VIRUS DES HEPATITES Risques chez l’enfant - + + E + + + D + ? + C + + + B - + + A chronique fulminante aiguë virus
HEPATITE B Transmission chez l’enfant <ul><li>PERINATALE </li></ul><ul><li>Parentérale </li></ul><ul><li>intrafamiliale </...
HEPATITE B Transmission périnatale <ul><li>1)  Hépatite aiguë chez la mère </li></ul><ul><li>-1er trimestre:  risque faibl...
HEPATITE B Transmission périnatale <ul><li>2)  mère porteuse chronique de l’Ag HBs - si Ag HBe +: transmission:      90% e...
HEPATITE B Transmission périnatale Risques pour l ’enfant <ul><li>Hépatite aiguë ictérique fulminante inapparente </li></u...
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS B Sérovaccination à la naissance concerne TOUS les nouveau-nés de mère AgHBs+ VACCIN Ig a...
TRANSMISSION DU VIRUS DE L’HEPATITE B  DE LA MERE A SON ENFANT Grossesse non suivie <ul><li>Immunoglobulines anti HBs </li...
HEPATITE AIGUE D ’ALLURE VIRALE CHEZ L ’ENFANT 3 points essentiels <ul><li>Identifier rapidement le virus responsable </li...
HEPATITES AIGUES DE L’ENFANT Etiologie (grand enfant) IgM anti VHA + -   virus B + - AgHBs+   Herpes virus? AcHBc+ (virus ...
HEPATITE AIGUE A VIRUS B Pronostic <ul><li>Formes cholestatiques (?) </li></ul><ul><li>Formes en deux temps (virus D) </li...
HEPATITE AIGUE A VIRUS B Attitude pratique <ul><li>Pas d’hospitalisation </li></ul><ul><li>Pas de régime </li></ul><ul><li...
HISTOIRE DE VANESSA M… <ul><li>*10 ans- Fontainebleau </li></ul><ul><li>*  « aurait eu un gros foie » </li></ul><ul><li>*a...
 
HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Traits principaux <ul><li>Transmission intra-familiale </li></ul><ul><li>Pas ou peu de ...
 
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase replicative <ul><li>Clinique: asymptomatique hépato et/ou spl...
HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Histologie du foie (292 enf, TGP>N) (Bortolotti et al, J Pediatr 1986) Hépatite Enfants...
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase non replicative <ul><li>Clinique: asymptomatique </li></ul><u...
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Complications <ul><li>Glomérulonéphrites </li></ul><ul><li>Surinfection D (delta) </li>...
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Glomérulonéphrites <ul><li>Protéinurie +/- syndrome néphrotique </li></ul><ul><li>Histo...
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Hépatocarcinome <ul><li>8 / 665 enfants suivis pour hépatite chronique B </li></ul><ul>...
HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANT Traitements TYPE interféron lamivudine DOSE 6 MU/m2 3 mg/kg/j 3/sem s/c per os DUREE...
Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées  avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut...
INTERFERON ET HEPATITE B  Justification chez l’enfant <ul><li>HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRA...
Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (1) Enfants <ul><li>Adoptés venant de zones d’endémie </li></ul><ul><...
Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (2) (virus D <0) Transaminases >3N <3N <2N (>6mois) Réplication   +  ...
Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (3) <ul><li>Enquête familiale et vaccination </li></ul><ul><li>Dépist...
Hépatite chronique B chez l’enfant Conclusion <ul><li>Peu ou pas de symptômes </li></ul><ul><li>Gravité histologique en gé...
Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfant Efficacité et résultats à 10 ans en zone de faible endémie (Zanetti et col...
HEPATITE C CHEZ L ’ENFANT Modes de contamination <ul><li>Transfusion </li></ul><ul><li>Périnatale </li></ul>
HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS  Histologie du foie Enfants / Adultes (Garcia-Monzon et al , 1998) Score de Scheuer   Enfa...
HEPATITE CHRONIQUE C  POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme   Vogt et al (NEJM 1999) 458 enfants CEC av...
HEPATITE CHRONIQUE C  POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme   (2) Casiraghi et al (Hepatology 2004) 31 ...
<ul><li>ARN sérique du VHC positif après 1 mois </li></ul><ul><li>Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois </li>...
TRANSMISSION DU VHC  DE LA MERE A SON ENFANT Présentation clinique <ul><li>#100% asymptomatique </li></ul><ul><li>Découver...
Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH- 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 AGE (mois ) Transaminases ALAT (xN) +   - ...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 AGE (années) TRANSAMINASES ALAT (ui/l) ARN VHC/  +  +  +  +  +  + OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-
TRANSMISSION DU VHC  DE LA MERE A SON ENFANT Evolution à moyen terme (114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans) ...
 
HEPATITE C CHEZ L’ENFANT Histopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008) 121 enfants  (94 mère-enfant) Âge moyen: 10 ans ...
HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANT Traitement par interféron et ribavirine 1 IFN  2b (3MU/m²3xsem)   118/   36%   84% + ...
Hépatite chronique C chez l ’enfant Effets secondaires du traitement <ul><li>Clinique </li></ul><ul><li>Pseudo-grippe   80...
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Conclusion   <ul><li>Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans </li><...
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Attitude pratique *Mère: anti VHC +, ARN VHC+ *Preuve de la contamination: ARN + > 1 mo...
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Bernard Diu Pitié 2009

  1. 1. VIRUS DES HEPATITES Risques chez l’enfant - + + E + + + D + ? + C + + + B - + + A chronique fulminante aiguë virus
  2. 2. HEPATITE B Transmission chez l’enfant <ul><li>PERINATALE </li></ul><ul><li>Parentérale </li></ul><ul><li>intrafamiliale </li></ul>
  3. 3. HEPATITE B Transmission périnatale <ul><li>1) Hépatite aiguë chez la mère </li></ul><ul><li>-1er trimestre: risque faible </li></ul><ul><li>- 3ème trimestre: risque élevé </li></ul><ul><li>-2 mois post partum: risque élevé </li></ul>
  4. 4. HEPATITE B Transmission périnatale <ul><li>2) mère porteuse chronique de l’Ag HBs - si Ag HBe +: transmission: 90% enfant porteur chronique: 90% - si Ag HBe -: contamination possible </li></ul>
  5. 5. HEPATITE B Transmission périnatale Risques pour l ’enfant <ul><li>Hépatite aiguë ictérique fulminante inapparente </li></ul><ul><li>Hépatite chronique persistante active cirrhose hépatocarcinome </li></ul>
  6. 6. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS B Sérovaccination à la naissance concerne TOUS les nouveau-nés de mère AgHBs+ VACCIN Ig anti HBs 0 1 6 âge (mois)
  7. 7. TRANSMISSION DU VIRUS DE L’HEPATITE B DE LA MERE A SON ENFANT Grossesse non suivie <ul><li>Immunoglobulines anti HBs </li></ul><ul><li>Sérologie urgente chez la mère </li></ul><ul><li>Compléter par le vaccin </li></ul>Si mère “à risque”:
  8. 8. HEPATITE AIGUE D ’ALLURE VIRALE CHEZ L ’ENFANT 3 points essentiels <ul><li>Identifier rapidement le virus responsable </li></ul><ul><li>Rechercher de principe une cause non virale </li></ul><ul><li>Reconnaître rapidement une hépatite aiguë grave </li></ul>
  9. 9. HEPATITES AIGUES DE L’ENFANT Etiologie (grand enfant) IgM anti VHA + - virus B + - AgHBs+ Herpes virus? AcHBc+ (virus D) + - CMV, EBV toxique, WILSON HSV, VZV autoimmune Reye, virus C ou E voies biliaires, leucémie
  10. 10. HEPATITE AIGUE A VIRUS B Pronostic <ul><li>Formes cholestatiques (?) </li></ul><ul><li>Formes en deux temps (virus D) </li></ul><ul><li>Formes fulminantes </li></ul><ul><li>Formes chroniques (5-1O%) </li></ul>
  11. 11. HEPATITE AIGUE A VIRUS B Attitude pratique <ul><li>Pas d’hospitalisation </li></ul><ul><li>Pas de régime </li></ul><ul><li>Pas d’éviction scolaire </li></ul><ul><li>Surveillance clinique (et du temps de Quick) </li></ul><ul><li>Après 6 mois: AgHBs, AcHBs, AcHBc </li></ul><ul><li>Recherche contage (famille, transfusion) </li></ul>
  12. 12. HISTOIRE DE VANESSA M… <ul><li>*10 ans- Fontainebleau </li></ul><ul><li>*  « aurait eu un gros foie » </li></ul><ul><li>*anorexie-douleurs abdominales </li></ul><ul><li>*hépatomégalie monstrueuse </li></ul><ul><li>*transaminases 1.5xN </li></ul><ul><li>*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml </li></ul><ul><li>*AgHBs+, AcHBc+ </li></ul>
  13. 14. HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Traits principaux <ul><li>Transmission intra-familiale </li></ul><ul><li>Pas ou peu de signes cliniques </li></ul><ul><li>Pas de parallélisme bio / histo </li></ul><ul><li>Risque principal: </li></ul><ul><li>HEPATOCARCINOME </li></ul>
  14. 16. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase replicative <ul><li>Clinique: asymptomatique hépato et/ou splénomégalie </li></ul><ul><li>Biologie: transaminases +/- élevées Ag HBe +, ADN HBV + </li></ul><ul><li>Histologie: gravité variable </li></ul>
  15. 17. HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Histologie du foie (292 enf, TGP>N) (Bortolotti et al, J Pediatr 1986) Hépatite Enfants % Persistante 102 34 Lobulaire 14 5 Active modérée 127 43 Active sévère 39 13 Cirrhose 10 3
  16. 18. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase non replicative <ul><li>Clinique: asymptomatique </li></ul><ul><li>Biologie: transaminases normales ADN HBV - (sauf PCR) AgHBe -, Ac anti HBe + Ac anti HBs tardif </li></ul><ul><li>Histologie: séquelles (HCP, fibrose, cirrhose) </li></ul>
  17. 19. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Complications <ul><li>Glomérulonéphrites </li></ul><ul><li>Surinfection D (delta) </li></ul><ul><li>Cirrhose </li></ul><ul><li>Carcinome hépatocellulaire </li></ul>
  18. 20. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Glomérulonéphrites <ul><li>Protéinurie +/- syndrome néphrotique </li></ul><ul><li>Histologie: GN extra-membraneuse </li></ul><ul><li>Dépôts d’AgHBe </li></ul><ul><li>Normalisation spontanée de la protéinurie (moy: 30 mois) // à la séroconversion e </li></ul><ul><li># 2% insuffisance rénale </li></ul><ul><li>IFN?? Lamivudine???? </li></ul>
  19. 21. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Hépatocarcinome <ul><li>8 / 665 enfants suivis pour hépatite chronique B </li></ul><ul><li>Le plus jeune: 3 ans </li></ul><ul><li>Série de Taïwan: Cirrhose: 96 </li></ul><ul><li>Pas de cirrhose: 39 </li></ul>
  20. 22. HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANT Traitements TYPE interféron lamivudine DOSE 6 MU/m2 3 mg/kg/j 3/sem s/c per os DUREE 6 mois 1 an ou + Séro-conversion e/anti e : traités 28% 22% contrôles 14% 13% Effets secondaires modérés mutants
  21. 23. Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)
  22. 24. INTERFERON ET HEPATITE B Justification chez l’enfant <ul><li>HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRAVES </li></ul><ul><li>N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU FOIE </li></ul>
  23. 25. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (1) Enfants <ul><li>Adoptés venant de zones d’endémie </li></ul><ul><li>Familles originaires de zones d’endémie </li></ul><ul><li>Porteur du virus B dans la famille </li></ul><ul><li>Fortuit… </li></ul>
  24. 26. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (2) (virus D <0) Transaminases >3N <3N <2N (>6mois) Réplication + + - (>6mois) Biopsie +/- - - Traitement +/- - -
  25. 27. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (3) <ul><li>Enquête familiale et vaccination </li></ul><ul><li>Dépistage de l’hépatocarcinome: tous les six mois alpha foeto protéine échographie du foie </li></ul>
  26. 28. Hépatite chronique B chez l’enfant Conclusion <ul><li>Peu ou pas de symptômes </li></ul><ul><li>Gravité histologique en général modérée </li></ul><ul><li>Risque majeur: hépatocarcinome </li></ul><ul><li>Efficacité incertaine des traitements </li></ul><ul><li>PREVENTION+++ </li></ul>
  27. 29. Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfant Efficacité et résultats à 10 ans en zone de faible endémie (Zanetti et coll, Lancet 2005) <ul><li>En Italie </li></ul><ul><li>Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12 ans depuis 1991 </li></ul><ul><li>*Hépatite aiguë B dans la population des 15-24 ans: </li></ul><ul><li>1990 2003 </li></ul><ul><li> 17/100.000 <1/100.000 </li></ul>
  28. 30. HEPATITE C CHEZ L ’ENFANT Modes de contamination <ul><li>Transfusion </li></ul><ul><li>Périnatale </li></ul>
  29. 31. HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS Histologie du foie Enfants / Adultes (Garcia-Monzon et al , 1998) Score de Scheuer Enfants Adultes p Inflammation 0,6 3,2 <0,001 Fibrose 0,5 2,6 <0,001 Score global / 8 1, 1 5,8 <0,001 Maladie modérée (%) 100 44 sévère (%) 0 56
  30. 32. HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme Vogt et al (NEJM 1999) 458 enfants CEC avant 1991 67 anti VHC+ Recul: 12-27 ans (m: 20) 30 ARN VHC<0 guéris spontanément TGP N 37 ARN VHC >0 TGP Fibrose N >N NON OUI 36 1 14 3
  31. 33. HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme (2) Casiraghi et al (Hepatology 2004) 31 nouveau-nés minitransfusion(s) 18 anti VHC+ Recul: 30 ans 2 ARN VHC<0 guéris spontanément TGP N 16 ARN VHC >0 TGP Fibrose (/6) < 1.5 N >1.5N 0-1 3-4 14 2 9 2
  32. 34. <ul><li>ARN sérique du VHC positif après 1 mois </li></ul><ul><li>Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois </li></ul>TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Critères de contamination de l ’enfant
  33. 35. TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Présentation clinique <ul><li>#100% asymptomatique </li></ul><ul><li>Découverte fortuite ou d’examen de principe </li></ul>
  34. 36. Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH- 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 AGE (mois ) Transaminases ALAT (xN) + - + + - - - - ARN-VHC
  35. 37. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AGE (années) TRANSAMINASES ALAT (ui/l) ARN VHC/ + + + + + + OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-
  36. 38. TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Evolution à moyen terme (114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans) ARN VHC ALAT ENFANTS < 0 N 20 > 0 N 36 > 0 1-2 x N 42 > 0 > 2 x N 16
  37. 40. HEPATITE C CHEZ L’ENFANT Histopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008) 121 enfants (94 mère-enfant) Âge moyen: 10 ans IMC > 95%: 1 sur 4 ALAT normale: 1 sur 3 Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir) 4.7 / 18 0-1 2-4 114 enf 7 enf 11-16 ans tous obèses
  38. 41. HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANT Traitement par interféron et ribavirine 1 IFN  2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84% + Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64 2 PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100% + Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25 Enfants/ Réponse durable* tr.verticale Génotype 1 2 ou 3 * Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement 1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005 2: Wirth et coll Hepatology 2005
  39. 42. Hépatite chronique C chez l ’enfant Effets secondaires du traitement <ul><li>Clinique </li></ul><ul><li>Pseudo-grippe 80% </li></ul><ul><li>Troubles digestifs 30% </li></ul><ul><li>Perte de poids 15-25% </li></ul><ul><li>Alopécie 15-25% </li></ul><ul><li>Modification de l ’humeur 15-25% </li></ul><ul><li>Dépression 13% </li></ul><ul><li>Biologie </li></ul><ul><li>Neutropénie 55% </li></ul><ul><li>Ac anti thyroïde 15% </li></ul><ul><li>Insuffisance thyroïdienne permanente 3/180 </li></ul><ul><li>Diabète sucré 2/180 </li></ul><ul><li>Anémie < 10 g/dl 12/180 </li></ul>Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%
  40. 43. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Conclusion <ul><li>Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans </li></ul><ul><li>Ne parler d ’hépatite chronique qu’après 2-3 ans </li></ul><ul><li>Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalité des cas </li></ul><ul><li>Efficacité du traitement # adultes MAIS effets secondaires </li></ul>
  41. 44. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Attitude pratique *Mère: anti VHC +, ARN VHC+ *Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m *A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT Sérologie + Sérologie + ARN <0 ARN >0 ALAT: N ALAT variable Guérison? Porteur chronique Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an 1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie discuter traitement après 5 ans dépister pré diabète et thyroïde Alpha foeto protéine

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