Physiologie rénale 2011: particularités pédiatriques

2 481 vues

Publié le

Cours DES 1er année Pédiatrie 2011: CHU Gabriel TOURE (Bamako-Mali)

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
2 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
2 481
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
7
Actions
Partages
0
Téléchargements
73
Commentaires
0
J’aime
2
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Physiologie rénale 2011: particularités pédiatriques

  1. 1. Nouhoum Lalama TRAORE Interne des hôpitaux (Pédiatrie/CHU GT) 1
  2. 2. Objectifs • Décrire les particularités physiologiques rénales en pédiatrie. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 2
  3. 3. Physiologie rénale de l’enfant PLAN : • Introduction • Rappels • Particularités de la physiologie rénale chez l’enfant • Cas spécifique du nné • Conclusion • Références Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 3
  4. 4. Physiologie rénale de l’enfant Introduction : Le rein du nouveau-né immature subit dans les semaines et mois qui suivent la naissance une maturation qui l’amène progressive au niveau du fonctionnement du rein de l’adulte. Cette immaturité initiale doit être prise en compte pour l’alimentation, l’apport hydro électrolytique, l’administration de drogues à cet âge de la vie, l’application de la normalité de la fonction rénale. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 4
  5. 5. Physiologie rénale I. Rappels : Les reins ont une double fonction, excrétrice et hormonale. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 5
  6. 6. Physiologie rénale du nouveau-né 1. Fonction excrétrice : Elle consiste en la formation de l'urine. L'urine permet l'élimination des produits du catabolisme et le maintien du milieu intérieur à l'équilibre appelé homéostasie. L'unité fonctionnelle du rein est le néphron, composé d'un glomérule, d'un tubule, d'une artériole afférente (qui entre dans le glomérule) et d'une artériole efférente (qui en sort). Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 6
  7. 7. Physiologie rénale du nouveau-né Glomérule Les particularités de la physiologie Schéma du néphron AA = Artère Afférente AE = Artère Efférente rénale de l’enfant Interne 7
  8. 8. Physiologie rénale L'urine primitive est obtenue dans le glomérule par ultrafiltration passive du plasma à travers la surface de filtration, sous l'action du gradient de pression existant entre l'artériole afférente et la chambre glomérulaire (aussi appelée espace de Bowman). L'ultrafiltrat ainsi obtenu s'écoule vers le tubule. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 8
  9. 9. FILTRATION FILTRATION Passage de l’eau et des solutés du plasma vers les tubules rénaux pour former l’urine primitive Urine primitive = plasma – éléments figurés du sang. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 9
  10. 10. Physiologie rénale Le taux de filtration glomérulaire est de l'ordre de 120 ml/min environ 180 litres d'ultrafiltrat plasmatique/j. Cette urine primitive est réabsorbée à 99% lors de son passage dans les segments tubulaires successifs qu'elle traverse (tube contourné proximal, anse de Henlé, tube contourne distal puis tube collecteur de Bellini), où se produisent les divers mécanismes de sécrétion et de réabsorption qui aboutissent à l'élaboration d'environ 1,5 litre d'urine définitive par jour chez l’adulte. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 10
  11. 11. Physiologie rénale Les mouvements ioniques transtubulaires de sécrétion et de réabsorption des substances contenues dans l'urine sont soit passifs (gradient électrochimique), soit actifs et consommateurs d'énergie. Ces échanges d'eau, d'urée, d'électrolytes, etc. entre le tubule et le sang se font avec l'artériole efférente qui, après sa sortie du glomérule, reste proche des tubules. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 11
  12. 12. Formation de l’urine Artériole afférente Glomérule Artère Artériole efférente Capsule de Bowman Tubule rénal Filtration (eau, glucose, azotés, etc.) Réabsorption ions, déchets (eau, glucose, ions, urée, acides aminés, etc.) Sécrétion (ammoniac, certains Les particularités de la physiologie médicaments) URINE rénale de l’enfant Interne Capillaires péritubulaires Vers les veines 12
  13. 13. Physiologie rénale • Réabsorption: la réabsorption de la plus grande partie des substances filtrées a lieu au niveau du tube contourné proximal: 99% glucose, 60% eau, ions (Na+, K+, Ca++, Cl), 50%urée, 30% Mg++, des acides aminés. Le reste de la réabsorption se fait au niveau de l’anse de Henlé (30-40% de sodium), du tube contourné distal (NaCl) et les tubes collecteurs (Cl-). Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 13
  14. 14. Physiologie rénale • Sécrétion: Elle a lieu surtout au niveau du tube contourné distal et porte sur: urée, acides et bases organiques, ammoniac (NH3), acide urique. • Système tampon: le pH sanguin est réglé par la réabsorption d’une grande partie du bicarbonate et la fabrication des ions NH4+. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 14
  15. 15. Physiologie rénale 2. Fonction hormonale : •Sécrétion de l'érythropoïétine, hormone stimulant l'érythropoïèse •Sécrétion de la rénine, hormone intervenant dans la régulation de la pression artérielle et dans le métabolisme du sodium et du potassium par l'intermédiaire de l'angiotensine et de l'aldostérone Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 15
  16. 16. Physiologie rénale La rénine est une substance fabriquée par le rein ou plus exactement par la macula Densa. L’angiotensine est le produit fabriqué par la rénine et dont l’action est de provoquer une remontée de la pression artérielle. pression l’artère rénale Sécrétion de la rénine Angiotensinogène Angiotensine activation de vasoconstriction l’aldostérone rétention sodée PA Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 16
  17. 17. Système rénine angiotensine aldostérone rénine Chute TA distal sel Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne 17
  18. 18. Erythropoïétine Moelle osseuse Globules rouges, O2 EPO Rein Cellules interstitielles péritubulaires (macula densa) Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 18
  19. 19. Physiologie rénale •Hydroxylation de la vitamine D, inactive, en un dérivé hydroxylé en position 1 (après une première hydroxylation en 25 par le foie, aboutissant au dérivé actif dihydroxylé de la vitamine D, le 1,25-dihydroxycholécalciférol qui joue un rôle majeur dans le métabolisme phosphocalcique et osseux. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 19
  20. 20. Quelques médicaments néphrotoxiques utilisés en pédiatrie • ATB: les aminosides (Gentamycine+++), Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 20
  21. 21. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie 1. Première miction : elle s’établit dans 75% des cas avant la 24e heures de vie, dans 7,5% des cas entre le 1e et le 2e jour de vie. Age Diurèse (ml/24 h) Prématuré J1-J2 J3-J10 J10-2 mois 2-3 mois 3-5 ans 5-8 ans 8-14 ans 20-60 30-60 100-300 250-450 400-600 600-700 650-1000 800-1400 Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 21
  22. 22. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie 2. La filtration glomérulaire (FG) : appréciée par la clairance de la créatinine [12], elle est d’une part corrélée à l’âge gestationnel à la naissance et d’autre part corrélée à l’âge conceptionnel (l’âge gestationnel + l’âge postnatal) si on la mesure après la 1e semaine. La majorité des auteurs note une brusque augmentation de la FG pendant les premiers jours de vie (tableau 2). Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 22
  23. 23. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie Tableau2: Débit de filtration glomérulaire normal chez l’enfant Age Prématuré J2-J8 J8-1mois 1-3 mois 3-6 mois 6-12 mois 1-2 ans 2-12 ans DFG (ml/min/1,73m2) 15 (10-20) 39 (17-60) 47 (26-78) 58 (30-86) 77 (39-114) 103 (49-157) 127 (62-190) 127 (89-160) Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 23
  24. 24. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie • Tableau3: calcul de la clairance de la créatinine par la formule de SCHWARTZ K Prématuré 29 N-né à terme 40 Enfant après 2 ans 48 Adolescents garçons 62 Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne 24
  25. 25. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie • L’azotémie est basse chez le nourrisson. La créatininémie est en moyenne de 55 µmol/l à la naissance; elle baisse à 35 µmol/l à la fin de la première année, puis remonte progressivement pour atteindre les chiffres de l’adulte vers 20 ans. (Tableau 4). Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 25
  26. 26. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie • Tableau 4: paramètres de la rétention azotée plasmatique suivant l’âge. Âge N-né 1 mois - 1an 1an-7ans 7ans-15ans Adulte Urée (mmol/l) Créatinine (µmol/l) 3,5-8 (5,3) 18-80 (55) 1,5-4,2 18-70 1,6-6,5 30-70 2,5-7 30-80 2,5-7 65-120 Acide urique 200-390 (369) 120-210 120-300 150-320 200-420 Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 26
  27. 27. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie 3. Pouvoir de concentration maximum des urines (PCM) en hydropénie : Il est moindre que celui de l’adulte et n'atteint sa maturité que vers l'âge de un an. ==> Le nourrisson est sensible à une charge osmotique trop grande- risque de déshydratation: ex: régime hyperprotéiné, lait de vache pur non adapté, petits suisses...... Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 27
  28. 28. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie 4. Capacité de dilution de l’urine: La capacité de dilution de l’urine en présence d’une surcharge hydrique est qualitativement identique à celle de l’adulte, permettant d’atteindre des osmolarités urinaires aussi basses. Mais le n-né est très exposé au risque d’intoxication à l’eau car la capacité d’élimination d’eau est faible. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 28
  29. 29. Répartition des secteurs hydriques 1% 12% 69% 30% 25% 45% 30% 94% 78% 25% Fœtus 30% 67% 26% 60% 61% 25% 33% 37% 35% 35% Nouveau-né 6 mois 1 an Adulte Eau extracellulaire Graisse Tissus Eau intracellulaire Les particularités de la physiologie secs rénale de l’enfant Interne 29
  30. 30. En pratique... Un nourrisson de 5 kg, ingère 720 ml par jour (144 ml/kg/j) = 36 % de son secteur extracellulaire (2000 ml ) Un adulte de 70 kg, ingère 2 500 ml par jour = 15 % de son secteur extracellulaire Grande (17500 ml) vulnérabilité du nouveau- né et du nourrisson face à la déshydratation Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne 30
  31. 31. VOLEMIE • 95 ml/kg chez le prématuré • 90-85 ml/kg chez le nouveau-né • 80 ml/kg chez le nourrisson • 70-75 ml/kg chez l’enfant UN FLACON DE 250 ML = VOLUME SANGUIN TOTAL D’UN Les particularités de la physiologie NOUVEAU-NE rénale de l’enfant Interne 31
  32. 32. BESOINS HYDRIQUES Ils sont d ’autant plus importants que l ’enfant est jeune • Importance relative du secteur extracellulaire • Immaturité rénale qui favorise la déshydratation et la perte sodée • Importance des pertes insensibles par la peau et les muqueuses (rapport surface/poids élevé, ventilation, tables radiantes, photothérapie, fièvre, …) Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 32
  33. 33. Apports hydriques : Règle des 4-2-1 Apports horaires Moins de 10 kg 4 ml/kg Entre 10 et 20 kg 40 ml + 2 ml/kg entre 10 et 20 kg Plus de 20 kg 60 ml + 1 ml/kg au delà de 20 kg Sodium 3.0 mEq/100 kcal/24 h Chlore 2.0 mEq/100 kcal/24 h Potassium 2.0 mEq/100 kcal/24 h Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne 33
  34. 34. II. Particularités de la physiologie rénale en pédiatrie 5. Excrétion rénale des phosphates : Elle est diminuée temporairement après la naissance. La calciurie est élevée sous lait maternel ou maternisé. La disponibilité du phosphore apporté par les laits est insuffisante vis-à-vis de la croissance osseuse, et le calcium non utilisé dans la formation de phosphates de calcium est éliminé dans les urines. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 34
  35. 35. Cas spécifique du nouveau-né 1. Fuite sodique transitoire des premiers jours de la vie : D’autant plus marquée que l’enfant est prématuré, elle diminue au fur et à mesure qu’augmente la filtration glomérulaire. La fraction excrétée du sodium atteint rapidement la valeur normale de l'adulte. Chez le nourrisson, surtout prématuré, cette fonction immature peut nécessiter un apport sodé plus important. La maintenance de sodium chez un nouveau né est de l'ordre de 3 meq/kg/jour Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 35
  36. 36. Cas spécifique du nouveau-né 2. Acidose métabolique des trois premières semaines de la vie : Le nouveau-né, et surtout le prématuré ou l’hypotrophique, peuvent avoir une acidose métabolique pendant les trois premières semaines de vie [10]. Cette acidose peut être rattachée à deux composantes : un trouble de la résorption proximale des bicarbonates, transitoirement corrigé en cas de réduction brutale des volumes extracellulaires, définitivement corrigée par une maturation progressive parallèle à celle de la réabsorption du sodium vers la 3e semaine de vie. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 36
  37. 37. Cas spécifique du nouveau-né D’autre part, on note une diminution de l’ammoniogenèse, tandis que l’acidité titrable parfois basse, est partiellement corrigée par l’apport en phosphore. Cette acidose serait surtout nette avec les laits industriels non maternisés, en raison de leur richesse en radicaux sulfhydryls, fournisseurs d’ions H+. ==> Diminution de la réabsorption des bicarbonates, des phosphates, et du pouvoir d’acidification des urines Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 37
  38. 38. Cas spécifique du nouveau-né 3. Maturation rénale anatomique et fonctionnelle liée à l ’âge postconceptionnel. 4. A la naissance : Augmentation du débit sanguin rénal, de la surface glomérulaire, de la taille des pores de la membrane glomérulaire. 5. Elévation du débit de filtration glomérulaire multiplié par 2, à 2 semaines de vie. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 38
  39. 39. Cas spécifique du nouveau-né •Durant le premier mois de vie, capacités d’adaptation restreintes •Altération du pouvoir de concentration. Surcharge hydrique •Pouvoir de dilution correct •Baisse du seuil rénal du glucose DH2O •Fonction rénale mature à 4 ou 6 semaines de vie. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 39
  40. 40. CONCLUSION • Le rein du nouveau-né immature doit subir de modifications anatomiques et physiologiques pour arrivée au niveau de fonctionnement du rein adulte. • Cette immaturité rénale pédiatrique rend difficile l’administration de drogues surtout néphrotoxiques, l’alimentation ainsi que l’appréciation de la normalité de la fonction rénale chez le nouveau-né le nourrisson et l’enfant. Les particularités de la physiologie rénale de l’enfant Interne Nouhoum L TRAORE nouhoumltraore@yahoo.fr 40
  41. 41. Références [1] Bonnet H, coord. Médecine périnatale. Villeur borne. Simep, 1984. (David M, Floret D, eds. Pédiatrie, vol1). [2] Leake RD, Trygstad CW, Oh W. Insulin clearance in the newborn infants. Relationship to gestational and post natal age. Pediatr Res 1976; 10: 759. [3] Aperia A, Broberge O, Eleinder G, Herin P, Zetterstrom R. Post natal developement of renal function in preterm and full term infants. Acta Peadiatr Scand 1981; 70:183. [4] Svennigsen NW, Aronson AS. Post natal development of renal concentrating capacity as estimated by DDAVP test in normal and asphyxied neonates. Biol Neonat 1974; 25: 230.
  42. 42. Références [5] Edelmann CE, Barnett HL. Role of the kidney in water metabolism in young infants. J Pediatr 1960; 56: 154. [6] Ziegler EE, Fomon SJ. Fluid intake, renal solute load and water balance in infancy. J pediatr 1971; 78: 561. [7] Siegel SR, Oh W. Renal function as a marker of human fetal maturation. Acta Peadiatr Scand 1976; 65: 481. [8] Sulyok E, Varga E, Gyory E, Jobs K. Csaba IF post natal development of renal sodium handing in premature infants. J Peadiatr 1978; 95: 787. [9] Aperia A, Broberge O, Thodenius K, Zetterström R. Renal response to an oral sodium load in newborn full term infants. Acta Peadiatr Scand 1972; 61: 670.
  43. 43. Références [10] Beaufils F, Chedru MF, Lejeune C, Mathieu H. Régulation rénale de l’équilibre acido-basique. Développement et principales anomalies chez le nouveau-né et le prématuré. Rev Pediatr 1976 ; 12 : 35. [11] Senterre J. Nutrition et Alimentation du nouveau-né. Monaco 3. Nestlé-Guigoz. 1978. [12] Stonestreet B, Bell E, Oh W. Validity of endogenous creatinin clearance in low birthweight infants. Pediatr Res 1979; 13: 1012. www. Wikipédia.com/nephrologie

×