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HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Traits principaux <ul><li>Transmission intra-familiale </li></ul><ul><li>Pas ou peu de ...
 
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase replicative <ul><li>Clinique: asymptomatique hépato et/ou spl...
HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Histologie du foie (292 enf, TGP>N) (Bortolotti et al, J Pediatr 1986) Hépatite Enfants...
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase non replicative <ul><li>Clinique: asymptomatique </li></ul><u...
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HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Complications <ul><li>Glomérulonéphrites </li></ul><ul><li>Surinfection D (delta) </li>...
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Glomérulonéphrites <ul><li>Protéinurie +/- syndrome néphrotique </li></ul><ul><li>Histo...
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Hépatocarcinome <ul><li>32 / 1623 enfants suivis pour hépatite chronique B </li></ul><u...
HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANT Traitements TYPE interféron lamivudine DOSE 6MU/m2 3 mg/kg/j 3/sem s/c per os DUREE ...
TRAITEMENT DES HEPATITES CHRONIQUES B Justification chez l’enfant <ul><li>HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES ...
Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées  avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut...
HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT <ul><li>« Drug therapy is usually not recommended for children…. » </li></ul><ul><li>LI...
HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT (très rares) Indications du traitement antiviral <ul><li>Traitement immunosuppresseur /...
Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (1) Enfants <ul><li>Adoptés venant de zones d’endémie </li></ul><ul><...
 
Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (1) (virus D <0) Transaminases >3N <3N <2N (>6mois) Réplication   +  ...
Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (2) <ul><li>Enquête familiale et vaccination </li></ul><ul><li>Dépist...
Hépatite chronique B chez l’enfant Conclusion <ul><li>Peu ou pas de symptômes </li></ul><ul><li>Gravité histologique en gé...
Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfant Efficacité et résultats à 10 ans en zone de faible endémie (Zanetti et col...
Prévalence de l’AgHBs chez les enfants d’Alaska (âge < 20 ans)   : 1988 à 2008.  (McMahon BJ, Hepatology 2011; vaccination...
Incidence annuelle du cancer primitif du foie chez les enfants d’Alaska  (McMahon BJ, Hepatology 2011) Début de la vaccina...
74-84  84-94  94-04  04-09   Années Evolution de l’étiologie des syndromes néphrotiques de l’enfant à Taïwan (1974-2009) v...
HEPATITE C CHEZ L ’ENFANT Modes de contamination <ul><li>Transfusion </li></ul><ul><li>Périnatale </li></ul>
HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS  Histologie du foie Enfants / Adultes (Garcia-Monzon et al , 1998) Score de Scheuer   Enfa...
HEPATITE CHRONIQUE C  POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme   Vogt et al (NEJM 1999) 458 enfants CEC av...
HEPATITE CHRONIQUE C  POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT  Avenir à long terme   (2) Casiraghi et al (Hepatology 2004) 31...
<ul><li>ARN sérique du VHC positif après 1 mois </li></ul><ul><li>Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois </li>...
TRANSMISSION DU VHC  DE LA MERE A SON ENFANT Présentation clinique <ul><li>#100% asymptomatique </li></ul><ul><li>Découver...
TRANSMISSION DU VHC  DE LA MERE A SON ENFANT Evolution à moyen terme (114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans) ...
Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH- 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 AGE (mois ) Transaminases ALAT (xN) +   - ...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 AGE (années) TRANSAMINASES ALAT (ui/l) ARN VHC:  +  +  +  +  +  + OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-
 
HEPATITE C CHEZ L’ENFANT Histopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008) 121 enfants  (94 mère-enfant) Âge moyen: 10 ans ...
HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANT Traitement par interféron et ribavirine 1 IFN  2b (3MU/m²3xsem)   118/   36%   84% + ...
Hépatite chronique C chez l ’enfant Effets secondaires du traitement <ul><li>Clinique </li></ul><ul><li>Pseudo-grippe   80...
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Conclusion   <ul><li>Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans </li><...
Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus de l’hépatite C?? <ul><li>« There is no clear indication for antivira...
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Attitude pratique *Mère: anti VHC +, ARN VHC+ *Preuve de la contamination: ARN + > 1 mo...
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Bernard hépatites b et c du 2012 final

  1. 1. HISTOIRE DE VANESSA M… *10 ans- Fontainebleau *  « aurait eu un gros foie » *anorexie-douleurs abdominales *hépatomégalie monstrueuse *transaminases 1.5xN *ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml *AgHBs+, AcHBc+, Ag HBe -, Anti HBe +
  2. 3. HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Traits principaux <ul><li>Transmission intra-familiale </li></ul><ul><li>Pas ou peu de signes cliniques </li></ul><ul><li>Pas de parallélisme bio / histo </li></ul><ul><li>Risque principal: </li></ul><ul><li>HEPATOCARCINOME </li></ul>
  3. 5. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase replicative <ul><li>Clinique: asymptomatique hépato et/ou splénomégalie </li></ul><ul><li>Biologie: transaminases +/- élevées Ag HBe +, ADN HBV + </li></ul><ul><li>Histologie: bénigne 85% des cas </li></ul>
  4. 6. HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT Histologie du foie (292 enf, TGP>N) (Bortolotti et al, J Pediatr 1986) Hépatite Enfants % Persistante 102 34 Lobulaire 14 5 Active modérée 127 43 Active sévère 39 13 Cirrhose 10 3
  5. 7. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Evolution naturelle Phase non replicative <ul><li>Clinique: asymptomatique </li></ul><ul><li>Biologie: transaminases normales ADN HBV - (sauf PCR) AgHBe -, Ac anti HBe + Ac anti HBs tardif </li></ul><ul><li>Histologie: séquelles (HCP, fibrose, cirrhose) </li></ul>
  6. 8. HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (1) <ul><li>La phase de réplication active est d’autant plus brève que la maladie est sévère </li></ul><ul><li>L’évolution vers la cirrhose se fait en règle dès les premières années </li></ul><ul><li>Il est très rare d’observer une évolution cirrhogène au moment de la séro-conversion e / anti e </li></ul>
  7. 9. HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (2) <ul><li>La cirrhose est une forme d’extinction de l’activité de la maladie </li></ul><ul><li>Les réactivations sont exceptionnelles en dehors d’un traitement immunosuppresseur </li></ul><ul><li>Les signes histologiques de cirrhose peuvent disparaître avec le temps </li></ul>
  8. 10. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Complications <ul><li>Glomérulonéphrites </li></ul><ul><li>Surinfection D (delta) </li></ul><ul><li>Cirrhose </li></ul><ul><li>Carcinome hépatocellulaire </li></ul>
  9. 11. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Glomérulonéphrites <ul><li>Protéinurie +/- syndrome néphrotique </li></ul><ul><li>Histologie: GN extra-membraneuse </li></ul><ul><li>Dépôts d’AgHBe </li></ul><ul><li>Normalisation spontanée de la protéinurie (moy: 30 mois) // à la séroconversion e </li></ul><ul><li># 2% insuffisance rénale </li></ul><ul><li>IFN?? Lamivudine???? </li></ul>
  10. 12. HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT Hépatocarcinome <ul><li>32 / 1623 enfants suivis pour hépatite chronique B </li></ul><ul><li>Mère Ag HBs +: 70-100% </li></ul><ul><li>Le plus jeune: 3 ans </li></ul><ul><li>Série de Taïwan: Cirrhose: 96 Pas de cirrhose: 39 </li></ul><ul><li>Ag HBe -: 82/116 </li></ul>
  11. 13. HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANT Traitements TYPE interféron lamivudine DOSE 6MU/m2 3 mg/kg/j 3/sem s/c per os DUREE 6 mois 1 an ou + Séro-conversion e/anti e : traités 28% 22% contrôles 14% 13% Effets secondaires modérés mutants
  12. 14. TRAITEMENT DES HEPATITES CHRONIQUES B Justification chez l’enfant <ul><li>HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRAVES </li></ul><ul><li>N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU FOIE </li></ul>
  13. 15. Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)
  14. 16. HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT <ul><li>« Drug therapy is usually not recommended for children…. » </li></ul><ul><li>LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar, Lancet, 373;2009:582-92 </li></ul>
  15. 17. HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT (très rares) Indications du traitement antiviral <ul><li>Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie chez un porteur chronique Lamivudine </li></ul><ul><li>Traitement d’une glomérulopathie sévère IFN </li></ul><ul><li>Prévention de la réinfection post transplantation Lamivudine </li></ul><ul><li>Hépatite histologiquement sévère n’évoluant pas spontanément vers la séroconversion e/anti e IFN </li></ul>
  16. 18. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (1) Enfants <ul><li>Adoptés venant de zones d’endémie </li></ul><ul><li>Familles originaires de zones d’endémie </li></ul><ul><li>Porteur du virus B dans la famille </li></ul><ul><li>Fortuit… </li></ul>
  17. 20. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (1) (virus D <0) Transaminases >3N <3N <2N (>6mois) Réplication + + - (>6mois) Biopsie +/- - - Traitement +/- - -
  18. 21. Hépatite chronique B chez l’enfant Attitude pratique (2) <ul><li>Enquête familiale et vaccination </li></ul><ul><li>Dépistage de l’hépatocarcinome: tous les six mois alpha foeto protéine échographie du foie </li></ul>
  19. 22. Hépatite chronique B chez l’enfant Conclusion <ul><li>Peu ou pas de symptômes </li></ul><ul><li>Gravité histologique en général modérée </li></ul><ul><li>Risque majeur: hépatocarcinome </li></ul><ul><li>Efficacité incertaine des traitements </li></ul><ul><li>PREVENTION+++ </li></ul>
  20. 23. Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfant Efficacité et résultats à 10 ans en zone de faible endémie (Zanetti et coll, Lancet 2005) <ul><li>En Italie </li></ul><ul><li>Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12 ans depuis 1991 </li></ul><ul><li>*Hépatite aiguë B dans la population des 15-24 ans: </li></ul><ul><li>1990 2003 </li></ul><ul><li> 17/100.000 <1/100.000 </li></ul>
  21. 24. Prévalence de l’AgHBs chez les enfants d’Alaska (âge < 20 ans) : 1988 à 2008. (McMahon BJ, Hepatology 2011; vaccination généralisée depuis 1984)
  22. 25. Incidence annuelle du cancer primitif du foie chez les enfants d’Alaska (McMahon BJ, Hepatology 2011) Début de la vaccination généralisée
  23. 26. 74-84 84-94 94-04 04-09 Années Evolution de l’étiologie des syndromes néphrotiques de l’enfant à Taïwan (1974-2009) vaccination généralisée Min-Tser Liao et al Pediatrics 2011
  24. 27. HEPATITE C CHEZ L ’ENFANT Modes de contamination <ul><li>Transfusion </li></ul><ul><li>Périnatale </li></ul>
  25. 28. HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS Histologie du foie Enfants / Adultes (Garcia-Monzon et al , 1998) Score de Scheuer Enfants Adultes p Inflammation 0,6 3,2 <0,001 Fibrose 0,5 2,6 <0,001 Score global 1, 1 5,8 <0,001 Maladie modérée (%) 100 44 sévère (%) 0 56
  26. 29. HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme Vogt et al (NEJM 1999) 458 enfants CEC avant 1991 67 anti VHC+ Recul: 12-27 ans (m: 20) 30 ARN VHC<0 guéris spontanément TGP N 37 ARN VHC >0 TGP Fibrose N >N NON OUI 36 1 14 3
  27. 30. HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT Avenir à long terme (2) Casiraghi et al (Hepatology 2004) 31 nouveau-nés minitransfusion 18 anti VHC+ Recul: 30 ans 2 ARN VHC<0 guéris spontanément TGP N 16 ARN VHC >0 TGP Fibrose (/6) < 1.5 N >1.5N 0-1 3-4 14 2 9 2
  28. 31. <ul><li>ARN sérique du VHC positif après 1 mois </li></ul><ul><li>Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois </li></ul>TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Critères de contamination de l ’enfant
  29. 32. TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Présentation clinique <ul><li>#100% asymptomatique </li></ul><ul><li>Découverte fortuite ou d’examen de principe </li></ul>
  30. 33. TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT Evolution à moyen terme (114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans) ARN VHC ALAT ENFANTS < 0 N 20 > 0 N 36 > 0 1-2 x N 42 > 0 > 2 x N 16
  31. 34. Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH- 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 AGE (mois ) Transaminases ALAT (xN) + - + + - - - - ARN-VHC
  32. 35. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AGE (années) TRANSAMINASES ALAT (ui/l) ARN VHC: + + + + + + OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-
  33. 37. HEPATITE C CHEZ L’ENFANT Histopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008) 121 enfants (94 mère-enfant) Âge moyen: 10 ans IMC > 95%: 1 sur 4 ALAT normale: 1 sur 3 Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir) 0-1 2-4 4.7 / 18 114 enf 7 enf 11-16 ans tous obèses
  34. 38. HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANT Traitement par interféron et ribavirine 1 IFN  2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84% + Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64 2 PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100% + Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25 Enfants/ Réponse durable* tr.verticale Génotype 1 2 ou 3 * Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement 1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005 2: Wirth et coll Hepatology 2005
  35. 39. Hépatite chronique C chez l ’enfant Effets secondaires du traitement <ul><li>Clinique </li></ul><ul><li>Pseudo-grippe 80% </li></ul><ul><li>Troubles digestifs 30% </li></ul><ul><li>Perte de poids 15-25% </li></ul><ul><li>Alopécie 15-25% </li></ul><ul><li>Modification de l ’humeur 15-25% </li></ul><ul><li>Dépression 13% </li></ul><ul><li>Biologie </li></ul><ul><li>Neutropénie 55% </li></ul><ul><li>Ac anti thyroïde 15% </li></ul><ul><li>Insuffisance thyroïdienne permanente 3/180 </li></ul><ul><li>Diabète sucré 2/180 </li></ul><ul><li>Anémie < 10 g/dl 12/180 </li></ul>Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%
  36. 40. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Conclusion <ul><li>Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans </li></ul><ul><li>Ne parler d ’hépatite chronique qu’après 2-3 ans </li></ul><ul><li>Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalité des cas </li></ul><ul><li>Efficacité du traitement # adultes MAIS effets secondaires </li></ul>
  37. 41. Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus de l’hépatite C?? <ul><li>« There is no clear indication for antiviral therapy in the majority of children with HCV infection ». Robinson JL, Doucette K. Liver Int 2012 </li></ul><ul><li>« Thus this treatment can be recommended as standard of care until more effective treatment options will become available for genotype 1 patients ». Wirth S. World J Gastroenterol 2012 </li></ul><ul><li>« Clearly detailed indications and guidelines are needed, preferably tailored to the characteristics of each subgroup of pediatric patients infected with HCV. Guido M, Bortolotti F. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2011 </li></ul>
  38. 42. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C Attitude pratique *Mère: anti VHC +, ARN VHC+ *Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m *A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT Sérologie + Sérologie + ARN <0 ARN >0 ALAT: N ALAT variable Guérison? Porteur chronique Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an 1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie discuter traitement après 5 ans dépister pré diabète et thyroïde Alpha foeto protéine

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