Nst presentation de la reunion epu

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NEUROSTIMULATION MEDULLAIRE .
PAIN.
NORBERT MANZO.Ulf NESTLER NEUROSURGERONS - CHU FORT DE FRANCE. NEUROSURGERY 6 B

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  • Millions of adults in Europe suffer from long-term chronic pain that often results in depression, helplessness and an inability to think or function normallys References Pain in Europe Survey www.painineurope.com Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication
  • Many patients do not receive adequate pain relief and only 2% receive the help of pain management specialist
  • FBSS defines a clinical situation in which patients continue to suffer from CBLP, even after technically, anatomically successful lumbosacral spine surgery 1 The terms FBSS and CBLP are often used interchangeably The syndrome is a complex pain problem with mixed neuropathic and nociceptive elements frequently involving the sympathetic nervous system Treatment of FBSS is a challenge, as conservative therapies (e.g. opioids, anti-epileptic drugs such as gabapentin, local anesthetics) and re-operation are often unsuccessful in providing adequate pain relief The difficulty is even greater in patients who have already undergone multiple spinal surgeries – results of subsequent surgical intervention in such patients are typically worse than for initial surgery 2 Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-19 Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 1: 358-63
  • Thymie = humeur / état d ’esprit Paroxystique = spontané, sans stimulus (pics douloureux survenant n ’importe quand et sans raison)
  • Thymie = humeur / état d ’esprit Paroxystique = spontané, sans stimulus (pics douloureux survenant n ’importe quand et sans raison)
  • Conservative treatment is the standard of care for most patients with low back pain Rehabilitation therapy is used to treat the symptoms and to improve physical condition (i.e. to re-educate the muscles of the back and the abdomen and promote good postural practice) NSAIDs are widely prescribed for low back pain, along with other non-opioid analgesics, but they are usually only effective for a limited period of time Despite concern over the use of opioid analgesics in neuropathic pain, studies have shown that they can improve pain and function in patients with persistent low back pain, with a low incidence of abuse and addiction and manageable pharmacological effects 1 Some anticonvulsant and anesthetic (e.g. lidocaine) compounds have also been shown to be effective in neuropathic pain 2-4 Behavioral therapy (e.g. psychotherapy) is often an essential part of the management strategy Anderson VC, Israel Z. Curr Rev Pain 2000; 4: 105–11 Backonja MM, Serra J. Pain Medicine 2004; 5(S1): S48-S59 Sindrup SH, Jensen TS. Prog Pain Res Manage 2001; 21: 169–83 Jensen TS. Eur J Pain 2002; 6(Suppl A): 61-8
  • Interventional procedures are increasingly becoming the method of choice over traditional surgery as they typically result in: Less pain Less scarring A quicker recovery time for patients A reduction in health care costs A multidisciplinary approach including conservative treatment and timely application of interventional procedures is essential for optimal management of CBLP
  • Le TENS est particulièrement bien adapté pour les douleurs de topographie LIMITEE (un ou deux troncs nerveux), SANS ALLODYNIE (intolérance des électrodes cutanées), et avec un trouble sensitif PARTIEL (il faut que le temps de conduction PERIPHERIQUE soit normal ou peu altéré pour que la stimulation du nerf périphérique et donc les paresthésies parviennent jusqu ’à la moelle puis au cerveau)
  • L ’intérêt de cette diapo est de montrer que les indications de Stimulation Transcutanée peuvent aboutir à une indication de stimulation médullaire (généralement, les patients que l ’on implante ont tous eu un TENS à un moment donné de leur cursus thérapeutique). Les raisons pour passer du TENS à la stimulation médullaire ne sont pas forcément limitées aux échecs du TENS, car même avec une efficacité partielle ou suffisante, des problèmes secondaires (de tolérance, ou de confort) peuvent amener l ’équipe médicale à considérer un test de stimulation médullaire Préciser aussi qu ’en cas d ’échec du TENS, la stimulation médullaire peut marcher
  • Although the mode of action of SCS is still not fully understood, the procedure was originally based on the gate-control theory of pain by Melzack and Wall 1 This proposed that painful ‘nociceptive’ information in the periphery is transmitted to the spinal cord in small diameter C fibers and A-delta fibers, which terminate in the dorsal horn – the gate – of the spinal cord Other sensory information, such as touch or vibration, is carried in large A-beta fibers that pass through this gate As they do, they give off small branches that terminate in the dorsal horn, where they have an inhibitory effect on the nociceptive conduction The basic premise of the gate-control theory was that stimulation of large, low threshold fibers would close the gate to the reception of small-fiber information The clinical result of gate closure was postulated to be analgesia However, if direct inhibition of pain transmission in the dorsal horn of the spinal cord was the principal mode of action, then SCS would control nociceptive pain and this is generally not the case. In a recent review of the mechanisms of action of SCS, it was concluded that a multiplicity of different mechanisms are activated by SCS, some essential for the desired effect but many irrelevant to it 2 Other theories include 2 : Inhibition of pain at supraspinal level Inhibition of the sympathetic nervous system Release of neuromodulators and neurotransmitters Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms 1965; 150: 971–9 Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26
  • At present, SCS is considered a ‘last resort’ in the treatment of refractory neuropathic pain However, evidence suggests that early intervention with SCS results in significantly greater efficacy 1,2 SCS may be delivered in parallel with other therapies and thus should be used as part of an overall rehabilitation strategy 3 In the case of FBSS, it is recommended that for patients with persistent radicular pain after lumbosacral spine surgery, clinicians should offer SCS as an alternative to repeated operation before exhausting all surgical alternatives 3,4 Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110-21 Stanton-Hicks et al. Pain Practice 2002; 2(1): 116 De Andr é s J, Van Buyten J-P. Neuromodulation by neurostimulation. Pain Practice 2006, in publication North RB et al. Neurosurgery 2005; 56: 98-107
  • Early intervention with SCS results in significantly greater pain relief in patients with FBSS 1 The success rate dropped from 93% (at 5.2 years follow-up) for those with <3-year delay between surgery and implantation to 9% (at 5.7 years follow-up) for those with greater than a 12-year waiting period A successful response to SCS was seen in more patients who had not received surgery (68%) than in those who had one or more previous surgeries (53%) However, the number of previous surgeries did not affect the response to SCS The shorter the duration of time between the first surgery and SCS, the better the response to SCS This suggests that pain becomes firmly established over time, leading to difficult in modification via SCS FBSS responded most favorably to SCS, followed by CRPS, peripheral vascular disease and multiple sclerosis Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110–21
  • Octad contains eight 3mm electrodes spaced 6mm apart
  • Single-lead SCS may be inadequate to produce paresthesia coverage and corresponding pain relief in the lower back, as well as the leg Therefore, dual-lead stimulation systems (e.g. with two Octad leads) may enable better coverage and improve long-term treatment outcomes Two leads may be used to steer paresthesias, to correct for differences between the anatomical and physiological midline and to obtain better paresthesia coverage Dual-lead stimulation systems provide the potential to manage conditions with prominent low back pain or multiple pain foci Thus, the choice of leads is important to the success of SCS: Those with a predominant neuropathic leg pain component of FBSS respond best to single lead SCS, while greater success is seen with dual leads in patients who are more difficult to treat, such as those with complex, multilateral pain (e.g. severe FBSS) 1 Study has shown that 90% of patients with predominant axial low back pain initially treated with a single-lead system later required a second lead 2 The addition of a second lead resulted in 60% of patients considering themselves improved from their pre-operative condition The authors concluded that these technological advancements have broadened the potential indications for this mode of therapy Aló KM, Holsheimer J. Neurosurgery 2002; 50: 690–704 Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 1: 358-63
  • Pharmacological management is the mainstay of treatment for neuropathic pain, yet only 50% of patients achieve adequate pain relief 1 The gold standard criterion of 50% or greater pain relief is a stringent measure and the fact that the majority of FBSS patients (62%) 2 achieve this highlights the efficacy of SCS Even a 30% reduction in pain represents a clinically important difference 3 Eisenberg E . JAMA 2005; 293(24): 3043–52 Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60 Cruccu G et al. Eur J Neurol 2004, 11: 153-62
  • SCS has been used successfully in FBSS for many years and has resulted in sustained pain relief in 68% of patients 1 Distressing pain was reduced by 12.6% and horrible pain was reduced by 43.5% This allows concomitant pain medication to be reduced (from 3-4 intakes per week before SCS to 1-2 intakes per day after SCS, corresponding to an improvement of more than 50%) Opioid consumption also decreased Pain relief is sustained over time, with 59% of patients treated with SCS continuing to receive successful pain relief 2 Of these, 43% had excellent (75%) pain relief and 57% had good (50-70%) pain relief Sustained pain relief was also seen in patients treated with SCS for low back pain and radicular pain after multiple failed back surgeries 3 75% continued to report at least 50% pain relief after 34 months follow up Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299-307 Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110-21 Leveque JC et al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-9
  • The improvement in quality of life with SCS is more than double that seen with conventional pain therapies in patients with FBSS 1 Difficulties in sleeping and waking during the night as a result of pain also diminished markedly after SCS The duration of sleep was significantly increased from 4.5 h per night before SCS to 6.2 h after SCS Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16
  • Significant technological advances in stimulator design have broadened the indications for SCS to include axial low back pain, a group that is generally difficult to treat 1 88% of patients with unspecified FBSS were satisfied with treatment 2 , as were 70% of patients with predominantly axial low back pain 1 The majority of patients would have SCS, knowing what their outcome would be, and 78.8% would recommend SCS to others in a similar situation 1 Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 358-63 Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16
  • The table shows a meta-analysis of pooled outcomes with SCS for refractory neuropathic back and leg pain/FBSS case series (median follow-up 18 months) In some studies, ‘good or excellent’ pain relief was taken as the equivalent to the 50% or more cutoff Analysis showed that patient indication, study setting and duration of follow-up review were all significant predictors of pain relief Other clinical results that were also reported: A significant improvement in pooled functional capacity was seen across the three case series that reported this measure A pooled improvement in total Sickness Impact Profile (a quality of life measure) was seen across the two trials that assessed this criterion In the case series, 43% of patients with CBLP/FBSS experienced one or more complications with SCS The majority of these were due to electrode or lead problems (27%) Infections (6%), generator problems (6%), extension cable problems (10%), or other issues such as cerebrospinal fluid leaks (7%), accounted for the remainder No neurologic-related complications were reported Many complications may be reduced by following guidelines designed to improve the implantation technique 1 Kumar K et al. Spinal cord stimulation: practical guidelines to help avoid complications from an expert pan-European panel. Manuscript in preparation, 2005
  • Intérêt = grand nombre de patients, et variété des indications
  • Résultats par indication : montrent clairement que plus la lésion est distale (lésion périphérique), plus l ’effet de la stimulation est important Au contraire, les lésions médullaires, provoquant une dégénerescence des cordons postérieurs de la moelle, ne permettent pas d ’obtenir de résultats significatifs
  • Nst presentation de la reunion epu

    1. 1. Évaluation et prise en charge Place de la stimulation médullaire 12/08/11
    2. 2. 1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR 2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION 3- PRISE EN CHARGE 4- TECHNIQUES DE STIMULATION 5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE 6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE
    3. 3. Rappels anatomiques : La colonne vertébrale <ul><li>7 vertèbres cervicales </li></ul><ul><li>12 vertèbres dorsales </li></ul><ul><li>5 vertèbres lombaires </li></ul>
    4. 4.
    5. 5. Rappels anatomiques : Nerfs rachidiens <ul><li>31 paires de nerfs : </li></ul><ul><li>8 cervicales </li></ul><ul><li>12 thoraciques </li></ul><ul><li>5 lombaires </li></ul><ul><li>5 sacrées </li></ul><ul><li>1 coccigienne </li></ul>Renflement cervical Renflement lombaire Cône terminal Queue de cheval
    6. 6. Rappels anatomiques Segments médullaires <ul><li>Autant de segments médullaires que de vertèbres </li></ul><ul><li>Décalage dû à la croissance osseuse > croissance moelle </li></ul><ul><li>Racine plus basse que segment médullaire </li></ul>L2 C6
    7. 7. TYPES DE DOULEURS 2 GRANDES CATEGORIES Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur nociceptive (ou par excès de nociception) <ul><li>Consécutives à des lésions du système nerveux en l ’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques. </li></ul><ul><li>périphériques = lésion nerf, racine ou plexus </li></ul><ul><li>- centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex </li></ul><ul><li>Pathologie viscérale ou dommages articulaires ou musculaires </li></ul><ul><li>Choc </li></ul><ul><li>Inflammation </li></ul><ul><li>Traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif </li></ul>
    8. 8. Douleurs Neuropathiques Bennett, 1994 <ul><li>« Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à l’intégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie   » </li></ul>
    9. 9. Etat Basal : Absence de Douleur 12/08/11 Grosses Fibres A  , A  Douleur = 0 Petites Fibres NociceptivesC, A  Tact Système Excitateur < Système Inhibiteur
    10. 10. Douleur par excès de nociception 12/08/11 Grosses Fibres A  , A  Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A  Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur
    11. 11. Douleur Neuropathique 12/08/11 Grosses Fibres A  , A  Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A  Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur Lésion Nerveuse
    12. 12. Ampleur du problème <ul><li>La population adulte de l’Europe occidentale est de 370 millions d’hab 1 </li></ul><ul><ul><li>Parmi eux, 1 sur5 souffre de douleur chronique, soit 70 millions de personnes 1,2 </li></ul></ul><ul><ul><li>1 foyer européen sur 3 compte au moins une personne se plaignant de douleurs 1 </li></ul></ul><ul><li>46% des patients souffrent de douleurs constantes 2 </li></ul><ul><li>59% des patients ont des douleurs depuis 2 à 15 ans 2 </li></ul><ul><ul><li>21% endurent une douleur chronique depuis plus de 20 ans 2 </li></ul></ul><ul><li>19% des patients ont perdu leur emploi 2 </li></ul><ul><li>21% des patients douloureux chroniques sont en dépression 2 </li></ul>12/08/11 <ul><li>Pain in Europe Survey www.painineurope.com </li></ul><ul><li>Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication </li></ul>
    13. 13. Des traitements souvent inadéquats <ul><li>Un tiers des patients douloureux chroniques ne sont pas soignés 1 </li></ul><ul><li>Seulement 2% sont suivis par un spécialiste de la douleur 1 </li></ul><ul><li>90% des patients européens n’ont jamais eu d’évaluation objective de leur douleur 2 </li></ul><ul><li>Plus de 60% rapportent que leur traitement est inadéquat 2 </li></ul>12/08/11 <ul><li>Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication </li></ul><ul><li>Pain in Europe Survey www.painineurope.com </li></ul>
    14. 14. 12/08/11 <ul><li>Étiologies les plus fréquentes </li></ul><ul><li>Post-traumatique (arrachement plexus brachial) </li></ul><ul><li>Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental) </li></ul><ul><li>Rhumatologique ( radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgie , compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale) </li></ul><ul><li>Neurotoxique (Diabète, plomb) </li></ul><ul><li>Virale (Zona -> algies post-zostériennes) </li></ul><ul><li>Compressive (syndromes canalaires) </li></ul>
    15. 15. Lombo-radiculalgies chroniques <ul><li>Ces douleurs récurrentes, localisées au niveau du bas du dos et des jambes, persistantes après une chirurgie du rachis sont aussi référées sous le terme « failed back surgery syndrome» (FBSS): </li></ul><ul><li>“ Persistent or recurrent pain, mainly in the region of the lower back and legs, even after technically, anatomically successful lumbosacral spine surgeries” 1 </li></ul><ul><li>Le traitement est en général difficile </li></ul><ul><ul><li>Les thérapies conservatrices et les ré-opérations du rachis sont souvent inefficaces pour apporter un soulagement adéquat </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La réopération n’est en général pas préconisée chez ces patients car le taux de réussite a été montré comme étant très bas (34%) 2 </li></ul></ul></ul><ul><li>Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-19 </li></ul><ul><li>2. North RB et al. Neurosurgery 2005; 56: 98-107 </li></ul>
    16. 16. 12/08/11 <ul><li>Caractéristiques communes </li></ul><ul><li>Douleurs spontanées (sans stimulus) </li></ul><ul><li>- Fond douloureux permanent (brûlure, étau) </li></ul><ul><li>- Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes : décharges électriques, élancements) </li></ul><ul><li>Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleur </li></ul><ul><li>Influence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur </li></ul><ul><li>Soulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiques </li></ul>
    17. 17. 12/08/11 <ul><li>Autres caractéristiques possibles </li></ul><ul><li>Allodynie : </li></ul><ul><ul><li>Tactile </li></ul></ul><ul><ul><li>Mécanique </li></ul></ul><ul><ul><li>Vibratoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Thermique </li></ul></ul><ul><li>Hyperalgésie </li></ul>
    18. 18. 12/08/11 Échelles d’évaluation Auto-évaluation quantitative (intensité) Échelle Visuelle Analogique 0 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable Échelle Numérique 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable
    19. 19. Questionnaire DN4 : Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques 12/08/11
    20. 20. Traitements conservateurs <ul><li>Rééducation </li></ul><ul><li>Pharmacothérapie </li></ul><ul><ul><li>Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgésiques non-morphiniques </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidépresseurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti-épileptiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgésiques morphiniques </li></ul></ul><ul><li>Thérapie comportementale (psychothérapie) </li></ul><ul><li>Autres thérapies (ex. acupuncture) </li></ul>12/08/11
    21. 21. Procédures interventionnelles <ul><li>Neuromodulation </li></ul><ul><ul><li>Blocs/infusion thérapeutiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Périphériques (alcool, phénol) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) : injections péridurales/intrathécales en cas de douleur rebelle </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC) </li></ul></ul><ul><ul><li>Stimulation médullaire (SME) </li></ul></ul><ul><li>Neuroablation </li></ul><ul><ul><li>Sympathectomie </li></ul></ul><ul><ul><li>DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indication principale = avulsions du plexus brachial </li></ul></ul></ul>12/08/11 Un suivi optimal exige une approche multidisciplinaire
    22. 22. TENS 12/08/11 1 / TENS : indications / principes - Douleurs de topographie limitée et fixe, - Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des paresthésies), - Pas d’allodynie. Exemples : douleurs d’amputation, post-zostériennes, lombosciatique par fibro-arachnoïdite - Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h (80Hz, 100 à 500 µsec)
    23. 23. 12/08/11 Pas de Plainte TENS EFFICACITE Partielle / Suffisante Inefficacité TOLERANCE CONFORT Allergie / Allodynie Correcte Plainte qualité de vie Insertion professionnelle Évaluation multidisciplinaire TEST S.M . TENS + - + - + - TENS
    24. 24. 12/08/11 Stimulation médullaire <ul><li>Un recul de presque 40 ans </li></ul><ul><li>(Shealy, 1967) </li></ul><ul><li>Une efficacité démontrée à long terme </li></ul><ul><ul><li>Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique </li></ul></ul><ul><ul><li>65% des patients ont un soulagement supérieur à 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Amélioration de la qualité de vie </li></ul></ul>
    25. 25. 12/08/11 Stimulation médullaire Principe <ul><li>Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale. </li></ul><ul><li>Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur </li></ul>
    26. 26. 12/08/11 Stimulation médullaire Principe
    27. 27. 12/08/11 Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres SM Bruit de Fond Somesthésique Lésion Nerveuse Douleur  Stimulation médullaire Principe
    28. 28. <ul><li>Théorie 1,2 : </li></ul><ul><ul><li>Inhibition au niveau segmentaire : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Théorie du gate-control </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Blocage de la transmission nerveuse </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Effets au niveau supra-spinal : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Blocage de la transmission nerveuse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition du système sympathique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Libération de neurotransmetteur </li></ul></ul></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Mécanismes d’action <ul><li>Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-9 </li></ul><ul><li>Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26 </li></ul>
    29. 29. 12/08/11 1. Renforcement des systèmes inhibiteurs spinaux et supra-spinaux AU NIVEAU SEGMENTAIRE : - Inhibition directe des Neurones Convergents de la corne dorsale de la moelle épinière - Activation des Interneurones Inhibiteurs AU NIVEAU SUPRA-SEGMENTAIRE : - Activation d'un Système Inhibiteur Descendant (Mécanisme plus puissant et plus prolongé) Stimulation médullaire Mécanismes d’action
    30. 30. 12/08/11 <ul><li>2. Inhibition de l'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux </li></ul><ul><li>- Liée à une libération de GABA au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière (  allodynie mécanique) </li></ul><ul><li>Effet durable post-stimulation </li></ul>Stimulation médullaire Mécanismes d’action
    31. 31. 12/08/11 3. Effet sympatholytique - Augmentation du débit sanguin dans la microcirculation périphérique - Suppression transitoire de l'activité Vaso-Constrictive Sympathique Stimulation médullaire Mécanismes d’action
    32. 32. <ul><li>Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux traitements médicamenteux secondaires à : </li></ul><ul><ul><li>Des radiculalgies chroniques </li></ul></ul><ul><ul><li>Une lésion nerveuse périphérique </li></ul></ul><ul><ul><li>Une amputation </li></ul></ul><ul><ul><li>Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I (Algodystrophie) ou II (Causalgie) </li></ul></ul><ul><li>Douleurs ischémiques périphériques provoquées par une artériopathie de stade III ou IV de la classification de Fontaine (PVD) </li></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Indications
    33. 33. 12/08/11 Stimulation médullaire Critères de sélection - Douleurs neuropathiques chroniques depuis plus de 6 mois - Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes  Échec du traitement médical bien conduit - Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur : . Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs . Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN . Bilan Psycho-Social - Absence de contre-indication - Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité - Test percutané positif
    34. 34. Quand doit-on prescrire la SME ? 12/08/11
    35. 35. Augmenter la réussite de la SME <ul><li>La SME est significativement plus efficace : </li></ul><ul><ul><li>Si le traitement est précoce </li></ul></ul><ul><ul><li>Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées </li></ul></ul><ul><ul><li>Selon l’étiologie de la douleur </li></ul></ul>12/08/11
    36. 36. <ul><li>Méthodologie générale </li></ul><ul><ul><li>Hospitalisation </li></ul></ul><ul><ul><li>Mise en place sous anesthésie locale d’une ou deux électrode(s) percutanée(s) </li></ul></ul><ul><ul><li>En per-opératoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Recherche des paresthésies </li></ul></ul><ul><ul><li>En post-opératoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation des résultats cliniques du test </li></ul></ul><ul><ul><li>Implantation définitive </li></ul></ul><ul><ul><li>Stimulateur Mono- ou Double-Canal + électrode(s) percutanée(s) ou chirurgicale </li></ul></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Technique
    37. 37. <ul><li>Phase de test : confirme la sélection </li></ul><ul><ul><li>- 1er objectif (TEST PER-OPERATOIRE) : </li></ul></ul><ul><ul><li>assurer le recouvrement maximal du territoire douloureux par les paresthésies induites par la stimulation </li></ul></ul><ul><ul><li>--> positionnement de l’électrode </li></ul></ul><ul><ul><li>- 2ème objectif (TEST POST-OPERATOIRE) : mesurer sur une durée minimale de 10 jours de stimulation «externe» l ’effet de la stimulation sur la douleur (EVA), la prise de médicaments, l ’activité du patient + s ’assurer que le patient comprend et participe à son traitement </li></ul></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Technique
    38. 38. <ul><li>Critères d’efficacité du test </li></ul><ul><ul><li>TEST EFFICACE </li></ul></ul><ul><ul><li>Paresthésies > 80% du territoire douloureux </li></ul></ul><ul><ul><li>EVA réduite de plus de 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>AUTRES CRITERES D ’APPRECIATION </li></ul></ul><ul><ul><li>Abandon ou nette diminution des médicaments (antidépresseurs, anti-épileptiques, …) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilitation des activités de la vie courante, amélioration fonctionnelle </li></ul></ul><ul><ul><li>Bonne tolérance de la stimulation </li></ul></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Technique
    39. 39. <ul><li>Positionnement de l'électrode (niveau vertébral) : </li></ul>12/08/11 Zone d'entrée Positionnement Extrémités inférieures et D12 - L1 D9-D10 zone lombaire Zone thoracique D4 - D6 D1 - D2 Extrémités Supérieures D1 - D3 C3 - C5 Extrémités Inférieures L2 - L3 D11 - L1 (région du pied) Stimulation médullaire Technique
    40. 40. 12/08/11 PISCES-Quad 3890 PLUS 3892 COMPACT 3891 Stimulation médullaire Matériel : électrodes percutanées
    41. 41. 12/08/11 3890 Stimulation médullaire Matériel : électrodes percutanées Contacts électriques = Platine/Iridium Diamètre de l’électrode = 1,3 mm Isolant externe Polyuréthane 3 mm 6 mm PISCES-Quad COMPACT 3891 Espacement de 4 mm entre les plots PISCES-Quad PLUS 3892 Plots de 6 mm / Espacement de 12 mm
    42. 42. 12/08/11 Octad 3777 Plots de 3 mm / Espacement de 6 mm Octad Compact 3778 Plots de 3 mm / Espacement de 4 mm Octad SubCompact 3776 Plots de 3 mm / Espacement de 1,5 mm Stimulation médullaire Matériel : électrodes percutanées
    43. 43. L’Octad <ul><li>Avantages : </li></ul><ul><ul><li>Couverture : couvre plus de 2 segments vertébraux, permettant une couverture optimale des zones douloureuses </li></ul></ul><ul><ul><li>Adaptabilité : le déplacement axial de l’électrode peut être compensé par un repositionnement électronique (N’Vision™) </li></ul></ul>12/08/11
    44. 44. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes percutanées 0 mm 10 mm 20 mm 30 mm 40 mm 50 mm 60 mm 70 mm Std Plus Std Compact Compact SC 1x4 Quad 1x8 Octad 2,5 corps vertébraux couverts (66mm)
    45. 45. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes chirurgicales
    46. 46. <ul><li>Électrode chirurgicale articulée 3999 </li></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes chirurgicales <ul><li>Avantages : </li></ul><ul><ul><li>La flexibilité de l’électrode lui permet de s’adapter naturellement à la forme de la dure-mère </li></ul></ul><ul><ul><li>La configuration des plots décalée avec un espacement compact fournit une géométrie de stimulation unique </li></ul></ul>
    47. 47. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes chirurgicales
    48. 48. <ul><li>Vues radiographiques </li></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes
    49. 49. 12/08/11 Extensions 7489 Longueur 10, 25, 40, 51 ou 66 cm Isolant externe Silicone revêtu de siloxane Stimulation médullaire Matériel : extensions
    50. 50. <ul><li>Extension octopolaire 7472 </li></ul><ul><ul><li>20, 40 et 60 cm </li></ul></ul><ul><li>Extensions Restore </li></ul><ul><ul><li>37081 (octopolaire) </li></ul></ul><ul><ul><li>37082 (2 x quadripolaire) </li></ul></ul><ul><ul><li>37083 (quadripolaire) </li></ul></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : extensions
    51. 51. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs Test SingleScreener TM 3625 Mono canal Quadripolaire
    52. 52. 12/08/11 DualScreener TM 3628 Double canal Quadripolaire Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs Test
    53. 53. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs Test ENS 37021 Double canal Octopolaire + Cable Test 3550-31 + N’Vision 8840 +Télécommande 37742
    54. 54. 12/08/11 Stimulation double-canal Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs Mono - Canal = ITREL  3 (7425 ou 7425KIT) Double - Canal = SYNERGY (7427 ou 7729 = KIT) Mono - Double -
    55. 55. La stimulation Double Canal <ul><li>Permet une meilleure couverture du dos et des jambes </li></ul><ul><li>Améliore les résultats à long terme </li></ul><ul><li>Augmente le taux de succès chez des patients présentant des douleurs multifocales </li></ul>12/08/11
    56. 56. <ul><li>RESTORE 37711 </li></ul><ul><li>1 er stimulateur rechargeable d’une durée de vie de 9 ans quels que soient les paramètres. </li></ul><ul><ul><li>Adapté pour des douleurs multifocales et pour les fortes stimulations. </li></ul></ul><ul><ul><li>Repositionnement électronique possible </li></ul></ul><ul><ul><li>Moins d’interventions chirurgicales pour le patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Recharge sécurisée </li></ul></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs
    57. 57. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : le système Restore Programmateur médecin N’Vision™ Neurostimulateur implantable Restore™ Télécommande patient Restore™ Chargeur Restore™
    58. 58. <ul><li>Le système Restore Complet </li></ul>12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : le système Restore 2 électrodes 8 plots et extensions Système de recharge Télécommande N’Vision RESTORE Cable test Stim Test
    59. 59. 12/08/11 Quel stimulateur pour quel type de douleur ?
    60. 60. 12/08/11 Matériel : programmateur N’Vision 8840
    61. 61. <ul><ul><li>Programmation non invasive </li></ul></ul>12/08/11 Matériel : programmateur N’Vision 8840
    62. 62. CONSENSUS EUROPEEN (1998) <ul><li>Les techniques de neuromodulation utilisées pour traiter la douleur chronique irréductible sont efficaces et rentables </li></ul><ul><li>Consensus européen sur les thérapies avancées de la douleur : </li></ul><ul><ul><li>Publié dans le European Journal of Pain en septembre 1998 </li></ul></ul><ul><ul><li>Présenté au Parlement Européen en novembre 1998 : présenté par des députés du parlement, l’ EFIC (collège de la Douleur européen, émanant de l’IASP) et l ’OMS. </li></ul></ul>12/08/11
    63. 63. Conférence de consensus <ul><li>« Les techniques de neuromodulation offrent une alternative non destructive et réversible pour le traitement de la douleur chronique irréductible là où les traitements plus conservateurs et/ou les procédures ablatives ne sont pas efficaces ou contre indiquées » </li></ul>12/08/11
    64. 64. Preuves cliniques de la SME <ul><li>Chez des patients bien sélectionnés, la SME est une thérapie efficace et rentable </li></ul><ul><ul><li>Traitement pharmacologique : seulement 50% des patients ont un soulagement suffisant 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>SME: 62% des patients FBSS ont un soulagement ≥50% maintenu à long terme 2 </li></ul></ul><ul><li>Un soulagement de la douleur de 50% est le critère « gold standard » utilisé dans les méta-analyses </li></ul><ul><ul><li>Cependant, même une réduction de 30% de la </li></ul></ul><ul><ul><li>douleur représente une différence clinique importante 3 </li></ul></ul>12/08/11 <ul><li>Eisenberg E et al. JAMA 2005; 293(24): 3043-52 </li></ul><ul><li>Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60 </li></ul><ul><li>Cruccu G et al. Eur J Neurol 2004, 11: 153-62 </li></ul>62% des patients stimulés ont un soulagement ≥50%
    65. 65. A long terme, la SME réduit significativement la douleur dans le FBSS <ul><li>De nombreuses études ont été menées sur le FBSS et la SME, avec plus de 10 ans de suivi : </li></ul><ul><ul><li>Bons à excellents résultats chez 68% des patients 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>EVA moyenne améliorée significativement de 57% 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Le soulagement est maintenu dans le temps 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Une diminution de 50% de la prise de médicaments 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Les médicaments sont plus efficaces après la SME 1 </li></ul></ul>12/08/11 <ul><li>Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307 </li></ul><ul><li>Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110–21 </li></ul>
    66. 66. 12/08/11 Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307
    67. 67. <ul><li>En particulier la capacité à se détendre (42%) et une indépendance augmentée (43.8%) 1 </li></ul><ul><li>27% d’amélioration de QdV avec la SME, mais seulement 12% avec les thérapies conventionnelles 2 </li></ul>12/08/11 La SME améliore significativement la Qualité de vie (QdV) des patients FBSS 1,2 <ul><li>Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307 </li></ul><ul><li>Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16 </li></ul>QdV améliorée chez des patients FBSS stimulés 1
    68. 68. La SME abouti à une satisfaction substantielle des patients <ul><li>88% des patients FBSS 1 </li></ul><ul><li>70% des patients présentant des douleurs lombaires prédominantes 2 </li></ul><ul><li>75.8% des patients stimulés seraient prêts à recommencer l’intervention </li></ul><ul><li>78.8% des patients recommanderaient la SME </li></ul>12/08/11 <ul><li>Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16 </li></ul><ul><li>Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 358-63 </li></ul>Résultats de la SME dans la satisfaction des patients 2
    69. 69. La SME permet à certains patients une reprise du travail <ul><li>73.6% des patients FBSS ont noté une augmentation significative des activités de leur vie quotidienne 1 </li></ul><ul><li>Près de 31% des patients stimulés ont pu reprendre le travail 3-5 </li></ul><ul><ul><li>Ceci grâce à un meilleur contrôle de la douleur et une diminution de la prise de médicaments 3 </li></ul></ul>12/08/11 <ul><li>Sunderaj SR et al. J Clin Neurosci 2005; 12(3): 264-70 </li></ul><ul><li>Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110-21 </li></ul><ul><li>Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16 </li></ul><ul><li>Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 1-10 </li></ul><ul><li>Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60 </li></ul>
    70. 70. 12/08/11 <ul><li>Taylor R. JPSM 2006, in publication </li></ul>Montrant des améliorations significatives dans le soulagement de la douleur, la consommation d’antalgiques, la reprise du travail et la satisfaction des patients 70% 147/220 6 Satisfaction du patient 40% 405/1133 15 Reprise du travail 53% 324/681 16 Pas d ’ antalgiques 62% 1992/3313 65 Soulagement  50% * R é sultats Nb de cas/taille de l ’é chantillon Nb d ’é tudes Median follow-up: 18 months * Implanted patients
    71. 71. 12/08/11 Une sélection rigoureuse des patient est essentielle pour un traitement efficace 62% 30% 50% 50% Les médicaments sont efficaces chez 50% des patients 2 La SME est efficace chez 62% des patients FBSS 3 Les médicaments sont considérés efficaces à partir de 30% de diminution de la douleur 1 La SME apporte une diminution de la douleur d’environ 50% 3 <ul><li>Cruccu G et al. Eur J Neurol 2004; 11: 153-62 </li></ul><ul><li>Eisenberg E et al. JAMA 2005; 293(24): 3043–52 </li></ul><ul><li>Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60 </li></ul>
    72. 72. Lazorthes, 1995 : Expérience sur 20 ans <ul><li>692 patients (279 Toulouse / 413 Zürich) </li></ul><ul><li>Succès à court terme = 86% (1 mois) </li></ul><ul><li>LONG TERME (recul moyen = 9 ans) : </li></ul><ul><li>Résultats bons à excellents dans 53% des cas (cumulant une analgésie >50%, une faible médication, et une récupération sociale et fonctionnelle) </li></ul><ul><li>Évolution favorable dans le temps (amélioration des critères de sélection et évolution de la technique/matériel) : </li></ul><ul><li>Bons résultats dans plus de 60% des cas pour la période 1984-90 </li></ul>12/08/11 Lazorthes Y et al. Neurochirurgie, 1995, 41, n°2, 73-88
    73. 73. Lazorthes, 1995 : Résultats / indication 12/08/11 Résultats = % de succès (nombre de patients) Lazorthes Y et al. Neurochirurgie, 1995, 41, n°2, 73-88 De meilleurs résultats pour les lésions périphériques Radiculalgies 56 - 60 % (n=304) Lésions périphériques 90% (n=132) Lésions médullaires 34% (n=101)

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