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Arthrodèse intersomatique par voie postérieure dr manzo norbert . chu fort de france.

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NORBERT MANZO.Ulf NESTLER NEUROSURGERONS - CHU FORT DE FRANCE.

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Arthrodèse intersomatique par voie postérieure dr manzo norbert . chu fort de france.

  1. 1. Arthrodèse intersomatique par voie postérieure, voie unilatérale (TLIF) VS voie bilatérale (PLIF). Lors d’une arthrodèse intersomatique, la restauration de lahauteur discale, la lordose segmentaire obtenue, l’éventuelleréduction d’un listhésis influencent l’équilibre de la colonne et toutparticulièrement celui du segment immédiatement sus jacent qui setrouve du fait de l’arthrodèse, soumis à des contraintes particulières,potentiellement pathogènes.MATERIEL ET METHODE Deux séries réalisées consécutivement par le même opérateurfont l’objet de l’étude : une première série d’arthrodèse intersomatique par voie postérieure bilatérale (PLIF) réalisée de 1992 à 1996 comprend 73 niveaux pour 56 cas, elle est comparée à une seconde série d’arthrodèse intersomatique par voie postérieure unilatérale (TLIF)(1) réalisée de 1997 à 2003, 173 niveaux pour 140 cas. Cette étude rétrospective de la restauration de l’espace intersomatique sagittal permet d’analyser les paramètres qui influencent le résultat obtenu sur des clichés radiologiques de profil pris en situation debout : - hauteur de l’espace discal dans sa partie postérieure - lordose segmentaire - importance du listhésis - positionnement des cages impactées Les mesures sont étudiées en pré et post opératoire immédiat età un an.RAPPEL DE LA TECHNIQUE D’ARTHRODESE LOMBAIREINTERSOMATIQUE PAR VOIE POSTERIEUREUNILATERALE. 1
  2. 2. Les cages utilisées sont pour la plupart : - en composite (Ostapek pour les 54 cas les plus récents) - longueur 23 mm - hauteur 9mm, plus rarement 11 mm - emplies du spongieux tiré de la crête iliaque. Après la lamino-arthrectomie unilatérale le disque est exposéde la ligne médiane jusqu’à son bord latéral, la restitution de lahauteur est obtenue au moyen d’un détracteur intersomatiquerelayé par une pince détractrice appuyée sur les vis pédiculaires. La préparation des plateaux, très soigneuse, utilise des curettesspéciales ainsi qu’un alésoir spécial. La première cage, mise enplace obliquement, est propulsée vers la ligne médiane grâce à unesérie de coins de taille croissante qui seront insinués par percussionentre elle et une sonde pédiculaire fermement plantée dans unplateaux qui sert de contre-appui. La seconde cage est alors placée à côté de la première puis lesdeux cages sont à nouveau médialisées par le même procédé. A ce moment de l’opération, la première cage, dont le dessin est spécialement adapté, agit comme un coin détracteur en direction de la partie controlatérale de l’espace discal.RESULTATSSur la lordose segmentaire : Dans les cas de PLIFLa lordose décroît légèrement après l’intervention (1° en moyenne)et se stabilise à un an. Dans les cas de TLIFSi la cage est placée bien en avant (bord postérieur de la cage à 5mm ou plus en avant du rebord postérieur du disque (76 cas), lalordose segmentaire augmente de 2, 4° et à un an le gain est encorede 2°. Si la cage est moins profondément enfoncée (97 cas), lalordose ne gagne que 1°, elle se maintient à un an.Sur la hauteur de la partie postérieure de l’espace discal : Dans les cas de PLIF 2
  3. 3. Le gain moyen de hauteur est le plus important (3, 9 mm) Dans les cas de TLIFSi les cages sont en situation antérieure, le gain est modéré (2, 3mm). Il passe à 3 mm si les cages sont moins enfoncées. La restitution de l’anatomie géométrique de l’espace discal dansle plan sagittal apparaît meilleure avec le technique du TLIF : - meilleur gain en lordose - élévation modérée de la hauteur postérieure du disque - ces conditions paraissent plus favorables pour l’équilibre de la colonne en général et du segment sus jacent en particulier qui se trouve moins contraint. La raison invoquée est l’effet de détraction qu’engendre lapremière cage lors de sa propulsion vers le côté opposé à l’abordchirurgical, la préservation des éléments ligamentaires et del’annulus postérieur en regard de cette cage, le centre de rotation dumouvement de restitution de la hauteur du segment se situe donc enarrière avec pour conséquence une ouverture antérieure dusegment. La deuxième conséquence est l’augmentation du volume desespaces intracanalaires et foraminaux contro-latéraux, celadispense dans la majorité des cas de la réalisation d’unelaminectomie controlatérale.La réduction de l’antélisthésisest équivalente dans les deux séries, cette réduction estvolontairement limitée à l’effet automatique engendrée par larestitution de la hauteur de l’espace discal : - réduction de 6, 2mm à 3, 2 mm ð TLIF - réduction de 6, 3 mm à 2, 7 mm ð PLIFA un an de recul : • 2 non fusions pour 73 PLIF • 2 non fusions pour 173 TLIF 3
  4. 4. Sur les 173 TLIF, 3 déplacements postérieurs modérés vers le foramen de la deuxième cage, aucun n’est symptomatique, la fusion a été obtenue à un an.CONCLUSIONLes données de cette étude comparative nous permettent d’indiquerque le TLIF avec deux cages impactées, intervention plus rapide,moins hémorragique et plus sûre sur le plan neurologique (2),apporte des conditions biomécaniques au moins équivalentes, voiresupérieures, à celle du PLIF pour la réalisation d’une fusionintersomatique respectueuse de l’équilibre sagittal de la colonne. 4

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