Bernard Enfants

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Bernard Enfants

  1. 1. HISTOIRE DE VANESSA M… *10 ans- Fontainebleau * « aurait eu un gros foie » *anorexie-douleurs abdominales *hépatomégalie monstrueuse *transaminases 1.5xN *ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml *AgHBs+, AcHBc+, Ag HBe -, Anti HBe +
  2. 2. FAMILLE M… Ag HBs – Ac HBs + Ac HBc + Ag HBs + Ac HBs – Ac HBc +
  3. 3. HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Traits principaux • Transmission intra-familiale • Pas ou peu de signes cliniques • Pas de parallélisme bio / histo • Risque principal: HEPATOCARCINOME
  4. 4. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase replicative • Clinique: asymptomatique hépato et/ou splénomégalie • Biologie: transaminases +/- élevées Ag HBe +, ADN HBV + • Histologie: bénigne 85% des cas
  5. 5. HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Histologie du foie (292 enf, TGP>N) (Bortolotti et al, J Pediatr 1986) Hépatite Enfants % Persistante 102 34 Lobulaire 14 5 Active modérée 127 43 Active sévère 39 13 Cirrhose 10 3
  6. 6. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase non replicative • Clinique: asymptomatique • Biologie: transaminases normales ADN HBV - (sauf PCR) AgHBe -, Ac anti HBe + Ac anti HBs tardif • Histologie: séquelles (HCP, fibrose, cirrhose)
  7. 7. HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (1) • La phase de réplication active est d’autant plus brève que la maladie est sévère • L’évolution vers la cirrhose se fait en règle dès les premières années • Il est très rare d’observer une évolution cirrhogène au moment de la séro- conversion e / anti e
  8. 8. HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (2) • La cirrhose est une forme d’extinction de l’activité de la maladie • Les réactivations sont exceptionnelles en dehors d’un traitement immunosuppresseur • Les signes histologiques de cirrhose peuvent disparaître avec le temps
  9. 9. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Complications • Glomérulonéphrites • Surinfection D (delta) • Cirrhose • Carcinome hépatocellulaire
  10. 10. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Glomérulonéphrites • Protéinurie +/- syndrome néphrotique • Histologie: GN extra-membraneuse • Dépôts d’AgHBe • Normalisation spontanée de la protéinurie (moy: 30 mois) // à la séroconversion e • # 2% insuffisance rénale • IFN?? Lamivudine????
  11. 11. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Hépatocarcinome • 8 / 665 enfants suivis pour hépatite chronique B • Le plus jeune: 3 ans • Série de Taïwan: Cirrhose: 96 Pas de cirrhose: 39
  12. 12. HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANT Traitements TYPE interféron lamivudine DOSE 6MU/m2 3 mg/kg/j 3/sem s/c per os DUREE 6 mois 1 an ou + Séro-conversion e/anti e : traités 28% 22% contrôles 14% 13% Effets secondaires modérés mutants
  13. 13. TRAITEMENT DES HEPATITES CHRONIQUES B Justification chez l’enfant • HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRAVES • N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU FOIE
  14. 14. Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)
  15. 15. HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT •« Drug therapy is usually not recommended for children…. » LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar, Lancet, 373;2009:582-92
  16. 16. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (1) Enfants • Adoptés venant de zones d’endémie • Familles originaires de zones d’endémie • Porteur du virus B dans la famille • Fortuit…
  17. 17. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (1) (virus D <0) Transaminases >3N <3N <2N (>6mois) Réplication + + - (>6mois) Biopsie +/- - - Traitement +/- - -
  18. 18. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (2) • Enquête familiale et vaccination • Dépistage de l’hépatocarcinome: tous les six mois alpha foeto protéine échographie du foie
  19. 19. Hépatite chronique B chez l’enfant Conclusion • Peu ou pas de symptômes • Gravité histologique en général modérée • Risque majeur: hépatocarcinome • Efficacité incertaine des traitements • PREVENTION+++
  20. 20. Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfant Efficacité et résultats à 10 ans en zone de faible endémie (Zanetti et coll, Lancet 2005) •En Italie •Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12 ans depuis 1991 *Hépatite aiguë B dans la population des 15-24 ans: 1990 2003 17/100.000 <1/100.000
  21. 21. HEPATITE C CHEZ L ’ENFANT Modes de contamination •Transfusion •Périnatale
  22. 22. HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS Histologie du foie Enfants / Adultes (Garcia-Monzon et al , 1998) Score de Scheuer Enfants Adultes p Inflammation 0,6 3,2 <0,001 Fibrose 0,5 2,6 <0,001 Score global 1, 1 5,8 <0,001 Maladie modérée (%) 100 44 sévère (%) 0 56
  23. 23. HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme Vogt et al (NEJM 1999) 458 enfants CEC avant 1991 67 anti VHC+ Recul: 12-27 ans (m: 20) 30 ARN VHC<0 37 ARN VHC >0 guéris spontanément TGP N TGP Fibrose N >N NON OUI 36 1 14 3
  24. 24. HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme (2) Casiraghi et al (Hepatology 2004) 31 nouveau-nés minitransfusion 18 anti VHC+ Recul: 30 ans 2 ARN VHC<0 16 ARN VHC >0 guéris spontanément TGP N TGP Fibrose (/6) < 1.5 N >1.5N 0-1 3-4 14 2 9 2
  25. 25. TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Critères de contamination de l ’enfant • ARN sérique du VHC positif après 1 mois • Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois
  26. 26. TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Présentation clinique • #100% asymptomatique • Découverte fortuite ou d’examen de principe
  27. 27. TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Evolution à moyen terme (114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans) ARN VHC ALAT ENFANTS <0 N 20 >0 N 36 >0 1-2 x N 42 >0 >2xN 16
  28. 28. Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH- ARN-VHC + + + - - - - - 12 Transaminases ALAT (xN) 10 8 6 4 2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 AGE (mois)
  29. 29. ARN VHC: + + + + + + 200 TRANSAMINASES ALAT (ui/l) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AGE (années) OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-
  30. 30. Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfant Evolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques; 140 Bicêtre 93-05) 120 Médiane des ALAT (UI/L) 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 AGE (années)
  31. 31. HEPATITE C CHEZ L’ENFANT Histopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008) 121 enfants (94 mère-enfant) Âge moyen: 10 ans IMC > 95%: 1 sur 4 ALAT normale: 1 sur 3 Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir) 0-1 2-4 4.7 / 18 114 enf 7 enf 11-16 ans tous obèses
  32. 32. HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANT Traitement par interféron et ribavirine Enfants/ Réponse durable* tr.verticale Génotype 1 2 ou 3 1 α IFNα2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84% + Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64 2 PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100% + Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25 *Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement 1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005 2: Wirth et coll Hepatology 2005
  33. 33. Hépatite chronique C chez l ’enfant Effets secondaires du traitement • Clinique • Biologie • Pseudo-grippe 80% • Neutropénie 55% • Troubles digestifs 30% • Ac anti thyroïde 15% • Perte de poids 15-25% • Insuffisance • Alopécie 15-25% thyroïdienne • Modification permanente 3/180 de l ’humeur 15-25% • Diabète sucré 2/180 • Dépression 13% • Anémie < 10 g/dl 12/180 Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%
  34. 34. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Conclusion • Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans • Ne parler d ’hépatite chronique qu’après 2-3 ans • Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalité des cas • Efficacité du traitement # adultes MAIS effets secondaires
  35. 35. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Attitude pratique *Mère: anti VHC +, ARN VHC+ *Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m *A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT Sérologie + Sérologie + ARN <0 ARN >0 ALAT: N ALAT variable Guérison? Porteur chronique Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an 1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie discuter traitement après 5 ans dépister pré diabète et thyroïde Alpha foeto protéine

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