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On peut alors décider de se contenter dun vissage spongieux mais aussi parfoislorsque la comminution est importante ou lor...
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Traitement chirurgical des fractures de l'odontoïde par vissage antérieure.

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NORBERT MANZO.Ulf NESTLER NEUROSURGERONS - CHU FORT DE FRANCE. NEUROSURGERY 6 B
Traitement chirurgical des fractures de l'odontoïde par vissage antérieure.

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Traitement chirurgical des fractures de l'odontoïde par vissage antérieure.

  1. 1. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LODONTOÏDE PAR VISSAGE ANTÉRIEURDr MANZO NORBERT.Lanalyse repose sur : • le siège du trait de la fracture • le déplacement éventuel • lexistence ou non de lésions associées.Deux classifications sont utilisées : celle de Anderson et dAlonzo et celle deRoy-Camille.La classification de Anderson et DAlonzo est utilisée dans la grandemajorité des articles anglophones. Elle permet dorienter le choix initial entrechirurgie et traitement conservateur.TYPE I : Fracture de la pointeTYPE II : Fracture du corps située au-dessus du plan horizontal passant par lebord supérieur des articulaires supérieures de C2TYPE III : Fracture de la base où le trait passe dans le corps de C2Elle permet de différencier : • les fracture parcellaires de la pointe correspondant à un arrachement ligamentaire (type I) • les fractures de type II du col de lodontoide et qui sont les plus exposées à la pseudarthrose • les fractures de type III situées à la base de lodontoide et qui vont spontanément consolider si elles sont immobilisées correctement.Ceci a été mis en évidence par King qui a revu 183 fractures de lodontoidetraitées sans chirurgie (109 type II et 74 type III) : 54 % des fractures de typeII ont consolidé et 100 % des fractures de type III ont consolidé ( aveccependant un retard de consolidation dans 16 cas).Muller EJ a utilisé des critères permettant denvisager un traitement parimmobilisation cervicale : • Espace fracturaire de moins de 2 mm • Déplacement antero-postérieur initial inférieur à 5 mm • Angulation inférieure à 11° • Moins de 2 mm de déplacement sur les clichés en flexion extension • Pas de déficit neurologiqueCeci a permis lobtention de 73,7% de fusions dans les fractures de type II et85,7 % dans les fractures de type III avec une orthèse cervicale.
  2. 2. Govender a individualisé les fractures exposées à un risque de pseudarthrose : • Un âge supérieur à 40 ans • Un déplacement antérieur supérieur à 4 mm • Un déplacement postérieur • Une découverte tardiveLennarson a individualisé un âge supérieur à 50 ans comme étant le principalfacteur déchec de consolidation dune immobilisation par halo-veste desfractures de type II de la classification dAlonzo. Il a évalué le risque depseudarthrose 21 fois plus élevé après 50 ans.En résuméLes fractures de type I sont des avulsions du sommet de lodontoïde. Ceslésions rares justifient dune immobilisation par orthèse si il ny a pas de lésiondu ligament transverse associée.Les fractures de type II surviennent à la jonction de lodontoïde et du corps delaxis. Il sagit de la fracture la plus fréquente et qui est associée à un risqueélevé de pseudarthrose. Un déplacement de 5 mm est la limite souvent retenueen faveur de la chirurgie. Lâge supérieur à 50 ans est un facteur prédictifimportant de non-consolidation et déplace les indications sur le versantchirurgical. Les fractures non déplacées peuvent être immobilisées pendant 8 à12 semaines avec une surveillance radiologique régulière. Les fracturesdéplacées sont opérées.Les fractures de type III sétendent dans le corps de laxis dans de losspongieux. Elles ont une bonne faculté de consolidation. Non déplacées ellessont immobilisées pour 8 à 12 semaines. En cas de déplacement elles sonttraitées par réduction externe et immobilisation par halo. Certains auteurs lesopérent lorquelles sont déplacées de plus de 5 mm, lorsquelles sontimpossibles à réduire ou lorsque le port du halo est impossible. (1973)Classification de Roy-CamilleElle permet de raisonner en fonction du déplacement et du trait de facture cequi permet de choisir la technique chirurgicale la mieux adaptée.TYPE 1 : Fracture à trait oblique en bas et en avant (OBAV)TYPE 2 : Fracture à trait oblique en bas et en arrière (OBAR)TYPE 3 : Fracture horizontale (HTAL)A cela se rajoutent deux fractures horizontales particulières : la fracturehorizontale à déplacement alternatif et la fracture horizontale à large écartinterfragmentaire avec comminution antérieure et postérieure dite « bobbysfracture » (chapeau de gendarme londonien).En règle, les fractures OBAV ont un trait à la base alors que les fractures OBARsont presque toujours localisées dans le col.
  3. 3. On peut retenir schématiquement en reprenant la série de 225 cas revus à laPitié-salpêtrière cette relaton entre les deux classifications.Le scanner et éventuellement lIRM permettent de mettre en évidence deslésions ligamentaires et osseuses associées, ce dautant que ces fractures sontsouvent de mécanisme complexe associant : • une rotation • une inflexion • une translation dans le plan frontalLes lésions du système ligamentaire peuvent en effet poser de difficilesproblèmes de réduction quil faut régler avant de faire un geste de fixation.Ces situations nécessitent des choix thérapeutiques spécifiques avec le plussouvent la nécessité dun blocage C2C1.CHOIX DU TRAITEMENTFracture non déplacée ou stableQUELLE IMMOBILISATION CHOISIR ?Le simple collier et le blocage modeste des rotations quil confère est réservéaux fractures non déplacées et parfaitement stables sur les clichés dynamiques.Les fractures stables peuvent aussi être immobilisées par un corselet-minervequi semble plus logique et plus sécurisant (la série de la Pitié-salpêtrière avaitretrouvé 97,5 % de consolidation sur 55 fractures stables immobilisées parcorselet minerve pendant 3 mois). Dans les autres cas la halo-veste garantit aumieux les chances de consolidation mais ce bénéfice doit être mis en balanceavec linconfort et les complications quil génère surtout chez le patient âgé.La durée dimmobilisation est de 8 à 12 semaines.Fracture instableLes facteurs en faveur de la chirurgie sont représentées par : • la localisation dans le col de lodontoïde • un déplacement de 5 mm ou plus sur les clichés statiques ou dynamiques • une comminution de lodontoïde
  4. 4. • une impossibilité de maintenir lalignement de la fracture par une contention externe • un âge supérieur à 50 ansOn individualise demblée les situations qui nécessitent une réduction initialepar Halo crânien et qui sont représentées par les fractures à grand déplacementou accompagnées de signes neurologiquesDans les autres cas le choix thérapeutique dépend de deux facteurs principaux : • la localisation de la fracture • la qualité de los.Le vissage direct de lodontoïde a lavantage principal de ne pas bloquerlarticulation C1C2. Dans les cas ou la fixation C2C1 est nécessaire, elle peutêtre définitive ou temporaire le temps de la consolidation de lodontoïde. Ceciest parfois réalisé chez le sujet jeune avec une fixation C2C1 sans greffe avecablation secondaire du matériel dimmobilisation C2C1. On retrouve ensuite lesindications thérapeutiques préférentielles selon le siège de la fracture. Levissage antérieur est principalement dédié aux fractures OBAR et à une partiedes fractures HTAL. Les fractures de type OBAV ne sont pas une indication desvissages antérieurs. Les fractures HTAL peuvent être traitées par vissageantérieur ou vissage postérieur voire laçage.LE VISSAGE ANTERIEUR DE LODONTOÏDEFAUT-IL UTILISER UNE OU DEUX VIS ?La grande majorité des publications aboutissent à la recommandationdutilisation dune seule vis qui suffit à assurer la stabilité, permet de ne pasavoir un remplissage uniquement métallique de lodontoïde, diminue le risquedeffraction corticale surtout rencontré dans les doubles vissages. Ellessappuient sur des études cadavériques qui nont pas montré davantage à unedouble fixation.La vis utilisée le plus souvent est une vis cannulée de type spongieuse de 3,5mm.On a parfois intérêt à utiliser des vis corticales ou des vis de diamètre plusimportant en cas dostéoporose.PEUT-ON LE FAIRE EN PERCUTANE ?Hashizumé a publié dans Spine en 2003 un cas de visée percutanée utilisantune seringue de 10 ml comme écarteur et un endoscope. Il semble croire àlavantage de sa technique mais le cas présenté na pas consolidé (car la visnétait pas très bien placée selon lauteur).QUEL TAUX DE FUSION PEUT-ON ESPERER OBTENIR ?Le taux de fusion semble être de 90 % sur les séries présentées dans les 5dernières années.
  5. 5. • 74% pour Borm sur 26 cas. • 88% pour Apfelbaum sur 129 cas. • 91% pour Stulik sur 92 cas. • 92% pour Henry sur 61 cas. • 94% pour Dantas sur 15 cas, • 100 % pour Alfieri sur 9 cas.QUELS SONT LES RISQUES ?Deux auteurs décrivent des taux importants de complications surtout chez lepatient âgé. Létude dArand permet de voir la quasi totalité des complicationspotentielles de cette chirurgie. Il a revu 58 cas de vissages antérieurs delodontoïde et a retrouvé 24 % de complications significatives (14 cas dont unerupture de la carotide enroulée autour de la broche, une vis placée en arrière delodontoïde, cinq vis mal placées dont trois ont migrés, deux décèspériopératoires, une infection par fistule oesophagienne). Anderssonrecommande même de faire préférentiellement des vissages C2-C1 chez lessujets âgés devant la fréquence importante de complications et déchecs desvissages antérieurs dans sa série. On ne retrouve pas ces chiffres chez lesautres auteurs.QUELLE TECHNIQUE CHIRURGICALE ?1 : respecter les contre-indications • Impossibilité de réduire anatomiquement la fracture (on sera particulièrement vigilant aux situations de rotation de C1 sur C2 ou de translation latérale de la dent de lodontoïde) • Pseudarthrose (néanmoins certains cas peuvent être traités par vissage et greffe directe) • Fracture de type OBAV • Odontoïde difficilement visible sur les radiographies standard (ostéoporose majeure) • Comminution importante de la base de lodontoide • Fracture combinée à une fracture luxation de latlas • Rupture du ligament transverse • Fracture pathologique • Cyphose sévère du rachis cervical • Utilisation dun ancillaire dédié comportant • Un guide broche • Un tournevis à cardan et un tournevis droit • Des vis canuléesOn peut utiliser deux types de vis : soit une vis spongieuse avec une longueurde filetage courte terminale destinée à être au-dessus du trait de fracture etpermettant de mettre de la compression soit une vis corticale destinée àprendre la corticale supérieure de la dent.(La grande majorité des vissages ont été réalisés avec lancillaire fourni par lelaboratoire Mathys).
  6. 6. 3 : positionner la tête du patient sur une tétière permettant réduction et utilisation de lamplificateur debrillance. • Idéalement deux amplificateurs de brillance dont le positionnement simultané permet le contrôle de la progression de la vis. Fig 4 • Peut se faire avec un seul amplificateur de brillance mais en ayant en préopératoire la possibilité de contrôler la face et le profil uniquement avec une rotation de larceau. • Il est indispensable de partir réduit. On peut cependant tolérer un très minime déplacement préopératoire que lon essaiera de réduire au vissage. • Cette réduction se fait en combinant les manœuvres de flexion, extension, traction mais aussi ante ou rétropulsion de la tête.6 : voir lodontoide de face mais aussi C3 • La visibilité de laxis est parfois difficile principalement pour deux raisons • La superposition de la mâchoire • Lostéoporose • La bonne vision de lodontoïde de face conditionne la possibilité de réaliser un vissage. Trois moyens permettent daméliorer cette vision • Veiller à ce que la sonde dintubation et la sonde gastrique soit positionnées sans se superposer à lodontoïde • Maintenir la mâchoire ouverte (rouleau de compresse, écarte dents disponible chez les anesthésistes) • On saide initialement avec le repérage des deux interlignes C1C2 qui délimitent lodontoïde. • on positionne les champs en incluant lextrémité supérieure du manubrium sternal. Lalignement du centre du disque C2C3 et de la fourchette sternale est une bonne ligne de visée. • labord chirurgical se fait par une voie verticale centrée sur C5C6. Elle se réalise en dedans du Sterno-cléido-mastoidien et plonge vers le rachis. Il sagit dune voie dabord très simple mais qui est stressante lorsquon ne la réalise pas souvent. Le plus important est de ne pas plonger dans un trou. Il faut bien libérer les plans pour disposer dun abord que lon réaliserait pour faire un geste sur le disque C4C5. On utilise au mieux des écarteurs de type Cloward qui permettent de bien écarter les parties molles de façon atraumatique. Il existe aussi des autostatiques. Il vaut mieux au début ne pas les utiliser et préférer un écartement manuel qui est moins traumatisant sur les parties molles (œsophage...). On incise le muscle peaucier du coup puis les aponévroses. Ceci permet décarter les vaisseaux du cou en dehors et laxe aéro-digestif en dedans. On va alors pouvoir progressivement visualiser la médiane des corps vertébraux. Celle ci se visualise très bien grâce aux muscles longs du cou quil faut respecter faute de voir apparaître un saignement musculaire gênant. On incise laponévrose pré-vertèbrale. On remonte alors avec les écarteurs vers C3 puis C2. On peut alors sans même utiliser lamplificateur de brillance sentir le débord du corps de C2 voire larc antérieur de C1.
  7. 7. Lorsque la vision est mauvaise ou lorsquil faut tirer de façon importante sur les écarteurs il vaut mieux reprendre la libération des plans de la superficie vers la profondeur pour être bien exposé. En cas de doute, on palpe très facilement le rachis et on peut sentir battre la carotideLa technique consiste en la réalisation non pas dune résection du sommet ducorps de C3 comme décrite usuellement mais dans la réalisation dune tranchéestrictement médiane dans le corps de C3.Celle ci est réalisée au ciseau de guillaume et est destinée à y positionner leguide broche.Elle est complétée par la résection dune encoche dans le disque de C2C3. Oncontrôle alors avec lamplificateur de brillance son positionnement médian. Unefois réalisée cette tranchée facilite la visée qui sera contrôlée par la scopie.On ascensionne alors la broche dans lodontoïde à laide dun moteur et duguide broche spécifique.Il est impératif de contrôler itérativement (tous les centimètres) la progressionde FACE ET DE PROFIL de cette broche. La broche va arriver ensuite à la butéereprésentée par le sommet de lodontoïde.
  8. 8. On peut alors décider de se contenter dun vissage spongieux mais aussi parfoislorsque la comminution est importante ou lorsque lon veut mettre de lacompression passer la corticale.En cas de vissage spongieux il est alors possible de monter directement la vis.Une fois la broche positionnée on monte la vis canulée après avoir mesuré labroche par soustraction. Attention à ne pas mettre une vis trop longue quidistracterait le foyer. La totalité du filetage spongieux doit être au-dessus dufoyer de fracture.Dans le cas du passage de la corticale il faut utiliser une mèche mais encontrôlant très régulièrement sur les deux incidences labsence de progressionde la broche qui ne demande quà migrer dans le tronc cérébral.Il faut alors faire tenir cette broche par un aide.Le vissage est réalisé au moins initialement à laide dun tournevis à cardanspécifique. Fig 1210 : solutions de rattrapageEn cas de non-réduction de la fracture sur la têtière • Si le déplacement est modéré, on peut espérer améliorer la réduction lors du vissage en poussant sur le corps de C2 ou larc antérieur de C1 selon le déplacement. En cas de déplacement supérieur à 5 mm, il faut alors se tourner vers une autre technique chirurgicale.
  9. 9. • En cas dostéoporose importante avec une mauvaise tenue de la vis • Soit augmenter le diamètre de la vis • Soit effectuer un vissage cortical qui a lavantage de mettre en compression la fracture • Soit positionner une vis anti recul sous la tête de la vis dans le corps de C3.Lacage postérieur C1C2 : il consiste à stabiliser par un fil les arcs postérieurs deC1 et de C2 (Judet). Le fil passe sous larc postérieur de C1 puis est serré surlépineuse de C2. Le passage en dessous ou au-dessus des lames de C2 définitle laçage première ou deuxième manière qui permettent ou non de tirer C1 verslarrière. Il faut être vigilant à ne pas générer une hypercorrection avectranslation excessive ou ouverture antérieure du foyer. Ceci avait poussé Roy-Camille a proposer la mise en place dun spacer en polyéthylène.Vissage postérieur C2C1 : Technique décrite dans le N° 68 de maîtriseorthopédique.Les arthrodèses C2C1 : elles sont justifiées dans les pseudarthroses delodontoïde ou en cas de lésions complexes C1 C2 et consistent en ma mise enplace dun greffon entre C1 et C2 associé à un laçage ou à un vissage C2C1.Vissage antérieur des massifs articulaires C2C1 :Technique utilisée une fois par lauteur dans un cas de pseudarthrose mobile delodontoïde se réduisant en grande extension avec impossibilité de vissageC2C1 postérieur. Effectuée par un abord classique de rachis cervical antérieur(pré-sterno-cléido-mastoidien). On parvient à visser obliquement lesarticulations corporéales C1C2. Les visées se font vers linterligne de C1C2 enpartant du disque C2 C3 en dedans des uncus de C3. Elle suppose ladjonctiondune greffe soit directe de lodontoïde soit par abord postérieur. Ceci estdifférent de la technique décrite par Vaccaro qui effectue un vissage antérieurdes massifs de C1C2 par double abord latéral au sein dune région riche enéléments vasculo-nerveux ou encore du vissage latéral C1C2 .Larthrodèse occipito-cervicale : solution de repli surtout en cas de fracturepathologique de lodontoïde.CONCLUSIONLe choix thérapeutique devant une fracture récente de lodontoïde repose sur 4éléments : le siège de la fracture défini par la classification dAnderson etDAlonzo, lorientation du trait définie par la classification de Roy-Camille,limportance du déplacement évaluée par les clichés standard et dynamiques, etenfin lâge du patient et son stock osseux. Ces quatres éléments définissent desindications non exceptionnelles de vissage antérieur pour lesquelles lobtentiondun taux de consolidation de plus de 90% sans complications nécessite unetechnique rigoureuse.

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