DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique  Dr Frédéric CHARLOTTE 13 Janvier 2008
Ponction Biopsie Hépatique  Hépatite chronique Virus de l’hépatite C (VHC)
Hépatite chronique virale C et  place de la PBH <ul><li>Diagnostic d’hépatite chronique ( marqueurs sériques de fibrose ) ...
Hépatite chronique  Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose
Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire Fibrose Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Infiltrat lymphocytaire portal diffus nodulaire caractéristique d’une hépatite chronique. Hépatite chronique - Lésions élé...
 
Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires Evaluation de l’intensité - Extension: focale ou diffuse (...
NP2
NP2 NP2
Hépatite chronique - Lésions élémentaires  Nécrose hépatocytaire et inflammation Selon l ’étendue : –  Nécrose focale –  N...
Hépatite chronique - Lésions élémentaires  Corps acidophile Amas  lympho-histiocytaire –  Nécrose focale –  Nécrose en pon...
Hépatite chronique  Lésions élémentaires  –  Nécrose focale –  Nécrose en pont –  Nécrose confluente
Hépatite chronique - Lésions élémentaires  –  Nécrose focale –  Nécrose en pont –  Nécrose confluente
Grade et stade de l’hépatite chronique Quelles classification utiliser ? Hépatite chronique - Classification  Grade  : int...
Hépatite chronique - Classification  Knodell et al. (1981) Scheuer (1991) METAVIR (1994) Ishak et al. (1995)
KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomat...
Score de Knodell - Inconvenients  1. Additionne des paramètres du grade (nécrose et inflammation) à un paramètre évaluant ...
Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996, 24:289-93. Score METAVI...
Activité
Necrose parcellaire : + Nécrose intralobulaire : 0 A1 Necrose parcellaire : ++ Nécrose intralobulaire : 0 A2
Necrose parcellaire : ++ Necrose intralobulaire : +++ Activité sévère : +++ A3
Fibrose
F0 F2 F0 F1
F3 F3 F3 F4
Score METAVIR – Avantages  1. Dissocie l’activité de la fibrose  2. Score linéaire  3. Bonne reproductibilité intra- et in...
ISHAK K et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995, 22:696-9. Score d’Ishak et al.
Stéatose  Fibrose périsinusoïdale Nodules lymphoïdes des espaces portes Lésions des canaux biliaires  Surcharge en fer Hép...
Macrovacuolaire  50 à 70% des cas selon les séries Intensité <70% dans 90% des cas  Hépatite chronique virale C - Lésions ...
Mécanismes Corrélée au BMI Associée au génotype 3 (± 2 a/c) Alcool, syndrome métabolique, NASH Pronostic   Facteur de risq...
Etude de 80 patients VHC + non traités FPS: 65% des cas , zone centrolobulaire En analyse univariée Stéatose,  BMI Age, se...
Scheuer PJ, et al. Hepatology 1992, 15:567-71 Bach N et al. Hepatology 1992, 15:572-7 Czaja AJ et al. Gastroenterology 199...
Bach N et al. Hepatology 1992, 15:572-7 Vyberg M. Liver 1993, 13:289-301 Nouri-aria KT et al. J Pathol 1995, 175:77-83 Gol...
Prévalence de  10–36% selon les études. Surcharge des cellules de Kupffer Rôle controversé du fer et des mutations HFE dan...
<ul><li>Autres causes d’hépatite chronique </li></ul><ul><li>Virales </li></ul><ul><ul><li>virus B </li></ul></ul><ul><ul>...
Lésions histologiques évocatrices Inflammation portale diffuse  Nodule lymphoïde atteinte des canaux biliaires = 0  activi...
Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocyt...
Lésions histologiques évocatrices Granulomes épithélioïdes  Polynucléaires éosinophiles Hépatite chronique médicamenteuse
Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Cirrhose biliaire ...
Ductopénie  cholestase Cholangite + activité + Cirrhose biliaire primitive Canal  biliaire manquant Canal  biliaire manqua...
Lésions simulant une hépatite chronique Cuivre  Corps Mallory  Nx vaculoaire PNN  Corps Mallory  Ballonisation  Maladie al...
Quelques observations
<ul><li>Homme  </li></ul><ul><li>43 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 1,9N </li></ul><ul><li>Sérologie VHC + </li></ul...
Observation n°1
Observation n°1
Observation n°1 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = 0 Nécrose intralobulaire = 0 Fibrose portale = 0
Observation n°1 Score METAVIR : A0F0 Hépatite chronique virale C  sans activité sans fibrose portale
<ul><li>Femme  </li></ul><ul><li>70 ans </li></ul><ul><li>Transaminases   = 3 N  </li></ul><ul><li>Sérologie VHC + </li></...
Observation n°2
Observation n°2
Observation n°2
Observation n°2 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = ++ Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = quelques septa
Observation n°2 Score METAVIR : A2F2 Hépatite chronique virale C  avec activité moyenne et fibrose portale avec quelques s...
<ul><li>Femme  </li></ul><ul><li>33 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 10N  </li></ul><ul><li>Hypergammaglobulinémie </...
Observation n°3
Observation n°3
Observation n°3
Observation n°3 Hépatite chronique  Nécrose parcellaire = +++ Avec nécrose en pont Nécrose intralobulaire = +++ Fibrose po...
Observation n°3 Score METAVIR : A3F1 Hépatite chronique  auto-immune avec activité sévère et fibrose portale sans septa
<ul><li>Homme  </li></ul><ul><li>45 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 2N </li></ul><ul><li>Ag HBs + </li></ul><ul><li>...
Observation n°4
Observation n°4
Observation n°4
Observation n°4
Observation n°4 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = + Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = quelque septa fibr...
Observation n°4 Score METAVIR : A1F2 Hépatite chronique virale B avec activité discrète et fibrose portale avec quelques s...
<ul><li>Femme  </li></ul><ul><li>62 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 8,7N </li></ul><ul><li>Sérologie VHC + </li></ul...
Observation n°5
Observation n°5
Observation n°5
Observation n°5 Cirrhose Nécrose parcellaire = ++ Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = nodule de régénération avec...
<ul><li>Homme  </li></ul><ul><li>35 ans </li></ul><ul><li>Transplantation rénale  </li></ul><ul><li>Transaminases = 5N </l...
Observation n°6
Observation n°6
Observation n°6
Observation n°6
Observation n°6 Hépatite aiguë à CMV
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Charlotte Pbh3

  1. 1. DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique Dr Frédéric CHARLOTTE 13 Janvier 2008
  2. 2. Ponction Biopsie Hépatique Hépatite chronique Virus de l’hépatite C (VHC)
  3. 3. Hépatite chronique virale C et place de la PBH <ul><li>Diagnostic d’hépatite chronique ( marqueurs sériques de fibrose ) Transaminases normales </li></ul><ul><li>2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques fibrose </li></ul><ul><li>Pronostic (fibrose) </li></ul><ul><li>Décision thérapeutique </li></ul><ul><li>3. Suivi des patients ( ± traitement ) marqueurs sériques fibrose </li></ul><ul><li>4. Lésions associées </li></ul><ul><li>Hépatopathie alcoolique marqueurs indirects de stéatose </li></ul><ul><li>Stéatopathie non alcoolique </li></ul><ul><li>Surcharge en fer </li></ul><ul><li>Autres (auto-immune, médicaments) </li></ul>Ann Intern Med 2002, 137:961–64
  4. 4. Hépatite chronique Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose
  5. 5. Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire Fibrose Hépatite chronique - Lésions élémentaires
  6. 6. Infiltrat lymphocytaire portal diffus nodulaire caractéristique d’une hépatite chronique. Hépatite chronique - Lésions élémentaires
  7. 8. Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires Evaluation de l’intensité - Extension: focale ou diffuse (/ espace porte) - Nombre d ’EP atteints La nécrose parcellaire est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique Nécrose périportale Piecemeal necrosis Nécrose parcellaire Hépatite d’interface Hépatite chronique - Lésions élémentaires
  8. 9. NP2
  9. 10. NP2 NP2
  10. 11. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose hépatocytaire et inflammation Selon l ’étendue : – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente Nécrose intralobulaire
  11. 12. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Corps acidophile Amas lympho-histiocytaire – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  12. 13. Hépatite chronique Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  13. 14. Hépatite chronique - Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  14. 15. Grade et stade de l’hépatite chronique Quelles classification utiliser ? Hépatite chronique - Classification Grade : intensité des lésions nécrotico-inflammatoires Stade : degré de fibrose
  15. 16. Hépatite chronique - Classification Knodell et al. (1981) Scheuer (1991) METAVIR (1994) Ishak et al. (1995)
  16. 17. KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981, 1:431-5. Score de Knodell
  17. 18. Score de Knodell - Inconvenients 1. Additionne des paramètres du grade (nécrose et inflammation) à un paramètre évaluant le stade (fibrose) 2. N’est pas linéaire 3. La reproductibilité inter-observateurs des paramètres de nécrose et d’inflammation n’est pas bonne The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
  18. 19. Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996, 24:289-93. Score METAVIR The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
  19. 20. Activité
  20. 21. Necrose parcellaire : + Nécrose intralobulaire : 0 A1 Necrose parcellaire : ++ Nécrose intralobulaire : 0 A2
  21. 22. Necrose parcellaire : ++ Necrose intralobulaire : +++ Activité sévère : +++ A3
  22. 23. Fibrose
  23. 24. F0 F2 F0 F1
  24. 25. F3 F3 F3 F4
  25. 26. Score METAVIR – Avantages 1. Dissocie l’activité de la fibrose 2. Score linéaire 3. Bonne reproductibilité intra- et inter-observateurs pour la fibrose, satisfaisante pour l’activité nécrotico-inflammatoire The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
  26. 27. ISHAK K et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995, 22:696-9. Score d’Ishak et al.
  27. 28. Stéatose Fibrose périsinusoïdale Nodules lymphoïdes des espaces portes Lésions des canaux biliaires Surcharge en fer Hépatite chronique virale C - Lésions associées
  28. 29. Macrovacuolaire 50 à 70% des cas selon les séries Intensité <70% dans 90% des cas Hépatite chronique virale C - Lésions associées Stéatose Bach N et al. Hepatology 1992, 15:572-7. Czaja AJ et al. Gastroenterology 1993, 105:1824-32.
  29. 30. Mécanismes Corrélée au BMI Associée au génotype 3 (± 2 a/c) Alcool, syndrome métabolique, NASH Pronostic Facteur de risque de développement de la fibrose Hépatite chronique C - Lésions associées Stéatose Hourigan et al. Hepatology 1999 ; 29 : 1215-9.
  30. 31. Etude de 80 patients VHC + non traités FPS: 65% des cas , zone centrolobulaire En analyse univariée Stéatose, BMI Age, sexe Degré d’inflammation portale ou lobulaire Hépatite chronique C - Lésions associées Fibrose périsinusoïdale Clouston AD et al. Steatosis and chronic hepatitis C: analysis of fibrosis and stellate cell activation. J Hepatol 2001; 34:314–320. En analyse multivariée Stéatose
  31. 32. Scheuer PJ, et al. Hepatology 1992, 15:567-71 Bach N et al. Hepatology 1992, 15:572-7 Czaja AJ et al. Gastroenterology 1993, 105:1824-32 Nodules lymphoïdes ± centre germinatif 75% des hépatites chroniques virales C 50% des hépatites chroniques virales B 10 % à 40 % des hépatites auto-immunes Pathogénie inconnue Hépatite chronique virale C - Lésions associées Nodules lymphoïdes des espaces portes
  32. 33. Bach N et al. Hepatology 1992, 15:572-7 Vyberg M. Liver 1993, 13:289-301 Nouri-aria KT et al. J Pathol 1995, 175:77-83 Goldin RD et al. J Clin Pathol 1996, 49:836-8 Mihm S et al. Hepatology 1997, 25:735-739 MosnierJF, et al. Gastroenterology 1994,107:1457-68. Prévalence variable d’une étude à l’autre Critères d’évaluation peu reproductibles Cholangite : 30 % des cas, cholangite destructrice (CBP) < 5 % Ductopénie = 0 Seraient plus fréquentes en cas de génotype 3a Hépatite chronique virale C - Lésions associées Lésions des canaux biliaires
  33. 34. Prévalence de 10–36% selon les études. Surcharge des cellules de Kupffer Rôle controversé du fer et des mutations HFE dans la pathogénie de l’hépatite chronique virale C Hépatite chronique virale C - Lésions associées Surcharge en fer Piperno A, et al. Hepatology 1998;28:1105–9 Kazemi-Shirazi L, et al. Gastroenterology1999;116:127–34 Tung BY, Kowdley KV. Viral Hepat Rev 1999;5:63–76.
  34. 35. <ul><li>Autres causes d’hépatite chronique </li></ul><ul><li>Virales </li></ul><ul><ul><li>virus B </li></ul></ul><ul><ul><li>virus B + delta </li></ul></ul><ul><li>Auto-immune </li></ul><ul><li>Toxique (médicaments) </li></ul><ul><li>Lésions simulant une hépatite chronique </li></ul><ul><ul><li>Cirrhose biliaire primitive </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladie alcoolique du foie </li></ul></ul><ul><ul><li>Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladie de Wilson </li></ul></ul>Diagnostics différentiels Hépatite chronique virale C
  35. 36. Lésions histologiques évocatrices Inflammation portale diffuse Nodule lymphoïde atteinte des canaux biliaires = 0 activité nécrotico-inflammatoire +++ Pas de stéatose Hépatocytes en verre dépoli Immunohistochimie AgHbS, Ag HbE Hépatite chronique virale B
  36. 37. Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocytes en rosette Hépatite chronique autoimmune
  37. 38. Lésions histologiques évocatrices Granulomes épithélioïdes Polynucléaires éosinophiles Hépatite chronique médicamenteuse
  38. 39. Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Cirrhose biliaire primitive Maladie de Wilson
  39. 40. Ductopénie cholestase Cholangite + activité + Cirrhose biliaire primitive Canal biliaire manquant Canal biliaire manquant Cholangite lymphocytaire
  40. 41. Lésions simulant une hépatite chronique Cuivre Corps Mallory Nx vaculoaire PNN Corps Mallory Ballonisation Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson
  41. 42. Quelques observations
  42. 43. <ul><li>Homme </li></ul><ul><li>43 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 1,9N </li></ul><ul><li>Sérologie VHC + </li></ul><ul><li>Contaminé depuis 33 ans </li></ul><ul><li>Tatouage </li></ul><ul><li>PCR + </li></ul><ul><li>Génotype 2a/2c </li></ul>Observation n°1
  43. 44. Observation n°1
  44. 45. Observation n°1
  45. 46. Observation n°1 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = 0 Nécrose intralobulaire = 0 Fibrose portale = 0
  46. 47. Observation n°1 Score METAVIR : A0F0 Hépatite chronique virale C sans activité sans fibrose portale
  47. 48. <ul><li>Femme </li></ul><ul><li>70 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 3 N </li></ul><ul><li>Sérologie VHC + </li></ul><ul><li>Contaminée depuis 34 ans </li></ul><ul><li>Transfusion </li></ul><ul><li>PCR + </li></ul><ul><li>Génotype 1b </li></ul>Observation n°2
  48. 49. Observation n°2
  49. 50. Observation n°2
  50. 51. Observation n°2
  51. 52. Observation n°2 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = ++ Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = quelques septa
  52. 53. Observation n°2 Score METAVIR : A2F2 Hépatite chronique virale C avec activité moyenne et fibrose portale avec quelques septa
  53. 54. <ul><li>Femme </li></ul><ul><li>33 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 10N </li></ul><ul><li>Hypergammaglobulinémie </li></ul><ul><li>AC anti-muscle lisse > 1:80 </li></ul><ul><li>AC anti- LKM-1 > 1:80 </li></ul><ul><li>Marqueur viraux VHA, VHB, VHC: Négatifs </li></ul>Observation n°3
  54. 55. Observation n°3
  55. 56. Observation n°3
  56. 57. Observation n°3
  57. 58. Observation n°3 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = +++ Avec nécrose en pont Nécrose intralobulaire = +++ Fibrose portale = + sans septa
  58. 59. Observation n°3 Score METAVIR : A3F1 Hépatite chronique auto-immune avec activité sévère et fibrose portale sans septa
  59. 60. <ul><li>Homme </li></ul><ul><li>45 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 2N </li></ul><ul><li>Ag HBs + </li></ul><ul><li>PCR VHB + </li></ul><ul><li>Contamination sexuelle </li></ul>Observation n°4
  60. 61. Observation n°4
  61. 62. Observation n°4
  62. 63. Observation n°4
  63. 64. Observation n°4
  64. 65. Observation n°4 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = + Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = quelque septa fibreux
  65. 66. Observation n°4 Score METAVIR : A1F2 Hépatite chronique virale B avec activité discrète et fibrose portale avec quelques septa
  66. 67. <ul><li>Femme </li></ul><ul><li>62 ans </li></ul><ul><li>Transaminases = 8,7N </li></ul><ul><li>Sérologie VHC + </li></ul><ul><li>Contaminée depuis 32 ans </li></ul><ul><li>Acupuncture </li></ul><ul><li>PCR + </li></ul><ul><li>Génotype 1b </li></ul>Observation n°5
  67. 68. Observation n°5
  68. 69. Observation n°5
  69. 70. Observation n°5
  70. 71. Observation n°5 Cirrhose Nécrose parcellaire = ++ Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = nodule de régénération avec septa fibreux
  71. 72. <ul><li>Homme </li></ul><ul><li>35 ans </li></ul><ul><li>Transplantation rénale </li></ul><ul><li>Transaminases = 5N </li></ul>Observation n°6
  72. 73. Observation n°6
  73. 74. Observation n°6
  74. 75. Observation n°6
  75. 76. Observation n°6
  76. 77. Observation n°6 Hépatite aiguë à CMV

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