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VHC : femme enceinte et enfant <ul><li>Femme enceinte </li></ul><ul><ul><li>prévalence de l’infection </li></ul></ul><ul><...
Prévalence de l’infection à VHC  chez la femme enceinte <ul><li>Similaire à celle de la population générale </li></ul><ul>...
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Relation VHC - grossesse <ul><li>Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse </li></ul><ul><li>Influence de la gro...
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Influence du traitement du VHC sur le déroulement de la grossesse <ul><li>Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet...
Influence de la grossesse sur l’infection à VHC <ul><li>Sur le taux des transaminases ALAT </li></ul><ul><ul><li>diminutio...
Evolution des ALAT et de la virémie C au cours de la grossesse DU Hépatites Virales 2011 0 100 200 300 0 1 2 3 4 5 ALAT (U...
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Transmission mère-enfant du VHC <ul><li>Moment de la transmission : </li></ul><ul><ul><li>Classiquement périnatal : PCR + ...
Facteurs de transmission virologiques <ul><li>La charge virale chez la mère : </li></ul><ul><ul><li>Relation entre importa...
DU Hépatites Virales 2011
DU Hépatites Virales 2011 E.E. Mast et al, JID 2005
Facteurs de transmission virologiques <ul><li>La charge virale chez la mère : </li></ul><ul><ul><li>Relation entre importa...
Facteurs de transmission virologiques <ul><li>La charge virale chez la mère : </li></ul><ul><ul><li>Relation entre importa...
Caractéristiques maternelles <ul><li>Mères utilisatrices de drogue IV </li></ul><ul><ul><li>taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % ...
Circonstances de l’accouchement <ul><li>Durée d’ouverture des membranes </li></ul><ul><ul><li>Plus longue   en cas de tran...
Circonstances de l’accouchement <ul><li>Durée d’ouverture des membranes </li></ul><ul><li>Monitorage foetal interne   </li...
Rôle de l’allaitement <ul><li>•  ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 – 50 %) </li></...
En conclusion <ul><li>1.  Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si nécessaire, sinon après (?) </li></ul>...
DU Hépatites Virales 2011 Mère anti-VHC + Contrôler VIH ARN du VHC ? ARN VHC indétectable ARN VHC positif Pas de risque dé...
VHB : femme enceinte et enfant <ul><li>Femme enceinte </li></ul><ul><ul><li>prévalence de l’infection </li></ul></ul><ul><...
Prévalence de l’infection à VHB chez la femme enceinte <ul><li>Portage chronique de l ’Ag HBs : </li></ul><ul><ul><li>Femm...
VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge DU Hépatites Virales 2011 41 89 80 59 37 27 19 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90...
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Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte   <ul><li>Obligatoire  depuis mars 1992  </li></ul><ul><li>au sixième mois de...
Compliance aux programmes de dépistage  de l’Ag HBs au cours de la grossesse, hors France <ul><li>Italie Grèce </li></ul><...
Relation VHB - grossesse <ul><li>Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse </li></ul><ul><li>Influence de la gro...
Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse <ul><li>Classiquement :  </li></ul><ul><li>Absence de morbidité accrue...
Etude chinoise : impact du portage chronique de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse <ul><li>Hôpital tertiaire recevant...
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Prévention de la transmission :   Séro-vaccination anti-HBs DU Hépatites Virales 2011 Naissance   1 mois   6 mois*   <24h ...
Prévention de la transmission :   Séro-vaccination anti-HBs DU Hépatites Virales 2011 Naissance   1 mois   ( 2 mois)   6 m...
Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination <ul><li>Une séro-vaccination bien conduite   </li></ul><ul><li>  ...
Transmission in utero du VHB <ul><li>Fréquence :  </li></ul><ul><ul><li>estimée par le % de nouveaux-nés étant  Ag HBs +  ...
Relation entre transmission périnatale et niveau d’ADN du VHB chez la mère DU Hépatites Virales 2011 Copies/ml Taux de tra...
Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination  <ul><li>Fréquence en Occident </li></ul><ul><li>Pas de données en...
Transmission périnatale du VHB  malgré une sérovaccination bien conduite <ul><li>Facteurs explicatifs :  </li></ul><ul><ul...
Transmission périnatale du VHB malgré une séro-vaccination bien conduite <ul><li>Prévention  : </li></ul><ul><ul><li>Trait...
Prevention de la transmission intra-utérine du VHB par lamivudine – méta-analyse DU Hépatites Virales 2011 AgHBs + à la na...
Telbivudine en fin de grossesse pour la prévention de la transmission périnatale du VHB <ul><li>Résultats chez enfants </l...
Analogues et risque malformatif DU Hépatites Virales 2011 <ul><li>Registre de déclaration volontaire des grossesses sous a...
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  • Ajouter les 2 cas de guérison de Ch Hézode
  • Femme de 30 ans, dépistage devant ALAT, ATCD d’UDIV rebond d’immunité type Th1 Réponse Th1 associé à clearance spontanée du VHC tandis que réponse immunitaire préférentiellement type Th2 associée aux formes chroniques
  • Réponse immune alloréactive impliquée pour prévenir la transmission verticale
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    1. 1. VHC,VHB : femme enceinte et transmission mère-enfant Françoise ROUDOT-THORAVAL Santé Publique, Hôpital Henri Mondor Créteil. DU Hépatites Virales 2011
    2. 2. VHC : femme enceinte et enfant <ul><li>Femme enceinte </li></ul><ul><ul><li>prévalence de l’infection </li></ul></ul><ul><ul><li>Faut-il faire un dépistage systématique ? </li></ul></ul><ul><ul><li>relation VHC et grossesse </li></ul></ul><ul><li>Enfant </li></ul><ul><ul><li>transmission mère-enfant </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>incidence </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>facteurs de transmission </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>moment de la transmission </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>problème de l’allaitement </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    3. 3. Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte <ul><li>Similaire à celle de la population générale </li></ul><ul><ul><li>dépendant du pays d’origine </li></ul></ul><ul><ul><li>de l’existence de facteurs de risque (UDIV) </li></ul></ul><ul><li>Prévalence chez les femmes en 2003-2004 : </li></ul><ul><ul><li>1,02 % tous âges confondus </li></ul></ul><ul><ul><li>augmente avec l’âge </li></ul></ul><ul><li>Prévalence d’une virémie positive : recherche d’ARN par PCR = 65 % </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    4. 4. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? <ul><li>Recommandations actuelles : ANAES 2001 </li></ul><ul><ul><li>= Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque </li></ul></ul><ul><li>Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte : </li></ul><ul><ul><li>Prévalence similaire à celle de la population générale </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de bilan lésionnel </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de traitement antiviral possible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter </li></ul></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    5. 5. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? <ul><li>Quelques arguments pour un dépistage plus systématique </li></ul><ul><li>La qualité du dépistage ciblée est inégale </li></ul><ul><li>La grossesse représente une période privilégiée : </li></ul><ul><ul><li>médicalisation chez une femme jeune </li></ul></ul><ul><ul><li>Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC </li></ul></ul><ul><li>Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé (taux > 2 %)  prise en charge précoce adaptée </li></ul><ul><li>Certaines maternités le pratiquent déjà </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    6. 6. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? <ul><li>Avant la pratique de certaines procédures invasives potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au nouveau-né : </li></ul><ul><ul><li>Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risque théorique : aucune preuve de transmission </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter + </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011 * European pediatric HCV network, J Hepatol 2005
    7. 7. Relation VHC - grossesse <ul><li>Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse </li></ul><ul><li>Influence de la grossesse sur l’infection à VHC </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    8. 8. Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse <ul><li>Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C : </li></ul><ul><li> • pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps anti-VHC. Ainsi FCS/GEU : </li></ul><ul><li>6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC- </li></ul><ul><li> • accouchement normal </li></ul><ul><li> • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le statut VHC du bébé </li></ul><ul><ul><li>Âge gestationnel et poids de naissance comparables </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    9. 9. Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse <ul><li>Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 : </li></ul><ul><ul><li>506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC- </li></ul></ul><ul><ul><li>Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+ </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC + </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilation </li></ul></ul><ul><ul><li>Mécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ? </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011 SA Pergam et al, AJOG 2008
    10. 10. Influence du traitement du VHC sur le déroulement de la grossesse <ul><li>Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène </li></ul><ul><li>Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de ribavirine avant ou au moment de la conception » </li></ul><ul><ul><li>4 cases reports = 18 cas de grossesse </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5 fausses-couches </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 avortements thérapeutiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aucun cas de malformation congénitale </li></ul></ul></ul><ul><li>Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après la conception : ??? </li></ul><ul><ul><li>1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant </li></ul></ul><ul><ul><li>1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant </li></ul></ul><ul><ul><li>~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ????? </li></ul></ul><ul><li>Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat traitement – contraception » </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    11. 11. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC <ul><li>Sur le taux des transaminases ALAT </li></ul><ul><ul><li>diminution au cours de la grossesse </li></ul></ul><ul><ul><li> taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 % </li></ul></ul><ul><ul><li>des femmes </li></ul></ul><ul><ul><li>réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement </li></ul></ul><ul><li>Sur la virémie </li></ul><ul><ul><li>augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre </li></ul></ul><ul><ul><li>phénomène de tolérance immunitaire </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    12. 12. Evolution des ALAT et de la virémie C au cours de la grossesse DU Hépatites Virales 2011 0 100 200 300 0 1 2 3 4 5 ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml) Avant la grossesse Premier trimestre Second trimestre Troisième trimestre < 3 mois après la grossesse GROSSESSE
    13. 13. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC <ul><li>Sur les lésions histologiques </li></ul><ul><ul><li>Etude cas-témoins, avant-après grossesse </li></ul></ul><ul><li> cas témoins </li></ul><ul><li> (n=12) (n=12) </li></ul><ul><li>Knodell 1ère biopsie 4,8  1,3 5,3  2,0 </li></ul><ul><li>4,3  3,2 ans </li></ul><ul><li>Knodell 2ème biopsie 8,4  3,6 5,3  3,3 p=0,016 </li></ul><ul><li>en moyenne 1,6 ans après accouchement </li></ul><ul><li>- Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible </li></ul>DU Hépatites Virales 2011 H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004
    14. 14. DU Hépatites Virales 2011 ALAT UI/l Réponse virologique prolongée après une grossesse Grossesse 12/98 04/99 12/99 09/00 01/01 06/01 09/01 10/01 02/02 PBH : A1F0 Knodell : 3 PBH : A2F1 Knodell : 11 ARN-VHC + + + + + - - - - Génotype 4 Virémie : 6,12 logUI/ml ALAT N C. Barrault et al 4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - -
    15. 15. Transmission mère-enfant du VHC <ul><li>Fréquence </li></ul><ul><ul><li>Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E : </li></ul></ul><ul><ul><li> ( LTF Yeung et al, Hepatology 2001) </li></ul></ul><ul><li>Global femmes ARN + </li></ul><ul><li>taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %) </li></ul><ul><li>taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %) </li></ul><ul><ul><li>Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN) de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR - </li></ul></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    16. 16. Transmission mère-enfant du VHC <ul><li>Moment de la transmission : </li></ul><ul><ul><li>Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Après rupture des membranes ou passage dans la filière </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>In utero : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pas de facteur de risque évident </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expliquerait l’inefficacité de la césarienne </li></ul></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    17. 17. Facteurs de transmission virologiques <ul><li>La charge virale chez la mère : </li></ul><ul><ul><li>Relation entre importance de la CV et risque de transmission </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    18. 18. DU Hépatites Virales 2011
    19. 19. DU Hépatites Virales 2011 E.E. Mast et al, JID 2005
    20. 20. Facteurs de transmission virologiques <ul><li>La charge virale chez la mère : </li></ul><ul><ul><li>Relation entre importance de la CV et risque de transmission </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Techniques différentes dans les études multicentriques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dates de détermination hétérogènes </li></ul></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    21. 21. Facteurs de transmission virologiques <ul><li>La charge virale chez la mère : </li></ul><ul><ul><li>Relation entre importance de la CV et risque de transmission </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Techniques différentes dans les études multicentriques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dates de détermination hétérogènes </li></ul></ul></ul><ul><li>Le génotype : </li></ul><ul><ul><li>Même fréquence chez enfants infectés que dans la population </li></ul></ul><ul><ul><li>moindre hétérogénéité virale </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    22. 22. Caractéristiques maternelles <ul><li>Mères utilisatrices de drogue IV </li></ul><ul><ul><li>taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al) </li></ul></ul><ul><li>(VIH ? Charge virale ? Génotype ? ) </li></ul><ul><ul><li>Non retrouvé dans l ’étude européenne </li></ul></ul><ul><li>Co-infection de la mère par le VIH </li></ul><ul><li> Taux de transmission </li></ul><ul><li>Femmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE </li></ul><ul><li>femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 % </li></ul><ul><li>femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 % </li></ul><ul><li>* 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART) </li></ul><ul><li>Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007 </li></ul><ul><li>Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur </li></ul><ul><li>(Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009) </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    23. 23. Circonstances de l’accouchement <ul><li>Durée d’ouverture des membranes </li></ul><ul><ul><li>Plus longue en cas de transmission (accouchement voie basse ou césarienne en urgence) : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 6h associé à OR = 9,3 </li></ul></ul></ul><ul><li>Monitorage foetal interne : OR = 6,7 </li></ul>DU Hépatites Virales 2011 E.E. Mast et al, JID 2005
    24. 24. Circonstances de l’accouchement <ul><li>Durée d’ouverture des membranes </li></ul><ul><li>Monitorage foetal interne </li></ul><ul><li>Mode d’accouchement </li></ul><ul><ul><ul><li>Transmission VHC (IC 95 %) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> UK EPNH ALHICE </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Vaginal 7,7 (4,5-11,9) </li></ul></ul><ul><ul><li>Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4) </li></ul></ul><ul><ul><li>en urgence 5,9 (1,0-17,2) </li></ul></ul><ul><ul><li>Césarienne </li></ul></ul><ul><ul><li>programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1) </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011 Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007
    25. 25. Rôle de l’allaitement <ul><li>• ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 – 50 %) </li></ul><ul><li>• quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log </li></ul><ul><li>• Taux de transmission selon le type d’allaitement </li></ul><ul><li>au sein au biberon </li></ul><ul><li>Yeung (2001) 6,0 % 6,3 % </li></ul><ul><li>EPHN (2005) 4,9 % 5,7 % </li></ul><ul><li>EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB malgré allaitement au sein </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    26. 26. En conclusion <ul><li>1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si nécessaire, sinon après (?) </li></ul><ul><li>2. Pendant la grossesse : </li></ul><ul><li>- pas de surveillance particulière </li></ul><ul><li>- PCR (quantitative) pour évaluer le risque </li></ul><ul><li>- pas de mesure connue pour prévenir le risque </li></ul><ul><li>3. Après la grossesse : </li></ul><ul><li>- autoriser l’allaitement si la mère le désire </li></ul><ul><li>- chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans </li></ul><ul><li> pour rechercher une transmission </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    27. 27. DU Hépatites Virales 2011 Mère anti-VHC + Contrôler VIH ARN du VHC ? ARN VHC indétectable ARN VHC positif Pas de risque détection précoce étude différée +++ (inquiétude familiale) ARN VHC à 3 mois ARN VHC négatif ARN VHC positif pas de contamination vérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ans vers 2 ans 3-6 mois plus tard Si ARN + : surveiller anti-VHC ARN VHC et ALAT +/- ARN VHC Evaluer à 3 ans et ALAT Société Française de Pédiatrie
    28. 28. VHB : femme enceinte et enfant <ul><li>Femme enceinte </li></ul><ul><ul><li>prévalence de l’infection </li></ul></ul><ul><ul><li>dépistage de l ’infection </li></ul></ul><ul><ul><li>relation VHB et grossesse </li></ul></ul><ul><li>Enfant </li></ul><ul><ul><li>transmission mère-enfant avant 1992 </li></ul></ul><ul><ul><li>prévention : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pendant la grossesse ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>séro-vaccination anti –HBs à la naissance </li></ul></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    29. 29. Prévalence de l’infection à VHB chez la femme enceinte <ul><li>Portage chronique de l ’Ag HBs : </li></ul><ul><ul><li>Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003 </li></ul></ul><ul><ul><li>Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 % </li></ul></ul><ul><ul><li>nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 % </li></ul></ul><ul><li>Hépatite aiguë B pendant la grossesse: </li></ul><ul><li>incidence estimée : 0,5/ 10 5 en 1997. </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    30. 30. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge DU Hépatites Virales 2011 41 89 80 59 37 27 19 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998
    31. 31. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge DU Hépatites Virales 2011 41 89 80 59 37 27 19 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 à 12 13 à 15 16 à 20 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998 26 à 28 29 à 33 34 à 37 38 à 47 Age en 2011
    32. 32. Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte <ul><li>Obligatoire depuis mars 1992 </li></ul><ul><li>au sixième mois de grossesse </li></ul><ul><li> permet le diagnostic du portage chronique </li></ul><ul><li>de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication) </li></ul><ul><li>et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre </li></ul><ul><li>Respect de l’obligation ? </li></ul><ul><ul><li>France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB </li></ul></ul><ul><ul><li>France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    33. 33. Compliance aux programmes de dépistage de l’Ag HBs au cours de la grossesse, hors France <ul><li>Italie Grèce </li></ul><ul><li>8 régions, ES publics et privés tout le pays, pendant 15 j </li></ul><ul><li>≈ 12.000 femmes enceintes ≈ 3.800 femmes enceintes </li></ul><ul><li>Recherche de l’Ag HBs </li></ul><ul><li>91.8 % 91.3 % </li></ul><ul><li>Facteurs de non recherche </li></ul><ul><li>Femme immigrante femmes immigrantes </li></ul><ul><li>Famille > 4 membres - albanaises, gitanes ++ </li></ul><ul><li>Suivi en hôpital privé suivi en hôpital public </li></ul><ul><li>Sérovaccination des enfants </li></ul><ul><li>95 % à la naissance (maternité) 100 % </li></ul>DU Hépatites Virales 2011 T. Stroffolini et al, Vaccine 2003, V. Papaenvangelou, BMC Infect Dis, 2006
    34. 34. Relation VHB - grossesse <ul><li>Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse </li></ul><ul><li>Influence de la grossesse sur l’infection à VHB </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    35. 35. Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse <ul><li>Classiquement : </li></ul><ul><li>Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de mères Ag HBs +: </li></ul><ul><li>• accouchement normal </li></ul><ul><li>• pas de relation entre issue de la grossesse et présence de l ’Ag HBs : </li></ul><ul><li> • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de l ’hépatite aiguë) </li></ul><ul><li>Etude négative récente </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    36. 36. Etude chinoise : impact du portage chronique de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse <ul><li>Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque </li></ul><ul><li>253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées </li></ul><ul><li>Plusieurs complications prénatales </li></ul><ul><li>En analyse multivariée : </li></ul><ul><ul><li>Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023) </li></ul></ul><ul><ul><li>Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046) </li></ul></ul><ul><li>Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7 semaines p = 0,04 …..) </li></ul>DU Hépatites Virales 2011 KY Tse et al : J Hepatol 2005
    37. 37. Influence de la grossesse sur l’infection à VHB <ul><li>Absence d ’aggravation des lésions hépatiques </li></ul><ul><li>Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A. Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) : </li></ul><ul><ul><li>soit stable </li></ul></ul><ul><ul><li>soit augmente d’1 log en fin de grossesse ou juste après accouchement </li></ul></ul><ul><li>cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication virale dans les mois suivant l’accouchement (Lin et al, J med Virol 1989) </li></ul><ul><li>Possibilité d’exacerbation après accouchement </li></ul><ul><ul><li> ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement </li></ul></ul><ul><ul><li>chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008) </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    38. 38. Transmission mère-enfant du VHB <ul><li>Bien étudiée dans les années 80 dans les pays asiatiques à partir de mères Ag HBs + : </li></ul><ul><li>Marqueur sérique Risque de transmission </li></ul><ul><li>chez la mère néonatale </li></ul><ul><li> Ag HBe + 90-95 % </li></ul><ul><li> HBV-DNA + # 100 % </li></ul><ul><li>anti HBe + 20 % </li></ul><ul><li> </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    39. 39. Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs DU Hépatites Virales 2011 Naissance 1 mois 6 mois* <24h <ul><li>HBIG : </li></ul><ul><li>100 UI IM </li></ul><ul><li>VACCIN IM </li></ul><ul><li>1 dose enfant </li></ul>VACCIN IM 2ème dose VACCIN IM 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j entre 2è et 3è dose Schéma vaccinal recommandé en France
    40. 40. Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs DU Hépatites Virales 2011 Naissance 1 mois ( 2 mois) 6 mois* <24h <ul><li>HBIG : </li></ul><ul><li>100 UI IM </li></ul><ul><li>VACCIN IM </li></ul><ul><li>1 dose enfant </li></ul>VACCIN IM 2ème dose VACCIN IM 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j entre 2è et 3è dose (VACCIN IM) Dose supplémentaire Pour <2kg, <32sem Schéma vaccinal recommandé en France Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois) Respect de cette recommandation ?
    41. 41. Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination <ul><li>Une séro-vaccination bien conduite </li></ul><ul><li> protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés </li></ul><ul><li>Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? : </li></ul><ul><ul><li>Transmission in utero </li></ul></ul><ul><ul><li>Transmission périnatale </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus mutants </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    42. 42. Transmission in utero du VHB <ul><li>Fréquence : </li></ul><ul><ul><li>estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang veineux périphérique </li></ul></ul><ul><ul><li>2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+ </li></ul></ul><ul><li>Mécanisme : </li></ul><ul><ul><li>passage transplacentaire du virus ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré </li></ul></ul><ul><li>Essais de prévention ( Yuan J, J Viral hepatitis, 2006) </li></ul><ul><ul><li>HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de modification de l’ADN chez la mère </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marqueurs HBV chez NN : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Absence d’Ac anti-HBS dans le groupe traité </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS) </li></ul></ul></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    43. 43. Relation entre transmission périnatale et niveau d’ADN du VHB chez la mère DU Hépatites Virales 2011 Copies/ml Taux de transmission périnatale à 1 an J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
    44. 44. Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination <ul><li>Fréquence en Occident </li></ul><ul><li>Pas de données en France </li></ul><ul><ul><li>Dans la première année de DO des hépatites aigues B : </li></ul></ul><ul><ul><li>2 BB nés de mère Ag HBs +, </li></ul></ul><ul><ul><li>n’ayant pas reçu la sérovaccination </li></ul></ul><ul><ul><li>dont une hépatite fulminante mortelle </li></ul></ul><ul><li>En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) : </li></ul><ul><ul><li>522 BB nés de mère Ag HBs + </li></ul></ul><ul><ul><li>Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance </li></ul></ul><ul><ul><li>À 5-14 ans après immunisation : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>17 (3,3 %) anti-HBc + </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>dont 3 (0,6 %) Ag HBs + </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml </li></ul></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    45. 45. Transmission périnatale du VHB malgré une sérovaccination bien conduite <ul><li>Facteurs explicatifs : </li></ul><ul><ul><li>importance de la charge virale +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>accouchement difficile avec  durée de rupture des membranes </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011 Copies/ml ADN du VHB chez la mère Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12)
    46. 46. Transmission périnatale du VHB malgré une séro-vaccination bien conduite <ul><li>Prévention : </li></ul><ul><ul><li>Traitement anti-viral chez la mère pour  la charge virale avant l’accouchement </li></ul></ul><ul><li>Traitement par lamivudine : inconstamment efficace </li></ul><ul><ul><li>M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8 femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35) </li></ul></ul><ul><ul><li>WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois  10/56 (18%) vs Placebo 23/59 (39%, p=0.014) </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchement </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    47. 47. Prevention de la transmission intra-utérine du VHB par lamivudine – méta-analyse DU Hépatites Virales 2011 AgHBs + à la naissance Lamivudine vs. contrôle OR = 0,38 [0,15 – 0,94] ADN du VHB + à la naissance Lamivudine vs. contrôle OR = 0,22 [0,12 – 0,40] SHI Z et al, Obstet Gynecol 2010
    48. 48. Telbivudine en fin de grossesse pour la prévention de la transmission périnatale du VHB <ul><li>Résultats chez enfants </li></ul><ul><li>Evolution de l’ADN chez les mères </li></ul>DU Hépatites Virales 2011 Han RG, AASLD 2010 190 femmes Ag HBs+, Ag Hbe+, ADN>6 log c/ml; étude non randomisée, Telbivudine 600 mg/j (20-30 s ->4-24 s post partum) vs pas de traitement ADN du VHB (log10 copies/ml) p=0.134 p<0.001 % enfants Ag HBs+ p<0.001 p=0.004
    49. 49. Analogues et risque malformatif DU Hépatites Virales 2011 <ul><li>Registre de déclaration volontaire des grossesses sous analogues </li></ul><ul><li>Malformations fœtales dans la population générale (registre CDC) : 2,7 % </li></ul>Brown RS et al. EASL 2009 <ul><li>Majorité des patientes sont VIH + (multithérapies) </li></ul>Première exposition aux ARV LAM TDF Tous les analogues 1 er trimestre Nombre d’anomalies / naissances vivantes 91/3.089 14/606 126/4.329 Prévalence (IC 95 ) 2,9 % (2,4-3,6) 2,3 % (1,3-3,9) 2,9 % (2,4-3,5) 2 e et 3 e trimestres Nombre d’anomalies / naissances vivantes 121/4.631 5/336 145/5.618 Prévalence (IC 95 ) 2,6 % (2,2-3,1) 1,5 % (0,5-3,4) 2,6 % (2,2-3,0)
    50. 50. Prévention de la transmission intra-utérine ou périnatale du VHB <ul><li>Traitement par Tenofovir </li></ul><ul><ul><li>Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA </li></ul></ul><ul><ul><li>Large utilisation chez les femmes VIH + </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bonne tolérance </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pharmacovigilance : pas d’excès de malformations chez le NN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>( www.APRegistry.com ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Bonne efficacité anti-virale B </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de données d’efficacité pour prévention de transmission </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B </li></ul></ul><ul><li>L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN séro-vaccinés, mais CI en cas de traitement de la mère par analogues ? </li></ul>DU Hépatites Virales 2011
    51. 51. Rôle des mutants VHB dans la transmission périnatale du NN bien vacciné <ul><li>Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ? </li></ul><ul><li>Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des mutants de l’Ag de surface </li></ul><ul><ul><li>Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères réplicatives Ag HBs +, Ag HBe - </li></ul></ul><ul><ul><li>Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas responsable d’échecs de la vaccination </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011
    52. 52. En conclusion <ul><li>La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des nouveaux-nés à risque </li></ul><ul><li>Des problèmes persistent : </li></ul><ul><ul><li>Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés de mère Ag HBs + </li></ul></ul><ul><ul><li>Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une immunisation optimale </li></ul></ul><ul><ul><li>Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale, « résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 7-8 log UI </li></ul></ul>DU Hépatites Virales 2011

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