Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes Jacques Bernuau Hôpital Beaujon, Clichy
Virus non ou peu hépatotropes : quels virus ? <ul><li>non - A </li></ul><ul><li>non - B ( non - D) </li></ul><ul><li>non -...
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Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope :  physiopathologie III cofacteurs  d’  aggravation   hépatique ai...
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Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2 <ul><li>rarissime  (par rapport à VHA et VHB) ,  mais   curable </li></ul><ul><li>maladi...
Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2 <ul><li>symptômes: </li></ul><ul><ul><li>terrain : immunodéprimé (chimiothérapie, cortic...
<ul><li>Diagnostic </li></ul><ul><ul><li>++++   la suspicion   clinique suffit pour traiter </li></ul></ul><ul><ul><li>  [...
<ul><li>Si hépatite herpétique suspectée </li></ul><ul><ul><li>acyclovir IV en urgence </li></ul></ul><ul><li>diagnostic d...
Hépatite aiguë due à VZV I <ul><li>chez l’adulte,  rarissime   (par rapport à VHA et VHB) ,    mais   curable </li></ul><u...
Hépatite aiguë due à VZV II  <ul><li>diagnostic précoce +++ </li></ul><ul><li>- contexte contaminant (enfant malade) </li>...
Hépatites à CMV: immunocompétents Formes asymptomatiques > 95% < 5 % Ictère 15-20 % Hépatomégalie 30 % Splénomégalie 20 % ...
Hépatites à CMV: immunocompétents < 1% Prothrombine   15% Bilirubine   75% Gamma GT > N 60% Phosphatases alc. > N 90% Am...
Hépatites à CMV: immunocompétents Lésions hépatiques + <ul><li>lésions des cellules biliaires </li></ul>± <ul><ul><li>incl...
Hépatites à CMV :  diagnostic s ± <ul><ul><li>immunohistochimie </li></ul></ul>non indispensable <ul><ul><li>histologie hé...
<ul><li>prévalence élevée : 30-70% </li></ul><ul><li>3 problèmes particuliers </li></ul><ul><ul><li>réplication asymptomat...
<ul><li>virémies asymptomatiques </li></ul><ul><li>fièvre, anomalies des tests hépatiques </li></ul><ul><li>date de surven...
Hépatite à EBV: manifestations Markin RS, Liver 1994;  EBNA + PCR sérum et foie étendue (50%) cause du DC (40%) 10 MNI fat...
Foie et EBV : syndromes lymphoprolifératifs (SLP) liés à EBV * infiltration massive du foie par des lymphocytes, ischémie ...
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie  </li></ul><ul><li>herpes virus   </li></ul><u...
Virus non herpétiques à ADN <ul><li>Adénovirus </li></ul><ul><ul><li>hépatite clinique exceptionnelle </li></ul></ul><ul><...
Hépatites fulminantes et  parvovirus B19 Sokal et al: Lancet 1998  *  tous listés pour TH urgente 9 - ?? 9 - ?? 4 - ?? ?fi...
Virus non herpétiques à ARN * défaillance multiviscérale souvent associée H. cellules géantes ? oui <ul><li>paramyxovirus ...
Hépatites aiguës associées aux infections par  arbovirus  (ARN)   <ul><li>Dengue </li></ul><ul><ul><li>maladie du voyageur...
Acute severe hepatitis and IgM positive dengue fever <ul><li>28 year woman, 6 days after returning from India ;  fever (40...
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes Conclusion  I Toute maladie virale aiguë initialement fébrile, est  « t...
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes Conclusion  II Quand une hépatite aiguë sévère, voire une insuffisance ...
 
 
Hépatites fulminantes de cause indéterminée : rôle des herpesvirus*   * Mason et al. Hepatology 1996; 24: 1361-65 10% 4% E...
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Bernuau Aaaa 1 HéPatites Virus Peu Hepatotropes Du2009

  1. 1. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Jacques Bernuau Hôpital Beaujon, Clichy
  2. 2. Virus non ou peu hépatotropes : quels virus ? <ul><li>non - A </li></ul><ul><li>non - B ( non - D) </li></ul><ul><li>non - C </li></ul><ul><li>non - E </li></ul>
  3. 3. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie </li></ul><ul><li>herpes virus </li></ul><ul><li>virus non herpétiques </li></ul>
  4. 4. Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie I <ul><li>infection infra-clinique très fréquente </li></ul><ul><li>virus souvent cytopathogènes </li></ul><ul><li>manifestations cliniques initiales non spécifiques (+++ fièvre) </li></ul><ul><li>manifestations hépatiques inconstantes, le plus souvent infra-cliniques </li></ul><ul><li>très exceptionnellement, hépatite aiguë sévère, ou insuffisance hépatique aiguë </li></ul>
  5. 5. Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie II Question préliminaire comment une insuffisance hépatique aiguë peut-elle se développer au cours d’une infection par un virus peu ou pas hépatotrope ?
  6. 6. Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie III cofacteurs d’ aggravation hépatique aiguë . syndrome d’activation des macrophages . . ischémie hépatique par envahissement sinusoidal par des cellules malignes viro-induites (lymphomes EBV induits ) . augmentation de l’effet cytopathogène (virus herpes simplex, varicelle-zona, adenovirus) . effets hépatotoxiques des médicaments (contemporains)
  7. 7. Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie IV rôles possibles des médicaments dans l’agression hépatique aiguë . augmentation de l’effet cytopathogène viral (immunosuppresseurs, autres ???) . hépatotoxicité ( paracétamol *, AINS, herbes médic. ) . inhibition mitochondriale (syndrome de Reye) * surtout chez le consommateur chronique d’alcool
  8. 8. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie </li></ul><ul><li>herpes virus </li></ul><ul><li>virus non herpétiques </li></ul>
  9. 9. Herpesvirus : classification et tropisme cellulaire B +++ (ORL) <ul><li>EBV </li></ul>B ? <ul><ul><li>HHV8 </li></ul></ul>T CD4 ? <ul><ul><li>HHV7 </li></ul></ul>T CD4 + <ul><ul><li>HHV6 </li></ul></ul><ul><li>herpes virus humains </li></ul>+++ + <ul><li>CMV </li></ul>non +++ <ul><li>VZV </li></ul>non +++ <ul><li>HSV2 </li></ul>non +++ <ul><li>HSV1 </li></ul><ul><li>HSV , VZV </li></ul>lymphocytes Cellules épithéliales virus
  10. 10. Herpesvirus et maladies hépatiques ± inflammation - EBV ? ? ? HHV8 ? ? ? HHV7 + nécrose H + HHV6 ? inflammation + CMV + nécrose H + / ++ VZV ++ nécrose H +++ HSV2 ++ nécrose H +++ HSV1 IHA lésions hép. tropisme hépatique virus
  11. 11. Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2 <ul><li>rarissime (par rapport à VHA et VHB) , mais curable </li></ul><ul><li>maladie due à l’effet cytopathogène viral , donc sensible au traitement antiviral </li></ul><ul><li>malades objectivement immunodéprimés ou « normaux » !! </li></ul><ul><li>primo-infection ou réactivation </li></ul><ul><li>mauvais pronostic si IHA </li></ul>
  12. 12. Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2 <ul><li>symptômes: </li></ul><ul><ul><li>terrain : immunodéprimé (chimiothérapie, corticoïdes..), femme enceinte , nouveau-né, sujet en apparence normal </li></ul></ul><ul><ul><li>fièvre > 38°5 C (malgré antipyrétiques) (95%) </li></ul></ul><ul><ul><li>transaminases > 50 N , bilirubine < 100 µmol/L </li></ul></ul><ul><ul><li>leucopénie inconstante </li></ul></ul><ul><ul><li>éruption vésiculeuse très inconstante </li></ul></ul>
  13. 13. <ul><li>Diagnostic </li></ul><ul><ul><li>++++ la suspicion clinique suffit pour traiter </li></ul></ul><ul><ul><li> [ surtout si herpes clinique de l’entourage ] </li></ul></ul><ul><ul><li>sérologies : non contributives </li></ul></ul><ul><ul><li>isolement viral (sang, foie) : PCR (cult. cell.) </li></ul></ul><ul><ul><li>histologie hépatique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>nécrose hépatocytaire non systématisée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>noyau globuleux, inclusions </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>infiltration inflammatoire variable (+++ modérée ou absente si nécrose étendue ) </li></ul></ul></ul>Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2
  14. 14. <ul><li>Si hépatite herpétique suspectée </li></ul><ul><ul><li>acyclovir IV en urgence </li></ul></ul><ul><li>diagnostic différentiel : hépatite A </li></ul><ul><li>si diagnostic écarté , arrêt de l’acyclovir </li></ul><ul><li>si diagnostic confirmé </li></ul><ul><ul><li>efficacité possible: guérison sans séquelles </li></ul></ul><ul><ul><li>mortalité élevée (50%) si forme sévère </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>insuffisance hépatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>terrain </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>transplantation urgente : rarissime </li></ul></ul>Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2
  15. 15. Hépatite aiguë due à VZV I <ul><li>chez l’adulte, rarissime (par rapport à VHA et VHB) , mais curable </li></ul><ul><li>maladie due à l’effet cytopathogène viral , donc sensible au traitement antiviral </li></ul><ul><li>même raisonnement que pour HSV </li></ul><ul><li>absence possible de toute éruption +++++ </li></ul><ul><li>mauvais pronostic si IHA </li></ul>
  16. 16. Hépatite aiguë due à VZV II <ul><li>diagnostic précoce +++ </li></ul><ul><li>- contexte contaminant (enfant malade) </li></ul><ul><li>- fièvre > 38°5 C + douleur épigastrique sans cause </li></ul><ul><li>consommation fréquente de paracétamol </li></ul><ul><li>hôpital (vite) , acyclovir IV </li></ul><ul><li>Beaujon (en 10 ans) : 3 cas, 2 DC </li></ul>
  17. 17. Hépatites à CMV: immunocompétents Formes asymptomatiques > 95% < 5 % Ictère 15-20 % Hépatomégalie 30 % Splénomégalie 20 % Éruption cutanée 30 % Pharyngite 70 % Adénopathies 30-50 % Myalgies > 95 % Fièvre
  18. 18. Hépatites à CMV: immunocompétents < 1% Prothrombine  15% Bilirubine  75% Gamma GT > N 60% Phosphatases alc. > N 90% Aminotranférases > N > 95% Prévalence
  19. 19. Hépatites à CMV: immunocompétents Lésions hépatiques + <ul><li>lésions des cellules biliaires </li></ul>± <ul><ul><li>inclusions virales </li></ul></ul>+ <ul><ul><li>nécrose </li></ul></ul><ul><li>lésions hépatocytaires </li></ul>++ <ul><li>granulomes </li></ul>+++ <ul><li>infiltrats mononucléés </li></ul>
  20. 20. Hépatites à CMV : diagnostic s ± <ul><ul><li>immunohistochimie </li></ul></ul>non indispensable <ul><ul><li>histologie hépatique </li></ul></ul><ul><li>Hépatite à CMV </li></ul>( > 48 heures ) <ul><ul><li>( virémie CMV ) </li></ul></ul><ul><ul><li>PCR </li></ul></ul><ul><li>Infection active </li></ul>
  21. 21. <ul><li>prévalence élevée : 30-70% </li></ul><ul><li>3 problèmes particuliers </li></ul><ul><ul><li>réplication asymptomatique </li></ul></ul><ul><ul><li>diagnostic des lésions tissulaires </li></ul></ul><ul><ul><li>prévention chez les séronégatifs </li></ul></ul>Hépatites à CMV : immunodéprimés (sujets allogreffés)
  22. 22. <ul><li>virémies asymptomatiques </li></ul><ul><li>fièvre, anomalies des tests hépatiques </li></ul><ul><li>date de survenue </li></ul><ul><ul><li>> 10 jours </li></ul></ul><ul><li>facteurs de risque </li></ul><ul><ul><li>donneur CMV + / receveur CMV – </li></ul></ul><ul><ul><li>sérum anti-lymphocytaire </li></ul></ul><ul><li>association à un rejet chronique (relation de causalité incertaine) </li></ul><ul><li>prévention : valaciclovir / ganciclovir </li></ul><ul><li>traitement curatif : ganciclovir </li></ul>Hépatites à CMV: immunodéprimés
  23. 23. Hépatite à EBV: manifestations Markin RS, Liver 1994; EBNA + PCR sérum et foie étendue (50%) cause du DC (40%) 10 MNI fatale EBNA + discrète 12-25 MNI aiguë bénigne Diagnostic Nécrose hépatocytaire Âge moyen maladie
  24. 24. Foie et EBV : syndromes lymphoprolifératifs (SLP) liés à EBV * infiltration massive du foie par des lymphocytes, ischémie + possible * lymphome malin non hodgkinien + rare SLP post -transplantation + oui (DC 50%) SLP lié à l’X génome EBV nécrose hépatique maladie
  25. 25. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie </li></ul><ul><li>herpes virus </li></ul><ul><li>virus non herpétiques </li></ul>
  26. 26. Virus non herpétiques à ADN <ul><li>Adénovirus </li></ul><ul><ul><li>hépatite clinique exceptionnelle </li></ul></ul><ul><ul><li>enfants après greffe de moëlle </li></ul></ul><ul><ul><li>IHA rarissime (ribavirine ?) </li></ul></ul><ul><li>Parvovirus B19 </li></ul><ul><ul><li>pas de multiplication intra-hépatocytaire </li></ul></ul><ul><ul><li>hépatite clinique et IHA exceptionnelles </li></ul></ul><ul><ul><li>anémie aplastique possible </li></ul></ul>
  27. 27. Hépatites fulminantes et parvovirus B19 Sokal et al: Lancet 1998 * tous listés pour TH urgente 9 - ?? 9 - ?? 4 - ?? ?fièvre-paracétamol 4 / 0 5 / 0 - . après TH 1 / 4 1 / 3 4 / 0 * survie / décès . sans TH 372 461 54 bilirubine (µmol/L) 1074 1531 7170 ALAT 9/9 9/9 3/4 encéphalopathie 6/9 7/9 0 ictère 17 41 22 âge moyen (mois) Autres (n=9) VHA (n=9) Parvo B19 (n=4) manifestations
  28. 28. Virus non herpétiques à ARN * défaillance multiviscérale souvent associée H. cellules géantes ? oui <ul><li>paramyxovirus </li></ul>exceptionnelle oui <ul><li>bunyavirus (F hémorragique) </li></ul>exceptionnelle oui <ul><li>arenavirus (Lassa) </li></ul>oui oui <ul><li>filovirus (Marburg, Ebola) </li></ul>non * peu (seul) <ul><ul><li>dengue (et « chick ») </li></ul></ul>oui oui <ul><ul><li>fièvre jaune </li></ul></ul><ul><li>flavivirus </li></ul>exceptionnelle ? <ul><li>coxsackie </li></ul>IHA Nécrose hépatocytaire virus
  29. 29. Hépatites aiguës associées aux infections par arbovirus (ARN) <ul><li>Dengue </li></ul><ul><ul><li>maladie du voyageur </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement recommandé (OMS) : paracétamol </li></ul></ul><ul><ul><li>cause fréquente d’IHA (Asie, Antilles) ( NAC ) </li></ul></ul><ul><li>Fièvre jaune ( vaccination préventive ) </li></ul><ul><ul><li>jungle, mais aussi banlieues (Asie, Amér. Sud) </li></ul></ul><ul><ul><li>paracétamol (et alcool …) </li></ul></ul><ul><ul><li>IHA et Insuffisance rénale aiguë </li></ul></ul>
  30. 30. Acute severe hepatitis and IgM positive dengue fever <ul><li>28 year woman, 6 days after returning from India ; fever (40° C) and headaches ; paracetamol, 3 g daily, 4 days </li></ul>on admission, serum ALT > 100xN , factor V 50%, no clinical encephalopathy ; IgM anti-dengue virus + IV N-acetylcysteine recovery
  31. 31. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Conclusion I Toute maladie virale aiguë initialement fébrile, est « traitée » par hydratation (parfois insuffisante) et antipyrétique, avant tout le paracétamol .
  32. 32. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Conclusion II Quand une hépatite aiguë sévère, voire une insuffisance hépatique aiguë avec encéphalopathie clinique, complique une infection par un virus non ou peu hépatotrope, la responsabilité du paracétamol doit toujours être envisagée et conduire à l’administration , par voie IV, de N-acétylcystéïne .
  33. 35. Hépatites fulminantes de cause indéterminée : rôle des herpesvirus* * Mason et al. Hepatology 1996; 24: 1361-65 10% 4% EBV 0 0 HHV6 13% 6% CMV 0 0 VZV 0 0 HSV2 0 0 HSV1 Transplantés HF non A-non E (n = 50) Présence de génome viral dans le foie

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