Immunosuppression et Inféction par les Virus des Hépatites <ul><li>VHB </li></ul><ul><li>VHC </li></ul>
Circonstances de Survenue des Réactivations Virales B <ul><li>En cours de chimiothérapie pour tumeurs solides </li></ul><u...
Réactivation Virale B en Cours d’Immunosuppression <ul><li>Phase initiale:  augmentation de la réplication virale; infecti...
GB hépatite chimio HBVDNA t chimio chimio
Chimiothérapie chez les Porteurs de l’AgHBs  <ul><li>Augmentation transaminases </li></ul><ul><li>Hépatite ictèrique </li>...
Chimiothérapie chez les Porteurs de l’AgHBs <ul><li>Charge virale élevée avant chimiothérapie </li></ul><ul><li>Immunosupp...
Etude Prospective Réactivation VHB et Lymphome <ul><li>100 patients Chinois atteints de LNH </li></ul>AgHBs (n=27) antiHBc...
Hépatites par réactivation HBV  <ul><li>Hépatites à répétition corrélées aux fluctuations de l’HBVDNA </li></ul><ul><li>Hé...
Hépatites chez les Porteurs d’AgHBs en Chimiothérapie <ul><li>Etude prospective récente Hong-Kong </li></ul><ul><li>626 pa...
Hépatites chez les Porteurs d’AgHBs en Chimiothérapie <ul><li>Gravité: </li></ul><ul><ul><li>20% ictériques </li></ul></ul...
Causes d’Hépatite chez les Porteurs d’AgHBs en cours de Chimiothérapie HBV : 44% Chimiothérapie : 32% HBV chronique 3% HCV...
Corticoïdes et VHB <ul><li>Interactions moléculaires: </li></ul><ul><ul><li>Région de réponse aux corticoïdes dans le prom...
Etude Randomisée Chimio +/- Corticoides chez LNH AgHBs + <ul><li>Réactivation B </li></ul><ul><li>Hépatite sévère  </li></...
Profils Cliniques de Réactivation B en cours de Chimiothérapie Cheng, Hepatology 2003
Hépatite B Occulte et Chimiothérapie <ul><li>244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie pour lymphome (2000-2005) <...
Portage Occulte du VHB et Hépatite de Novo 100 21 Hepatite  De novo Pas  d’Hepatite  De novo PORTAGE OCCULTE VHB <ul><li>P...
Portage Occulte du VHB - Conséquences en Extrême-Orient <ul><li>Transfusion  (Liu, J Hepatol 2006) </li></ul><ul><ul><li>R...
Stratégies Thérapeutiques
Prévention Réactivation B au cours de la chimiothérapie <ul><li>Interféron non : myelotoxicité, inefficacité (Asie) </li><...
Stratégies thérapeutiques Analogues Nucléosi(ti)diques <ul><li>Préventive précoce </li></ul>Traitements par excès Durée pr...
Réactivation virale symptomatique en cours de chimiothérapie <ul><li>30 patients </li></ul><ul><li>Chimiothérapie pour lym...
Prévention par la Lamivudine de la Réactivation virale B en cours de Chimiothérapie Réactivation virale (%) Hépatite, n (%...
Prévention par la Lamivudine de la Réactivation virale B en cours de chimiothérapie <ul><li>Continuer l’administration de ...
Chimioembolisation et Réactivation VHB <ul><li>Cirrhoses virale B  avec CHC  et ALT<2.5 N,  HBVDNA<log7 copies/ml; (75% PC...
Greffe de Moelle et VHB
Greffe de Moelle chez les Patients AgHBs: Epidémiologie et Clinique <ul><li>Prévalence de l’Ag HBs chez les receveurs de g...
Greffe de Moelle chez les Patients AgHBs: Epidémiologie et Clinique <ul><li>Etude cas (n=24, AgHBs pos) témoin (n=24, AgHB...
Réactivation VHB et Greffe de Moelle <ul><li>137 patients Chinois consécutifs ayant eu une greffe de moelle </li></ul>AgHB...
Réactivation B après  Greffe de Moelle <ul><li>La moitié  des patients porteurs de l’AgHBs avant la greffe de moelle feron...
Greffe de Moelle et Portage de l’Ag HBs <ul><li>Incidence  des  formes sévères  d’hépatite B selon le statut sérologique d...
Etude Cas-Témoins Lamivudine en Prévention de la Réactivation B après Greffe de Moelle Hépatite par réactivation virale B ...
Prévention par la Lamivudine de la Réactivation B après Greffe de Moelle Lau Hepatology, 2002  Lamivudine: seul fact indép...
Prévention de la réactivation B en hémato-oncologie Lalazar Br J Hematol 2007
Immunosuppression et Inféction par les Virus des Hépatites <ul><li>VHB </li></ul><ul><li>VHC </li></ul>
<ul><li>Leucémie aigue myeloide: 4 % </li></ul><ul><li>Leucémies chroniques, myelome, lymphomes: 3 % </li></ul>Prévalence ...
Chimiothérapie et Portage du VHC <ul><li>Maladies hématologiques malignes (n=33): </li></ul><ul><ul><li>Élévation ALT 50% ...
Corticothérapie et Portage du VHC <ul><li>Diminution des transaminases, augmentation de la charge virale en cours de corti...
Risques induits par l’infection VHC après Greffe de Moelle <ul><li>Maladie veino-occlusive </li></ul><ul><ul><li>Risque ac...
VHC et Greffe de Moelle <ul><li>Chimiothérapie d’induction:  </li></ul><ul><ul><li>Baisse des transaminases, élévation de ...
Diagnostics Différentiels Hépatite Post Greffe <ul><li>Maladie veino-occlusive </li></ul><ul><li>Maladie du greffon contre...
 
Stratégie de Prévention des Hépatites B de Réactivation après Chimiothérapie  chez Pts AgHBs neg et PCR indétectable Ident...
Traitement préemptif par lamivudine  chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : méta analyse (1) <ul><li>Méta analyse ...
Traitement préemptif par lamivudine  chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : méta analyse (2) Insuffisance hépatiqu...
Traitement préemptif par lamivudine  chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : méta analyse (3) Mortalité hépatique l...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Immunosuppression et infection par les virus des hépatites.ppt

2 295 vues

Publié le

V. Ratziu

0 commentaire
3 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
2 295
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
1
Actions
Partages
0
Téléchargements
67
Commentaires
0
J’aime
3
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive
  • LNH Hong Kong Def hépatite si transas&gt;3N etr 100 UI Imputabilité du B : tout négatif et augmentation d’un log de la CV
  • 5FU moins immunosupresseur donc risque moindre HBVDNA contains a glucocorticoid response elementtaht facilitates eplication Anthracyclines have been shown in vitro to stimulate HBVDNA secretion Risque aussi avec rituximab (anti-CD20) et infliximab
  • Les anti HBc et anti HBs ont sorti l’AgHBs au moment de la réactivtion
  • Définition hépatite Transas &gt; 3N ou &gt; 100
  • Sévère c’est avec ascite, encephalopatie etc mais pas de mortalité Lymphome FDR mais les lymphomes ont aussi une IS plus forte La charge virale pretherapeutique n’est pas prédictive de la survenue d’hépatite
  • C’est-à-dire hépatotoxicité de la chimio. Les antracyclines et alcaloides sont plus souvent retrouvées chez les B qui réactivent que chez les B qui réactivent pas (mais facteur confondant degré d’immunosuppression iatrogène lymphome etc tout cela est lié)
  • Taiwan Steroid free chemotherapy decreases the risk of HV reactivation
  • Transient c’est la majorité ce sont des formes mineures Noter les early reactivators &lt; 2 wks Pas de rpôle de l’immunosuppression Prolongé chez 10 patients dont le seul qui soit mort d’hépatite sévère Episodes multiples pouvant accélérer la maladie hépatique
  • La durée du passage chimio vers elevation HBVDNA dépend de la durée d’action des IS et du type de drogue. Population à forte prévalence marqueurs positifs du B
  • Portage occulte défini par PCR nichée positive Portage occulte du VHB + avant la chimiothérapie chez 6/8 7 des 8 avaient eu du rituximab et des corticoides
  • Prévalence très élevée de l’anti HBc dans la population générale (76%) 5% des receveurs de chimiothérapie AgHBs neg feront une hépatite aigue B « de novo »
  • Famciclovir: Lau J Hepatol 1998, réduction incidence et sévèrité réactivation B après BMT
  • NB surveillance très serrée, /2 sem de l’HBVDNA ce qui pénlise encor plus la stratégie d’attente Pas de facteurs prédictifs de réactivation Prophylaxie: démarrée 1 sem avant la première cure de chimio maintenue jusqu’à la &gt;6 e sem après la dernière cure Sur les 8 cas 1 cas ictérique, 1 cas vec réactivation sévère Préventive retardée: démarrée dès que augmentation HBVDNA 1 log Délai réactivation hépatite donne peu de temps pour dégainer
  • Temps médian de réactivation 3.5 mois . Non seulement moins fréquentes mais aussi moins graves
  • La réactivation virale B et la GVH pourraient être liées.
  • Davantage de GVH chez les porteurs du B dans cette étude Hong Kong
  • 90% dans les 6 premiers mois. 3-4 mois, temps coincidant avec la reconstitution immunitaire
  • Le pb est moindre si le receveur est anti-HBs (pour un donneur AgHBs) en Asie Stratégies de prévention vaccination peu efficace IgantiHBs difficile car injections IM et thrombocytopeniques essai antiviraux chez donneur et receveur
  • A REGARDER Pas de facteurs prédictifs de réactivation
  • Distinction avec la GVH importante car si c’est le C les poussées sont transitoires et bénignes alors que si c’est la gCH il faut mettre un trt IS. Faire biopsie du foie signes biliaires
  • Soit on surveille et on ne traite que si positivationaugmentation charge virale.(1 ou 2 log)
  • Best of en hépatologie 2007 www.hepatonews.com
  • Best of en hépatologie 2007 www.hepatonews.com
  • Le traitement préemptif des réactivations virales B chez les patients AgHBs positifs sous chimiothérapie est fondamental. Dans le domaine des chimiothérapies intensives des hémopathie,s le concept s’étend même aux patients guéris de leur VHB. Cette méta-analyse réalisée sur 12 études dont 10 conduites en Asie montre de façon évidente que le traitement préemptif par lamivudine permet de réduire le risque de réactivation, diminue le risque d’insuffisance hépatique et diminue la mortalité hépatique. Best of en hépatologie 2007 www.hepatonews.com
  • Immunosuppression et infection par les virus des hépatites.ppt

    1. 1. Immunosuppression et Inféction par les Virus des Hépatites <ul><li>VHB </li></ul><ul><li>VHC </li></ul>
    2. 2. Circonstances de Survenue des Réactivations Virales B <ul><li>En cours de chimiothérapie pour tumeurs solides </li></ul><ul><li>En cours de chimiothérapie pour lymphome </li></ul><ul><li>Risque majoré en cas de traitement corticoïde </li></ul><ul><li>Après greffe de moelle </li></ul>
    3. 3. Réactivation Virale B en Cours d’Immunosuppression <ul><li>Phase initiale: augmentation de la réplication virale; infection généralisée des hépatocytes </li></ul><ul><li>Phase secondaire: restauration de la réponse immunitaire: destruction immuno-médiée des hépatocytes infectés (hépatite aigue, insuffisance hépatique, décès) </li></ul>
    4. 4. GB hépatite chimio HBVDNA t chimio chimio
    5. 5. Chimiothérapie chez les Porteurs de l’AgHBs <ul><li>Augmentation transaminases </li></ul><ul><li>Hépatite ictèrique </li></ul><ul><li>Mortalité hépatique </li></ul>10 % 10 % 6 % Liang, Hematol Oncol 1990 Analyse retrospective 484 pts atteints de lymphome Atteinte hépatique: AgHBs + > AgHBs – (21% vs 5%, p<0.001)
    6. 6. Chimiothérapie chez les Porteurs de l’AgHBs <ul><li>Charge virale élevée avant chimiothérapie </li></ul><ul><li>Immunosuppression marquée </li></ul><ul><li>Corticoides et anthracyclines, rituximab </li></ul><ul><li>Risque faible mais réel chez les patients AgHBs neg, anti-HBs pos </li></ul>Facteurs de risque de réactivation virale
    7. 7. Etude Prospective Réactivation VHB et Lymphome <ul><li>100 patients Chinois atteints de LNH </li></ul>AgHBs (n=27) antiHBc (n=18) antiHBs (n=33) Tout neg (n=27) % avec hépatite 67 11 21 5 Dont réactivation HBV (%) 72 9* 5* 0 Lok, Gastro 1991 * Séroréversion AgHBs
    8. 8. Hépatites par réactivation HBV <ul><li>Hépatites à répétition corrélées aux fluctuations de l’HBVDNA </li></ul><ul><li>Hépatites ictériques 6/13, mortelles 2/13 </li></ul><ul><li>Surviennent entre 1ere et 5 e cure chimio </li></ul><ul><li>Sexe masculin seul facteur associé </li></ul>Lok, Gastro 1991 Etude Prospective Réactivation VHB et Lymphome - 2
    9. 9. Hépatites chez les Porteurs d’AgHBs en Chimiothérapie <ul><li>Etude prospective récente Hong-Kong </li></ul><ul><li>626 patients atteints de cancer (sein, digestif, poumon, lymphome, ORL, gynécologique, leucémies) </li></ul><ul><li>Portage AgHBs: 12% </li></ul><ul><li>Hépatite chez les porteurs AgHBs: 44% </li></ul>Yeo, J Med Virol 2000
    10. 10. Hépatites chez les Porteurs d’AgHBs en Chimiothérapie <ul><li>Gravité: </li></ul><ul><ul><li>20% ictériques </li></ul></ul><ul><ul><li>20% sévère </li></ul></ul><ul><li>Facteurs de risque: </li></ul><ul><ul><li>Lymphome (40% vs. 14%, p=0.03) </li></ul></ul><ul><ul><li>Age plus jeune </li></ul></ul><ul><ul><li>Anthracyclines, corticoïdes, alcaloïdes </li></ul></ul><ul><ul><li>AgHBe positif </li></ul></ul>
    11. 11. Causes d’Hépatite chez les Porteurs d’AgHBs en cours de Chimiothérapie HBV : 44% Chimiothérapie : 32% HBV chronique 3% HCV : 3% Infiltration néoplasique : 6% Inconnue : 12% N=34 Yeo, J Med Virol 2000
    12. 12. Corticoïdes et VHB <ul><li>Interactions moléculaires: </li></ul><ul><ul><li>Région de réponse aux corticoïdes dans le promoteur du VHB </li></ul></ul><ul><ul><li>Activation de l’expression du VHB par les corticoïdes in vitro </li></ul></ul><ul><li>Traitement forte dose: </li></ul><ul><ul><li>Augmentation de la réplication et de l’expression de l’AgHBs et HBc </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminution de la fonction cellulaire T </li></ul></ul><ul><li>Sevrage: </li></ul><ul><ul><li>Rebond de la cytotoxicité T </li></ul></ul><ul><ul><li>Baisse de l’HBVDNA </li></ul></ul><ul><ul><li>Élévation des ALAT, hépatite avec nécrose parfois sévère </li></ul></ul>
    13. 13. Etude Randomisée Chimio +/- Corticoides chez LNH AgHBs + <ul><li>Réactivation B </li></ul><ul><li>Hépatite sévère </li></ul><ul><li>(ALT >10 N) </li></ul>72% 44% 38% 13% 0.02 0.03 Corticoides Ss Corticoides Cheng, Hepatology 2003 p Chimiothérapie
    14. 14. Profils Cliniques de Réactivation B en cours de Chimiothérapie Cheng, Hepatology 2003
    15. 15. Hépatite B Occulte et Chimiothérapie <ul><li>244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie pour lymphome (2000-2005) </li></ul><ul><li>62% antiHBc + </li></ul><ul><li>Incidence des hépatites « de novo » (N=8) </li></ul>Chimio thérapie HBVDNA (2log) AgHBs+ (sero reversion) ALT 10 sem 8 sem Lau, Gastroenterology 2006
    16. 16. Portage Occulte du VHB et Hépatite de Novo 100 21 Hepatite De novo Pas d’Hepatite De novo PORTAGE OCCULTE VHB <ul><li>Portage occulte: PCR </li></ul><ul><li>nichée positive sur 2 des </li></ul><ul><li>3 primers </li></ul><ul><li>Sur prélèvements avant </li></ul><ul><li>la chimiothérapie </li></ul>Lau, Gastroenterology 2006
    17. 17. Portage Occulte du VHB - Conséquences en Extrême-Orient <ul><li>Transfusion (Liu, J Hepatol 2006) </li></ul><ul><ul><li>Receveurs naïfs pour le VHB (transas N, AgHBs neg, PCR neg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidence hépatite transfusionnelle B: 1% (5/327) soit 7-40 fois plus que dans les pays Occidentaux </li></ul></ul><ul><ul><li>Même chez les enfants vaccinés; peu sévères </li></ul></ul><ul><li>Greffe de moelle (Hui J Hepatol 2005) </li></ul><ul><ul><li>15% de portage occulte du B parmi les donneurs de moelle; pas de prédiction par l’anti HBc; faible charge virale (<400 copies/ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transmission du VHB possible, hépatite aigue chez le receveur </li></ul></ul>
    18. 18. Stratégies Thérapeutiques
    19. 19. Prévention Réactivation B au cours de la chimiothérapie <ul><li>Interféron non : myelotoxicité, inefficacité (Asie) </li></ul><ul><li>Famciclovir </li></ul><ul><li>Baisse taux corticoides </li></ul><ul><li>Analogues nucleotid(si)ques </li></ul>
    20. 20. Stratégies thérapeutiques Analogues Nucléosi(ti)diques <ul><li>Préventive précoce </li></ul>Traitements par excès Durée prolongée (YMDD) <ul><li>Préventive retardée </li></ul><ul><li>Symptomatique </li></ul>Échecs Surveillance mal définie Échecs, formes graves Inconvénients
    21. 21. Réactivation virale symptomatique en cours de chimiothérapie <ul><li>30 patients </li></ul><ul><li>Chimiothérapie pour lymphome </li></ul><ul><li>Prévention ou traitement retardé par la lamivudine </li></ul><ul><li>Surveillance HBVDNA toutes les 2 semaines </li></ul>Lau Gastroenterology, 2003
    22. 22. Prévention par la Lamivudine de la Réactivation virale B en cours de Chimiothérapie Réactivation virale (%) Hépatite, n (%) Prophylaxie (AgHBs, n=15) Retardée (AgHBs, n=15) 0 53 0 7/8 (88) Délai réactivation (médiane, sem) 16 Délai réactivation hépatite (médiane, extrêmes, sem) 1 (0-11) !!! - - Lau, Gastroenterology 2003
    23. 23. Prévention par la Lamivudine de la Réactivation virale B en cours de chimiothérapie <ul><li>Continuer l’administration de la lamivudine jusqu’à 6-9 mois après la dernière cure de chimiothérapie </li></ul><ul><li>Continuer la surveillance 4 mois après l’arrêt de la lamivudine </li></ul>
    24. 24. Chimioembolisation et Réactivation VHB <ul><li>Cirrhoses virale B avec CHC et ALT<2.5 N, HBVDNA<log7 copies/ml; (75% PCR +) </li></ul>Jang, Hepatology 2006 <ul><li>Réactivation après un délai médian de 3.5 mois; HBVDNA > log 4 facteur prédictif </li></ul>Réactivation B Hépatite clinique B Lamivudine (n=36) Contrôle (n=37) 3% (1/36) 41% (15/37) 3% (1/36) 30% (11/37)
    25. 25. Greffe de Moelle et VHB
    26. 26. Greffe de Moelle chez les Patients AgHBs: Epidémiologie et Clinique <ul><li>Prévalence de l’Ag HBs chez les receveurs de greffe de moelle: </li></ul><ul><ul><li>Europe: 3.5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Asie (Hong-Kong) 10% </li></ul></ul><ul><li>Immunosupression en préparation à la greffe, en entretien après allogreffe, chimiothérapie ponctuelle pour complications de la greffe </li></ul><ul><li>Réactivation virale B; augmentation risque GVH </li></ul>
    27. 27. Greffe de Moelle chez les Patients AgHBs: Epidémiologie et Clinique <ul><li>Etude cas (n=24, AgHBs pos) témoin (n=24, AgHBs neg) appariés </li></ul><ul><li>Incidence de l’hépatite clinique après greffe de moelle </li></ul><ul><ul><li>Patients AgHBs neg: 17% </li></ul></ul><ul><ul><li>Patients AgHBs pos: 75% (2 cas ictère, 2 cas sévères) </li></ul></ul><ul><li>Délai médian 4 mois après la greffe </li></ul>Lau, Bone Marrow Transplant 1997
    28. 28. Réactivation VHB et Greffe de Moelle <ul><li>137 patients Chinois consécutifs ayant eu une greffe de moelle </li></ul>AgHBs (n=23) antiHBs (n=37) Tout neg (n=77) Hépatite (due VHB) 13(11) 5(1) 14(1) Ictère/ déces 3/4 0/0 3/0 Lau, Blood 2002
    29. 29. Réactivation B après Greffe de Moelle <ul><li>La moitié des patients porteurs de l’AgHBs avant la greffe de moelle feront une réactivation B; délai 3-4 mois </li></ul><ul><li>Des rares cas de réactivation existent chez les patients AgHBs neg, Ac anti HBs et anti-HBc positifs surtout si PCR positive </li></ul>Lau, Blood 2002
    30. 30. Greffe de Moelle et Portage de l’Ag HBs <ul><li>Incidence des formes sévères d’hépatite B selon le statut sérologique du donneur: </li></ul><ul><ul><li>Donneur AgHBs pos: 21% </li></ul></ul><ul><ul><li>Donneur AgHBs neg 4% </li></ul></ul><ul><li>Prévention ? (vaccination, Ig antiHBs, antiviraux chez receveur et donneur) </li></ul>Locasciulli, Blood 1995
    31. 31. Etude Cas-Témoins Lamivudine en Prévention de la Réactivation B après Greffe de Moelle Hépatite par réactivation virale B Préventive par Lamivudine (n=20) Pas de Prévention (n=20) 5% (1/20) 45% (9/20) Délai réactivation (moy, j) 117 252 Lau Hepatology, 2002
    32. 32. Prévention par la Lamivudine de la Réactivation B après Greffe de Moelle Lau Hepatology, 2002 Lamivudine: seul fact indépendant de l’absence de réactivation B 94% 54% 1 an
    33. 33. Prévention de la réactivation B en hémato-oncologie Lalazar Br J Hematol 2007
    34. 34. Immunosuppression et Inféction par les Virus des Hépatites <ul><li>VHB </li></ul><ul><li>VHC </li></ul>
    35. 35. <ul><li>Leucémie aigue myeloide: 4 % </li></ul><ul><li>Leucémies chroniques, myelome, lymphomes: 3 % </li></ul>Prévalence Actuelle (>1993) de l’infection VHC chez les Candidats à la Greffe de Moelle
    36. 36. Chimiothérapie et Portage du VHC <ul><li>Maladies hématologiques malignes (n=33): </li></ul><ul><ul><li>Élévation ALT 50% cas </li></ul></ul><ul><ul><li>Délai 2-3 semaines après arrêt chimiothérapie </li></ul></ul><ul><ul><li>1 seul cas > 10N </li></ul></ul><ul><li>REACTIVATIONS PLUS RARES ET BEAUCOUP MOINS SEVERES QUE POUR LE VHB </li></ul>
    37. 37. Corticothérapie et Portage du VHC <ul><li>Diminution des transaminases, augmentation de la charge virale en cours de corticothérapie </li></ul><ul><li>Rebond asymptomatique des transaminases à l’arrêt </li></ul><ul><li>PAS D’EFFET SUR L’ÉVOLUTION DE L’HEPATITE CHRONIQUE C SI CORTICOTHÉRAPIE DE COURTE DURÉE </li></ul>
    38. 38. Risques induits par l’infection VHC après Greffe de Moelle <ul><li>Maladie veino-occlusive </li></ul><ul><ul><li>Risque accru de MVO sévère (X10) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si F3, F4 gros risque de MVO sévère, MOF et mortalité: CID greffe </li></ul></ul><ul><li>Poussée d’hépatite </li></ul><ul><li>Progression d’une hépatopathie chronique C </li></ul>
    39. 39. VHC et Greffe de Moelle <ul><li>Chimiothérapie d’induction: </li></ul><ul><ul><li>Baisse des transaminases, élévation de la charge virale VHC </li></ul></ul><ul><ul><li>Sans effets pathogènes hépatiques </li></ul></ul><ul><li>Élévation asymptomatique des transaminases 60 à 120 j après la greffe (reconstitution immunitaire) </li></ul><ul><li>Diagnostic différentiel avec la GVH (+++ car Trt IS) </li></ul><ul><li>Transitoire (cas sévères exceptionnels, rechercher HSV, VZV, adenovirus) </li></ul><ul><li>Hépatite chronique C chez les greffés de moelle: impact négatif (mortalité par cirrhose) seulement à partir de la deuxième décennie après la greffe </li></ul>
    40. 40. Diagnostics Différentiels Hépatite Post Greffe <ul><li>Maladie veino-occlusive </li></ul><ul><li>Maladie du greffon contre l’hôte </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Insuffisance cardiaque </li></ul><ul><li>Infiltration tumorale </li></ul><ul><li>Hépatite à CMV </li></ul><ul><li>Hépatite à Herpes Virus </li></ul><ul><li>Hépatite médicamenteuse </li></ul>
    41. 42. Stratégie de Prévention des Hépatites B de Réactivation après Chimiothérapie chez Pts AgHBs neg et PCR indétectable Identification Portage occulte Présence antiHBc Surveillance HBVDNA (2 log) Surveillance HBVDNA TRAITEMENT ANTIVIRAL Lau, Gastroenterology 2006
    42. 43. Traitement préemptif par lamivudine chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : méta analyse (1) <ul><li>Méta analyse du traitement préemptif par lamivudine chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : </li></ul><ul><ul><li>214 patients sous LAM </li></ul></ul><ul><ul><li>399 patients témoins </li></ul></ul>Réactivation virale B 0,028 (0,001-0,56) 0,036 (0,002-0,19) 0,018 (0,002-0,19) 0,059 (0,003-1,3) 0,020 (0,001-0,4) 0,15 (0,045-0,5) 0,074 (0,003-1,9) 0,072 (0,004-1,4) 0,042 (0,005-0,34) 0,091 (0,005-1,6) 0,051 (0,003-0,97) 0,032 (0,001-0,73) 0,062 (0,031-0,12) Odds ratio (IC 95 %) 0,019 0,035 0,001 0,072 0,010 0,002 0,119 0,082 0,003 0,103 0,048 0,031 0,000 p AASLD 2007 – Loomba R, Etats-Unis, Abstract 945 Lau 2003 Dai 2004 Lee 2003 Idelman 2004 Jia 2004 Yeo 2004 Shibolet 2002 Yeo 2005 Jang 2006 Leaw 2004 Lim 2002 Nagamatsu 2004 GLOBAL 0,01 0,1 1 10 En faveur LAM pre-emptif En faveur contrôle
    43. 44. Traitement préemptif par lamivudine chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : méta analyse (2) Insuffisance hépatique 0,31 (0,012-8,29) 0,25 (0,009-6,8) 0,56 (0,021-15) 0,13 (0,007-2,7) 0,27 (0,054-1,3) 0,08 (0,004-1,6) 0,27 (0,014-5,1) 0,11 (0,005-2,5) 0,13 (0,024-0,77) 0,19 (0,06-0,63) Odds ratio (IC 95 %) 0,486 0,408 0,733 0,191 0,108 0,096 0,381 0,166 0,024 0,007 p AASLD 2007 – Loomba R, Etats-Unis, Abstract 945 Lau 2003 Dai 2004 Lee 2003 Jang 2006 LAM différé Lim 2002 Leaw 2004 Nagamatsu 2004 GLOBAL 0,01 0,1 1 10 En faveur contrôle Pas de LAM En faveur LAM pre-emptif
    44. 45. Traitement préemptif par lamivudine chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : méta analyse (3) Mortalité hépatique liée à la réactivation 0,56 (0,21-15,0) 0,086 (0,01-1,1) 0,25 (0,01-6,8) 0,26 (0,01-4,8) 0,41 (0,02-11) 0,33 (0,013-8,4) 0,25 (0,071-0,85) 0,08 (0,004-1,6) 0,38 (0,02-7,4) 0,15 (0,026-0,87) Odds ratio (IC 95 %) 0,733 0,058 0,408 0,366 0,597 0,505 0,027 0,096 0,526 0,166 p 0,11 (0,005-2,5) 0,21 (0,076-0,57) 0,034 0,002 AASLD 2007 – Loomba R, Etats-Unis, Abstract 945 Yeo 2004 Jia 2004 Yeo 2005 LAM différé Lim 2002 Leaw 2004 Nagamatsu 2004 GLOBAL 0,01 0,1 1 10 En faveur contrôle Pas de LAM En faveur LAM pre-emptif Dai 2004 Lee 2003 Jang 2006

    ×