Hépatite B et C chez l’enfant :
histoire naturelle et traitement
Dominique Debray
Hépatologie Pédiatrique
Hôpital Necker
J...
Particularités chez l’enfant
• Causes rares d’hépatite aiguë ou
chronique de l’enfant
• Tolérance immunitaire particulière...
Virus de l’Hépatite
Virus de l’Hépatite CB

Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014

3
Virus de l’Hépatite B

En France chez l’enfant:
Prévalence très faible
Enfants adoptés

Debray D- DU hépatites virales-J...
Hépatite B chez l’enfant
Transmission
• PERINATALE : « verticale » de la mère à l’enfant
- Exceptionnel: Hépatite aiguë B ...
Hépatite B : risques pour l’enfant
Transmission mèreenfant (verticale)

10%

Autres mode de
transmission

10%

90%
90%

Hé...
Hépatite B: présentation clinique
 Hépatite aiguë
 Le plus souvent asymptomatique : cytolyse de
découverte fortuite ou d...
1986- 2000

IHA grave NRS < 1 an
IHA grave NRS < 1 an

Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014

Durand et al., J Pedia...
Hépatite B : présentation clinique
 Hépatite chronique
 Le plus souvent asymptomatique : cytolyse de
découverte fortuite...
Hépatite chronique B : phases de la maladie
Tolérance

Active

inactive

Réactivation

Ag HBs
Ag HBe
ADN
ALAT

Ac anti-HBe...
Hépatite chronique B : phases de la maladie
Tolérance

active
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inactive

Réactivation

Ag HBs
Ag HBe
ADN

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Hépatite chronique B : phases de la maladie
Tolérance

active

inactive

Réactivation

Ag HBs
Ag HBe
ADN
ALAT

Ac anti-HBe...
Hépatite chronique B: particularités chez l’enfant
• TRANSMISSION VERTICALE =phase de « tolérance »
très prolongée
•L’évol...
Hépatite chronique B: risque de cirrhose faible
Etude histologique
chez 292 enfants
Ag HBs+ avec > ALAT

Etude longitudina...
Hépatite chronique B : risque de CHC
• 665 enfants 8 CHC (1,2%)
• le plus jeune : 3 ans
• Cirrhose inconstante: 5/8

Bicêt...
Enfant: clairance spontanée AgHBe/AgHBs
Etude longitudinale sur 29 ans
Principalement contamination
horizontale
( délai 5....
Enfant: clairance spontanée AgHBe
174 enfants Ag HBs+
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Asian (n=75)

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Marx G , J Infec...
Enfant: clairance spontanée AgHBs
420 enfants AgHBS+ suivi 12 ans
Hsu, 1992
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Traitement de l’Hépatite chronique B
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Faut il traiter ?

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Faut-il traiter ?
Evolution comparée avec et sans traitement
Clearance de l’Ag HBe

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Faut-il traiter ?
Evolution comparée avec et sans traitement
Clearance de l’Ag HBs
IFN or lamivudine
Untreated

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Faut-il traiter ?

« Drug therapy is usually not
recommended for children…. »

LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infec...
Traitement de l’Hépatite chronique B
Justification chez l’enfant

• Hâter l’arrêt de la replication virale dans
les formes...
Enfant : Réponse au traitement et génotype

65 enfants

Boxall E et al,
J Med Virol 2012
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Indications de traitement chez l’enfant
Jonas MM et al , Hepatology 2010

Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
Traitement de l’hépatite chronique B
Autres Indications (très rares)
• Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie
chez u...
Quelque soit la décision thérapeutique…

 Enquête familiale et vaccination de l’entourage
 Dépistage du CHC :

-

- Si p...
Prévention de l’hépatite B
Le meilleur traitement est la prévention
de la contamination par le virus B
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


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Prévention de l’hépatite B chez le NN

 Dépistage de l’AgHBs au 6ème mois de grossesse est
obligatoire en France depuis 1...
Prévention de l’hépatite B chez le NN
Prévention de l’hépatite B chez le NN

www.santé.gouv.fr, 20 janv 2006
Debray D- DU ...
Pas de CI de l’allaitement maternel
Pas de CI de l’allaitement maternel
Influence de l’allaitement maternel sur la contami...
Pas de CI de l’allaitement maternel
Pas de CI de l’allaitement maternel
369 enfants ayant reçu une sérovaccination
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Vaccination universelle contre l’hépatite B
• Recommandée par l’OMS depuis 1993
• En France depuis 1995……
Schéma vaccinal ...
Justification de la vaccination universelle (1)
Diminution de l’incidence de l’hépatite aigue B
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Justification de la vaccinationlauniverselle (2)
Début de vaccination généralisée
Evolution de la prévalence des porteurs
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Justification de la vaccination universelle (3)
Diminution de la prévalence de l’Ag HBs
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Justification de la vaccinationlauniverselle (4)
Début de vaccination généralisée

Incidence pour 100 000 cas-année

Evolu...
Justification de la vaccinationlauniverselle (5)
Début de vaccination généralisée
Diminution de l’Incidence annuelle du CH...
Justification de la vaccination universelle (6)
Evolution des syndromes néphrotiques de l’enfant
Taïwan (1974-2009)
% des ...
Hépatite B chez l’enfant
Hépatite B chez l’enfant
En Conclusion

• Peu ou pas de symptômes
• Gravité histologique le plus ...
Virus de l’Hépatite C

Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014

43
``
Prévalence de l’hépatite C chez l’enfant

Allemagne
Gerner P et al. J Infect 2006
2000 enfants: 0.5 -18 a
0,8% (16 / 20...
Hépatite C chez l’enfant
Modes de transmission
Transmission quasi exclusivement PERINATALE
Etude de 806 enfants sur une pé...
Transmission PERINATALE du VHC
Risque faible :
 3% globalement
 ≈ 0% si ARN –
 ≈ 5% si ARN+ (HIV-)

Seules les mères
vi...
Transmission PERINATALE du VHC
Allaitement maternel

• Pas de CI à l’allaitement maternel
• Il n’a jamais été établi que l...
Transmission PERINATALE du VHC
Transmission PERINATALE du VHC

Influence de la césarienne et
allaitement maternel
1220 NRS : 65 HCV + and 1155 HCV-

Euro...
Transmission PERINATALE du VHC
Influence de la césarienne
• Circonstances (Gibb, Lancet Sept 2000):
Enfants contaminés
voi...
Transmission PERINATALE : Diagnostic

 Hépatite aiguë quasi toujours asymptomatique (1 cas d’IHA
 Dépistage : Sérologie ...
Transmission PERINATALE du VHC
Hépatite chronique le plus souvent asymptomatique
Evolution
114 enfants; Hôpital Bicêtre; 2...
Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIHARN-VHC +

+

+

-

-

-

-

-

Transaminases ALAT (xN)

12

10

8

6

4

2

0
0

6

12

18...
ARN VHC:

+

OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH+
+
+
+

+

TRANSAMINASES ALAT (ui/l)

200

180

160

140

120

100

80

60
...
Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfant
Evolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chron...
Transmission PERINATALE du VHC
Conclusion (1)
•Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à
2-3 ans
•Ne parler d’ h...
Hépatite C post-transfusionnelle

 Devenue exceptionnelle
 Asymptomatique
 Dépistage sérologique obligatoire (4 à 6 moi...
Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant
Vogt et al (NEJM 1999)
458 enfants CEC avant 1991
67 anti VHC+
Recul: 12-27 a...
Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant
Casiraghi et al (Hepatolog 2004)
31 NN transfusés
18 anti VHC+
Recul: 30 ans
...
Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant
Histologie du foie (150 enfants)
(littérature)
Hépatite
Persistante
Active mo...
Hépatite C: Histoire naturelle chez l’enfant

Jara 2003
(7 centres européens)

Bortolotti 2008
(Italie)

N d’enfants

224
...
Hépatite C: clairance spontanée

Pays (n)

Clairance

Type de patient

Vogt 1999

Allemagne (67)

45%

Post transfusionnel...
Clairance spontanée du virus C
Clairance spontanée du virus chez 332
enfants selon le génotype viral

Clairance spontanée ...
Hépatite C chez l’enfant
Histologie (Goodman et al, Hepatology 2008)
121 enfants (94 mère-enfant)
Âge moyen: 10 ans
IMC > ...
Hépatite chronique C de l’enfant
Evolution comparée enfants-adultes
Modes de contamination
Adultes:
-Toxicomanie 52%
-Pier...
Hépatite C: histoire naturelle chez l’enfant
Conclusion (2)
Maladie peu sévère sur le plan clinique et
histologique
• cirr...
Faut-il traiter ?
• Bénéfice comparable du traitement par rapport aux adultes
• Bénéfice du traitement très dépendant du g...
Effets secondaires du traitement

Mohan 2010

Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014

68
Faut-il traiter les enfants?

Debray D- DU hépatites virales-Janvier
2014

69
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C
*Mère: anti VHC +, ARN VHC+
*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > ...
Hépatite C: autre modes de contamination
Virémie + persistante
Transaminases normales

Transaminases augmentées

ALAT > 3N...
Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus
Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus
de l’hépatite C ...
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  • Phase replicative
    Clinique: asymptomatiquehépato et/ou splénomégalie
    Biologie: transaminases +/- élevéesAg HBe +, ADN HBV +
    Histologie: bénigne 85% des cas
  • Contraste entre sero + si peu de virémique????
    Pose la question de l’histoire naturelle de l’hép C chez l’enfant
    transmision périnatale dans la majorité des cas
    clearance spontanée &gt; à l’adulte : varie de 28 à 65% (idem si transmission post-transfusionnelle)
  • Debray d hépatite virale b et c 2014

    1. 1. Hépatite B et C chez l’enfant : histoire naturelle et traitement Dominique Debray Hépatologie Pédiatrique Hôpital Necker Janvier 2014
    2. 2. Particularités chez l’enfant • Causes rares d’hépatite aiguë ou chronique de l’enfant • Tolérance immunitaire particulière chez le NN/NRS • Peu ou pas symptomatique; peu d’évolution vers la cirrhose Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 2
    3. 3. Virus de l’Hépatite Virus de l’Hépatite CB Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 3
    4. 4. Virus de l’Hépatite B En France chez l’enfant: Prévalence très faible Enfants adoptés Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 4
    5. 5. Hépatite B chez l’enfant Transmission • PERINATALE : « verticale » de la mère à l’enfant - Exceptionnel: Hépatite aiguë B pendant la grossesse (3ème trimestre) - Le plus souvent: Mère Ag HBs + - Pas de passage de la barrière intestinale donc pas de risque de transmission par le lait maternel (Zheng 2011, méta-analyse) •PARENTERALE : post-transfusionnelle; piercing,.. •INTRA-FAMILIALE Transmission de la mère à l’enfant :: Transmission de la mère à l’enfant 90% si mère est Ag Hbe + 90% si mère est Ag Hbe + 20% si mère est Ag Hbe -20% si mère est Ag Hbe Transmission objet contondant: Transmission objet contondant: 30% si sujet est Ag Hbe + 30% si sujet est Ag Hbe + 2% si sujet est Ag Hbe + 2% si sujet est Ag Hbe + Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 5
    6. 6. Hépatite B : risques pour l’enfant Transmission mèreenfant (verticale) 10% Autres mode de transmission 10% 90% 90% Hépatite chronique Hépatite aigue, parfois fulminante Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 Elisofon,6 2006 Chang 2008
    7. 7. Hépatite B: présentation clinique  Hépatite aiguë  Le plus souvent asymptomatique : cytolyse de découverte fortuite ou dépistage  Rarement ictère  Hépatite fulminante  Manifestations extra hépatiques  Acrodermatite de Gianotti-Crosti (rare) Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 7
    8. 8. 1986- 2000 IHA grave NRS < 1 an IHA grave NRS < 1 an Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 Durand et al., J Pediatr 2001
    9. 9. Hépatite B : présentation clinique  Hépatite chronique  Le plus souvent asymptomatique : cytolyse de découverte fortuite ou dépistage  Manifestations extra hépatiques - Rénales : Glomérulonéphrite EM Polyarthrite noueuse  Risques : - Cirrhose - HEPATOCARCINOME - Surinfection Delta Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 9
    10. 10. Hépatite chronique B : phases de la maladie Tolérance Active inactive Réactivation Ag HBs Ag HBe ADN ALAT Ac anti-HBe Ac anti-HBc ALAT ADN ALAT N AgHBe+ ADN+ Peu/pas de fibrose 10 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    11. 11. Hépatite chronique B : phases de la maladie Tolérance active (clearance) inactive Réactivation Ag HBs Ag HBe ADN Fibrose ALAT Ac anti-HBe Ac anti-HBc ALAT ADN ALAT augmentées ADN faible HCA +-Fibrose 11 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    12. 12. Hépatite chronique B : phases de la maladie Tolérance active inactive Réactivation Ag HBs Ag HBe ADN ALAT Ac anti-HBe Ac anti-HBc ALAT ADN Ac Hbe+ ADN (PCR) faible ALAT N Séquelles: HCP, fibrose, cirrhose Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 12
    13. 13. Hépatite chronique B: particularités chez l’enfant • TRANSMISSION VERTICALE =phase de « tolérance » très prolongée •L’évolution vers la cirrhose se fait en règle dès les premières années d’évolution et se constitue rarement au moment de la séro-conversion e / anti e • Les réactivations sont exceptionnelles en dehors d’un traitement immunosuppresseur • Les signes histologiques de cirrhose peuvent disparaître avec le temps. Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 13
    14. 14. Hépatite chronique B: risque de cirrhose faible Etude histologique chez 292 enfants Ag HBs+ avec > ALAT Etude longitudinale sur 29ans chez 99 enfants AgHBs+ Bortolotti F et al, J Pediatr1986 Bortolotti F et al, Hepatology 2006 Transmission « horizontale » 4% 2% os Cirrh CHC ose Cirrh 3% e Active Sévèr e (13%) b Lo ai ul re Active Modérée (43%) Persistante (34%) Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 14
    15. 15. Hépatite chronique B : risque de CHC • 665 enfants 8 CHC (1,2%) • le plus jeune : 3 ans • Cirrhose inconstante: 5/8 Bicêtre • 426 enfants étudiés , 2 CHC (0,4%) • sur cirrhose • 11 et 12,5 ans Wen 2004 • 185 enfants étudiés , 2 CHC (1%) • sur cirrhose • 9 et 16 ans Bortolotti 1998 • 136 CHC • 96 cirrhose; 39 sans cirrhose • 82 AgHBe Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 Taiwan 15
    16. 16. Enfant: clairance spontanée AgHBe/AgHBs Etude longitudinale sur 29 ans Principalement contamination horizontale ( délai 5.2 + 4 a) Italie; Suivi moyen 14,5 ans +- 6 17/99 (17%) : négativation AgHBs Régression cirrhose (adulte) Bortolotti F et al, Hepatoogy 2006 16 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    17. 17. Enfant: clairance spontanée AgHBe 174 enfants Ag HBs+ Séroconversion e Asian (n=75) Other ethnic groups Marx G , J Infect Dis 2002 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 17
    18. 18. Enfant: clairance spontanée AgHBs 420 enfants AgHBS+ suivi 12 ans Hsu, 1992  Clairance de l’AgHBs : 2,3% (et de 0,6%/an)  Facteurs prédictifs : - Séroconversion HBe avant 6 ans - Pic ALAT > 100 - Anomalies histologiques plus sévères - Contamination horizontale Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 18
    19. 19. Traitement de l’Hépatite chronique B TYPE interféron lamivudine DOSE 6MU/m2 3/sem s/c 6 mois 3 mg/kg/j per os 1 an ou + DUREE Seule la lamivudine a l’AMM chez l’enfant pour le traitement de l‘hépatite chronique B Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 19
    20. 20. Faut il traiter ? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 20
    21. 21. Faut-il traiter ? Evolution comparée avec et sans traitement par l ’interféron Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 Bortolotti et al , Gut 2000
    22. 22. Faut-il traiter ? Evolution comparée avec et sans traitement Clearance de l’Ag HBe Untreated IFN or lamivudine Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 Marx G et al , 2002
    23. 23. Faut-il traiter ? Evolution comparée avec et sans traitement Clearance de l’Ag HBs IFN or lamivudine Untreated Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 Marx G et al , 2002
    24. 24. Faut-il traiter ? « Drug therapy is usually not recommended for children…. » LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar, Lancet, 373;2009:582-92
    25. 25. Traitement de l’Hépatite chronique B Justification chez l’enfant • Hâter l’arrêt de la replication virale dans les formes les plus graves • Tenir compte du génotype • N‘élimine pas l’ADN-HBV du foie Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 25
    26. 26. Enfant : Réponse au traitement et génotype 65 enfants Boxall E et al, J Med Virol 2012 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 26
    27. 27. Indications de traitement chez l’enfant Jonas MM et al , Hepatology 2010 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    28. 28. Traitement de l’hépatite chronique B Autres Indications (très rares) • Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie chez un porteur chronique Lamivudine • Traitement d’une glomérulopathie sévère IFN • Prévention de la réinfection post transplantation Lamivudine
    29. 29. Quelque soit la décision thérapeutique…  Enquête familiale et vaccination de l’entourage  Dépistage du CHC : - - Si pas de cirrhose : bilan / 6 mois comprenant AFP + Echo /6-12 mois Si cirrhose : bilan / 3 à 6 mois avec AFP et Echo / 6 mois  Vacciner contre l’hépatite A
    30. 30. Prévention de l’hépatite B Le meilleur traitement est la prévention de la contamination par le virus B     Sérovaccination des nouveaux nés de mère AgHBs Vaccination universelle Vaccination de l’entourage familial Dépistage des donneurs de sang Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 30
    31. 31. Prévention de l’hépatite B chez le NN  Dépistage de l’AgHBs au 6ème mois de grossesse est obligatoire en France depuis 1992  Sérovaccination des nouveaux nés de mère AgHBs -Dans les 12h suivant la naissance - Immunoglobulines et vaccin dans 2 sites différents (préférer cuisses) - dose Ig: 100 Unités  Taux d’échec: 5% Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 31
    32. 32. Prévention de l’hépatite B chez le NN Prévention de l’hépatite B chez le NN www.santé.gouv.fr, 20 janv 2006 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    33. 33. Pas de CI de l’allaitement maternel Pas de CI de l’allaitement maternel Influence de l’allaitement maternel sur la contamination 147 enfants : pas de sérovaccination Alimentation enfants étudiés enfants contaminés au sein 92 49 (53%) non au sein 55 23 (42%) Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 Beasley et al, Lancet, 1975
    34. 34. Pas de CI de l’allaitement maternel Pas de CI de l’allaitement maternel 369 enfants ayant reçu une sérovaccination ALIMENTATION Mères AgHBs + (AgHBe+) ENFANTS INFECTES Lait maternel Lait artificiel 101 (22%) 268 (26%) 0 9 Hill et coll, Obstet Gynecol 2002 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    35. 35. Vaccination universelle contre l’hépatite B • Recommandée par l’OMS depuis 1993 • En France depuis 1995…… Schéma vaccinal 2013 Nourrissons et enfants: 2 - 4 -11 mois Immunodéprimés : doubles doses contrôle sérologique Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 35
    36. 36. Justification de la vaccination universelle (1) Diminution de l’incidence de l’hépatite aigue B Zanetti et coll, Lancet 2005 •En Italie, en zone de faible endémie •Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12 ans depuis 1991 *Hépatite aiguë B dans la population des 1524 ans: 1990 17/100.000 2003 <1/100.000 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 36
    37. 37. Justification de la vaccinationlauniverselle (2) Début de vaccination généralisée Evolution de la prévalence des porteurs (Taiwan 84 -94) Chang MH et al; NEJM 1997 Prévalence AgHBs (%) 12 10 8 1994 1989 1984 6 4 2 0 <1 1/2 3/4 5/6 7/8 Tranche d’âge (ans) Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 9/10 11/12
    38. 38. Justification de la vaccination universelle (3) Diminution de la prévalence de l’Ag HBs enfants d’Alaska (âge < 20 ans) : 1988 à 2008. vaccination généralisée depuis 1984 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 38 McMahon BJ, Hepatology 2011
    39. 39. Justification de la vaccinationlauniverselle (4) Début de vaccination généralisée Incidence pour 100 000 cas-année Evolution de l’Incidence annuelle des Cancers du foie (hépatoblastome et CHC) 1 0,9 (Taiwan 84 -94) 0,8 vaccination 0,7 0,6 7-14 ans 0-5a 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1975 1979 1983 Date de naissance 1987
    40. 40. Justification de la vaccinationlauniverselle (5) Début de vaccination généralisée Diminution de l’Incidence annuelle du CHC enfants d’Alaska (âge < 20 ans) : 1988 à 2008. Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 40 McMahon BJ, Hepatology 2011
    41. 41. Justification de la vaccination universelle (6) Evolution des syndromes néphrotiques de l’enfant Taïwan (1974-2009) % des syndromes néphrotiques 14 vaccination généralisée 12 10 Glomérulonéphrite extramembraneuse AgHBs + 8 6 Glomérulonéphrite segmentaire et focale 4 2 0 74-84 84-94 94-04 04-09 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 Min-Tser Liao et al Pediatrics 2011 41
    42. 42. Hépatite B chez l’enfant Hépatite B chez l’enfant En Conclusion • Peu ou pas de symptômes • Gravité histologique le plus souvent modérée (85% des cas) • Risque : Hépatocarcinome • Peu d’indications de traitement • PREVENTION+++ Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 42
    43. 43. Virus de l’Hépatite C Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 43
    44. 44. `` Prévalence de l’hépatite C chez l’enfant Allemagne Gerner P et al. J Infect 2006 2000 enfants: 0.5 -18 a 0,8% (16 / 2000) HCV + 0,05% (1/16) ARN + Etats-Unis Alter MJ et al. N Engl J Med 1999 5000 pts: 6-19A 0,3% HCV + 0,07% ARN + Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    45. 45. Hépatite C chez l’enfant Modes de transmission Transmission quasi exclusivement PERINATALE Etude de 806 enfants sur une période de 15 ans en Italie < 1990 Tr io us sf an 1991-1994 1995-1999 2000-2004 n MaternoFoetal Transfusion Parentéral Materno foetal Bortolotti F e al. J Hepatol 2007 Intra familial Autre Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 45
    46. 46. Transmission PERINATALE du VHC Risque faible :  3% globalement  ≈ 0% si ARN –  ≈ 5% si ARN+ (HIV-) Seules les mères virémiques (ARN +) exposent leur enfant à une contamination Co-infection HIV Alimentation au sein - + Césarienne - + - + Gibb et al; Lancet 2000 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 46
    47. 47. Transmission PERINATALE du VHC Allaitement maternel • Pas de CI à l’allaitement maternel • Il n’a jamais été établi que le VHC peut être contaminant par voie digestive
    48. 48. Transmission PERINATALE du VHC
    49. 49. Transmission PERINATALE du VHC Influence de la césarienne et allaitement maternel 1220 NRS : 65 HCV + and 1155 HCV- European Paediatric Hepatitis C Virus Network. J Infect Dis 2005
    50. 50. Transmission PERINATALE du VHC Influence de la césarienne • Circonstances (Gibb, Lancet Sept 2000): Enfants contaminés voie basse 7,7% C urgente 5,9% C élective 0 (31p) • Virémie > 2,5 10 6/ml (Okamoto, J inf Dis Nov 2000): Enfants contaminés voie basse 44% (16p) césarienne 0 (10p)
    51. 51. Transmission PERINATALE : Diagnostic  Hépatite aiguë quasi toujours asymptomatique (1 cas d’IHA  Dépistage : Sérologie après 18 mois +++ ARN viral après 1 mois Evolution du profil sérologique des NN non infectés de mère HCV+ Gibb DM et al, Lancet 2000 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 51
    52. 52. Transmission PERINATALE du VHC Hépatite chronique le plus souvent asymptomatique Evolution 114 enfants; Hôpital Bicêtre; 2-18 ans ARN VHC ALAT ENFANTS <0 N 20 (17%) >0 N 36 (31%) >0 1-2 x N 42 (37%) >0 >2xN 16 (14%) Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    53. 53. Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIHARN-VHC + + + - - - - - Transaminases ALAT (xN) 12 10 8 6 4 2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 AGE (mois) Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 53
    54. 54. ARN VHC: + OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH+ + + + + TRANSAMINASES ALAT (ui/l) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Age (années) 6 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 7 8 9 54
    55. 55. Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfant Evolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques; Bicêtre 93-05) Médiane des ALAT (UI/L) 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 AGE (années) Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 55 18
    56. 56. Transmission PERINATALE du VHC Conclusion (1) •Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans •Ne parler d’ hépatite chronique qu’après 2-3 ans •Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalité des cas Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 56
    57. 57. Hépatite C post-transfusionnelle  Devenue exceptionnelle  Asymptomatique  Dépistage sérologique obligatoire (4 à 6 mois après la transfusion)  Hépatite chronique fréquente  Gravité histologique variable
    58. 58. Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant Vogt et al (NEJM 1999) 458 enfants CEC avant 1991 67 anti VHC+ Recul: 12-27 ans (m: 20ans) 44%=30 ARN VHC<0 TGP N 55%=37 ARN VHC >0 TGP N 36 Fibrose >N 1 NON 14 OUI 3 (8%)
    59. 59. Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant Casiraghi et al (Hepatolog 2004) 31 NN transfusés 18 anti VHC+ Recul: 30 ans 2 ARN VHC<0 TGP N 89%=16 ARN VHC >0 TGP <1,5N 14 Fibrose >1,5N 2 F0-F1 9 F3-F4 2 (12%)
    60. 60. Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant Histologie du foie (150 enfants) (littérature) Hépatite Persistante Active modérée Active sévère Cirrhose Enfants % 71 64 5 10 47 42 3 6
    61. 61. Hépatite C: Histoire naturelle chez l’enfant Jara 2003 (7 centres européens) Bortolotti 2008 (Italie) N d’enfants 224 504 Asymptomatiques 87% 87%  transaminases 48% 42% Clairance virale 7,5% 6% Cirrhose 0,4% 1,8% 17% si transmission de la mère à l’enfant Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 61
    62. 62. Hépatite C: clairance spontanée Pays (n) Clairance Type de patient Vogt 1999 Allemagne (67) 45% Post transfusionnelle Jara 2003 Europe (224) 6% 17% mère-enfant 3,8% autres Yeung 2007 Canada (157) 26% Post transfusionnelle, autre Bortolotti 2008 Italie (504) 7,5% Périnatale, parenterale Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 62
    63. 63. Clairance spontanée du virus C Clairance spontanée du virus chez 332 enfants selon le génotype viral Clairance spontanée du virus selon polymorphisme de l’IL28B 83% 50% 22% Ruiz-Extremera 2011 Bortolotti 2008 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 63
    64. 64. Hépatite C chez l’enfant Histologie (Goodman et al, Hepatology 2008) 121 enfants (94 mère-enfant) Âge moyen: 10 ans IMC > 95%: 1 sur 4 ALAT normale: 1 sur 3 Inflammation (Ishak) 4.7 / 18 Fibrose (métavir) 0-1 2-4 114 enf 7 enf 11-16 ans tous obèses Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 64
    65. 65. Hépatite chronique C de l’enfant Evolution comparée enfants-adultes Modes de contamination Adultes: -Toxicomanie 52% -Piercing, tattoos 12% -Transfusion 33% Enfants: -Transfusion 48% -Mère-enfant 48% -? 1 cas Murray KF et al. J Pediatr Gastrenterol Nutr 2005
    66. 66. Hépatite C: histoire naturelle chez l’enfant Conclusion (2) Maladie peu sévère sur le plan clinique et histologique • cirrhose < 1 % • Risque de CHC : que sur cirrhose chez l’adulte jamais observé chez l’enfant Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 66 M Girard
    67. 67. Faut-il traiter ? • Bénéfice comparable du traitement par rapport aux adultes • Bénéfice du traitement très dépendant du génotype viral • Excellents résultats pour les génotypes 2 et 3 Mohan 2010 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 67
    68. 68. Effets secondaires du traitement Mohan 2010 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 68
    69. 69. Faut-il traiter les enfants? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 69
    70. 70. TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C *Mère: anti VHC +, ARN VHC+ *Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m *A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT Sérologie + ARN <0 ALAT: N Sérologie + ARN >0 ALAT variable Guérison? Hépatite chronique Surveiller ARN VHC 1 / an pendant 3 ans Génotype ; ALAT 1 / an Si très élevées: histologie discuter traitement après 5 ans 70 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
    71. 71. Hépatite C: autre modes de contamination Virémie + persistante Transaminases normales Transaminases augmentées ALAT > 3N > 3 ans Ne pas traiter Co-ingection VHB ou VIH Génotype Ia > 3 ans Rechercher autre cause de cytolyse Discuter biopsie de foie ALAT Fluctuante ALAT < 3N Génotype 1,4,6 Génotype 2,3 > 5 ans > 7 ans Biopsie non indispensable, Fibroscan? TRAITEMENT Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 71
    72. 72. Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus de l’hépatite C ? de l’hépatite C ? • « There is no clear indication for antiviral therapy in the majority of children with HCV infection ». Robinson JL, Doucette K. Liver Int 2012 • « Treatment can be recommended as standard of care until more effective treatment options will become available for genotype 1 patients ». Wirth S. World J Gastroenterol 2012 • « Clearly detailed indications and guidelines are needed, preferably tailored to the characteristics of each subgroup of pediatric patients infected with HCV. Guido M, Bortolotti F. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2011 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014 72

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