LA SPASTICITE Évaluation et prise en charge Injection Intrathécale de Baclofène Dr MANZO NORBERT Chef de service de Neuroc...
PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><...
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LA SPASTICITE <ul><li>Définition de Lance (1980) </li></ul><ul><ul><li>« La spasticité est un désordre moteur caractérisé ...
Le Syndrome pyramidal <ul><li>Lésion de la voie corticospinale reliant le cortex moteur au motoneurone médullaire qui tran...
Le Syndrome pyramidal <ul><li>Un contrôle de ce système permet une adaptation permanente du tonus musculaire, rendant ains...
<ul><li>Tonus musculaire normal </li></ul>Inhibition  descendante Excitation  afférente J.L.M -2001
Spasticité Excitation  afférente Pas d’inhibition descendante J.L.M -2001
La spasticité <ul><li>C ’est une des 3 composantes  du syndrome pyramidal, la seule aujourd’hui accessible à un traitement...
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Sémiologie (2) <ul><li>Les réflexes de flexion </li></ul><ul><ul><li>entraînent une gêne fonctionnelle parfois importante ...
Sémiologie (3) Retentissement en terme de déficiences  <ul><li>Escarres: sacrum, ischion… </li></ul><ul><li>lésions cutané...
PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie (1) <ul><li>Trois grands mécanismes sont susceptibles d ’expliquer  </li></ul><ul><li>la spasticité  </li...
Physiopathologie (2) <ul><li>Les modifications du muscle lui même </li></ul><ul><li>des modifications des propriétés contr...
Physiopathologie (3) <ul><li>Le bourgeonnement collatéral </li></ul><ul><li>le bourgeonnement collatéral d ’afférents péri...
Physiopathologie (4) <ul><li>La libération de réflexes médullaires non contrôlés par les  </li></ul><ul><li>structures sup...
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Les causes de la spasticité <ul><li>Atteinte médullaire </li></ul><ul><ul><li>Les messages sont correctement envoyés par l...
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Spasticite actualisé 110505 avec programmation50

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Neurosurgery CHU FORT DE FRANCE-MD. NORBERT MANZO.97200
BACLOFENE POMPES AND SPASTICITY.

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Spasticite actualisé 110505 avec programmation50

  1. 1. LA SPASTICITE Évaluation et prise en charge Injection Intrathécale de Baclofène Dr MANZO NORBERT Chef de service de Neurochirurgie. CHU.FORT de FRANCE. 97200.
  2. 2. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  3. 3. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  4. 4. LA SPASTICITE <ul><li>Définition de Lance (1980) </li></ul><ul><ul><li>« La spasticité est un désordre moteur caractérisé par une augmentation du réflexe d ’étirement sensible à la vitesse et une augmentation des réflexes ostéo-tendineux » </li></ul></ul><ul><ul><li>S ’y associent des spasmes en flexion et en extension </li></ul></ul><ul><ul><li>Est l ’un des 3 symptômes du syndrome pyramidal </li></ul></ul>
  5. 5. Le Syndrome pyramidal <ul><li>Lésion de la voie corticospinale reliant le cortex moteur au motoneurone médullaire qui transmet l ’excitation aux muscles </li></ul><ul><li>+/- associée à une lésion des autres voies descendantes qui cheminent avec le faisceau pyramidal proprement dit </li></ul><ul><li>encore appelé « upper motor neuron syndrom » </li></ul><ul><li>RAPPEL : Le faisceau pyramidal est une voie nerveuse principale appartenant au système nerveux central (encéphale et moelle épinière). Il est constitué d'un groupement de fibres nerveuses possédant un trajet commun, et destinées à transporter les messages moteurs volontaires (influx nerveux permettant d'obtenir un mouvement, contrairement aux messages destinés à la perception des sensations). Il relie les cellules nerveuses de forme pyramidale contenues dans l'écorce cérébrale (substance grise du cerveau) à d'autres cellules nerveuses contenues dans la moelle épinière. </li></ul>
  6. 6. Le Syndrome pyramidal <ul><li>Un contrôle de ce système permet une adaptation permanente du tonus musculaire, rendant ainsi possible la posture et le mouvement </li></ul><ul><li>Une lésion du faisceau pyramidal entraîne une paralysie associée à une exagération de la tonicité appelée spasticité </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Tonus musculaire normal </li></ul>Inhibition descendante Excitation afférente J.L.M -2001
  8. 8. Spasticité Excitation afférente Pas d’inhibition descendante J.L.M -2001
  9. 9. La spasticité <ul><li>C ’est une des 3 composantes du syndrome pyramidal, la seule aujourd’hui accessible à un traitement </li></ul><ul><li>les deux autres composantes sont peu sensibles aux thérapeutiques: </li></ul><ul><ul><li>déficit de la motricité </li></ul></ul><ul><ul><li>apparition de mouvements syncinétiques </li></ul></ul>
  10. 10. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  11. 11. Sémiologie (1) <ul><li>Spasticité au sens d ’hyperexcitabilité du réflexe d ’étirement </li></ul><ul><ul><li>des muscles fléchisseurs au membre supérieur </li></ul></ul><ul><ul><li>des muscles extenseurs au membre inférieur </li></ul></ul><ul><li>Réflexes ostéo-tendineux </li></ul><ul><ul><li>augmentation de l’amplitude </li></ul></ul><ul><ul><li>polycinétiques ou cloniques </li></ul></ul><ul><ul><li>diffusés à d ’autres groupes musculaires </li></ul></ul><ul><ul><li>entraînant peu de retentissement fonctionnel </li></ul></ul>
  12. 12. Sémiologie (2) <ul><li>Les réflexes de flexion </li></ul><ul><ul><li>entraînent une gêne fonctionnelle parfois importante surtout lors des transferts </li></ul></ul><ul><ul><li>rechercher une épine irritative </li></ul></ul><ul><li>Perte de sélectivité de l ’activation musculaire </li></ul><ul><ul><li>les patients recrutent de façon concomitante les groupes musculaires agonistes et antagonistes rendant tout mouvement impossible: rigidité </li></ul></ul><ul><li>Contractures musculaires et rétractions musculo-tendineuses </li></ul>
  13. 13. Sémiologie (3) Retentissement en terme de déficiences <ul><li>Escarres: sacrum, ischion… </li></ul><ul><li>lésions cutanées de macération dans les plis (aisselle, coude…) </li></ul><ul><li>rétractions musculo-tendineuses </li></ul><ul><li>raideur articulaire </li></ul><ul><li>arthrose précoce </li></ul><ul><li>luxation (hanche) </li></ul><ul><li>troubles de la déglutition </li></ul><ul><li>douleurs, réveils nocturnes </li></ul>
  14. 14. PHYSIOPATHOLOGIE
  15. 15. Physiopathologie (1) <ul><li>Trois grands mécanismes sont susceptibles d ’expliquer </li></ul><ul><li>la spasticité </li></ul><ul><li>modifications du muscle lui même </li></ul><ul><li>bourgeonnement collatéral au niveau du segment médullaire qui ne reçoit plus les faisceaux descendants </li></ul><ul><li>la « libération » de réflexes médullaires non contrôlés par les structures supraspinales </li></ul>
  16. 16. Physiopathologie (2) <ul><li>Les modifications du muscle lui même </li></ul><ul><li>des modifications des propriétés contractiles des fibres musculaires s ’installent progressivement avec l ’hypertonie spastique </li></ul><ul><li>elles sont responsables de la contracture musculaire observée </li></ul><ul><li>l ’étirement maximal se produit pour des amplitudes articulaires plus faibles que chez le sujet normal puisque le muscle spastique est raccourci. </li></ul><ul><li>Il se produit donc une augmentation de tension au sein du muscle en rapport avec une modification de ses propriétés intrinsèques qui peut être responsable de l ’augmentation du réflexe d ’étirement </li></ul>
  17. 17. Physiopathologie (3) <ul><li>Le bourgeonnement collatéral </li></ul><ul><li>le bourgeonnement collatéral d ’afférents périphériques construit de nouvelles synapses sur le motoneurone ou sur les interneurones qui prennent la place de synapses provenant, avant la lésion, de voies descendantes. </li></ul><ul><li>Si les afférents des voies des réflexes segmentaires réalisent un plus grand nombre de contacts synaptiques avec le motoneurone alpha, la réponse de ce motoneurone à une excitation périphérique sera plus importante </li></ul><ul><li>l ’importance des conséquences de ce bourgeonnement collatéral est relative </li></ul>
  18. 18. Physiopathologie (4) <ul><li>La libération de réflexes médullaires non contrôlés par les </li></ul><ul><li>structures supraspinales semble le mécanisme essentiel </li></ul><ul><li>Théoriquement, on peut incriminer: </li></ul><ul><li>une hyperexcitabilité du motoneurone alpha </li></ul><ul><ul><li>soit hyperexcitabilité de « dénervation », le motoneurone ne recevant plus d’afférences suprasegmentaires </li></ul></ul><ul><ul><li>soit hyperexcitabilité car le motoneurone reçoit de façon tonique une quantité moindre de messages inhibiteurs segmentaires ou une quantité plus importante de messages facilitateurs </li></ul></ul><ul><li>une hyperefficacité des messages provenant d ’afférents périphériques stimulés par l ’étirement du muscle </li></ul>
  19. 19. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  20. 20. Les causes de la spasticité <ul><li>Atteinte médullaire </li></ul><ul><ul><li>Les messages sont correctement envoyés par le cortex mais les motoneurones ne le reçoivent pas car les voies de connexion sont interrompues </li></ul></ul><ul><li>Atteinte cérébrale </li></ul><ul><ul><li>Le cerveau n ’envoie plus les informations descendantes aux nerfs périphériques en particulier les messages inhibiteurs aux neurones </li></ul></ul>
  21. 21. Les étiologies de la spasticité <ul><li>Origine médullaire </li></ul><ul><ul><li>Traumatisés médullaires: paraplégiques, tétraplégiques </li></ul></ul><ul><ul><li>SEP </li></ul></ul><ul><li>Origine cérébrale </li></ul><ul><ul><li>IMC </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismes crâniens </li></ul></ul><ul><ul><li>AVC </li></ul></ul><ul><ul><li>SEP </li></ul></ul>
  22. 22. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  23. 23. Traumatismes médullaires <ul><ul><li>Accidents de voiture, chutes, violence, sports, tumeurs... </li></ul></ul><ul><ul><li>Complète ou incomplète. </li></ul></ul><ul><ul><li>Paraplégie, Tétraplégie </li></ul></ul>
  24. 24. TM - Épidémiologie <ul><li>Traumatismes médullaires </li></ul><ul><ul><li>Incidence: 20-25 nouveaux cas d’origine traumatique / 1Mo d ’habitants </li></ul></ul><ul><ul><li>8-10 nouveaux cas / 1 Mo d’origine médicale (myélite, tumeurs) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prévalence: 500 cas / 1Mo d ’habitants </li></ul></ul><ul><li>Traumatismes de la moelle qui surviennent le plus souvent lors d ’accidents sur la voie publique (70%), lors de manifestations sportives (rugby, surf, delta plane) et de tentatives de suicide. </li></ul>
  25. 25. Les traumatisés médullaires <ul><li>200 000 tétraplégiques + 50 000 paraplégiques en France </li></ul><ul><ul><li>Spasticité fréquente dans 73% des cas </li></ul></ul><ul><ul><li>Spasticité sévère dans 24% </li></ul></ul>
  26. 26. TM - La prise en charge Accident Pompier SAMU Réa Neurochir CRF Domicile 1 mois - 1 an COMPLICATION
  27. 27. Sclérose en plaques J.L.M -2001
  28. 28. SEP - Épidémiologie <ul><li>Sclérose en Plaques </li></ul><ul><li>Prévalence = > 50 000 patients en France*. </li></ul><ul><li>Incidence = 2000 nouveaux cas / an* </li></ul><ul><li>2 fois plus fréquente chez la femme. </li></ul><ul><li>généralement une maladie des climats tempérés. </li></ul><ul><li>Spasticité fréquente dans 63% des cas </li></ul><ul><li>Spasticité sévère dans 13% </li></ul>* Conférence de consensus Juin 2001
  29. 29. <ul><li>se caractérise par une inflammation chronique, une démyélinisation. </li></ul><ul><li>la maladie évolue par poussées </li></ul>Sclérose en plaques
  30. 30. La sclérose en plaques <ul><li>Manifestations cliniques: début brutal ou insidieux (déficit moteur, baisse de l ’acuité visuelle, troubles sensitifs). </li></ul><ul><li>Les symptômes de la maladie: faiblesse, déficit sensitif, paresthésies, névrite optique, diplopie, vertiges, troubles urinaires, spasticité. </li></ul>
  31. 31. La sclérose en plaques <ul><li>Diagnostic clinique : </li></ul><ul><ul><li>Imagerie par Résonance Magnétique: </li></ul></ul><ul><li> (Image anormale dans 80% des cas). </li></ul><ul><ul><li>Analyse du LCR ( protéinorachie et gammaglobulines élevées). </li></ul></ul><ul><ul><li>Potentiels évoqués (ralentissement de la conduction nerveuse sans modification de l’amplitude) </li></ul></ul>
  32. 32. La sclérose en plaques <ul><li>3 types de traitements : </li></ul><ul><ul><li>les poussées: corticoïdes </li></ul></ul><ul><ul><li>le traitement de fond: immunosuppresseurs </li></ul></ul><ul><ul><li>pour traiter les symptômes: traitement des infections, de la spasticité, des douleurs, de la fatigue, des problèmes intestinaux et troubles du transit intestinal. </li></ul></ul>
  33. 33. SEP - Prise en charge Domicile Généraliste Neurologue Domicile Hôpital Neurologie CRF
  34. 34. IMC <ul><li>IMC / IMOC - diagnostic global </li></ul><ul><li>Anomalie très précoce du développement cérébral pendant la vie fœtale - IMC congénital (85-90%). </li></ul><ul><li>Lésion cérébrale 28j - 1 ans après la naissance - IMC acquis (10-15 %) </li></ul><ul><li>Diagnostic à la naissance ou en pédiatrie </li></ul><ul><li>Polyhandicapés </li></ul><ul><li>Non polyhandicapés </li></ul>
  35. 35. IMC Lésions cérébrales précoces ETIOLOGIES Anténatales Périnatale Postnatales (avant 1 an) Comitialité <ul><li>Troubles neuropsy. </li></ul><ul><li>troubles neurovisuels </li></ul><ul><li>troubles du langage </li></ul><ul><li>troubles mnésiques </li></ul><ul><li>troubles praxiques </li></ul><ul><li>troubles gnosiques </li></ul><ul><li>syndrome frontal </li></ul><ul><li>Troubles moteurs </li></ul><ul><li>troubles de la commande (paralysie) </li></ul><ul><li>troubles du tonus </li></ul><ul><li>mouvements anormaux </li></ul>CONSEQUENCES PRIMAIRES actions rééducatives <ul><li>Troubles neuro-orthopédiques </li></ul><ul><li>hanches, genoux, pieds </li></ul><ul><li>rachis </li></ul>Troubles apprentissage (scolarité) CONSEQUENCES SECONDAIRES actions préventives Déficit d ’expérience sensori-motrices Expériences anormales, inhabituelles
  36. 36. IMC - Épidémiologie <ul><li>IMC </li></ul><ul><ul><li>Prévalence: 200 cas / 1 Mo d’habitants </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidence: 1,5 - 2,5 / 1000 vies </li></ul></ul><ul><ul><li>Spasticité fréquente dans 70% des cas </li></ul></ul><ul><ul><li>Spasticité sévère dans 29% des cas </li></ul></ul>
  37. 37. IMC - Symptomatologie <ul><li>Déficits moteurs (paraplégie, hémiplégie, tétraplégie) associés à des troubles du tonus musculaire (spasticité, dystonie) </li></ul><ul><li>Symptômes associés </li></ul><ul><li>Hypotonie du tronc </li></ul><ul><li>Dystonie </li></ul><ul><li>Athétose </li></ul>
  38. 38. IMC <ul><li>Type d’IMC: </li></ul><ul><ul><li>Spastique: syndrome pyramidal; lésion cortex moteur … 70%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Choréo-athétosique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dystonie: contraction musculaire prolongée; lésion ganglion basal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Athétose: Mouvements lents involontaires; lésion ganglion basal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ataxie: Mouvements mal contrôlés, instables et troubles de l’équilibre: lésion du cervelet. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mixte. </li></ul></ul>Dystonie
  39. 39. IMC - La prise en charge Accouchement Pédiatrie Centre Spécialisé Retour à domicile Domicile Chirurgie
  40. 40. <ul><li>IEM = Institut d’Éducation Motrice CEM = Centre d ’Éducation Motrice </li></ul><ul><li>CRM = Centre de Rééducation Motrice </li></ul><ul><li>MAS = Maison d’Accueil Spécialisée </li></ul><ul><li>IMP = Institut Médico-Pédagogique </li></ul><ul><li>SSESD = Service de Soin d’Éducation Spécialisé à Domicile </li></ul><ul><li>CAJ = Centre d’Acceuil de Jour </li></ul><ul><li>CAMSP = Centre d’acceuil pour enfant </li></ul>IMC - La prise en charge Centres spécialisés
  41. 41. Épidémiologie Étiologies TM SEP IMC Prévalence 500 / Mo d’ha > 50 000 200 / Mo d’ha Incidence 20-25 / Mo d’ha /an 2000 / an 200 / Mo d’ha / an Spasticité 73 % des cas Sévère= 24 % 63 % des cas Sévère= 13 % 70 % des cas Sévère= 29 %
  42. 42. Symptomatologie Origine de la spasticité Tableau clinique Origine médullaire Origine cérébrale Spasticité Perte de la motricité volontaire Déficit sensoriel Problèmes vésicaux Spasticité / hypertonie Mouvements anormaux Problèmes cognitifs Déficit sensoriel Troubles du langage Crises comitiales
  43. 43. Prise en charge Accident Pompier SAMU Réa Neurochir CRF Domicile 1 mois - 1 an COMPLICATION Domicile Généraliste Neurologue Domicile Hôpital Neurologie CRF Accouchement Pédiatrie Centre Spécialisé Retour à domicile Domicile Chirurgie TM SEP IMC
  44. 44. Indications hors AMM <ul><li>Pathologies orphelines </li></ul><ul><ul><li>Strumpell Lorrain </li></ul></ul><ul><ul><li>Polyhandicapés </li></ul></ul><ul><li>Traumatisme crânien </li></ul><ul><li>AVC </li></ul>
  45. 45. Traumatismes crâniens J.L.M -2001
  46. 46. TC - Épidémiologie <ul><li>Traumatisés crâniens </li></ul><ul><ul><li>Prévalence: 1500 cas / 1 Mo d ’habitants </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidence: 1750 nouveaux cas / 1 Mo habitants (USA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Spasticité fréquente dans 48% des cas </li></ul></ul><ul><ul><li>Spasticité sévère dans 14% </li></ul></ul>
  47. 47. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  48. 48. SPASTICITE <ul><li>Seul symptôme du syndrome pyramidal accessible au traitement. </li></ul><ul><li>Retentissement fonctionnel majeur. </li></ul><ul><ul><li>Échelles analytiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Échelles fonctionnelles </li></ul></ul>Évaluation
  49. 49. Évaluation analytique (1) <ul><li>Échelle d ’Ashworth </li></ul><ul><ul><li>1. Tonus musculaire normal </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Légère hypotonie avec sensation d’accrochage quand l ’articulation est mobilisée. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Hypertonie marquée mais le segment affecté est facilement fléchi. </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Hypertonie considérable, le mouvement passif est difficile. </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Hypertonie majeure, mais le segment est totalement rigide, le mouvement passif est impossible . </li></ul></ul>
  50. 50. Évaluation analytique (2) <ul><li>Échelle de Tardieu (1) </li></ul><ul><ul><li>L ’évaluation est toujours réalisée à la même heure du jour, dans une posture corporelle constante pour un membre donné. Les autres articulations, en, particulier au niveau du cou, doivent rester immobiles durant le test et dans la même position d ’un test à l ’autre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pour chaque groupe musculaire, la réaction à l ’étirement est notée pour une vitesse donnée: V1 aussi lentement que possible, V3 aussi vite que possible. Deux paramètres X et Y sont pris en compte: qualité de la rétraction musculaire (X) - angle de la rétraction musculaire (Y) </li></ul></ul>
  51. 51. Évaluation analytique (3) <ul><li>Échelle de Tardieu (2) </li></ul><ul><ul><li>Qualité de la réaction musculaire (X) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>0: pas de résistance tout au long du mouvement passif </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1: discrète augmentation de la résistance au cours du mouvement passif sans que l ’on puisse distinguer clairement un ressaut à un angle précis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2: ressaut franc interrompant le mouvement passif à un angle précis, suivi d ’un relâchement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3: clonus épuisable (moins de 10 s lorsque l ’on maintient l ’étirement) survenant à un angle précis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4: clonus inépuisable (plus de 10 s lorsque l ’on maintient l ’étirement) survenant à un angle précis </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Angle de la réaction musculaire (Y) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La mesure est rapportée à la position d ’étirement minimal pour chaque articulation (correspondant à l ’angle 0), à l ’exception de la hanche où la mesure est rapportée à la position de repos anatomique </li></ul></ul></ul>
  52. 52. Évaluation analytique (4) <ul><li>Échelle des spasmes </li></ul><ul><ul><li>0. Absence de spasme </li></ul></ul><ul><ul><li>1. Aucun spasme spontané sauf en cas de stimulation vigoureuse. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Quelques spasmes spontanés occasionnels. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Entre 1 et 10 spasmes par heure </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Plus de 10 spasmes par heure </li></ul></ul>
  53. 53. Évaluation analytique (5) <ul><li>Goniométrie </li></ul><ul><ul><li>Mesure des amplitudes articulaires au repos et au cours des mouvements </li></ul></ul><ul><ul><li>Au repos à vitesse lente, permet d ’évaluer en partie les phénomènes de contractures et de rétractions, leur caractère fixé ou réversible </li></ul></ul><ul><ul><li>au cours du mouvement, permet d ’objectiver le déficit moteur et les phénomènes de co-contraction des antagonistes </li></ul></ul><ul><ul><li>peut être réalisée à l ’issue d ’un test anesthésique: test thérapeutique avant traitement à la toxine ou chirurgical </li></ul></ul>
  54. 54. Évaluation analytique (6) <ul><li>Évaluation mécanique: le pendulum test </li></ul><ul><ul><li>évaluation de la résistance à la chute passive du membre du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>nécessite un goniomètre et un accéléromètre électronique </li></ul></ul><ul><ul><li>simple et pratique à utiliser </li></ul></ul><ul><ul><li>réalisé uniquement au niveau du genou et du coude </li></ul></ul><ul><ul><li>reproductibilité peu satisfaisante (le patient doit pouvoir se relâcher complètement) </li></ul></ul>
  55. 55. Évaluation analytique (7) <ul><li>Évaluation électrophysiologique </li></ul><ul><ul><li>la plupart des méthodes d ’exploration sont du domaine de la recherche </li></ul></ul><ul><ul><li>le plus utilisé en pratique: ratio H max / M max (ratio entre l ’amplitude maximale du réflexe H et l ’amplitude maximale de la réponse motrice) </li></ul></ul><ul><ul><li>c ’est un marqueur de l ’excitabilité des motoneurones sans qu ’il soit possible de présager de la cause (augmentation des mécanismes excitateurs ou diminution des mécanismes inhibiteurs de l ’arc réflexe myotatique) </li></ul></ul>
  56. 56. Évaluation Fonctionnelle <ul><li>Échelles d’incapacité: </li></ul><ul><ul><li>MIF (Mesure d’indépendance fonctionnelle) </li></ul></ul><ul><ul><li>Barthel </li></ul></ul><ul><ul><li>EMFG (Évaluation Motrice Fonctionnelle Globale) </li></ul></ul><ul><li>Évaluation de la marche </li></ul><ul><li>Évaluation du membre supérieur </li></ul><ul><li>Qualité de vie </li></ul>
  57. 57. Évaluation Fonctionnelle (1) <ul><ul><li>Mesure d ’Indépendance Fonctionnelle (MIF) </li></ul></ul><ul><ul><li>18 items côtés de 1 (assistance totale) à 7 (indépendance complète) </li></ul></ul><ul><ul><li>Items : Alimentation Baignoire, douche Soigner son apparence Marche </li></ul></ul><ul><ul><li>Se baigner Escaliers </li></ul></ul><ul><ul><li>S’habiller - Mbr sup Compréhension (auditive) </li></ul></ul><ul><ul><li>S’habiller - Mbr inf Expression (verbale) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hygiène / toilette Interaction sociale </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrôle vésical Résolution de problèmes </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrôle digestif / intestinal Mémoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Lit, fauteuil, chaise roulante </li></ul></ul><ul><ul><li>Aller aux toilettes </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcul du score total / 126, du score physique / 91 et du score cognitif / 35 </li></ul></ul>
  58. 58. Évaluation Fonctionnelle (1) <ul><li>Évaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG) </li></ul><ul><ul><li>Mesurer les changements dans la motricité fonctionnelle globale </li></ul></ul><ul><ul><li>Schéma de cotation 0 = n ’ébauche pas </li></ul></ul><ul><li>1 = ébauche </li></ul><ul><li>2 = accomplit partiellement </li></ul><ul><li>3 = accomplit </li></ul><ul><ul><li>Mesuré pour différents mouvements dans les positions suivantes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A - Couché et retournement : 17 mouvements </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B - Position assise : 20 mouvements </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C - A quatre pattes et à genoux : 15 mouvements </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>D - Station debout : 13 mouvements </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Score par position A, B, C, D (%) et score total (% - moyenne des scores A-B-C-D) </li></ul></ul>
  59. 59. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  60. 60. Appareil urinaire Des difficultés au quotidien Sommeil Douleurs Déplacements Contractures Pour le patient: qualité de vie réduite
  61. 61. Pour le personnel soignant: des soins compliqués Des actes médicaux contraignants Soins Habillage Alimentation Kinésithérapie Hygiène Déplacements
  62. 62. Objectif d ’une prise en charge <ul><li>Contribuer à améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie des patients. </li></ul>
  63. 63. 1 - Rechercher les épines irritatives <ul><li>Urinaires: infection, lithiase (Rx) </li></ul><ul><li>intestinales: constipation, fécalome (Rx) </li></ul><ul><li>cutanées: ongle incarné, escarres </li></ul><ul><li>vasculaires: phlébite (échodoppler) </li></ul><ul><li>articulaires: arthrose </li></ul><ul><li>externes: chaussage inadapté, plis des vêtements… </li></ul><ul><li>toute autre complication générale intercurrente </li></ul>
  64. 64. 2 - Démarche thérapeutique Spasticité localisée Spasticité généralisée Traitement per os Blocs Toxine Botulinique Chirurgie Kiné Traitement IT Traitement per os
  65. 65. Traitements oraux 23
  66. 66. Les Blocs
  67. 67. La Chirurgie
  68. 68. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  69. 69. THERAPIE INTRATHECALE <ul><li>Thérapie testable sans risque en situation de vie quotidienne. </li></ul><ul><li>Thérapie évaluable </li></ul><ul><ul><li>Analytique </li></ul></ul><ul><ul><li>Fonctionnel </li></ul></ul>
  70. 70. <ul><li>= Système d ’administration + médicament </li></ul>Principe de la thérapie intrathécale Pompe Synchromed Cathéter intra-rachidien
  71. 71. GABA <ul><li>L’Acide Gamma-Amino-Butyrique (GABA) est un neurotransmetteur inhibiteur </li></ul><ul><li>Le baclofène agit comme un agoniste GABA dans la moelle épinière, réduisant les influx excitateurs sur les motoneurones alpha, diminuant ainsi l ’activité des réflexes mono- et polysynaptiques </li></ul>
  72. 72. Structure du Baclofène
  73. 73. Thérapie intrathécale Espace épidural Dure mère Arachnoïde Espace subarachnoïdien or Espace Intrathécal Pie mère
  74. 74. Infusion intrathécale de baclofène Schéma adapté de Krin JS. Intrathecal drug administration: present use and future trends. Clin Pharmacokinet 1992:22:319-326. Espace intrathécal Dure-mère Espace épidural LCR Vers le cerveau Absorption capillaire Cathéter Médicament Vertèbre Moelle épinière
  75. 75. Site d’action du baclofène Lamina II GABA B
  76. 76. Mode d’action du Baclofène Fibres afférentes (excitatrices) Interneurone (excitateur) - Cellule de Renshaw (excitateur) Site d ’action du baclofène Motoneurone  (efférent)
  77. 77. Site d’action : couche II et III
  78. 78. Pharmacocinétique du baclofène Exemple Dose quotidienne administrée Concentration LCR résultante  g / millilitre  g de Baclofene Source: G. Ochs (1993), Kroin (1992), Kroin & Penn (1992), Penn, (1988) Pour une dose Intrathécale 100 fois moins importante , la concentration résultante dans le LCR est 50 fois plus importante
  79. 79. Pharmacocinétique du Baclofène <ul><li>Voie orale </li></ul><ul><ul><li>Demie-vie = 3-4 heures </li></ul></ul><ul><li>Voie intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Gradient de concentration lombaire : cervical = 4:1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Demie-vie 4-5 heures </li></ul></ul>
  80. 80. Avantages du traitement <ul><li>Réversible </li></ul><ul><li>Limitation des effets secondaires systémiques </li></ul><ul><li>Possibilité d’adapter la prescription aux variations de la spasticité par programmation </li></ul><ul><li>Efficacité démontrée pour traiter la spasticité </li></ul><ul><ul><li>des membres inférieurs et supérieurs 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>d’étiologie spinale (TM, SEP) et cérébrale (IMC) </li></ul></ul><ul><li>1 Penn, Richard D, MD, Savoy, Suzanne M., MNS, Corcos, Daniel, et al., Intrathecal Baclofen for Severe Spinal Spasticity, New England Journal of Medicine , 320:1517-1521, 1989 </li></ul>
  81. 81. Stabilité L’Antispastique a été testé pour la stabilité et la compatibilité avec la pompe SynchroMed. La stabilité est définie par une concentration  90% de la concentration initiale. STABILITE = 90 Jours
  82. 82. Effets secondaires possibles <ul><li>Hypotonie </li></ul><ul><li>Somnolence </li></ul><ul><li>Nausées / vomissement </li></ul><ul><li>Céphalée </li></ul><ul><li>Faiblesse </li></ul>
  83. 83. Indications pour le traitement <ul><li>Spasticité sévère d’origine médullaire: </li></ul><ul><li>- patients non améliorés par un traitement médical optimal (per-os, …) </li></ul><ul><li>- patients présentant des effets indésirables intolérables avec une dose de baclofène per-os efficace </li></ul><ul><li>Spasticité sévère d’origine cérébrale : </li></ul><ul><li>- patients chez lesquels la spasticité gêne la fonction (marche, transferts, autonomie) ou chez lesquels la spasticité entrave le confort de vie (douleurs, sommeil) ou chez lesquels la spasticité risque de provoquer des déformations orthopédiques </li></ul><ul><li>Les patients doivent être répondeurs à un test par injection intrathécale de baclofène </li></ul>
  84. 84. Évaluation multidisciplinaire <ul><li>Permet de considérer sous toutes les facettes les bénéfices potentiels et les demandes du patient </li></ul><ul><li>Procure un environnement thérapeutique complet et optimal (dans lequel le traitement par infusion intrathécale de baclofène doit s’insérer) </li></ul>
  85. 85. Contre-indications <ul><li>Le traitement n’est pas recommandé : </li></ul><ul><li>Pour les patients présentant une allergie au baclofène </li></ul><ul><li>Contre-indication à l ’anesthésie / la chirurgie </li></ul><ul><li>Pour les patients présentant une infection au moment du test ou de l’implantation </li></ul><ul><li>Contexte difficile et incompatible avec les remplissages </li></ul>
  86. 86. PLAN GENERAL <ul><li>La spasticité </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Sémiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Étiologies </li></ul></ul><ul><ul><li>Épidémiologie et prise en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge thérapeutique </li></ul></ul><ul><li>La Thérapie Intrathécale </li></ul><ul><ul><li>Généralités </li></ul></ul><ul><ul><li>Les tests </li></ul></ul><ul><ul><li>Matériel </li></ul></ul><ul><ul><li>Procédure d ’implantation </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Remplissage </li></ul></ul><ul><ul><li>Programmation </li></ul></ul><ul><ul><li>Résultats </li></ul></ul>
  87. 87. Les Tests <ul><li>Les tests peuvent être faits en bolus par </li></ul><ul><ul><li>Ponction lombaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Chambre Implantable: permet un plus grand confort d ’utilisation et la répétition des injections </li></ul></ul><ul><ul><li>Cathéter intrathécal </li></ul></ul>
  88. 88. Diagramme des doses tests *Ampoule de test : 0,05 mg / 1 ml Bolus de 50  g* 24h après Bolus de 75  g* 24 h après Bolus de 100  g* Implantation 1 er jour 2 émé jour 3 ème jour Patient non répondeur Patient non répondeur Patient répondeur Patient répondeur Patient répondeur
  89. 89. Le test (efficacité) <ul><li>Apparition de l’efficacité dès 30mn à 1h </li></ul><ul><li>Maximum atteint en 4h </li></ul><ul><li>Durée de l’efficacité entre 4h et 8h pouvant aller jusqu’à 12h </li></ul><ul><li> EFFECTUER LE TEST LE MATIN </li></ul>
  90. 90. Mesure de l’efficacité du test <ul><li>Évaluation analytique </li></ul><ul><ul><li>Ashworth: diminution d ’au moins 2 points </li></ul></ul><ul><ul><li>Échelle des spasmes </li></ul></ul><ul><li>Évaluation fonctionnelle </li></ul><ul><ul><li>La MIF </li></ul></ul><ul><ul><li>Le Barthel </li></ul></ul><ul><ul><li>Étude de la marche: souvent difficile (film avant/après) </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation des possibilités de transferts, de monter des escaliers </li></ul></ul><ul><ul><li>Amélioration des possibilités de nursing: augmentation des capacités d ’abduction, possibilité de retournement (discussion avec le personnel soignant) </li></ul></ul><ul><ul><li>Amélioration de la station assise: position fauteuil </li></ul></ul><ul><ul><li>Discussion le lendemain avec le patient et la famille </li></ul></ul><ul><li>EVA: avant le test et 4 heures après </li></ul>
  91. 91. <ul><li>Surveillance des fonctions respiratoires </li></ul><ul><li>Surveillance des fonctions cardiovasculaires </li></ul><ul><li>Effets indésirables </li></ul><ul><ul><li>Nausées, Vomissements, Céphalées </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypotension </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolence </li></ul></ul>Surveillance du test
  92. 92. TEST POSITIF = IMPLANTATION

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