4. 13 janv. 2011
1945-2009: 200,000 Publications
in Cirrhosis or Hepatitis
1 Publication per 15 minutes in 2010
100 000
75 000
50 000
25 000
0 70-74 75-79 80-84 85-89
90-94 95-99 95-04 05-09
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
jeudi 13 janvier 2011
5. 13 janv. 2011
Thruth survival of Hepatologists’ conclusions
n=474
Poynard Ann Med 2002, Plos One 2010
jeudi 13 janvier 2011
6. 13 janv. 2011
Epidémiologie et histoire naturelle de l’hépatite virale C
DU 2011
Thierry Poynard
Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière
LiverCenter
jeudi 13 janvier 2011
7. 13 janv. 2011
HCV Infection
A virologic and fibrotic disease
F4
Cancer
jeudi 13 janvier 2011
8. 13 janv. 2011
Tableau noir du cancer
Toutes et tous Tous
jeudi 13 janvier 2011
9. 13 janv. 2011
Tableau noir du cancer
Toutes et tous Tous
jeudi 13 janvier 2011
10. 13 janv. 2011
Tableau noir du cancer
Toutes et tous Tous
jeudi 13 janvier 2011
11. 13 janv. 2011
Plan
• Natures
• Prévalence
• Facteurs de contamination
• Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose
7
jeudi 13 janvier 2011
12. 13 janv. 2011
Différentes natures de l’ Hépatite C
• Historique
• Emotionnelle
• Rationnelle
• Economique
8
jeudi 13 janvier 2011
14. 13 janv. 2011
Case 1: Mlle Koretz-Seef née Optimiste
• 85 ans
• Transfusée âge de 10 ans
• HIV négative
• Pas d’alcool
• Pas de diabète
• A0 F1
10
jeudi 13 janvier 2011
15. 13 janv. 2011
Case 2: Mr Pitié-Salpêtrière
né Pessimiste
• Mort à 40 ans
• Hémophile infecté à l’âge de 30 ans
• HIV positif
• Alcool 60g par jour
• Diabétique
• A3 F4, Carcinome Hépatocellulaire
11
jeudi 13 janvier 2011
16. 13 janv. 2011
Prevalence of extra-hepatic manifestations
60
Fatigue
Arthralgia
45
Paresthesia
Myalgia
Pruritus
Sicca syndrom
30 Hypertension
Diabetes
Raynaud
15 Thyroiditis
Psoriasis
0
HCV n=1614 Control n=412
Cacoub, et al Arthritis Rheum 1999
Poynard, et al J Viral Hepatitis 2001
jeudi 13 janvier 2011
17. 13 janv. 2011
Plan
• Natures
• Prévalence: Monde, France
• Facteurs de contamination
• Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose
13
jeudi 13 janvier 2011
18. Fibrotic Liver
Disease
F0
F1
F2
F3
F4
Hemorrhage Liver failure Cancer
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
19. 13 janv. 2011
Population at risk of liver fibrosis, cirrhosis and
hepatocellular carcinoma (Millions)
No advanced fibrosis Advanced fibrosis
Insulin resistance
Alcool consumption
Hepatitis B
Hepatitis C
Hemochromatosis
0 150 300 450 600
15
jeudi 13 janvier 2011
22. Highlights From AASLD 2010
clinicaloptions.com/hepatitis
Regional Distribution of IL28B rs12979860
CC Genotype
Thomas DL, et al. Nature. 2009;461:798-801. Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd:
jeudi 13 janvier 2011
24. J.F. Perz et al. / Journal of Hepatology 45 (2006) 529–538
a CIRRHOSIS b HEPATOCELLULAR CARCINOMA
AMRO-B/D
SEARO-D
Europe EURO-A
SEARO-B
HBV HBV
AMRO-A HCV AMRO-B/D HCV
EURO-A AMRO-A
SEARO-B AFRO-D/E
EURO-B/C EURO-B/C
AFRO-D/E EMRO-B
EMRO-B EMRO-D
WPRO-A SEARO-D
WPRO-B Chine WPRO-B
EMRO-D WPRO-A
0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 10
Fig. 1. Estimates of the attributable fractions of cirrhosis and hepatocellular carcinoma due to infection with HBV or HCV, by region.
HCC were attributable to HBV and HCV. Regional cohort [106]. Therefore, implementation of this stra
estimates of the alcohol-attributable fractions were also which represents the most effective way of preve
consistent with our estimates. Reported alcohol-attrib- 2006
Perz J Hepatol
chronic HBV infection and related end stage liver
utable fractions were generally high where viral hepati- ease, is far from complete [107,108]. Other key pri
jeudi 13 janvier 2011
25. Poynard et al J Hepatol 2003
4682 patients
180 HIV-HCV
701 Alcohol
812 HBV
382 Hemochromatosis
2313 HCV
93 Steatosis BMI>25
200 PBC
jeudi 13 janvier 2011
55. 13 janv. 2011
Plan
• Natures
• Prévalence
• Facteurs de contamination
• Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose
32
jeudi 13 janvier 2011
56. 13 janv. 2011
Dépistage: Discussion
• IVDU: 70%
• Non transfusés Non IVDU: 28%
• Elargir dépistage
33
jeudi 13 janvier 2011
57. 13 janv. 2011
Risque élevé: Exposition au sang
• Transfusion avant 1991
• Hémophiles transplantés, hémodialysés, gammaglobulines, chimiotherapies
• Injection drogue intra-veineuse
• Personnel de santé avec accidents d’exposition au sang
• Enfants nés mère infectée HCV surtout si coinfection HIV
34
jeudi 13 janvier 2011
58. 13 janv. 2011
Risque modéré: Exposition au sang
• Comportement sexuel à risque
• Infection herpes simplex 2
• Cocaine et paille
• Médical: chirurgie, endoscopie, dents ...
• Para-médical: acupuncture, sclérose...
• Autres: tatouage, piercing, bagarre...
35
jeudi 13 janvier 2011
60. 13 janv. 2011
Plan
• Natures
• Prévalence
• Facteurs de contamination
• Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose
37
jeudi 13 janvier 2011
61. 13 janv. 2011
HCV and Fibrosis: Stellate, Inflammatory and Apoptotic Cells
Feld Hepatology 2006
jeudi 13 janvier 2011
62. 13 janv. 2011
HCV proteins and Fibrosis,
Inflammation, Steatosis, Apoptosis
Shuppan Cell Death Differ 2003
jeudi 13 janvier 2011
63. 13 janv. 2011
Survival of truth in HCV natural history
• 1980-1990: Necrosis biopsy, ALT
• Chronic persistent or active
• 1990-2000: Fibrosis biopsy
• Scheuer, Knodell-Ishak, METAVIR
• 2000-2010: Non invasive markers
• FibroTest, FibroScan…
40
jeudi 13 janvier 2011
64. Fibrotic Liver
Disease
F0
F1
F2
F3
F4
Hemorrhage Liver failure Cancer
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
65. No sex Fibrotic Liver
No alcohol Disease
No sugar
No fat F0
No drug F1
F2
F3
F4
Hemorrhage Liver failure Cancer
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
66. HBV vaccination
No sex Fibrotic Liver
No alcohol Disease
No sugar
No fat F0
No drug F1
F2
F3
F4
Hemorrhage Liver failure Cancer
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
67. HBV vaccination
No sex Fibrotic Liver
No alcohol Disease
No sugar
No fat F0
No drug F1
F2
F3 Screening
Treatment
F4
Hemorrhage Liver failure Cancer
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
68. HBV vaccination
No sex Fibrotic Liver
No alcohol Disease
No sugar
No fat F0
No drug F1
F2 FibroTest
F3 Screening
Treatment
F4
Hemorrhage Liver failure Cancer
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
69. 13 janv. 2011
Fibrosis progression estimates : Methods
• Fibrosis estimate:
• « Observed »: 2 biopsies,
• « Estimated »: 1 biopsy,
• Time estimate:
• Between biopsies: short, bias, small sample
• Time of infection to biopsy: variability
• Age at biopsy = age at infection + infection duration
• Type of association between time and fibrosis:
• Linear, exponential…
• Time dependent : hazard function
• Markov transition
42
jeudi 13 janvier 2011
71. 13 janv. 2011
Dynamic Concept: Fibrosis progression rate
Stage Fibrosis
METAVIR Rapid fibroser
4
Intermediate fibroser
3
2
1
Slow fibroser
0
0 10 20 30 40 50
Duration in years
Poynard et al Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
72. 13 janv. 2011
Stage Fibrosis
METAVIR Male, > 40y, > 50 g alcohol
4
3
2
1 Female, < 40y, < 50 g
0
0 10 20 30 40 50
Duration in years
Poynard et al Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
73. 2313 patients
31-40
n=348
>50 n=149
41-50 n=211
21-30
n=851
<21 n=754
Poynard T et al. J Hepatol 2001
jeudi 13 janvier 2011
74. 13 janv. 2011
Annual Stage-Specific Transition Probabilities in Individuals with
Chronic Hepatitis C Virus Infection
Fibrosis Stage Estimate Mean (95% CI)
F0-F1 0.109 (0.107, 0.110)
F1-F2 0.068 (0.067, 0.069)
F2-F3 0.113 (0.110, 0.116)
F3-F4 0.125 (0.120, 0.130)
• Thein Hepatology 2008
jeudi 13 janvier 2011
75. Age at infection, Gender, Duration Infection
Gary L. Davis, Miriam J. Alter,
Hashem El-Serag, Thierry Poynard,
Linda W. Jennings, Gastroenterology 2010
jeudi 13 janvier 2011
76. 13 janv. 2011
HCV Cirrhosis prevalence in USA
Davis et al, Gastroenterology 2010
jeudi 13 janvier 2011
77. 13 janv. 2011
Factors associated with fibrosis progression in HCV
Sure Not sure Not associated
• Fibrosis stage • Inflammation • Last viral load
• Age (Duration)
• Hemochromatosis hH • Genotype non-3
• Alcohol >50g/d
• Cigarette, Cannabis • Mode of infection
• HIV
• Alcohol <50g/d
• CD4 <200/ml
• HBV
• Male
• Transplantation
• Necrosis
• Genotype 3
• BMI, Steatosis,Diabetes,
• Schistosomiasis
Poynard et al Lancet 2003, EASL 2004
jeudi 13 janvier 2011
78. 13 janv. 2011
Expression of liver steatosis in HCV infection and pattern of response to interferon
Liver steatosis in a patient genotype 3 with recurrent hepatitis C after transplantation
Before therapy Response Relapse
Rubbia-Brandt et al, J Hepatol 2001
jeudi 13 janvier 2011
79. 13 janv. 2011
Effect of HCV Treatment on Steatosis
Genotype Non-3
Before After
80
60
40
20
0
Sustained Responders n=461 Non Responders n=439
Poynard et al Hepatology, 2003
jeudi 13 janvier 2011
80. 13 janv. 2011
Effect of HCV Treatment on Steatosis
Genotype 3
Before After
100
75
50
25
0
Sustained Responders n=113 Non Responders n=21
Poynard et al Hepatology, 2003
jeudi 13 janvier 2011
81. 13 janv. 2011
Effect of HCV Treatment on Steatosis
Genotype 3
Before After
100
Viral Steatosis
75
50
25
0
Sustained Responders n=113 Non Responders n=21
Poynard et al Hepatology, 2003
jeudi 13 janvier 2011
82. 13 janv. 2011
Patients are seen 15 years after Infection
« Qui a fibrosé fibrosera »
« Who had fibrosed will fibrose »
Poynard circa 1990
54
jeudi 13 janvier 2011
83. 13 janv. 2011
Risk of errors : Florilege
• Good estimates with good quality biopsy
• ALT is very useful for clinician to predict fibrosis progression
Ghany Gastroenterology 2003
jeudi 13 janvier 2011
84. 13 janv. 2011
Area of fibrosis estimated by biopsy according to its length (mm) in
subjects scoring METAVIR F0 (no fibrosis) on large surgical section.
!
Area of fibrosis >5.3%: false positives of biopsy for the diagnosis of advanced fibrosis
Cases >10.1%: false positives of biopsy for the diagnosis of cirrhosis.
jeudi 13 janvier 2011
85. 13 janv. 2011
Risk of errors : Florilege
• Good estimates with good quality biopsy
• ALT is very useful for clinician to predict fibrosis progression
Ghany Gastroenterology 2003
jeudi 13 janvier 2011
86. 13 janv. 2011
Annual cost of Hepatitis C: US $
• No complications 110
• Ascites refractory 18 730
• Variceal bleeding 19 127
• Encephalopathy 12 278
• HCC 32 995
• Transplantation 108 650
Wong et al. Am J Public Health 2001
58
jeudi 13 janvier 2011
91. FibroTest!
First Line!
Reference Center
FibroScan for!
Confirmation !
Biopsy!
If discordances!
Poynard BMC Gastro 2010
jeudi 13 janvier 2011
92. 13 janv. 2011
Population générale n=7.395 > 40 ans
Facteurs Indépendants (P<0.005) de risque de Fibrose F234 (3%)
présumée par FibroTest
Odds Ratio R2=0.35
Poynard BMC Gastro 2010
60
jeudi 13 janvier 2011
93. 13 janv. 2011
Population générale n=7.395 > 40 ans
Facteurs Indépendants (P<0.005) de risque de Fibrose F234 (3%)
présumée par FibroTest
Odds Ratio R2=0.35
20
15
10
5
0 Male Age Tour Taille Glycémie Alcool CDT HCV
Poynard BMC Gastro 2010
60
jeudi 13 janvier 2011
94. 13 janv. 2011
Population générale n=7.395 > 40 ans
Facteurs Indépendants (P<0.005) de risque de Fibrose F234 (3%)
présumée par FibroTest
Odds Ratio R2=0.35
20
18
15
10
5 4,3
1,12 1,03 1,15 1,8
0 Male Age Tour Taille Glycémie Alcool CDT HCV
Poynard BMC Gastro 2010
60
jeudi 13 janvier 2011
95. 13 janv. 2011
Résumé (1): Histoire naturelle de la fibrose
• Grossière linéarité par décades avec une accélération progressive après 40
ans
• Confirmation
• du rôle majeur de l ’âge
• de l’alcool > 50 g
• de l’insulino-résistance (diabète, surpoids, stéatose)
• HIV
• Absence d ’association
• Mode de contamination, génotype non-3, dernière charge virale
61
jeudi 13 janvier 2011
96. 13 janv. 2011
Résumé (2): Mortalité
• Tueur lent et silencieux
• Deux sujets contaminés sur trois exposés à un risque majeur
62
jeudi 13 janvier 2011
97. 13 janv. 2011
Résumé (3): Hépatite C en France
• 220.000 contaminés
• 4.000 morts / an (en augmentation)
• 50 % détectés
• 25 % traités
• Le traitement guérit plus de 70% des sujets et freine la progression de la
maladie chez les autres
63
jeudi 13 janvier 2011
98. 13 janv. 2011
Conclusion:
Dépister plus
jeudi 13 janvier 2011
