Lebray p hépatites virales et tc du 2015

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Lebray p hépatites virales et tc du 2015

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  • Concernant les virus hépatotropes, différent profils de patients sont identifiables :
    Receveur infecté chronique (1-2% des patients en attente de greffe)
    Infection périopératoire (~0%)
    Donneur à risque viral (
    Contage tardif / Réactivation virale
  • Statut Baseline (CV, Fibrose) , prophylaxie pré et post TH non disponible  pas d’analyse de sous groupe
  • Modification des règles d’attribution des greffons anti-HBc avec autorisation au préalable du receveur mais absence de liste spécifique pour les greffons anti-HBc.
    Les receveurs VHC doivent être inscrits sur une liste annexe pour avoir accès au greffon de ce type.
  • Lebray p hépatites virales et tc du 2015

    1. 1. HÉPATITES VIRALES B ET C ET TRANSPLANTATION CARDIAQUE DU hépatites virales Janvier 2015 Pascal LEBRAY Service d’hépato-gastroentérologie Pitié-Salpêtrière
    2. 2. Greffe Sur Hépatopathie mixte préexistante • Foie cardiaque /OH /NASH Greffon positif (<3%) Ac Hbc+/ PCR VHC+ Contage périopératoire Infection / Réactivation / Progression des Hépatites B,C,E sous IS Virus hépatotropes et transplantation cardiaque B o l u s Receveur positif Ag Hbs+/ PCR VHC+ Niveau de Fibrose
    3. 3. Biochemical parameters at listing Normal range n Mean or % Median SD Range Abnormal value (%) Bilirubinemia (µmo/l) <17 322 27,7 19 1,6 4-254 55 Conjugated Bilirubinemia <7 155 18 12 1,5 0-141 60 AST (UI/l) <30 330 111 35 409 13-4540 60 ALT (UI/l) <30 327 112,5 31 364 6-3895 50 GGT (UI/l) < 35 326 152 103,5 142,3 11-872 87 Alk P (UI/l) <120 309 124,5 94 95,4 26-722 37 Albumine (g/l) 36-42 203 37,5 39 0,5 16-51 40 Quick Rate or Factor V (%) 70 260 71,6 73,5 18,2 10-123 43 Creatininemia (µmol/l) <120 335 127,1 107 80,1 17-728 38 Analysis of the liver biochemical parameters at listing. Ascites 16% F3F4 in ascites patient 30%
    4. 4. PLAN 1. Épidémiologie des infections VHB et VHC en transplantation cardiaque 2. Pièges diagnostiques dont l’hépatite E 3. Évolution spontanée des hépatites B ou C, ancienne ou de novo 4. Modalités d’évaluation de l’hépatopathie 5. Progrès dans les traitements anti-VHC,B et E 6. Prncipes et résultats des greffes dérogatoires VHC ou VHB+
    5. 5. 1.ÉPIDÉMIOLOGIE
    6. 6. TRANSMISSION DE NOVO DE L’HÉPATITE B CHEZ LES GREFFÉS CARDIAQUES  Avant 1991 : Contamination fréquente  Donneur Ag HBs + (< 1986) via transfusion sanguine ou greffon +++  Donneur AcHBc + et sans prophylaxie (>10% population en IdF)  Biopsies endomyocardiques (<1991) Rosenheim M, GCB 2006  Contamination par le chirurgien Prentice MB, BMJ 1992, Harpaz R, NEJM 1996  Depuis 1991: Contamination exceptionnelle  Greffe avec donneur anti-HBc + après échec du traitement prophylaxique (1 cas décrit) Pinsley JHLT 2005 …..Contage familial ou sexuel >20 ans de suivi post-greffe chez les patients contaminés de novo
    7. 7. RÔLE DES BIOPSIES ENDOMYOCARDIQUES +++ 44 22 33 55 88 77 2121 1717 88 99 22 00 00 00 00 0 5 10 15 20 25 19841984 19851985 19861986 19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 Incidence: 1984-1994 : 3,45 % [0,9-7,17%] 1995-1998 : 0 % Mesures d’hygiène drastiques • Matériel unique + • Dissociation dans le temps Matériel à usage unique pour BEV
    8. 8. PRÉVALENCE DE L'HÉPATITE B APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE : Auteur Cadranel (GHPS) Drescher Wedemeyer Lunel (GHPS) Grossi GHPS 2004-2009 Année 1991 1994 1998 2000 2001 2010 Etude rétrospective rétrospective rétrospective prospective rétrospective Données ABM N 80 243 436 874 781 358 % AgHBs+ 16 27 17 9 2,5 1,4 < 3 % des transplantés cardiaques sont Ag HBs+
    9. 9. TRANSMISSION DE NOVO DE L’HÉPATITE C CHEZ LES GREFFÉS CARDIAQUES  Donneurs Ac HCV + (<1991)  3% population médicalisée  Risque de transmission = 7-82%  ARN HCV détectable dans le myocarde Faguioli, JHLTransplant, 2001, Ong, Hepatology 1999  Transfusion Sanguine (<1991)  Risque de transmission = 80% / culot HCV+  Greffon dérogatoire anti-VHC+  Aux USA (1994-2003): greffes urgentes ou marginales /tousgreffes urgentes ou marginales /tous receveurs  En France (depuis 2004): greffons  dérogatoires uniquement si receveur PCR VHC (+)  Transmission via personnel soignantTransmission via personnel soignant (Chirurgien) Esteban, NEJM 1996  Fenêtre sérologique (diagnostic via PCR HCV +++) Ison MG, AJT2011 > 20 ans de suivi post-greffe chez les patients HCV +
    10. 10. PRÉVALENCE DE L'HÉPATITE C APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE Auteur Cadranel Lunel Lunel Pitié Année 1991 1995 2000 2004-2009 Etude rétrospective rétrospective Rétrospective Données ABM N 80 469 874 358 Ac VHC+ (%) 20 PCR + (%) Pré TC Ac ou PCR+ (%) 0 4 1 1,7 (PCR+: 4/7) Post TC 10,4 7 1 < 2 % des transplantés cardiaques sont PCR HCV+
    11. 11. TRANSMISSION DU VHE PAR TRANSFUSION DE PSL  6700 donneurs de sang Japonais  7.1% (n = 479 ) IgG HEV +  6 donneurs avec une virémie positive et des transaminases élevées. Gotanda Y, J Med Virol 2007  Cas de transmission du VHE par transfusion de PSL .  Fenêtre sérologique chez certains donneur (phase prodromique, ALT Nles, Ig VHE négative) Haïm-Boukobza S, J Hepatol 2012, Boxall E Transf. Med. 2006, Colson P Emerg Infect Dis 2007
    12. 12. Transmission du VHE issue d’un donneur d’organe Donneur 64 ans, J-1 TH : Ig VHE et PCR VHE sanguines négatifs Biopsie hépatique : RT-PCR fortement positive (Gen3e) Schlosser B, J Hep 2012
    13. 13. HEPATITE E DE NOVO : ETAT DES LIEUX  Au GHPS (2010-2013):  6 patients HEV+  Greffe > 1 ans  Cytolyse chronique inexpliquée  Contamination après TC  Mode de contage ?  Fibrose F0-F3  Sous ribavirine : 3 SVR, 2 RR, 1 non traité
    14. 14. 2. HISTOIRE NATURELLE DES HÉPATITES VIRALES PRÉEXISTANTES OU DE NOVO
    15. 15. HÉPATITES DE NOVO/ PRÉEXISTANTE : EVOLUTION SOUS IS 60% Infection virale B ou C chronique active +++ Peu d’évolution sévère à 2 ans mais CIRRHOSE RAPIDE et CHC décrits 35% Portage asymptomatique Malgré une charge virale souvent très élevée 5% Hépatopathie aigue, subaigue  Hépatite fibrosante cholestatique Zylberberg, Transplantation 1997 Lau, Gastroenterology 1992  Réactivation virale B Décès rapide
    16. 16. HÉPATITE CHOLESTATIQUE FIBROSANTE APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE  Hépatite chronique ou de novo  Début avant M3  Évolution subfulminante  Cholestase biologique et histologique (prolifération ductulaire, péricholangite) mimant une obstruction biliaire  Fibrose portale extensive  Virémie élevée VHC ou VHB > 7 log10UI /ml  PCR in situ : 80% des hépatocytes + Lim et al. Gastroenterology 1994Lim et al. Gastroenterology 1994
    17. 17. Evolution à long terme
    18. 18. HISTOIRE NATURELLE DU RECEVEUR HCV+ APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE  OPTN/UNOS 2000-2005  Survie à 1 3 5 ans:  Rec. HCV+ (n= 224): 85%, 77%, 69% vs. vs. vs.  Rec. HCV- (n> 10.000): 88%, 81%, 74%  Risque ajusté : NS  ↗rejet sévère ? ↗ Coronaropathie du greffon ? Fong TL, Transplantation 2009 Evolution spontanée à court terme satisfaisante
    19. 19. HISTOIRE NATURELLE DU RECEVEUR HCV+ APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE (2)  US SRTR 1993-2007 (103 centres)  Ac VHC D- / R+ , monogreffe  surmortalité hépatique et par défaillance multiviscérale (3,9 et 12,4% vs. 0,4 et 7,2%) Lee I , JHLT 2011 Survie spontanée à long terme inférieure si receveur HCV+ n Survie 1 an (%)* 5 ans* 10 ans * 15 ans* R HCV+ 443 90.6 73.7 46.9 25.2 R HCV - 20.244 91.8 77.1 56.6 37.3 * P < 0,05 (sous évalué par exclusion des patients décédés avant M+1 et la non distinction des patients virémiques)
    20. 20. EVOLUTION DU RECEVEUR HBV+ APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE • UNOS 14,708 heart transplant recipients (2000-2010) • HBsAg+(n= 426, 1,7%) • No significant difference in survival in HBsAg+ vs. HBsAg− recipients Manickam P, Transpl Inf Dis 2014
    21. 21. HÉPATITE B DE NOVO: SURVIE SPONTANÉE INFÉRIEURE Wedemeyer JVHepatitis 2006+ Gastroenterology 2001 +Transplantation 1998  HBV DNA élevée (85% des cas)  56% de fibrose extensive ou cirrhose (F3-4) à 8 ans  2 CHC  Décès liés au foie : 17% à 8 ans, 27% à 11 ans  vs. 0% si traitement antiviral efficace p < 0.05
    22. 22. HEPATITE E  Resolution spontanée possible (35%)  Chronicisation (65%)  Quiescente ou Cytolyse chronique  Evolution fibrosante rapidement progressive et cirrhose possible
    23. 23. Variables Resolving group (n = 29; 35%) Chronic group (n = 56; 65%) p-Value Time since transplantation (months) 70.3 ± 52.8 41.4 ± 38 0.005 Peak AST level (IU/L) 223 (31–1571) 147 (39–874) 0.001 Peak ALT level (IU/L) 272 (29–2675) 167 (32–522) 0.005 Serum creatinine (μmol/L) 168 ± 69 130 ± 51 0.005 Platelet count (/mm3 ) 225 600 ± 62 000 190 400 ± 80 000 0.04 §   Tacrolimus* 40% 70% 0.003 § Type of transplantation Liver (80%) ns Kamar N, Gastroenterology 2011 Zhou X , J Hepatol 2014 Facteurs de risque de passage à la chronicité du VHE chez le sujet transplanté § p< 0,05 in multivariate analysis* mTOR également incriminé in vitro
    24. 24. 3.DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ET DIAGNOSTICS DIFFICILES
    25. 25. HÉPATITE B OU C AVANT /APRÈS GREFFE CARDIAQUE : QUELS AUTRES DIAGNOSTICS ?  CAT devant cytolyse ou cholestase après greffe cardiaque:  Dysfonction myocardique (ALT, Chol)  Sepsis (Chol), Choc septique (ALT, Chol)  Hépatite médicamenteuse (bactrim, hypolipémiants)  Lithiase de la VBP (++ si Néoral)  CMV  HEV aigue ou chronique ……Herpes virus,PVB19, IgM HAV  Réactivation ou infection de novo HBV, HCV (ALT, Chol, Bili)  Alcool (50% CMD terminales liées à l’alcool) (AST, GGT) Cytolyse liée à HBV si : Ag HBs + / PCR HBV> 4log / pas d’autre diagnostic HCV si : PCR HCV > 3 log / pas d’autre diagnostic
    26. 26.  Cas clinique 1 : Seroreversion B  >10 ans post-greffe : profil de guérison du receveur  01/07 : bolus CORTICOIDES pour rejet sévère  07/07 : Ac HBs+ , Ag HBs+, PCR HBV > 105 log UI/ml, ALT> 5n  11/07 : sous baraclude: ALT nles et PCR < 3 log, PBH : A1F1 Séroréversion possible si IS majorée Cas clinique 2: Sérologie Ac VHC 2ème ou 3ème génération faussement négative  patient greffé depuis 15 ans,  hépatopathie chronique post greffe (F3-F4) étiquetée NASH  IRC pré dialyse  Sérologies HCV toujours négatives  PCR + sur analyse rétrospective du sérum Faire ARN VHC (> Ac VHC ) si ↑ALAT et facteurs de risque
    27. 27. Cas clinique 3: L’alcool n’explique pas tout …..  Patient greffé depuis 3 ans pour Cardiomyopathie dilatée sur oenolisme chronique  ↑ transaminases et GGT chronique débutant lors d’une post cure en Savoie  Bilan étiologique dont OH négatif sauf PCR HEV+ sur sérum  Analyse rétrospective négative pour le VHE sur les sérum avant post cure,  FDR: consommation de charcuterie artisanale en post cure  Guérison sous Ribavirine 600 mg/j x 3 mois  Normalisation des ALT et GGT. Faire PCR VHE si ↑ALAT, bilan usuel négatif et facteurs de risque
    28. 28. 4. EVALUATION DE L’HEPATOPATHIE
    29. 29. PIÈGES DE L’EVALUATION HÉPATIQUE EN CAS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE TERMINALE  Le bilan hépatique est en général perturbé  L’ascite est toujours exsudative et liée à la défaillance cardiaque droite  Le fibrotest et le fibroscan ne sont interprétables que dans 60% et 40% des cas  L’insuffisance cardiaque droite surestime le Fibroscan.  Absence de gradient de pression car bloc d’origine cardiaque la PBH reste donc le « gold standard imparfait »
    30. 30. EVALUATION PRÉ-GREFFE CARDIAQUE  Cas clinique :  Patient transplanté cardiaque (1987)  HCV+ de novo non traité  A1F1 (1999)  Bilan pour 2ème transplantation cardiaque: Suspicion de cirrhose (2007) L’insuffisance cardiaque droite surestime le Fibroscan Pré greffe Post greffe M + 6 ALT nl nl 64 UI/l Fibroscan (kPa) 44,3 3,8 6,4 Fibrotest F1 A1F1 PBH Congestion A0F0 A1F1 Lebray P, Hepatology 2009
    31. 31. F0-F2 cardiaque Foie cardiaque sévère Cirrhose Fibroscan 5% 10% 85% Fibrotest 25% 37% 37% Echographie spécialisée 43% 43% 8% PBH transjugulaire 64% 19% 17% DISCORDANCE DE L EVALUATION HEPATIQUE AVANT GREFFE CARDIAQUE
    32. 32. CORRÉLATION AVEC L’EXPLANT  13 greffes combinées cœur-foie pour hépatopathie fibrosante évoluée % concordance SELON L’EXPLANT F4+ F34 (foie cardiaque sévère) vs. F0F2 (foie cardiaque simple) F4 vs. nonF4 Avec le FT 33% (2/6) 16% (1/6) Avec l’Echo 62% (5/8) 50% (4/8) Avec la PBH 80% (8/10) 60% (6/10)
    33. 33. 4.TRAITEMENT DES HÉPATITES VIRALES B ET C ET TRANSPLANTATION CARDIAQUE
    34. 34. CIRRHOSE AVANT TRANSPLANTATION CARDIAQUE Absence de cirrhose 80% (dont HNR 40%) (Pré) Cirrhose 30% Lebray P, AASLD 2008, p.568, ISHLT 2013 • Contre indication théorique • Transplantation cœur-foie ? • 38% de mortalité à 3 mois (GHPS, n=13) • Défaillance cardiaque droite • > 50% de mortalité à 3 mois • Corrélé au MELD • Discuter la contre indication à la greffe cardiaque Insuffisance cardiaque terminale et Ascite (17%)
    35. 35. TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C AVANT TRANSPLANTATION CARDIAQUE Pas de recommandations actuellement Accés non prioritaire au DAA hors F3-4 (≠ Receveur en greffe rénal) Très Risquée si emploi du PEG et / ou RBV  Interferon pegylé : Cardiomyopathie & Troubles du rythme Wang BY, Ann Thorac Surg 2010  Ribavirine : Anémie avec complication ischémique et Insuffisance cardiaque Interferon uniquement si :  F2-F3-F4 et pas d'accès au DAA  absence de risque ischémique et cardiopathie dysrythmique appareillée  traitement court +/- antiprotéase (i.e. Génotype 2-3-4 ou 1 avec EVR + CV faible, IL28B favorable)  hors décompensaton hépatique  sous surveillance hépatologique et cardiologique rapprochée (+++)
    36. 36. RECEVEUR HCV+ : QUELLES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE ?  AUDC: pas de bénéfice Cadranel 2003  Interferon Pegylé et Ribavirine : Rejet aigu si trop précoce  Anti-protéases : Accès uniquement si F3-4 (Jan 2105)
    37. 37. CAS CLINIQUE  Femme 46 ans greffée cardiaque (2007)  Coronaropathie sévère du greffon (reTC ?)  VHC Gen 3, PBH : F4, Child A  Creat 150µmol/l, Hb 11g /dl / EPO  SOF/DAC:  RV Echappement à M1  Observance OK, T0,T2h insuffisants  RV Partielle + sous Double dose SOF/DAC  Rajout RBV en cours
    38. 38. RECEVEUR HBV INACTIF: TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE ?  45 patients Ag HBs+  inactifs en pré greffe: ALT nles, ADN HBV < 200.000 cop/ml  Réactivation post greffe > 75%  Contrôle par Lamivudine : 100%  Réactivation (Lam-R) à 2 ans : 3/7  Contrôle par Adéfovir : 3/3 Zampino R, Transplantation 2005, Chen YC, Transplant Proc 2012 Propositions: • HBV inactif : Traitement prophylactique ou dépistage / 3 mois de la réactivation • Patient Ag HBs -/ Ac HBc+: dépistage / 3 mois de la réactivation virale (i.e. PCR + transa / 3 mois)
    39. 39. TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B ACTIVE APRES TRANSPLANTATION CARDIAQUE  Poursuite d’un traitement prégreffe efficace  Lamivudine la plus étudiée +++ (100 mg/j p.o)  Hépatite aiguë sévère ou chronique active  Efficace et bien tolérée  Diminution de la charge virale, normalisation ALT, séroconversion Ag  Ac anti-HBe et amélioration histologique.  Résistance fréquente à moyen terme  63% après 14 mois  Limite le risque de cirrhose ou de CHC (?)  Entécavir (Baraclude) / Ténofovir (Viread) > Adéfovir (Hepsera)  à adapter à la Cl. Créat+++  Interferon contre indiqué !! (rejet+++) Dulai, Transplantation 1999 Grossi, Transplant Proc 2001 Ko, J Heart Lung Transpl 200
    40. 40. TRAITEMENTS DE L’HÉPATITE B DE NOVO POST TC: RÉSULTATS À LONG TERME  N = 20, FU 8 ans (1996-2004), 95% de novo, 90% Ag HBe+  Famciclovir : 1 VR (6%) / 16 Résistances Lamivudine : 5 VR (33%) / 10 résistances  Adéfovir : 3 RV ou Ténofovir : 1 RV  Séroconversion HBe (45%) mais AcHBs (0%)  Régression de fibrose 6/7, de cirrhose 2/3  1CHC (5%), Résistance virale : 100% des décès lié au foie Potthoff A, J Viral Hep 2006 Indications classiques (HBV répliquant et actif) Monothérapie efficace ETV et/ou TNF d’emblée
    41. 41. 35% 65% 35% à 20 mois Algorithme HEV post-transplantation Kamar et al. French Multicenter retrospective Study
    42. 42. 6. GREFFE CARDIAQUE AVEC DONNEUR ANTI-HBC+/AG HBS - OU ANTI-VHC+
    43. 43.  Objectifs  augmenter le pool de greffons  Limiter la mortalité sur liste  Ne pas augmenter la morbi-mortalité en post greffe  pool de donneurs en Ile de France:  Ac HBc + : 13%  Ac VHC+ : 1 à 5%
    44. 44. DONNEUR ANTI-HBC + À RISQUE SI GREFFON HÉPATIQUE De Feo, Transplantation Proceedings 2005 • Absence de dépistage de l’anti-HBc en Italie avant 2002 • Analyse rétrospective du sérum des receveurs • Greffon AgHBs- / Ac HBc+ • Pas de prophylaxie
    45. 45. D anti-HBc (+) /ag HBs (-) 33 Rec. cardiaque anti-HBs(-) 28/33 sans prophylaxie par Lam. 1 infection chronique + 2 séroconversions en l’absence de prophylaxie. Pinney SP, JHLT 2005 Donneurs cardiaques anti-HBc +: Transmission chez le receveur naïf
    46. 46. • proposition systématique à tout receveur « vacciné » et consentant des greffons non hépatiques • En routine : par ordre de priorité sur la liste d’attente nationale • Donneurs guéris (anti-HBc+/ anti-HBs+ ) • Dérogatoire: si pronostic vital engagé faute d’un greffon disponible • Donneurs contacts (anti-HBc+ sans anti-HBs) N.B : greffons hépatiques avec ou sans anti-HBs toujours dérogatoire * CSH : sous réserve d’une PCR HBV(-) Nouvelles réglementation 2010: greffon anti-HBc+ Décret 11/2010, Arrêté 9/2011
    47. 47. DONNEUR HCV+ : RÉGLEMENTATIONS DEPUIS 2005  uniquement chez receveur PCR HCV positif  après Consentement à l’inscription ABM du patient  Tout organe  Dérogatoire i.e. si « absence d’alternative et pronostic vital engagé »
    48. 48. SUIVI GREFFES DÉROGATOIRES (2006-2008) (TOUT ORGANES)  5% de greffes supplémentaires  572 greffes anti-HBc+  TR (412), TH (125), TC(23), TP (13), Visage (1)  aucune transmission du VHB chez le receveur vacciné  Contamination : 3 receveurs hépatiques + 1 rénal (0.6%) en 2006  Risque Max = Receveur hépatique non vacciné (10%)  8% séroconversion anti-HBc … à suivre  12 greffes anti-VHC+ dont TH (6),TR (5), TC (1)  40% de Donneurs PCR +  +/- changement de génotype chez le receveur Sous-utilisation en TC : 7,5% des greffons cardiaques dérogatoires proposés sont utilisés
    49. 49. VACCINATION ANTI-VHB = ACCES AUX GREFFONS ANTI-HBC  Carence de protection  6% des patients transplantés sont vaccinés 65% absence de protection 26% guéris Grossi, 2001  Déficit de réponse humoraleDéficit de réponse humorale  40% de séroconversion post vaccinale40% de séroconversion post vaccinale  20% si NYHA 4  50% si 2 séries vaccinales Foster, ISHLT 2005  Risque mineur si vacciné ?  23 Receveurs Ac HBs +  Pas de prophylaxie antivirale  Aucune séroréversion Ag HBs + Wang, Transplantation Proceedings 2004  Dépister et vacciner précocement si indication TC
    50. 50. HÉPATITE B ET C EN TRANSPLANTATION CARDIAQUE: CONCLUSIONS  Receveurs HBV ou HCV+   évaluation histologique+++   Pas de contre indication à la greffe en l’absence de fibrose sévère   traitement prégreffe : classique si HBV. HCV: ATU sofo ou discuter Peg/RBV sous contrôle   discuter greffe combinée cœur/foie si F4  Patients greffés et porteurs d’une hépatite virale   traitement du VHB et du VHC   Eviter l’interferon   dépistage de la cirrhose et du CHC   penser à l’hépatite E  Greffes dérogatoires depuis 2006   vaccination anti-VHB systématique en prégreffe   IgHBs > 100 UI/l a vie et analogue x 1 an AU TOTAL : Prise en charge spécialisée ++++

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