaliza inferiormente (fig. 1.1 F). La arteria hialoidea (vitreo primario), que apor-ta la vascularización al ojo embrionario, penetra en el cáliz óptico a través de estaabertura y sus ramas rodean el cristalino para formar la túnica vascular del cris-talino. Los restos embrionarios de esta estructura vascular pueden persistir dandolugar al vitreo primario hiperplásicco (PHPV) y/o a la túnica vascular del cris-talino (PTVL) persistentes. El cierre anómalo de la fisura óptica puede originardefectos congénitos anteriores (coloboma iridiano) o posteriores (coíoboma co-riorretiniano o del nervio óptico). Puede aparecer un microftalmos por defectos enla formación primitiva del surco o la vesícula óptica o por cierre incompleto de lafisura óptica con imposibilidad de establecer una presión infraocular adecuada.
  2. 2. Las células epiteliales posteriores del cristalino se alargan y forman las fi-bras primarias, que obliteran el espacio de la vesícula cristal in i ana. Las fibrassecundarias se forman por la elongación de las células ecuatoriales (arco cris-taliniano) y rodean el núcleo embrionario del cristalino. Las suturas sólo seasocian a las fibras de los núcleos fetal y adulto. El engrasamiento de la futura retina neural se produce por la separación delas capas neuroblásticas interna y externa. En la capa neuroblastica extema tie-ne lugar una proliferación celular con migración a la capa interna. Las célulasganglionares son las primeras en completar su diferenciación, extendiéndosesus axones para formar la capa de fibras nerviosas que se unen al nervio ópti-co. En la capa neuroblastica interna también se diferencian las células hori-zontales, amacrinas y de Muflen Las células bipolares y los fotorreceptores sedesarrollan en la capa neuroblastica extema y forman las capas nuclear internay extema del adulto. El desarrollo desorganizado de la retina neural puede orí-
  3. 3. Fig. 1.1 (A) Embrión de 10 días (con 29 pares de somitos). A la exploraciónexterna, puede distinguirse la invaginación de la placoda cristaliniana (flecha).Obsérvese su posición en relación a las prominencias maxilar (Mx) y mandibular (Mn)del primer arco visceral (aumento = x 53). (B) Embrión de la misma edad queen (A). Corte frontal a través de la placoda cristaliniana (flecha) que ilustra elengrosamiento asociado del ectodermo superficial (E). Se observa mesénquima (M)de la cresta neural adyacente a la placoda cristaliniana. La porción distal de lavesícula óptica se engrasa simultáneamente como precursora de la retinaneural (RN), mientras que la vesícula óptica proximal se transforma en una capacúbica más corta que es el rudimento del epitelio pigmentario de la retina (EP). Lacavidad de ía vesícula óptica (V) se va haciendo cada vez más pequeña (aumento =x 184). (C) El epitelio de la placoda cristaliniana sigue invaginándose (L). Existe unatransición abrupta entre el epitelio más grueso de la placoda y el ectodermode superficie adyacente, similar a la transición entre la futura retina neural (RN)y el epitelio pigmentario (EP) (tinción PA5, aumento = x 221). (D) Al ir creciendola vesícula cristaliniana durante el día 11, la abertura externa o poro cristaliniano(flecha) va cerrándose. Las células epiteliales del polo posterior del cristalinose alargan para formar las fibras cristalinianas primarias (L). RN = rudimento dela retina neural; EP = rudimento del epitelio pigmentario (en ese momento unacapa cúbica muy corta) (aumento = x 150). (E) Visión externa del poro cristaliniano(flecha) y su relación con la prominencia maxilar (Mx) - 32 pares de somitos(aumento x 130). (F) Corte frontal que muestra la fisura óptica (*) dondese encuentran los dos lados del cáliz óptico ínvaginado, formando una aberturaen el cáliz que permite la entrada de la arteria hialoidea (H), que se ramificaalrededor de la vesícula cristaliniana invaginada (L). La cavidad previa de la vesículaóptica está obliterada excepto en el seno marginal (S), en la transición entrela retina neural (RN) y el epitelio pigmentario. E = ectodermo de superficie(aumento = x 154). Flecha = tallo de la vesícula cristaliniana. (Reimpresocon permiso de Veí. Comp. Ophthalmol. (1995) 5; 109-123.)ginar una displasia retiniana, con formación de rosetas. El epitelio pigmentariode la retina es el factor determinante para la diferenciación de las capas a cadalado, o sea, la retina internamente y la coroides y la esclerótica por fuera. Tras el desprendimiento de la vesícula cristaliniana del ectodermo de super-ficie, se desarrollan las estructuras de la cámara anterior. Una población espe-cializada de células neuroectodérmicas -células de la cresta neural- migranbajo el ectodermo de superficie para formar el endotelio corneal, que secretasu membrana basal, la membrana de Descemet. Otra célula de la cresta neuralforma la estroma corneal entre el epitelio de superficie y el endotelio. La es-troma anterior del iris también se desarrolla a partir de las células de la crestaneural que migran hacia la superficie anterior del cáliz óptico. Las células dela cresta neural también forman las dos capas externas del globo en su parteposterior, la coroides (incluyendo el tapetum) y la esclerótica.Anatomía, fisiología y bioquímica ocularÓrbitaLa órbita del gato y el perro está formada por los huesos frontal, palatino, la-grimal, maxilar, cigomático y preesfenoidal. La órbita ósea está incompleta su-
  4. 4. perotemporalmente, donde el ligamento orbicular denso forma un puente en-tre la apófisis frontal del hueso cigomático y la apófisis cigomática del frontal.La glándula lagrimal se sitúa superiormente, bajo este ligamento orbitario. Elcontenido de la órbita está cubierto por una capa de tejido conectivo, la pe-riórbita, que se ancla con firmeza a los márgenes anteriores de la órbita. Haysiete músculos extraoculares inervados por los pares craneales tercero, cuartoy sexto que controlan el movimiento del globo. Existe una cantidad variable degrasa entre la periórbita y las paredes óseas y rodeando los músculos extra-oculares. La glándula salival cigomática se localiza infero temporal mente, en elfondo del arco cigomático, y puede ser asiento de infecciones o de formaciónde mucoceles. La pared ósea de la órbita es más delgada medialmente y puede permitir ladiseminación de procesos infecciosos o neoplásicos que se originen en la ca-vidad nasal o los senos periorbitarios. Los procesos infecciosos que afectan ala raíz de las muelas también pueden extenderse a la órbita. Las lesiones orbitarias ocupantes de espacio pueden ser de etiología infla-matoria o neoplásica. Debido a que la órbita ósea es una estructura incomple-ta inferior y superotemporalmente, los procesos ocupantes de espacio puedenavanzar mucho antes de que se produzca exoftalmos y/o desviación del globo.El diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades se estudia en capítulos pos-teriores.PárpadosLos párpados forman la primera barrera del ojo frente a las agresiones mecá-nicas. También sirven para distribuir la película lagrimal y, a través de lasglándulas meibomianas, producen una secreción oleosa que retarda la evapo-ración de las lágrimas. Los párpados están formados por:1. Una capa externa de piel fina y plegable.2. Una pequeña cantidad de tejido conectivo laxo que contiene glándulas su- doríparas modificadas y las fibras circunferenciales del músculo orbicular de los párpados (inervado por ramas del nervio facial).3. El tejido conectivo fibroso más rígido de la placa tarsal.4. Las fibras radiales de los músculos elevador del párpado superior (inerva- do por el nervio motor ocular común) y de Müller (con inervación simpáti- ca a través de ramas del trigémino).5. La conjuntiva palpebral con células caliciformes. Las pestañas se encuentran en el borde del párpado superior, por detrás desus folículos están los orificios de las glándulas sebáceas (meibomianas); es-tos orificios glandulares también se encuentran a lo largo del borde palpebral(figs. 1.2 y 1.3). La displasia o metaplasia de estas glándulas ocasiona la for-mación de folículos pilosos aberrantes (distiquia), que pueden contactar con lacórnea y provocar epífora y, rara vez, queratitis. Las manipulaciones quirúrgicas de los párpados requieren un manejo deli-cado para disminuir la inflamación y la aposición cuidadosa de los bordes delas heridas quirúrgicas o traumáticas. Debe prestarse especial atención al man-tenimiento de un borde palpebral liso. El cierre de los defectos de espesor to-
  5. 5. tal debe hacerse en dos capas, ya que la placa tarsal tiene mayor fuerza y debeincluirse en la capa subcutánea.Sistema lagrimalLa película lagrimal precorneal consta de tres capas diferenciadas:1. Una capa mucosa más cercana a la córnea y producida por las células cali- ciformes conjuntivales.2. Una gruesa capa acuosa.3. Una capa externa oleosa producida por las glándulas meibomianas de los párpados. La porción acuosa de la película lagrimal es producida conjuntamente por laglándula lagrimal orbitaria y una glándula localizada en la base del tercer pár-pado. La glándula lagrimal mayor se sitúa en la parte supero temporal de la ór-bita bajo el ligamento orbitario y el proceso supraorbitario del hueso frontal; susecreción alcanza el saco conjuntival a través de los numerosos conductillos si-tuados en el fórnix superior. Las lágrimas se distribuyen sobre la superficie dela córnea por la acción de los párpados y salen a través de los puntos nasolagri-males. Estas dos aberturas se localizan nasalmente, por encima y por debajo delcanto medial, justo por dentro del borde palpebral (fig. 1.2). Los puntos se abrena dos canalículos que se unen para formar el conducto nasolagrimal, que atra-viesa un canal óseo excavado en el maxilar para desembocar ventrolateralmen-te en la cavidad nasal.Conjuntiva y tercer párpadoLa conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el globo entre el fondode saco y la córnea, el tercer párpado y la superficie interna de los párpados(fig. 1.3). Sobre la superficie del globo, la conjuntiva se funde con la cápsulade Tenon, que se adhiere con firmeza al limbo. La conjuntiva es un tejido de-licado y muy vascularizado, que contiene abundantes células caliciformes se-cretoras de moco. La vascularización y la movilidad de la conjuntiva favorecen
  6. 6. su uso quirúrgico como injerto para los defectos corneales. La estroma es rica enlinfáticos y la conjuntiva, con abundantes linfocitos, constituye un reservorio decélulas Ínmunocompetentes para el globo, desempeñando un importante papel enlas respuestas inflamatorias de la córnea avascular. El tercer párpado es una estructura móvil y semirrígida localizada infero-nasalmente al globo (fig. 1.2). Está cubierto en sus superficies bulbar y palpe-
  7. 7. bral por la conjuntiva. La rigidez del tercer párpado se debe a una estructura decartílago hialino en forma de T situada en la sustancia propia. En la basede este cartílago hay una glándula lagrimal seromucosa que produce casi untercio de la película lagrimal precorneal. Unos anclajes mal definidos de teji-do conectivo unen la glándula y la base del cartílago a la esclerótica y a la peri-órbita infenórmente. No es infrecuente la insuficiencia de estas uniones conprolapso de la glándula, sobre todo en las razas cocker spaniel americano ybulldog inglés. En tales casos, está contraindicada la extirpación de la glándu-la, ya que puede predisponer al desarrollo de una queratoconjuntivitis seca; laglándula debe recolocarse y suturarse en su posición correcta como se descri-be en el capítulo 4 (págs. 81-82).CórneaLa córnea es la porción anterior avascular y transparente de la cubierta fibro-sa externa del ojo (fig. 1.3 A). Consta de un epitelio superficial, una estromacolagenosa y la membrana de Descemet, que es la membrana basal producidapor el endotelio interno monoestratificado. Al ser avascular, el oxígeno y losnutrientes de la córnea son aportados por difusión externa desde la película la-grimal precorneal e internamente desde el humor acuoso; la córnea periféricatambién es oxigenada desde el plexo capilar límbico. La transparencia cornealse debe a varios factores únicos de la fisiología corneal. La deshidratación re-lativa de la córnea se mantiene por la acción de un mecanismo activo de bom-beo de Na+ y K+ asociado a una ATPasa en el endotelio monoestratificado. Ladisposición regular de las fibrillas de colágeno en la estroma corneal eliminala dispersión luminosa y favorece la transparencia. La ausencia normal de pig-mento y vasos sanguíneos en la estroma también es un requisito para la trans-parencia óptica. La córnea posee una importante capacidad de regeneración. Los defectosepiteliales simples son cubiertos por una combinación de deslizamiento de cé-lulas adyacentes y de mitosis para restaurar la arquitectura normal. Las heridasque se extienden por la estroma cicatrizan por reepitelización primaria, requi-riéndose un mayor período de tiempo para rellenar el defecto estromal. Las ci-catrices corneales se deben al patrón irregular de las nuevas fibrillas colágenas.Cualquier lesión o inflamación corneal que persista más de siete a diez días seacompaña de neovascularización, que contribuye a la formación del tejido degranulación que rellena inicialmente las heridas corneales profundas. La mem-brana de Descemet es elástica y tiende a no romperse en caso de lesión. Lasheridas que se extienden hasta dicha membrana (descemetoceles) y las lacera-ciones de espesor total son indicaciones para un tratamiento quirúrgico inme-diato. Se atribuyen ciertas propiedades regenerativas al endotelio canino y, enmenor medida, al felino.Iris y cuerpo ciliarEl iris y el cuerpo ciliar forman la parte anterior de la cubierta vascular inter-media del ojo, denominada úvea (fig. 1.3). El iris forma la abertura pupilar, dediámetro variable para ajustar la cantidad de luz que atraviesa el cristalinohasta alcanzar la retina fotosensible. Esta variabilidad es mantenida por el
  8. 8. músculo dilatador radial de inervación simpática y por el esfínter circunfe-rencial de inervación parasimpatica. Ambos músculos se localizan en la caraposterior del iris adyacentes a la capa de epitelio pigmentario. El iris anteriora estos músculos está compuesto por un tejido conectivo vascular con pig-mentación variable. Las heridas corneales de espesor total a menudo se sellanpor el tejido iridiano prolapsado, que debe volver a colocarse en la cámara an-terior (si es viable) o extirparse. Las manipulaciones quirúrgicas del iris oca-sionan con frecuencia hemorragias que pueden complicar la evolución post-operatoria. El cuerpo ciliar es la continuación posterior del iris y consta de una parteanterior llamada pars plicata (con los procesos ciliares) y otra posterior de-nominada pars plana. El cuerpo ciliar está revestido por un epitelio biestra-tificado en el que sólo la capa interna está pigmentada. El epitelio ciliar pro-duce el humor acuoso mediante una combinación de ultrafiltración pasiva yde secreción activa en la que interviene la anhidrasa carbónica. La produc-ción pasiva de humor acuoso está influida por la presión arterial media. Lainflamación de la úvea anterior producirá una reducción en la secreciónacuosa activa y, por tanto, un descenso de la presión intraocular. La estromadel cuerpo ciliar contiene fibras lisas del músculo ciliar, con inervación pa-rasimpatica, que son importantes en la acomodación del cristalino para la vi-sión cercana. El humor acuoso circula desde los procesos ciliares a la cámara posterior delojo, atraviesa la pupila y sale por la malla trabecular del ángulo iridocorneal.Durante este proceso se intercambian metabolitos con el cristalino y la córneaavasculares. Las barreras morfológicas y fisiológicas a la circulación y el dre-naje del humor acuoso son responsables de elevaciones de la presión intraocu-lar (glaucoma).CristalinoEl cristalino es una estructura transparente y biconvexa anclada ecuatorial-mente al cuerpo ciliar mediante fibras colágenas zonulares (fig. 1.3). La con-tracción del músculo ciliar cambia la curvatura del cristalino, modificando asísu potencia óptica. El cristalino está rodeado por una cápsula externa, bajo laque existe en su parte anterior una monocapa de epitelio cúbico. Estas célulasepiteliales son metabólicamente activas y sufren mitosis a lo largo de la vida.AI multiplicarse, las células van migrando al ecuador del cristalino donde sealargan y gradualmente pierden el núcleo y otras organelas para formar las fi-bras cristalinianas. Estas fibras se van colocando en un patrón circunferencial,de forma que las más antiguas quedan en la porción más profunda del cristali-no. Los extremos de las fibras se unen anteriormente a la sutura en Y y poste-riormente a la sutura en Y invertida. Las células epiteliales anteriores utilizan glucosa, que difunde al cristalinodesde el humor acuoso circulante, y que es degradada anaeróbicamente a áci-do láctico. En la diabetes mellitus se produce una saturación de las vías nor-males del metabolismo de la glucosa, lo que desemboca en una acumulaciónde sorbitol dentro del cristalino. Esta acumulación de sorbitol provoca una hi-
  9. 9. dratación osmótica del cristalino que provoca la formación de una catarata ob-servable clínicamente y que suele progresar con rapidez.RetinaLa retina (fig. 1.3) es una compleja estructura fotosensorial que consta de diezcapas: 1. Epitelio pigmentario. 2. Fotorreceptores (segmentos extemos de los bastones y los conos). 3. Membrana limitante extema (procesos de las células de Müller). 4. Capa nuclear extema (núcleos de los fotorreceptores). 5. Capa plexiforme extema. 6. Capa nuclear interna (núcleos de las células de Müller, amacrinas, hori- zontales y bipolares). 7. Capa plexiforme interna. 8. Capa de células ganglionares. 9. Capa de fibras nerviosas (axones de las células ganglionares).10. Membrana limitante interna (procesos de las células de Müller). Las principales conexiones neuronales de la retina implican a los fotorre-ceptores, que sinapsan con las células bipolares, que a su vez sinapsan con lascélulas ganglionares en la capa plexiforme interna. Los axones de las célulasganglionares forman la capa de fibras nerviosas y se unen para constituir elnervio óptico en el polo posterior, Las células amacrinas y horizontales formanconexiones internas entre las células bipolares y parecen ejercer una influenciaregulatoria. Las células de Müller son un componente no neuronal que formauna matriz de soporte y las barreras de las membranas limitantes interna y ex-tema. Los procesos degenerativos de la retina interna y las degeneración retinianaadquirida súbita (DRAS) afectan inicialmente a los fotorreceptores, a conos ya bastones o a ambos a la vez. Con el tiempo estas enfermedades suelen pro-gresar y afectar a las capas retinianas externas, con adelgazamiento difuso yceguera.TapetumEl tapetum es una modificación de la coroides situada por debajo del epiteliopigmentario y la coriocapilar. Está compuesto por células con un patrón or-ganizado que contienen zinc y riboflavina, que le confiere un aspecto reflec-tante. El color del tapetum varía desde el verde al azul o al amarillo y es dife-rente según la especie, la raza y la edad. El adelgazamiento de la retinasuprayacente (como en la degeneración retiniana) provoca un aumento del re-flejo del tapetum.Nervio óptico y vías visualesEl nervio óptico está formado por la combinación de axones de las células gan-glionares y está rodeado por las tres capas meníngeas del sistema nervioso cen-tral. La papila óptica (o disco óptico) es el origen del nervio óptico dentro del
  10. 10. globo; su forma triangular irregular en el perro se debe a la cantidad variable de mielina que rodea al nervio óptico (fig. 1.3). El nervio óptico sale de la ór- bita por el agujero óptico. Los nervios ópticos derecho e izquierdo se unen en el quiasma óptico, situado por delante de la hipófisis. En los gatos y los perros, la mayoría (65-75%) de las fibras nerviosas se cruzan en el quiasma para diri- girse como cintillas ópticas hasta el núcleo geniculado lateral opuesto. Esta de- cusación es responsable de la visión bilateral coordinada así como de la res- puesta pupilar consensuada a la luz (fig. 1.4). La mayoría de los axones de las cintilías ópticas terminan en el núcleo ge- niculado lateral, donde sinapsan con neuronas cuyos axones forman las radia- ciones ópticas y terminan en el córtex occipital. Esta vía es responsable de la percepción visual consciente. El resto de los axones de las cintillas ópticas atraviesan el núcleo genicula- do lateral y terminan en el edículo rostral del área pretectal. Aquí se originan axones parasimpáticos que sinapsan en el núcleo del motor ocular común del Campos visuales: | Esfínter Dilatador Retina V Ganglio ciliar Cintilla óptica Cintilla óptica Nervio motor ocular común Núcleo geniculado Oído lateral medio |_~~ Ganglio Y cervical Núcleo motor craneal ocular común Médula espinal cervical Tronco simpático cervical Médula espinal torácica10 Fíg. 1.4 Vías pupilares.
  11. 11. mesencéfalo, origen de los nervios oculomotores comunes, cuyos axones si-napsan en el ganglio ciliar antes de entrar en el globo como nervios ciliaresposteriores cortos para el músculo esfínter pupilar. Esta vía es responsable delos reflejos fotomotores pupilares directo y consensuado. El gato posee dosnervios ciliares cortos, mientras que el perro tiene varios. El control simpático del músculo dilatador de la pupila se origina en el hi-potálamo, de donde salen axones que sinapsan con las neuronas pregangliona-res de los primeros tres o cuatro segmentos de la médula espinal torácica. Es-tos axones forman el tronco simpático que termina en el ganglio cervicalcraneal. Las fibras posganglionares llegan al ojo tras cruzar el techo de la ca-vidad del oído medio y se distribuyen por el músculo ciliar, el dilatador de lapupila, el tercer párpado y el músculo de Müller del párpado superior. La alte-ración de la inervación simpática del globo produce los signos clásicos del sín-drome de Horner: ptosis (caída del párpado superior), miosis (contracción pu-pilar) y protrusión del tercer párpado.Patología ocularLa exploración sistemática de los tejidos oculares obtenidos de cirugías y ne-cropsias es esencial para un tratamiento óptimo de los pacientes, para la for-mación de los profesionales y para mejorar el conocimiento de las enfermeda-des oculares en los animales. Una adecuada fijación de los tejidos proporcionael máximo rendimiento; en casi todos los casos, es suficiente una fijación porinmersión en formol al 10%. La fijación debe hacerse sin demora, porque lostejidos, sobre todo la retina, sufren una rápida autólisis. La eliminación delos tejidos perioculares favorece la penetración de los fijadores, y la inyecciónde 0,5 mi de fijador en el ecuador de la cavidad vitrea con una aguja 27 G eli-mina el artefacto de la separación de la retina neurosensorial. Por otra parte, losglobos intactos deben enviarse al anatomopatólogo para que pueda apreciar lasinterrelaciones tisulares. Hay que usar volúmenes adecuados de fijador (por lomenos 100 mi en los ojos de perro y de gato) y dejar pasar 72 horas para quese produzca la fijación.Respuesta ocular a la enfermedadUna descripción detallada de la patología ocular bastaría para completar un tra-tado, por lo que en los próximos capítulos sólo analizaremos los principios yconceptos más importantes para el clínico. Hay que destacar dos puntos:1. La propensión de los tejidos oculares (en especial el epitelio del cristali- no, la úvea y la retina, pero también el endotelio corneal y la vasculatura uveal) a experimentar cambios reactivos de hipertrofia, hiperplasia y me- taplasia (en el caso de los sarcomas oculares felinos, puede que también neoplasia).2. Debido a la influencia de los tejidos oculares en la transparencia de los me- dios y de sus interrelaciones en una función normal, las alteraciones tisula- res pueden tener efectos devastadores sobre la visión. Una hepatitis puede 11
  12. 12. resolverse con la cicatrización y una mínima repercusión funcional, mien- tras que un proceso comparable en el ojo puede provocar ceguera. La fibroplasia de la córnea, por ejemplo, producirá cicatrización y opacifi- cación. En la cámara anterior, las sinequias y membranas periféricas anteriores y posteriores se asocian a glaucoma secundario. La neovascularización del iris, también llamada rubeosis del iris o membrana fibrovascular preirídiana, es una causa común de hemorragia intraocular y de glaucoma secundario por cierre angular. La hipertrofia, la hiperplasia y la metaplasia del epitelio cristaliniano son una parte integral de la cataratogénesis y una maldición para el cirujano que tiene que enfrentarse a la fibrosis capsular postoperatoria. El despren- dimiento, la fibrosis y la neovascularización del vitreo provocan la formación de membranas cíclíticas, con sus temidas consecuencias de desprendimiento de retina y tisis del globo. El oftalmólogo libra una incesante batalla farmacoló- gica contra estos procesos mediante los antiinflamatorios y los antimetabolitos, y posiblemente los nuevos tratamientos que desempeñarán un importante pa- pel en el control de las enfermedades oculares.12
  13. 13. DiagnósticoSerge G. Rosolen, Jacques A. Gaiddon,Anne-Marie Desbrosse, Francis Lescurey Robert L. Peiffer, Jr.IntroducciónLa exploración oftalmológica combinada con la historia y la observación de lascaracterísticas del animal son las bases para obtener un diagnóstico correcto. Eldiagnóstico oftalmológico se consigue combinando los conocimientos básicos,el dominio de la instrumentación y la observación crítica. Lo primero incluye lacomprensión de la anatomía, de la fisiología y de los mecanismos patogénicos.La instrumentación facilita la observación crítica; en toda consulta debe dis-ponerse del equipo básico y de unas técnicas elementales, como una lupa deaumento, una iluminación focal, tiras para la prueba lagrimal de Schirmer, colo-rantes diagnósticos, citología, oftalmoscopia directa y tonómetro de Schiotz, queen manos experimentadas serán suficientes para diagnosticar la inmensa mayoríade los casos oftalmológicos. Otros instrumentos y técnicas más caros y sofistica-dos que representan el siguiente nivel de diagnóstico y se reservan a los especia-listas o a aquellos con un interés especial en la materia serían el biomicroscopio,el oftalmoscopio indirecto, la tonometría de aplanamiento, la electrofisiología, lagonioscopia, la ecografía y otras técnicas de imagen, la angiografía fluoresceíni-ca, la queratoscopia y la retinoscopia. En la exploración debe seguirse un abor-daje sistemático que se modificará según la historia y los signos de cada caso. Lacompetencia técnica en el diagnóstico se consigue mediante la práctica; incluirla exploración oftalmológica en cualquier examen general proporcionará la habi-lidad para utilizarla en las ocasiones en las que se requiera.Instrumentos y técnicas diagnósticas básicasLupa de aumentoUna lupa de aumento binocular de 2 a 4 aumentos y una distancia focal de 15-25 cm es útil no sólo para el diagnóstico, sino también para la cirugía al per- 13
  14. 14. mitir tener ambas manos libres; una iluminación difusa montada en la lupa fa- cilita la observación. Iluminación focal El trans iluminador proporciona una luz óptima para la exploración externa del ojo y de los reflejos pupilares a la luz. Para esto último es importante usar un haz brillante y estrecho de luz con una fuente de energía constante (como un mango recargable) dirigido hacia el polo posterior. ¡Una de las causas más frecuentes de reflejos fotomotores alterados son las baterías con poca carga! Prueba lagrimal de Schirmer Esta prueba se utiliza para valorar cuantitativamente el componente acuoso de la película lagrimal y, por tanto, ayuda a diagnosticar la queratoconjuntivitis seca (QCS). La prueba de Schirmer está indicada en todos los pacientes con enfermedad ocular extema. Las tiras de papel de filtro estériles envasadas in- dividualmente pueden impregnarse con colorante para facilitar la lectura; estas tiras suelen tener 5 mm de anchura y 50 mm de longitud. Deben evitarse las gotas o las manipulaciones antes de la prueba de Schirmer; si existe secreción en el ojo o alrededor, debe limpiarse suavemente con bastoncillos de algodón secos, evitando la irritación y el lagrimeo reflejo. Las tiras tienen una muesca cerca de un extremo por donde se doblan antes de usarlas; hay que procurar do- blarlas sin tocarlas con los dedos antes de sacarlas de su envoltorio. Luego se abre, se coge la tira por el extremo opuesto a la muesca con unas pinzas o con los dedos y se coloca en el saco conjuntival inferior, aproximadamente a me- dio camino entre el canto medial y el lateral, con el extremo doblado en el fór- nix y la muesca en el borde palpebral (fig. 2.1). Para facilitar la inserción pue- de evertirse un poco el párpado inferior con el pulgar para facilitar la inserción, pero con cuidado de no comprimir el ojo, lo que podría desencadenar lagrimeo reflejo. Los párpados se mantienen abiertos o se cierran presionando suave-14 Fig. 2.1 Prueba lagrimal de Schirmer en un paciente felino.
  15. 15. mente sobre el párpado superior si existe lagrimeo o es difícil retener la tira.Tras un minuto, se mide la longitud de papel humedecido desde la muesca. Losvalores normales en el perro son de 15 a 25 mm por minuto; los valores infe-riores a 10 sugieren un déficit en la producción de lágrima. La mayoría de loscasos clínicos de QCS presentan valores inferiores a 5 mm. En los gatos, estosvalores son algo menores y presentan mayor variabilidad. El rango de la nor-malidad es muy amplio, por lo que los resultados deben interpretarse en corre-lación con los signos clínicos. Puede existir un aumento en la producción delágrima en caso de procesos irritativos.Tinciones diagnósticasTinción con fluoresceínaLa fluoresceína es un colorante hidrosoluble; debido a su insolubilidad en lípi-dos, no penetra en el epitelio corneal intacto. Las erosiones o úlceras epitelia-les, que exponen la estroma hidrofílica, permiten la penetración y retención delcolorante. La barrera a la penetración en los ojos sanos se sitúa en las célulasmás externas del epitelio corneal. Como la membrana de Descemet no retienela fluoresceína, los descemetoceles no se teñirán. Se dispone de fluoresceínaen tiras de papel impregnadas o en solución; como la solución puede contami-narse con el uso múltiple, se prefieren las tiras envasadas individualmente. La tinción con fluoresceína está indicada en todos los pacientes con dolorocular o lesiones corneales observables. Se humedece la punta de la tira im-pregnada con una gota de suero salino estéril y se aplica suavemente sobre lasuperficie de la conjuntiva bulbar. Si el paciente presenta blefarospasmo acu-sado, puede instilarse antes un anestésico local, pero esto puede originar unadébil tinción difusa, aunque suele ser claramente distinguible de la retenciónsignificativa. El parpadeo distribuye el colorante sobre la superficie corneal. Elexceso de colorante se lava inmediatamente con suero salino y se examinael ojo con una luz focal y lupa de aumento (fig. 2.2). Un filtro azul cobalto ouna luz de Wood facilitarán la detección de las lesiones sutiles. Para evaluar lapermeabilidad nasolagrimal, se aplica la fluoresceína como se ha descrito, perono se lava el ojo. Si la narina homolateral muestra colorante a los 5-10 minu-tos, el sistema de drenaje lagrimal de ese lado es permeable; sin embargo, laausencia de colorante no significa necesariamente lo contrario. Puede verse co-lorante en la nasofaringe si el conducto tiene una desembocadura alternativa. La observación con lámpara de hendidura de la película lagrimal teñida confluoresceína manteniendo los párpados abiertos permite evaluar el tiempo derotura lagrimal (BUT: break-up time), como método indirecto de valorar elcomponente no acuoso de la película lagrimal; la deficiencia de moco causaráun acortamiento de los valores normales del BUT (20-30 segundos).Rosa de bengala y verde lisaminaEstos colorantes tiñen las células de la comea y la conjuntiva que no están cu-biertas por mucina; suelen ser células en degeneración. Las células neoplásicastambién toman estos colorantes, por lo que pueden ser útiles para determinarla extensión de una neoplasia epitelial de la córnea o la conjuntiva. Pueden 15
  16. 16. Fig. 2.2 Captación de fluoresceína por la estroma corneal asociada a una úlcera en un bóxer. conseguirse como solución o, preferiblemente al igual que la fluoresceína, como tiras impregnadas. El rosa de bengala causa irritación al instilarse y per- siste más tiempo que la fluoresceína. Es útil para detectar erosiones dendriticas intraepiteliales causadas por herpesvirus, que pueden ser difíciles de detectar con fluoresceína y para el diagnóstico de alteraciones de los componentes lipí- dico o mucinoso de la película lagrimal (fig. 2.3). La técnica de aplicación es idéntica a la descrita para la fluoresceína. Citología y cultivo La citología y el cultivo de la conjuntiva y la córnea están indicados en las en- fermedades oculares externas crónicas o graves. Pueden obtenerse células de la superficie conjuntival o de la córnea con una espátula de Kimura esteriliza- da, con el lado romo de una hoja de bisturí del 64 estéril o con un cepillo para citología. También pueden emplearse con este fin bastoncillos estériles hume- decidos con suero salino estéril, pero no proporcionan resultados fiables. La anestesia tópica puede facilitar la recogida y, a pesar de los trabajos que sos- tienen lo contrario, en nuestra experiencia no afecta significativamente al re- sultado del cultivo. La obtención de una muestra adecuada requiere una pre- sión firme pero suave tras una irrigación para eliminar detritos y secreciones. Es importante no ulcerar ni irritar la conjuntiva para que no sangre. El material obtenido puede colocarse directamente en los medios de cultivos o en un por- ta, concentrándolo en un área pequeña para facilitar su evaluación. Las tincio- nes más útiles son las de Gram, Wright y Giemsa. Pueden enviarse muestras sin teñir ni fijar en un porta para estudios con anticuerpos inmunofluorescen-16 tes (IF). En la mayoría de los pacientes pueden «recortarse» bíopsias de la con-
  17. 17. Fig. 2.3 Tinción por rosa de bengala en un patrón punteado en un shih tzu de 6 años con vascularización corneal por queratoconjuntivitisjuntiva con anestesia tópica; los tejidos de la conjuntiva o la córnea felinas pue-den enviarse para la detección de herpesvirus, clamidias u otros microorganis-mos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Para detectar parásitos y hongos pueden emplearse las técnicas dermatoló-gicas habituales para obtener muestras por raspado de la piel del párpado. Lostrépanos de biopsia permiten una biopsia sencilla de espesor parcial de las le-siones palpebrales. Para identificar las lesiones proliferativas de los párpados,la conjuntiva o la órbita puede ser útil la aspiración con aguja fina (fig. 2.4). La aspiración de humor acuoso, humor vitreo o líquido subretiniano y tu-mores Íntraoculares puede ser una valiosa herramienta diagnóstica cuando hanfracasado métodos menos invasivos. Aunque existen importantes complicacio-nes como la hemorragia intraocular o la punción de la cápsula del cristalino,estas técnicas suelen ser seguras si se realizan de forma apropiada. El humoracuoso puede aspirarse con una aguja de 27 G, clavada justo por delante dellimbo, con el bisel hacia arriba y paralela a la superficie del iris. Deben aspi-rarse con lentitud 0,1-0,2 mi de líquido para citología, cultivo y detección deanticuerpos (fig. 2.5). El vitreo se aspira transescleralmente con una aguja de 27 G clavada 5-6 mmpor detrás del limbo superior y dirigida hacia el polo posterior. En la mayo-ría de las enfermedades el vitreo está licuado, por lo que una aspiración suave 17
  18. 18. Fig. 2.4 Un perro de mediana edad y mezcla de razas se presentó con hinchazón bilateral de la conjuntiva, que se diagnosticó como linfosarcoma tras la aspiración con aguja fina de las lesiones (tinción de Wright; aumento original x 400). conseguirá hasta 0,5 mi de líquido para los análisis. La obtención de líquido subrretiniano por vía transescleral se realiza bajo observación con oftalmosco- pio indirecto del área por debajo del desprendimiento bulloso, normalmente en la zona inferior y justo por delante del ecuador, o a través de la esclerótica18 y la retina como se ha descrito para la aspiración de vitreo.
  19. 19. Fig. 2.5 Se sospechó leucemia por linfocitos pequeños tras la aspiración de humoracuoso de este pastor de Shetland de mediana edad que se presentó con hifema bilateralespontáneo. El hemograma y la biopsia de médula ósea confirmaron el diagnóstico.Valoración del sistema de drenaje lagrimalPara valorar la estructura y función de los puntos lagrimales, los canalículos,el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal en perros, puede emplearse anes-tesia tópica, sedación o anestesia general según las características del pacien-te. En gatos suele ser necesaria la anestesia general, al ser los puntos lagrima- 19
  20. 20. les más pequeños y menos accesibles. Puede utilizarse una cánula lagrimal cur- va de acero inoxidable; la de 22-23 G va bien en perros, y la de 26 G en gatos. Su rigidez permite al examinador identificar con facilidad y entrar en la aber- tura del conducto nasolagrimal en el hueso lagrimal tras sobrepasar el punto in- ferior y el saco lagrimal. La desventaja de la cánula rígida es que puede dañar las membranas mucosas si el animal no está convenientemente sujeto y anes- tesiado o si el procedimiento no se lleva a cabo con delicadeza; como alterna- tiva, puede emplearse un catéter intravenoso de Teflon. La cánula debe conec- tarse a una jeringa de 2,5-3 mi o a un pequeño bote de plástico con suero salino estéril. La cánula se introduce por el punto superior, situado a 4-5 trun del canto medial, estirando el párpado superior hacia arriba con el dedo índice para in- movilizar y rectificar el canalículo y facilitar la penetración de la cánula. Tras pasar el punto lagrimal, se irriga el sistema, con lo que saldrá suero por el punto inferior. A continuación, se mueve con cuidado la cánula para atra- vesar el saco lagrimal y localizar la entrada del conducto nasolagrimal, por donde se introduce. En este momento, se cierra el punto inferior presionan- do con el dedo sobre el párpado y se irriga el conducto nasolagrimal, mante- niendo la nariz del animal hacia abajo, con lo que saldrá líquido por la nari- na homolateral. Puede recurrirse al sondaje con una sutura monofilamento de nailon para localizar e intentar eliminar las obstrucciones. La radiografía puede ser útil para diagnosticar quistes nasolagrimales u obstrucciones se- cundarias a alteraciones de los senos. También puede inyectarse medio de contraste por los puntos superiores para localizar lesiones obstructivas (da- criocistografía). Oftalmoscopia directa El oftalmoscopio tiene una fuente de luz que se dirige al ojo del paciente de forma que el haz es casi paralelo a la línea de visión del examinador. Un reos- tato controla la intensidad de la luz y pueden variarse las dimensiones y las características del haz con diferentes filtros coloreados (azul para excitar la fluoresceína, verde para diferenciar el pigmento de la hemorragia retiniana), con una hendidura (para valorar la elevación de las lesiones) o con una rejilla (para proyectarla sobre el fondo y medir lesiones). También posee una pieza rotatoria con lentes insertadas desde una potencia de +40 dioptrías (negro) hasta -25 dioptrías (rojo) para ajustar la profundidad de foco dentro del ojo (tabla 2.1). La exploración completa del fondo de ojo sólo puede realizarse en una ha- bitación oscura a través de la pupila bien dilatada; deben instilarse una o dos gotas de tropicamida al 1% 15 a 20 minutos antes de la exploración. Con el oftalmoscopio ajustado a +1 o +2 dioptrías a una distancia de 30-60 cm del ojo es posible la valoración del reflejo del fondo. El fondo se observa a una dis- tancia de 2-5 cm comenzando con 0 dioptrías y cambiando para conseguir un enfoque óptimo. La oftalmoscopia directa proporciona una magnificación del fondo de 14 a 15 aumentos. Primero hay que localizar y valorar la papila, se- guir los vasos mayores hasta la periferia y valorar cada cuadrante de forma sis-20 temática para hacerse una idea global. Las principales desventajas de la of-
  21. 21. Tabla 2.1 Ajustes del oftalmoscopio para la exploración de los ojos caninos normales.Estructura Ajuste del oftalmoscopio (dioptrías)Córnea +15 a +20Iris +12 a+15Cápsula anterior del cristalino +12 a +15Cápsula posterior del cristalino +8 a +12Vitreo +2 a +8Papila óptica y fondo +2 a -2talmoscopia directa frente a la indirecta son el pequeño campo de visión, limi-tado a unos 4-5 mm del fondo, y los riesgos debido a la estrecha proximidad alhocico de los pacientes poco colaboradores. Existen notables diferencias intra e interespecies en la anatomía oftalmos-cópica del fondo, incluyendo el color y la extensión del tapetum, la intensidadde la pigmentación del EPR por fuera del tapetum, el grado de mielinización dela papila, la localización de la papila en relación con la unión tapetal/extra-tapetal y los patrones vasculares (fig. 2.6).Oftalmoscopia monocular indirecta con lente manualLa forma más económica de realizar una oftalmoscopia indirecta es usandouna lente manual de 14-30 D y un foco de luz como el transiluminador deFinoff. Pueden emplearse las relativamente baratas lentes de cristal de Nikono Volk o incluso lentes más económicas con aumento de +10 a +20 y diámetrode 30-55 mm. Tras dilatar la pupila y oscurecer la habitación, el observadordebe colocarse enfrente al animal a la distancia de un brazo, sosteniendo eltransiluminador por delante de la nariz del observador y la lente a 5-6 cm de lacórnea del paciente (puede requerirse un ayudante que sujete la cabeza del pa-ciente y le abra los párpados). La imagen del fondo tiene que llenar toda la len-te acercando o alejando ésta de la córnea.Tonometría de indentaciónLa tonometría permite valorar la presión intraocular (PIÓ). La tonometría di-gital es una técnica burda; el masaje con dos dedos de los ojos a través de lospárpados superiores puede detectar diferencias entre ambos globos oculares,pero no debe usarse sin una medición objetiva adicional. La tonometría instru-mental puede realizarse con métodos de indentación o de aplanamiento. La to-nometría de indentación se basa en la medida de la indentación de la córneaproducida por un tonómetro de Schiotz. Es un instrumento relativamente bara-to que consta de un émbolo que se desliza a través de un cilindro hueco esta-bilizado por un mango y de una plataforma que se adapta y se coloca sobre lasuperficie de la córnea anestesiada. El émbolo puede cargarse con diferentespesas (5,5 g, 7,5 g, 10,0 g). La profundidad de la indentación se refleja en elmovimiento del émbolo, que se registra sobre una escala de lectura que per-mite estimar la PIÓ. En teoría, la curvatura y la rigidez de la córnea humanadifieren de la de los animales pequeños, por lo que, para una medición óptima, 21
  22. 22. Fíg. 2.6 Variantes del fondo normal. (A) Fondo de un sandcoated retriever con papila muy mielinizada. (B) Fondo de un pastor australiano; hay aplasia del tapetum, lo que permite la visualización de los vasos coroideos y de la esclera subyacentes. se precisan tablas de conversión específicas para cada especie; en la práctica, la tonometría por indentación sólo estima la PIÓ y no es válida a no ser que se emplee una escala veterinaria o la tabla con datos humanos que viene con el instrumento. Los valores normales deben ser inferiores a 25 mm Hg. Como re- gla general, con la pesa de 5,5 g, los valores de la escala entre 3 y 7 represen- tan la presión normal en el perro, siendo de 2 a 6 en el gato. Las lecturas infe- riores a 2-3 sugieren una PIÓ aumentada, y las superiores a 7, una hipotensión ocular. El tamaño del ojo (los ojos más pequeños dan valores mayores que la PIÓ real), las diferencias en la rigidez escleral por la edad (los ojos jóvenes22 son más elásticos y también dan valores más altos) y las lesiones corneales (las
  23. 23. Fig. 2.6 Variantes del fondo normal. (C) El fondo de este gato siamés ejemplifica la ausencia de mielinización de la papila de los felinos. Hay ausencia de pigmento en el epitelio pigmentario de la retina y la coroides extrata peta I es que revela la vasculatura coroidea radial.córneas edematosas se indentan más y las cicatrizadas, menos) pueden afectara la precisión de los resultados. Antes de cada exploración, debe calibrarse el instrumento con el bloque deprueba de acero convexo; el indicador debe marcar cero. Se administran gotasde anestésico tópico al paciente y se aplica el instrumento al ojo. Como el ém-bolo se mueve por la gravedad, es esencial que el tonómetro se sostenga lomás vertical posible y que sus componentes estén limpios para que no impi-dan su movimiento. Se apoya la plataforma sobre la córnea y se coloca la ca-beza del perro de manera que el hocico apunte al techo. Es importante noocluir las venas yugulares ni comprimir el globo al retraer los párpados parano aumentar artificialmente la PIÓ. En ocasiones es más sencillo inmovilizaral perro por atrás, manteniendo su cabeza perpendicular al eje del cuerpo deforma que la córnea esté en un plano horizontal. Debe repetirse la medida va-rias veces para obtener tres lecturas que difieran menos de 1-2 unidades de laescala entre sí. El instrumento debe colocarse lo más centralmente que se pue-da sobre la superficie corneal porque la rigidez de la esclerótica es diferente.La superficie curva de la plataforma debe estar en contacto perfecto y com-pleto con la córnea. No debe aplicarse fuerza sobre el mango, sino sujetarlosuavemente para que el instrumento se apoye libremente sobre la córnea. Laslecturas deben considerarse estimaciones de la PIÓ más que determinacionesprecisas. La principal desventaja de esta técnica es que requiere práctica paradominarla. Algunas sugerencias para hacerla más fiable son:• Calibrar el tonómetro antes de cada uso.• Asegurarse de que la córnea está bien anestesiada; la mayoría de los anesté- sicos y sedantes sistémicos alteran la presión arterial y por tanto ia PIÓ, por lo que deben evitarse.• No comprimir las venas yugulares ni el globo. 23
  24. 24. Mantener la córnea horizontal, el tonómetro vertical y en el centro de la cór- nea; evitar el limbo y la esclera así como el tercer párpado (se puede desli- zar la plataforma por debajo del tercer párpado si éste protruye). Hacer varias mediciones (tres a cinco). Evaluar siempre ambos ojos. Interpretar los resultados junto al resto de signos clínicos. Después de cada uso, desarmar y limpiar el instrumento. Convertir la tonometría en parte de la sistemática de exploración general/of- talmológica para adquirir confianza con la técnica. Diagnóstico avanzado Para apreciar mejor los detalles anatómicos y los cambios patológicos del ojo, puede que se necesiten técnicas especiales de exploración y un equipo más so- fisticado, refinando así las observaciones preliminares y delimitando el diag- nóstico diferencial. Lámpara de hendidura La lámpara de hendidura o biomicroscopio permite definir y localizar con más precisión las lesiones de los anejos, la córnea, la cámara anterior, el cristalino, el vitreo anterior y, usando una lente biconvexa, el segmento posterior. Estas estructuras pueden examinarse así a gran aumento. Además, puede controlarse el haz de luz para que sea difuso, muy estrecho (para detectar células y turbi- dez sutiles) o en hendidura, y puede colorearse insertando diversos filtros. La observación de la luz reflejada o transmitida proporciona una magnífica visión tridimensional de las diferentes estructuras oculares. Oftalmoscopio indirecto El método monocular con lente manual, ya descrito, puede sustituirse por un instrumento más caro y sofisticado, el oftalmoscopio binocular indirecto que desde una unidad en la cabeza del observador emite una luz brillante que se di- rige al ojo del animal; los rayos emergentes se hacen converger con una lente biconvexa de 14-30 dioptrías colocada de la misma forma que se describió para la oftalmoscopia monocular indirecta. La imagen está invertida y con me- nos aumentos que en la oftalmoscopia directa, según la potencia dióptrica de la lente empleada. El oftalmoscopio indirecto tiene tres ventajas principales: pueden usarse ambas manos para manipular la cabeza y los párpados del pa- ciente estando el examinador a una distancia de un brazo del animal; es posi- ble obtener una visión panorámica (aunque invertida) del fondo ocular, y la ilu- minación brillante puede penetrar los medios oculares translúcidos. Es fácil dominar la técnica con la práctica. Tonometría de aplanamiento A diferencia de la tonometría por indentación de Schiotz, la tonometría por24 aplanamiento permite medir la fuerza necesaria para aplanar una pequeña su-
  25. 25. perficie constante de la córnea. El «Tono Pen®» es un tonómetro manual convarias ventajas respecto al tonómetro de Schiotz, aunque es mucho más caro.Las lecturas no están influidas por la rigidez u otras características tisularescomo ocurre en la tonometría de indentación, aunque las mediciones puedenalterarse artificialmente por la retracción manual de los párpados, que pro-duce valores falsamente elevados. La sonda de acero inoxidable contiene uncalibrador electrónico que convierte la presión infraocular en una señal eléc-trica. Cada toque sobre la córnea anestesiada produce una onda que se trans-forma en una lectura que indica la PIÓ en mm Hg en una pantalla digital.Cada cuatro mediciones válidas el instrumento emite un sonido prolongadoy se muestra la PIÓ media. La punta del instrumento debe cubrirse con unamembrana protectora de látex desechable para asegurar la esterilidad y pre-venir la exposición a fluidos preoculares. El aparato es ligero y se adapta có-modamente a la mano del examinador, pudiendo usarse con independenciade la posición de la córnea del animal, por lo que apenas hay que inmovili-zarlo.GonioscopiaEl ángulo iridocorneal y las vías de drenaje no pueden verse directamente sinel uso de una lente refractiva colocada sobre la superficie corneal. En la ma-yoría de los casos la gonioscopia puede llevarse a cabo con anestesia tópica.Existen multitud de goniolentes para animales pequeños, siendo las más popu-lares las de Franklin, Barkan y Koeppe; una lente (en espejo) indirecta facilitala exploración de los 360- del ángulo al rotarse. La interfase entre la lente y lacórnea debe mantenerse con suero salino o solución de metilcelulosa al 1 %. Senecesita una fuente de luz coaxial y lupa de aumento para una observación óp-tima (lo ideal es el biomicroscopio); puede usarse satisfactoriamente un otos-copio. La técnica está indicada para evaluar a los pacientes con glaucoma; si elglaucoma es unilateral, la presencia de goniodisgenesis en el ojo contralaterales un importante factor de riesgo, además de sugerir la patogenia del glauco-ma del ojo afectado. En la figura 2.7 se muestra la anatomía gonioscópica y uncorte transversal de las vías de drenaje. En la tabla 2.2 se resumen los paráme-tros de interpretación.RetinoscopiaLa retinoscopia, también llamada esciascopia, es una técnica para determi-nar el estado refractivo del ojo de forma objetiva al observar las caracterís-ticas de los reflejos luminosos creados al iluminar la retina con un rayo deluz en banda o circular emitido por un retinoscopio. La naturaleza de estosreflejos y cómo se ven influidos por las propiedades de la luz proyectaday de las lentes refractivas colocadas entre el ojo y el retinoscopio indican lapotencia refractiva del ojo. Esta técnica se ha empleado para definir elestado refractivo normal, patológico e inducido por la cirugía en el ojo deperros. 25
  26. 26. a. Bóveda corneal b. Banda superficial de la zona pigmentada (varía en densidad) c. Banda profunda de la zona pigmentada d. Fibras individuales del ligamento pectinado e. Hendidura ciliar (espacio de Fontana) con la malla trabecular uveal f. Iris g. Pupila Fig. 2.7 Explicación en la otra parte. Tabla 2.2 Esquema para la clasificación de las observaciones gonioscópicas. Ángulo iridocomeal • Abierto (aproximadamente 2 mm) • Estrecho • Cerrado {no son visibles el ligamento pectinado, la hendidura ciliar, las zonas pigmentadas interna y externa, y la raíz del iris esté en contacto con la córnea periférica) Ligamento pectinado • Normal • Goniodisgenesis (fibras pectinadas acortadas/engrosadas sin perforar; reducción del número y tamaño de agujeros de drenaje; inserción anterior desplazada axialmente) Hendidura ciliar y malla trabecular • Normal • Comprimida • Colapsada (raíz del iris en aposición con la zona pigmentada interna; ligamento pectinado no visible) • Obstruida (con infiltrados inflamatorios o neoplásicos)26
  27. 27. Fig. 2.7 Esquema de la anatomía de las vías de drenaje en un corte (A) y gonioscópicamente (B). Aspecto gonioscópico normal de las vías de drenaje en el perro (C) y en el gato (D). Explicación de (A): c; córnea; /: iris; Ip: ligamento pectinado; he: hendidura ciliar con la malla trabecular uveal; cci: parte interna del cuerpo ciliar; cce: parte externa del cuerpo ciliar; mt: malla trabecular escleral; pve: plexo venoso escleral. Es necesario dar algunas definiciones básicas sobre las propiedades refrac-tivas del ojo y sobre la refracción:• Emetropía es e! estado de un ojo sin defecto refractivo, en el que la poten- cia positiva de la córnea y el cristalino hacen que la luz se enfoque en un punto en el plano de la retina.• Ametropía es la presencia de un defecto de refracción, generalmente por variaciones en la longitud axial del ojo, astigmatismo o una inclinación o ausencia del cristalino.• Miopía es la ametropía causada por un exceso de potencia refractiva, nor- malmente debido a una longitud axial mayor de lo normal, por lo que las imágenes se forman por delante del plano de la retina. 27
  28. 28. • Hipermetropía es un defecto de refracción causado por una potencia refrac- tiva insuficiente, generalmente por ser más corta la longitud axial, de mane- ra que las imágenes se forman por detrás del plano de la retina. • Astigmatismo es la situación en la que las superficies refractivas del ojo tie- nen diferentes radios de curvatura según sus meridianos, generalmente por diferencias en la curvatura corneal, de forma que el ojo tiene dos puntos fo- cales. • Meridiano es una línea imaginaria en la superficie de un cuerpo esférico; un meridiano corneal es una línea formada por la intersección de un plano an- teroposterior que pasa por el vértice de la córnea con la superficie de la cór- nea, y puede ser horizontal o vertical. • Refracción es la desviación de los rayos de luz; las lentes negativas (cónca- vas) divergen los rayos, mientras que las positivas (convexas) los hacen con- verger. • Dioptrías son las unidades de medida de la potencia de una lente, definidas por la inversa de la distancia focal en metros. • Infinito óptico es cualquier distancia mayor de 6 metros. El retinoscopio posee un sistema de proyección de luz y un sistema de ob- servación. El sistema de proyección consta de una bombilla que emite una lí- nea o franja de luz hacia el ojo del paciente. El sistema de observación es una abertura que permite que el examinador vea los rayos que salen del ojo. Para realizar la retinoscopia pueden usarse lentes de una caja de pruebas, aunque en los pacientes veterinarios suele preferirse una barra de retinoscopia, que contiene una serie de lentes esféricas positivas y negativas con incrementos de 0,5 a 1 dioptrías. La distancia óptima para realizar la retinoscopia es de 66 cm entre los ojos del paciente y el observador; a esta distancia es necesa- rio utilizar una lente de +1,5 D para neutralizar los rayos que emergen del ojo. La luz emergente desde la retina de un ojo emétrope sale como un haz paralelo, la de un ojo miope como un haz convergente (con un movimiento del reflejo opuesto al del retinoscopio) y la de un ojo hipermétrope como un haz divergente (cuyo reflejo se mueve igual que el retinoscopio).. Algunos trabajos han encontrado cierta tendencia a la hipermetropía leve en la pobla- ción canina, sobre todo en las razas grandes, mientras que otros sugieren una ligera tendencia a la miopía, especialmente en perros de pequeño y mediano tamaño1-2. Tomografía computarizada de la córnea (queratoscopia) Esta exploración de la curvatura de la superficie corneal implica proyectar so- bre ella anillos concéntricos de luz (disco de Placido), cuya imagen reflejada se analiza mediante un ordenador que mide la distancia entre dichos anillos. La medición óptica de la curvatura corneal se denominada queratometría. Los resultados se expresan en milímetros o dioptrías según un código de color. Para el ojo canino, la curvatura corneal media en dioptrías es de 39,94 ± 2,61; el radio de curvatura medio es de 8,46 ± 0,55 mm3. La curvatura media para los perros de razas grandes es menor que para las medianas o pequeñas, indi-28 cando que en los perros grandes la córnea es más plana. Esta técnica permite
  29. 29. Fig. 2.8 Microscopía especular del endotelio normal de la córnea de un perro mostrando una capa de células hexagonales regulares.valorar el astigmatismo y es un requisito previo a las técnicas refractivas so-bre la cornealMicroscopía especularEl microscopio especular permite la observación en vivo del endotelio cor-neal. Las células endoteliales del perro y el gato forman una capa de célulashexagonales con un patrón en mosaico regular y una densidad normal de unas2.000 células/mm2 (fig. 2.8)4~Ecog rafiaLo ideal es la ecografía ocular bidimensional en modo B con una sonda de10 MHz, pero puede servir una sonda de 7,5 MHz de la que puede disponersemás fácilmente. La técnica proporciona una imagen de las estructuras internasdel ojo si hay lesiones que impiden su observación directa. También permite laevaluación de los tejidos blandos y óseos de la órbita, lo que la hace particu-larmente valiosa en los casos de exoftalmos. Las principales indicaciones de laecografía son la sospecha de alguna enfermedad intraocular en presencia demedios opacos, las neoplasias uveales y las enfermedades orbitarias. La eco-grafía unidimensional en modo A puede emplearse para determinar parámetrosbiométricos como el espesor corneal, la profundidad de la cámara anterior, elgrosor del cristalino y la longitud axial (20,43 ± 0,48 mm), que son útiles enel estudio de la óptica fisiológica del ojo.RadiologíaLa radiografía se utiliza en la oftalmología de animales pequeños como una ex-ploración preliminar a otras técnicas de imagen (ecografía, TC, RM) que sue-len aportar más información. Sus principales indicaciones son la valoración delas enfermedades óseas de la órbita, los senos y el cráneo. La dacriocistografíapermite valorar el conducto nasolagrimal.Tomografía computarizada (TC)La TC se recomienda cuando es preciso un estudio minucioso de la órbita. Laimagen detallada del contenido orbitario, incluyendo el globo, los músculosextraoculares y el nervio óptico, así como del hueso adyacente y de los senos,e s insuperable en el diagnóstico de las enfermedades orbitarias neoplásicas, in-famatorias o traumáticas. 29
  30. 30. Resonancia magnética (RM) Esta tecnología magnetiza y determina la concentración de protones en los te- jidos y ofrece una imagen de los tejidos blandos con mayor resolución que la TC. Es especialmente valiosa en neurooftalmologia. Electrorretina (ERG) y potenciales evocados visuales (PEV) La ERG registra la respuesta global de la retina a un breve estímulo lumino- so midiendo la diferencia de potencial entre la retina y la córnea mediante electrodos de superficie situados sobre la córnea y en el canto lateral (fig. 2.9). Los PEV registran simultáneamente la actividad de la corteza visual y reflejan la integridad de toda la vía visual aferente. La ERG presenta dos ondas princi- pales: 1. La onda a negativa parece originarse por la hiperpolarización de los fo- torreceptores (conos y bastones). 2. A continuación aparece la onda b, positiva, que se considera debida a las di- ferencias de potencial a lo largo de las células de Müller por los cambios en la concentración extracelular de potasio. Los potenciales oscilatorios (PO) son un componente de la onda b que re- flejan la actividad de las células amacrinas en la capa nuclear interna. En con- diciones especiales de experimentación, además de las ondas a y b, existe una segunda deflexión positiva más lenta, la onda c, que es más prolongada y pro- bablemente se origine en el epitelio pigmentario de la retina. Pueden diseñarse protocolos de ERG para evaluar cada población de fo- torreceptores (conos o bastones) manipulando los parámetros del estímulo y la situación de! paciente, como adaptación a la luz o a la oscuridad, composición espectral, intensidad y frecuencia del estímulo. Para valorar la actividad de las células ganglionares pueden proyectarse sobre la retina estímulos en patrón. Fig. 2.9A Para realizar la electrorretinografía, se coloca la cabeza del paciente en un dispositivo no conductor de electricidad (1). Los electrodos activos en el limbo bilateralmente (2) permiten la fijación de los ojos y la retracción30 palpebral.
  31. 31. Ojo derecho Bl B2 Ojo izquierdo B3 B4Fig. 2.9B ERG normal en el perro (Dioptrix, visiosystem®): respuesta de los conosdesencadenada por la estimulación acromática en un ambiente iluminado (1);respuestas mixtas (conos + bastones; obsérvese que ia amplitud de la onda aes mayor que en 1); respuesta desencadenada con estimulación acromáticaen un ambiente escotópico (2); respuesta de bastones desencadenada por laestimulación con longitud de onda corta justo después de iniciar la oscuridad (3)y después de 12 minutos (4) en un ambiente escotópico (proceso de adaptación a laoscuridad) demostrando que la onda b aumenta de amplitud y de tiempo implícito.Las ondas se evalúan según su amplitud y su relación temporal con el estímu-lo, pudiendo afectarse ambos parámetros por la anestesia. El electrooculograma (EOG) mide el potencial de reposo del epitelio pig-mentario de la retina y por ahora no ha demostrado ser demasiado útil en of-talmología veterinaria. Los registros de la ERG durante la adaptación a la os-curidad pueden aportar información sobre alteraciones funcionales del EPR. Los PEV son en esencia un electroencefalograma (EEG) localizado que uti-liza electrodos activos sobre el cuero cabelludo de la región occipital, y pro- 31
  32. 32. media las señales para evaluar la conducción de impulsos desde las células ganglionares de la retina hasta la corteza visual a lo largo del nervio óptico, el quiasma, la cintilla óptica, el cuerpo geniculado y las radiaciones ópticas. Pue- den usarse estímulos en fias o en patrón para diferenciar entre las enfermeda- des que causan disfunción visual a nivel periférico (retina) o central. La electrofisiologia está indicada cuando se precisa una valoración exacta de los componentes de la retina y las vías visuales, pudiendo ser más sensi- ble que la oftalmoscopia. También puede conseguirse la diferenciación entre las causas periféricas y centrales de deterioro visual. La ERG es útil en la de- tección de degeneraciones retinianas hereditarias, para valorar la función de la retina en presencia de opacidad de medios que impiden la exploración oftalmoscópica y para estudiar el efecto de los fármacos sobre la función re- tiniana. Angiografía fluoresceínica (fig. 2.10) El sistema vascular ocular y la integridad de la barrera hemato-ocular pueden observarse mediante oftalmoscopia directa empleando una luz de longitud de onda excitadora (azul) y un filtro de barrera apropiado (amarillo) tras la inyec- ción intravenosa del colorante fluoresceína (0,1 ml/kg de una solución al 10%). La técnica es útil para valorar los cambios inflamatorios o neovasculares. La fotografía secuencial permite observar el proceso de llenado coroideo y el lle- nado arteriovenoso de la retina. Puede existir hipofluorescencia por efecto pantalla (hemorragias, exudados o pigmento) o por defectos de llenado (oclusión vascular). La hiperfluorescen- cia se debe al efecto ventana de las lesiones del EPR o el tapetum o a la in- competencia de las barreras hemato-oculares por inflamación o neovasculari- z ación6. Oftalmoscopia con láser de barrido Esta nueva técnica se basa en la proyección de dos rayos láser (rojo y argón) que facilita el registro detallado y dinámico de la imagen del fondo; puede realizarse a través de pupilas pequeñas o cuando la opacidad del medio impi- de la correcta observación oftalmoscópica. El análisis digital de la imagen per- mite estudiar las enfermedades vasculares, inflamatorias o degenerativas de la retina y del nervio óptico78. Son numerosos los usos de la oftalmoscopia con láser de barrido en la investigación dinámica de la función retiniana. Exploración del ojo El primer paso en el diagnóstico oftalmológico es confeccionar una historia de- tallada; mientras se hace esto, debe observarse al animal para valorar su aten- ción, agudeza visual y comportamiento. La exploración ocular debe realizarse sistemáticamente como parte de una exploración física general. A continuación se expone un método estandarizado para explorar los ojos de forma rápida y32 completa, primero con iluminación ambiental y luego en penumbra.
  33. 33. Fg. 2.10A Angiograma normal en un perro.I Fotografía del fondo. 1: tapetum lucidum; 2: arteriola; 3: vénula;4: nigrum extratapetal.II Fase arterial. 1: arteriola retiniana rellena de fluoresceina; 2: vénula;3: fluorescencia coroidea. 33
  34. 34. AIV Fig. 2.10A Angiograma normal en un perro. III Fase arteriovenosa. 1: llenado laminar; 2: fluorescencia coroidea; 3: área intervascular. IV Fase venosa. 1: arteriola retiniana; 2: vénula totalmente fluorescente; 3: área34 intervascular; 4: fluorescencia coroidea.
  35. 35. F ¡g. 2.10B Hipofluorescencia por bloqueo prerretiniano.I Fotografía del fondo. 1: hemorragia; 2: vénula cercana a la hemorragia.II Fase arterial. 1: vaso retiniano sin perfusión que emerge sobre un área coroideahipofluorescente (2). 35
  36. 36. Bill BIV Fig. 2.10B Hipofluorescencia por bloqueo prerretiniano por hemorragia (flecha). III Fase arteriovenosa. IV Fase venosa.36
  37. 37. Fig. 2.10C Hiperfluorescencia por efecto ventana y escape a un tejido(tinción).I Fotografía del fondo. Distrofia del epitelio pigmentario de la retina. Obsérveseel pigmento anormal del tapetum lutidum (flecha)." Fase arterial. Efecto ventana con visualización de los vasos coroideos (flecha). 37
  38. 38. Clll CIV Fig. 2.10C Hiperfluorescencia por efecto ventana y escape a un tejido (tinción). III Fase arteriovenosa. Observe el escape desde un vaso retiniano (flecha).38 IV Fase venosa. Escape a la retina (flechas).
  39. 39. Exploración con luz ambiental o m• Se observa el aspecto general del ojo y las estructuras circundantes para determinar la presencia de hinchazón periorbitaria, lagrimeo, secreción anómala y el tamaño y la posición de los ojos. A continuación se explora el segmento anterior. Siempre hay que estudiar ambos ojos, incluso aun- que sólo parezca que está afectado uno. En tales casos, es preferible exa- minar primero el ojo normal. Se valoran los anejos y las estructuras del segmento anterior con la lupa de aumento y un foco de luz. Si está indica- da la prueba lagrimal de Schirmer, debe hacerse antes de otras manipula- ciones.• A continuación deben estudiarse los reflejos fotomotores de la pupila, el re- flejo de amenaza, el parpadeo y la sensibilidad ocular y periocular. Los reflejos pupilares pueden examinarse con luz ambiental, repitiendo luego el estudio en la oscuridad antes de instilar los fármacos midriáticos si se apre- cia alguna anomalía. Primero se ilumina cada ojo con una luz potente y se observa la intensidad y rapidez de los reflejos fotomotores. Éste es el refle- jo directo, mientras que la pupila del otro ojo se contrae debido al reflejo consensuado. Por razones anatómicas, en los no primates la pupila consen- suada puede no contraerse exactamente igual que la pupila del ojo estimu- lado. Luego se explora el reflejo de amenaza, asegurándose de no causar movimiento de aire alrededor del ojo del paciente ya que provocaría el con- siguiente parpadeo (mediado por el nervio trigémino). Debe recordarse que la ausencia de reflejo de amenaza es normal en los animales muy jóvenes y es difícil de interpretar en gatos. A continuación se manipula la cabeza y el cuello del animal para valorar la movilidad ocular.• Se valora con cuidado el tamaño y la posición del globo, se observa la si- metría de los globos desde arriba, palpando el reborde orbitario y se empu- jan ambos ojos hacia atrás simultáneamente. Es importante distinguir entre exoftalmos y agrandamiento del globo.• Luego se exploran los párpados, el tercer párpado, la conjuntiva, la escleró- tica, la córnea, la cámara anterior, el iris, el cristalino y el vitreo anterior usando la lupa de aumento y un foco de luz.• Si los anejos están inflamados o existe secreción, está indicada la prueba la- grimal de Schirmer, y debe valorarse la toma de muestras para citología y cultivo. Si hay secreción serosa bilateral sin signos de inflamación o la se- creción se concentra en la zona media y la hiperemia es más acusada en el canto medial, debe investigarse el sistema de drenaje lagrimal, con la sos- pecha de obstrucción y/o dacriocistitis.• Si el paciente presenta blefarospasmo, hay que descartar úlceras corneales, cuerpo extraño, entropión o pestañas ectópicas, y hacer una tinción con fluo- resceína. Las enfermedades crónicas de la córnea con neovascularización y melanosis pueden asociarse a triquiasis, distiquiasis, lagoftaimos, trastornos de la secreción lagrimal o enfermedades inmunológicas.• Si se sospecha enfermedad intraocular por la presencia de inyección escle- ral o episcleral, edema corneal, células o turbidez del humor acuoso o refle- jos fotomotores anómalos, debe realizarse fonometría. Puede diferenciarse 39
  40. 40. la congestión de los vasos episclerales de la hiperemia conjuntival aplican- do una gota de fenilefrina: en caso de conjuntivitis, la hiperemia desapare- cerá casi por completo. La inyección episcleral indica episcleritis, glaucoma o uveítis. • Como para el resto de la exploración oftamológica, es necesaria la dilatación pupilar y debe aplicarse a cada ojo una gota de tropicamida al 1%; mientras tanto se puede completar la exploración física general. La gonioscopia se realiza mejor antes de la midriasis. Exploración en penumbra • Cuando estén completamente dilatadas las pupilas por el efecto del midriá- tico previamente instilado, pueden examinarse el cristalino, el vitreo y el fondo ocular. El cristalino puede explorarse moviendo el transiluminador de derecha a izquierda desde una posición frontal para que la luz incida de for- ma oblicua y pueda visualizarse mejor cualquier opacidad con la lupa de aumento. • Con el oftalmoscopio directo ajustado entre 0 y +2 dioptrías es posible eva- luar el reflejo de fondo, un sensible indicador de la presencia de opacidad del medio. A continuación se estudia el fondo con el oftalmoscopio directo o indirecto. Después de cada paso de la exploración, deben anotarse todos los datos en la historia del paciente y, en caso de consulta, transmitirse al oftalmólo- go veterinario. La mayoría de las enfermedades oculares importantes deben considerarse en el contexto del estado general del animal. La detección de enfermedades oculares no sospechadas en sus estadios iniciales durante el curso de una exploración de rutina o simplemente explicar a un cliente la significación banal y la falta de tratamiento de una esclerosis nuclear, ele- vará la calidad del servicio. Algunos signos oculares como unas cataratas de progresión rápida en una raza inhabitual o una hemorragia vitrea deben aler- tar al clínico preparado para que descarte una diabetes melíitus o una hi- pertensión sistémica, respectivamente. El ojo es el único sitio en que se puede observar directamente el sistema nervioso central (nervio óptico) y los vasos periféricos (arteriolas y vénulas retinianas). La función visual tie- ne un importante componente nervioso central, no debiendo olvidarse esta relación. Bibliografía Gaiddon, J., Bouhana, N. and ophthalmologist. Vet. Comp. Lallement, RE. (1996) Refraction by Ophthalmol. 2: 128-137. retinoscopy of normal, aphakic and Rosolen, S.G., Ganem, S., Gross, M. pseudophakic canine eyes: advantage of et al. (1995) Refractive corneal surgery a 41 diopters intraocular lens? Vet. on dogs: preliminary results of Comp. Ophthalmol. 2: 121-124. keratomileusis using a 193 nanometer Davidson, M.G. (1997) Clinical excimer láser. Vet. Comp. Ophthalmol.40 retinoscopy for the veterinary 5: 18-24.
  41. 41. 4. Stapleton, S. and Peiffer, R.L. (1980) de Compagnie (ed) Fluorescein Specular microscopic observations of Angiographic Atlas of the Small Animal the clinically normal canine Ocular Fundus. Paris, pp. 75-105. endothelium. J. Am. Vet. Med. Assoc. 7. Rosolen, S.G., LeGargasson, J-F. and 176:249-251. Saint-Macary, G. (1999) SLO5. Peiffer, R.L., DeVanzo, R. and Cohén, angiography for clinical and K.L. (1981) Specular microscopic toxicological studies on animáis. Invest. appearance of the normal feline Ophthalmol. Vis. Sci. 40(abstract): 1461. endothelium. Am. J. Vet. Res. 42: 8. Rosolen, S.G., Gautier, V., Saint- 854-855. Macary, G. et al. (2000) Eyes fundus6. Lescure, F. (1998) Evaluation ofthe images with confocal scanning láser angiograms-semeiology. In: Practique ophthalmoscope on dog, monkey and Médicale et Chirurgicale des Animaux micropig. Vet. Opthalmol. (in press). 41
  42. 42. TerapéuticaBruce H. Grahn y Joe WolferIntroducciónEl ojo es un órgano delicado y complejo que puede afectarse por diversas en-fermedades. El éxito en el tratamiento médico de las enfermedades oculares sebasa no sólo en el diagnóstico correcto, sino también en un profundo conoci-miento farmacológico. El propósito de este capítulo es que el veterinario me-jore su comprensión de la terapéutica ocular revisando la farmacocinética y lasindicaciones de los fármacos tópicos, subconjuntivales y sistémicos que seprescriben normalmente para las enfermedades oculares. El ojo puede medicarse por vía tópica, sistémica o mediante inyección en losespacios subconjuntival, intraocular u orbitario. Hay varios compartimientosen el ojo separados por membranas semipermeables. La córnea normalmentees avascular, lo que limita la llegada de las medicaciones sistémicas por eltorrente circulatorio, con excepción de aquellos fármacos que se excretan porlas lágrimas o que penetran las barreras hemato-oculares, acceden a la cámaraanterior y atraviesan el endotelio corneal. Las medicaciones tópicas o subcon-juntivales son las más apropiadas para la mayoría de las enfermedades cor-neales. Las enfermedades del segmento anterior pueden tratarse con fármacostópicos, subconjuntivales o sistémicos, mientras que el segmento posterior, laórbita y las enfermedades de los párpados requieren medicación sistémica.Como las inyecciones intraoculares e intraorbitarias comportan ciertos riesgosy deben ser realizadas por oftalmólogos, no serán descritas en este capítulo. Cuando un animal debe medicarse en su casa, el cumplimiento adecuadodel tratamiento por parte del dueño es un factor importante que a veces se ol-vida. El dueño debe disponer de tiempo y tener la capacidad de medicar el ojodurante el período especificado de tratamiento, así como conocer lo que pue-de esperarse en términos de mejoría o empeoramiento de la enfermedad. Lasinstrucciones del tratamiento deben darse al dueño verbalmente y por escrito. 43
  43. 43. Hay que tener en cuenta varios puntos respecto al cumplimiento por parte del dueño: • Las soluciones tópicas suelen ser más fáciles de administrar que las poma- das, pero deben aplicarse con mayor frecuencia. • ¿Puede el dueño manejar al animal por sí solo o, en caso negativo, podrá contar con alguien que le ayude a inmovilizar al animal durante el tra- tamiento? • ¿Existe inflamación dolorosa del ojo o la órbita que pueda impedir la admi- nistración del fármaco? • Si las medicaciones van a usarse durante un período prolongado, ¿se ha se- leccionado la formulación más económica? Farmacocinetica de los fármacos oftalmológicos Aplicación tópica El clínico debe conocer los fundamentos de la farmacocinetica de los fármacos oftalmológicos tópicos, subconjuntivales y sistémicos. La vía tópica es la que más se utiliza en el tratamiento ocular. La penetración en el ojo de una medi- cación tópica depende de la concentración y la cinética del fármaco en el fon- do de saco conjuntival, de la permeabilidad corneal y de la velocidad de eli- minación del medicamento del saco conjuntival. El flujo lagrimal y el espacio dentro del fórnix conjuntival ejercen un efecto dinámico sobre las medicacio- nes oftalmológicas tópicas. Los colirios comercializados liberan gotas de 25- 50 (il de solución o suspensión, y se produce un reflejo inmediato de lagrimeo cuando se instila una gota en el ojo. El ojo que no parpadea retendrá aproxi- madamente 10 a 25 u,l (varía según la especie) de líquido adicional en el fon- do de saco conjuntival y en la película lagrimal, de forma que lo que sobrepa- se este volumen rebosará2. La aplicación de más de una gota cada vez no aumentará la cantidad de fármaco disponible, porque este volumen y las lágri- mas reflejas rebosarán a la piel o se expulsarán por el conducto nasolagrimal3. Es importante esperar por lo menos 5 minutos entre la aplicación consecutiva de medicaciones tópicas. Después de 5 minutos, sólo permanece sobre la su- perficie ocular el 20% del fármaco2. Esta rápida reducción es el resultado del drenaje por el sistema nasolagrimal y de la absorción del medicamento a tra- vés de la córnea y la conjuntiva. La penetración infraocular de las medicaciones tópicas se produce sobre todo a través de la córnea4. La córnea tiene una gruesa estroma hidrofílica en- vuelta por dos finas estructuras Iipofílicas, el epitelio y el endotelio. La solu- bilidad, la ionización y el tamaño molecular del fármaco influyen en su absor- ción, así como factores de la membrana, como la debilidad o ausencia de porciones de la córnea5. La estroma es una barrera importante para los fárma- cos lipofílicos, que en consecuencia se acumulan en el epitelio. El epitelio su- pone un obstáculo para los fármacos hidrofflicos. Por eso, para penetrar bien a través de la córnea, los fármacos deben tener propiedades hidrofílicas y lipofí-44 Iicas. La unión del medicamento a las proteínas de la lágrima, al humor acuo-
  44. 44. so o al vitreo también influye en su biodisponibilidad6. La concentración deproteínas en estos fluidos aumenta durante la inflamación, que altera lasbarreras hemato-oculares, pudiendo producirse una intensa unión del fármacoa las proteínas7. Las medicaciones oftalmológicas tópicas pueden presentarse como solucio-nes, emulsiones y pomadas. Las emulsiones y las pomadas tienen un tiempo decontacto algo mayor que las soluciones, por lo que pueden administrarse conmenos frecuencia. Sin embargo, las emulsiones poseen la desventaja de ser me-nos estables, mientras que las pomadas son más difíciles de aplicar y puedenprovocar que el animal se frote y se lesione. Para un estudio más profundode la farmacocinética y la penetración corneal de los fármacos oftalmológicostópicos, se recomiendan los trabajos de Shell8 y de Burstein y Anderson9. Elcumplimiento del tratamiento depende de que el dueño reciba instrucciones de-talladas y completas. Los botes de soluciones y suspensiones oftálmicas debenmantenerse a una distancia segura del ojo mientras se administran para evitarsu contaminación y prevenir lesiones en el ojo. Hay que enseñar al dueño aapoyar la mano con la medicación sobre la frente del animal y dejar caer unagota sobre la córnea para evitar el contacto inadvertido del bote con el ojo.Cuando se aplican pomadas, es preferible colocar 5 mm de pomada sobre lapunta de un dedo limpio y extenderla a continuación sobre la superficie con-juntival del párpado inferior, evitando así el contacto del tubo con la córnea.La oclusión suave de los puntos lagrimales durante varios minutos tras la ad-ministración de los medicamentos aumenta la cantidad total de fármaco dispo-nible al disminuir su drenaje por el conducto nasolagrimal.Inyección subconjuntivalLa inyección subconjuntival de medicamentos puede ser un valioso comple-mento del tratamiento tópico si el veterinario conoce sus indicaciones y limi-taciones. Los fármacos, incluyendo algunos antibióticos, penetran mejor en elojo si se inyectan bajo la conjuntiva bulbar10. En los pacientes agresivos o nocolaboradores, la inyección subconjuntival con sedación puede ser el únicomedio de tratamiento. No se conoce bien la farmacocinética de las inyeccio-nes subconjuntivales y probablemente varía según el tipo y la formulación delos fármacos. Se cree que los medicamentos inyectados subconjuntivalmenteentran en la circulación ciliar, de donde acceden al segmento anterior. Sin em-bargo, algunos fármacos simplemente rezuman desde el sitio de inyección enla conjuntiva y son absorbidos directamente a través de la córnea". En el casode los corticoides subconjuntivales, también se ha informado de penetracióna través de la esclerótica12. La absorción directa de los fármacos subconjunti-vales evita la barrera epitelial y aumenta la biodisponibilidad intraocular al nodiluirse en la lágrima13. El uso de medicaciones subconjuntivales en la cirugíadisminuye la necesidad de medicaciones tópicas durante el período postope-ratorio inmediato. Otras ventajas son el incremento en la concentración intra-ocular de fármacos que penetran mal por la córnea y que se asegura la apli-cación del medicamento cuando el cumplimiento por parte del dueño esmalo14. 45
  45. 45. La inyección subeonjuntival debe realizarse con sumo cuidado. Se necesita anestesia tópica y en ocasiones sedación o anestesia general para asegurar una correcta inyección. Se levanta suavemente la conjuntiva bulbar dorsal con una pequeña pinza (p. ej. de Bishop Harmon) y se clava una aguja de 25 G (co- nectada a una jeringa de 1 mi) con el bisel hacia arriba. Pueden inyectarse len- tamente hasta 0,5 mi de medicación para formar una ampolla subconjuntival. La dosis varía según la enfermedad ocular y el fármaco empleado, pero en ge- neral el volumen total en cada sitio de inyección no debe sobrepasar los 0,5 mi. Deben evitarse los preparados de acción prolongada (depot) porque son irri- tantes y pueden predisponer a la formación de granulomas15. Puede ser nece- sario repetir la inyección subconjuntival de soluciones como antibióticos o atropina cada 24 horas. El número de reinyecciones dependerá de la respuesta al tratamiento y de la frecuencia de la medicación tópica y sistémica. Las in- yecciones de corticoides de acción prolongada, como el valerato de betameta- sona, deben repetirse cada 7-10 días. Existen ciertos riesgos asociados al uso de inyecciones subconjuntivales. Las complicaciones incluyen irritación en el sitio de la inyección, formación de granuloma, inyección intraocular inadvertida e imposibilidad de retirar la medicación si fuera necesario. Muchos fármacos son demasiado irritantes y no deben administrarse subconjuntivalíñente. Debe evitarse la inyección de pro- ductos que puedan ser irritantes si se dispone de fármacos similares por vía tó- pica. Medicación sistémica Los medicamentos sistémicos pueden administrarse por vía oral, intramuscu- lar, intravenosa o subcutánea para el tratamiento del glaucoma y de las en- fermedades de los párpados, la órbita, el segmento posterior y el nervio ópti- co. Los antibióticos, los corticoides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos se utilizan con frecuencia en estas enfermedades. La barrera hemato-ocular está compuesta por las uniones estrechas del endotelio del iris y de los vasos retinianos y por el epitelio pigmentario de la retina y el cuerpo ciliar. Esta barrera sólo puede ser atravesada por algunos fármacos lipofílicos de bajo peso molecular (como el cloramfenicol). Sin embargo, en la mayoría de las enfermedades inflama- torias del ojo se altera la barrera hemato-ocular, lo que permite que la mayo- ría de las medicaciones sistémicas se acumulen en los segmentos anterior y posterior. Los antibióticos se seleccionan inicialmente según el resultado citológico de los aspirados con aguja fina del ojo, el párpado o la órbita, y se reevalúan cuando se dispone de cultivo y antibiograma. Los corticoides sistémicos es- tán indicados en la mayoría de los trastornos inflamatorios del segmento posterior, excepto en presencia de una ulceración corneal. La prednisona, la prednisolona, la dexametasona o la flumetasona se utilizan normalmente en inflamaciones del segmento posterior, el nervio óptico o la órbita. Los AINES sistémicos también se administran con frecuencia para controlar las inflamaciones del segmento posterior o de la órbita. Entre ellos se cuentan46 la flunixina, la aspirina, el ketoprofeno y la indometacina. Las contraindica-

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