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Données à réactualiser +++ <ul><li>Épidémiologie des infections VHB et VHC: </li></ul><ul><li>Évolution spontanée des hépa...
1.Épidémiologie virale
Modes de transmission de l’hépatite B chez les greffés cardiaques (hors R+) <ul><li>avant 1986  </li></ul><ul><ul><li>Tran...
Rôle des biopsies endomyocardiques +++ 4 2 3 5 8 7 21 17 8 9 2 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 Incidence: période 1984-1994 : 3,45...
Modes de transmission de l’hépatite C chez les greffés cardiaques (hors R+) <ul><li>avant 1991   </li></ul><ul><ul><li>Tra...
Prévalence de l'hépatite B après transplantation cardiaque :   Auteur Cadranel (GHPS) Drescher Wedemeyer Lunel  (GHPS) Gro...
Prévalence de l'hépatite C après transplantation cardiaque Auteur Cadranel Lunel Lunel Année 1991 1995 2000 Etude rétrospe...
2.a. Histoire naturelle des hépatites virales pré-greffes ou de novo
Greffe Contage périopératoire infection de novo Infection chronique Hépatopathie chronique  (Foie cardiaque / OH / NASH ) ...
Evolution spontanée des hépatites  de novo <ul><li>Infection  virale B ou C chronique active +++  (>60%) </li></ul><ul><ul...
<ul><li>sur hépatite chronique ou de novo </li></ul><ul><li>Début avant M3 </li></ul><ul><li>Évolution subfulminante </li>...
<ul><li>A suspecter systématiquement si cytolyse > 5 N ou cholestase aigue  </li></ul><ul><li>Diag. Différentiels:  </li><...
<ul><ul><li>Faux  négatif Ac VHC (2 ème  ou 3 ème  génération)   </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>patient greffé depuis 15 a...
Fagiuoli, J Heart Lung Transplant 2001 <ul><li>Padoue, 85-96, 360 patients transplantés(R):  </li></ul><ul><li>47% infecti...
Histoire naturelle de l'hépatite B  de novo  après transplantation cardiaque Grossi 2001 Lunel 2000 Wedemeyer 1998 Nb 11  ...
Histoire naturelle de l'hépatite C  de novo  après transplantation cardiaque Auteur Cadranel Zein Smith Fagiuoli Ong Année...
<ul><li>2.b. Survie des hépatites virales pré-greffes ou de novo </li></ul>
Causes de mortalité tardive après transplantation cardiaque Gallo J Heart Lung Transplant 1997 Cirrhose  post-hépatitique ...
Survie après transplantation cardiaque: pas de différence ? Lunel , Gastroenterology 2000 patients plus sévères (UNOS 1)?
Hépatite B: Survie inférieure sans traitement  Wedemeyer  JVHepatitis 2006+ Gastroenterology 2001 +Transplantation 1998  <...
Hépatite C : Survie inférieure Registre US des transplantés cardiaques (1994-2003) Suivi médian de 4 ans Régression logist...
3.Prise en charge après transplantation cardiaque des hépatites virales
Traitement de l’hépatite B active  <ul><li>Lamivudine +++ (Zeffix , Epivir 100 mg/j p.o) </li></ul><ul><ul><li>Hépatite ai...
Traitement du  receveur  HBV+  :  bons résultats à court terme  <ul><li>9 patients Ag HBs+ pré greffe </li></ul><ul><li>AL...
Traitements de  l’hépatite B de novo  post TC: résultats à long terme <ul><li>20 patients Ag HBs+ , FU 8 ans (1996-2004) <...
<ul><li>Carence  de protection </li></ul><ul><ul><li>6%  des patients transplantés  sont vaccinés  </li></ul></ul><ul><ul>...
<ul><li>INTERFERON contre indiqué   </li></ul><ul><li>Ribavirine monothérapie: pas d’étude disponible   </li></ul><ul><li>...
Interferon Pegylé: Utilisable à distance de la TC ?  <ul><li>Étude pilote,  ALFERON ®  ( Interféron leucocytaire naturel  ...
4. Greffe dérogatoire  Donneur Ac anti-HBc+ / Ag HBs- ou Ac anti-VHC+ Lefrere JJ, Transfusion 1997
<ul><li>Objectifs </li></ul><ul><ul><li>augmenter le pool de greffons disponibles </li></ul></ul><ul><ul><li>Limiter la mo...
Donneur+ : Réglementations depuis 2006 <ul><li>Si urgence vitale :   Donneur Ag HBs+ </li></ul><ul><li>« Si absence d’alte...
Donneur HBc+
Donneur: sérologie VHC+ Protocoles dérogatoires (AFSSAPS)
D o nneur anti-HBc + à risque ? : NON De Feo, Transplantation Proceedings 2005 <ul><li>Absence de dépistage de l’anti-HBc ...
Suivi Greffes dérogatoires (2006-2008) (tout organe) <ul><li>Donneurs  :  </li></ul><ul><ul><li>274  Donneurs  anti-HBc+  ...
<ul><li>Surveillance :  </li></ul><ul><ul><li>0.8 % d’infection   (Apparition de l’Ag HBs ou PCR HBV)  :  </li></ul></ul><...
Hépatite B et C en Transplantation cardiaque: Conclusions  <ul><ul><li>3 groupes distincts:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><l...
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Lebray Transplant Coeur Du 2009 En Cours

  1. 1. Hépatites virales B et C et transplantation cardiaque DU hépatites virales-14 Janvier 2009 Pascal LEBRAY Service d’hépato-gastroentérologie Pitié-Salpêtrière
  2. 2. Données à réactualiser +++ <ul><li>Épidémiologie des infections VHB et VHC: </li></ul><ul><li>Évolution spontanée des hépatites de novo (B ou C) </li></ul><ul><li>Progrès: le traitement du VHB </li></ul><ul><li>Utilisation de greffons VHC ou VHB+ </li></ul>
  3. 3. 1.Épidémiologie virale
  4. 4. Modes de transmission de l’hépatite B chez les greffés cardiaques (hors R+) <ul><li>avant 1986 </li></ul><ul><ul><li>Transfusion Sanguine (< 1986) </li></ul></ul><ul><ul><li>Donneur Ag HBs + (1% pop. médicalisée en IdF) </li></ul></ul><ul><li>avant 2006 </li></ul><ul><ul><li>Biopsies endomyocardiques (<1991) Rosenheim M, GCB 2006 </li></ul></ul><ul><ul><li>Greffe dérogatoire à donneur Ag HBs+ </li></ul></ul><ul><ul><li>Contamination par le chirurgien Prentice MB, BMJ 1992, Harpaz R, NEJM 1996 </li></ul></ul><ul><li>> 2006 : Contamination exceptionnelle </li></ul><ul><ul><li>Greffe dérogatoires à donneur anti-HBc+ </li></ul></ul><ul><ul><li>Contage familial ou sexuelle </li></ul></ul><ul><ul><li>: Diagnostic différentiel </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Séroréversion sur infection occulte (receveur anti-HBc+/ Ag HBs-) </li></ul></ul></ul>> 20 ans de contage chez les patients gréffés HBV +
  5. 5. Rôle des biopsies endomyocardiques +++ 4 2 3 5 8 7 21 17 8 9 2 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 Incidence: période 1984-1994 : 3,45 % [0,9-7,17%] période 1995-1998 : 0% mesures d’hygiene drastiques matériel à usage unique pour BEV Nouveaux cas décrits 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
  6. 6. Modes de transmission de l’hépatite C chez les greffés cardiaques (hors R+) <ul><li>avant 1991 </li></ul><ul><ul><li>Transfusion Sanguine </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>risque de transmission = 80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Donneur Ac HCV + (3% population médicalisée en IdF) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>risque de transmission = 60-80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ARN HCV détectable dans le myocarde </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Faguioli, J Heart Lung Transplant, 2001, Ong, Hepatology 1999 </li></ul></ul><ul><li>depuis 1991 </li></ul><ul><ul><li>261 greffes dérogatoires aux USA entre 1994 et 2003 (2%) si UNOS 1 ou greffe marginale </li></ul></ul><ul><ul><li>Accessoire en France car non utilisation de greffon issu de donneur Ac HCV+ </li></ul></ul><ul><ul><li>si receveur VHC négatif </li></ul></ul><ul><ul><li>Transmission via personnel soignant (Chirurgien) Esteban, NEJM 1996 </li></ul></ul><ul><ul><li> </li></ul></ul>> 15 ans de greffe chez les patients HCV +
  7. 7. Prévalence de l'hépatite B après transplantation cardiaque : Auteur Cadranel (GHPS) Drescher Wedemeyer Lunel (GHPS) Grossi Année 1991 1994 1998 2000 2001 Etude rétrospective rétrospective rétrospective prospective rétrospective N 80 243 436 874 781 % AgHBs+ 16 27 17 9 2,5 3 % des Greffés cardiaques sont Ag HBs+
  8. 8. Prévalence de l'hépatite C après transplantation cardiaque Auteur Cadranel Lunel Lunel Année 1991 1995 2000 Etude rétrospective rétrospective rétrospective N 80 469 874 Ac VHC+ (%) 20 PCR + (%) Pré TC Ac ou PCR+ (%) 0 4 1 Post TC 10,4 7 5 % des Greffés cardiaques sont PCR HCV+
  9. 9. 2.a. Histoire naturelle des hépatites virales pré-greffes ou de novo
  10. 10. Greffe Contage périopératoire infection de novo Infection chronique Hépatopathie chronique (Foie cardiaque / OH / NASH ) Receveur HBV / HCV+ (1-2%) Greffon positif (5-10% ) Contage tardif Immunosuppression : Facteurs influençant l’évolution spontanée des hépatites B et C
  11. 11. Evolution spontanée des hépatites de novo <ul><li>Infection virale B ou C chronique active +++ (>60%) </li></ul><ul><ul><li>Peu d’évolution sur 2 ans mais CIRRHOSE RAPIDE <20 ans </li></ul></ul><ul><li>Hépatopathie aigue, subaigue </li></ul><ul><ul><li>Hépatite fibrosante cholestatique (5%) Zylberberg, Transplantation 1997 </li></ul></ul><ul><ul><li>Lau, Gastroenterology 1992 </li></ul></ul><ul><ul><li>Réactivation virale B </li></ul></ul><ul><ul><li>Décès rapide </li></ul></ul><ul><li>Portage asymptomatique </li></ul><ul><li>Peu fréquent, charge virale souvent très élevée </li></ul>
  12. 12. <ul><li>sur hépatite chronique ou de novo </li></ul><ul><li>Début avant M3 </li></ul><ul><li>Évolution subfulminante </li></ul><ul><li>Cholestase biologique et histologique (prolifération ductulaire, péricholangite) mimant une obstruction biliaire </li></ul><ul><li>Fibrose portale extensive </li></ul><ul><li>Virémie élevée VHC ou VHB > 6 log 10 UI /ml </li></ul><ul><li>PCR in situ : 80% des hépatocytes + </li></ul>Hépatite cholestatique fibrosante après transplantation cardiaque Lim et al. Gastroenterology 1994
  13. 13. <ul><li>A suspecter systématiquement si cytolyse > 5 N ou cholestase aigue </li></ul><ul><li>Diag. Différentiels: </li></ul><ul><ul><ul><li>dysfonction myocardique, sepsis, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CMV, EBV, HSV ….IgM HAV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hépatite médicamenteuse (bactrim, IS, hypolipémiants) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NASH </li></ul></ul></ul><ul><li>HBV : Apparition de l’Ag HBs et d’une virémie post-greffe </li></ul><ul><li>HCV : PCR HCV+ (Génotype 1 (> 55%), CV forte) </li></ul><ul><li>Cas clinique: </li></ul><ul><ul><li>Séroréversion tardive (receveur Ac HBs/ Ac Hbc+) possible si IS majorée: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(01/07) bolus CORTICO pour rejet sévère à + 10 ans de la greffe </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(07/07) Ac HBs+  Ag HBs+, PCR HBV > 10 5 log UI/ml, transa > 5n </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(11/07) Transa nles et PCR < 3 log sous baraclude, PBH : A1F1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inscription pour retransplantation CŒUR+REIN </li></ul></ul></ul>Hépatite aigue B ou C de novo (hors FHC) Un diagnostic parfois trompeur !
  14. 14. <ul><ul><li>Faux négatif Ac VHC (2 ème ou 3 ème génération) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>patient greffé depuis 15 ans, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hépatopathie chronique post greffe (F3-F4) étiquetée NASH probable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRC pré dialyse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sérologie HCV - jusqu’à 2007 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PCR + sur analyse rétrospective du sérum </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-> ARN VHC +++ (dépistage systématique si ALT ↑) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Faux positif du Fibroscan ® et Insuffisance cardiaque </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patient transplanté cardiaque (1987) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HCV+ de novo non traité, A1F1 (1999) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retransplantation (2007) pour insuffisance cardiaque droite et ischémique </li></ul></ul></ul>Pré greffe Post greffe M + 6 ALT nl nl 64 UI/l Fibroscan 44,3 kPa 3,8 kPa 6,4 kPa Fibrotest A1F1 PBH Congestion A1F1
  15. 15. Fagiuoli, J Heart Lung Transplant 2001 <ul><li>Padoue, 85-96, 360 patients transplantés(R): </li></ul><ul><li>47% infection prégreffe, 53% infection de novo </li></ul><ul><li>absence de signe clinico-bio-morphologique d’hépatopathie en prégreffe. </li></ul><ul><li>Cortico-cyclo-aza </li></ul><ul><li>suivi 5 ans (HBV) et 8 ans (HCV) </li></ul>8 (7)* cirrhoses, 4 (3)* décès liés à la maladie hépatique *( ) = de novo R ou D HCV ou HBV+: Evolution hépatique péjorative à moyen terme
  16. 16. Histoire naturelle de l'hépatite B de novo après transplantation cardiaque Grossi 2001 Lunel 2000 Wedemeyer 1998 Nb 11 (de novo/ R+) 69 (95%de novo) 74 (93% de novo) Apparition ag HBs 21 mois (5-130) 22 mois 25 mois % hépatite chronique 45% sévère 84% à 1 an (ALT) 100 % HBV-DNA >5 log 10 9+ / 11 CV élevée Histologie/ Décès 3 décès 3 (sub)fulm 2 cirrhoses 3 décès (37% des décès) F3-F4 : 56% 17% de décès suivi (ans) 8.5 9
  17. 17. Histoire naturelle de l'hépatite C de novo après transplantation cardiaque Auteur Cadranel Zein Smith Fagiuoli Ong Année 1991 1995 1995 1997 1999 N 20/80 4/59 6/? 12/155 23/485 Evolution 1 cirrhose (M14) 1 FHC 2 IHC* (M45,M87) 2 IHC* (M50,M56) 4 FCH (3 décès ) * insuffisance hépatocellulaire
  18. 18. <ul><li>2.b. Survie des hépatites virales pré-greffes ou de novo </li></ul>
  19. 19. Causes de mortalité tardive après transplantation cardiaque Gallo J Heart Lung Transplant 1997 Cirrhose post-hépatitique 3% autre 7% vascularite du greffon 47% technique 1% rejet aigu 2% Infections 5% Affection antérieure 8% Tumeurs 21% mort subite 6%
  20. 20. Survie après transplantation cardiaque: pas de différence ? Lunel , Gastroenterology 2000 patients plus sévères (UNOS 1)?
  21. 21. Hépatite B: Survie inférieure sans traitement Wedemeyer JVHepatitis 2006+ Gastroenterology 2001 +Transplantation 1998 <ul><li>HBV DNA élevée (85% des cas) </li></ul><ul><li>56% de fibrose extensive ou cirrhose (F3-4) à 8 ans </li></ul><ul><li>2 CHC </li></ul><ul><li>Décès liés au foie : 17% à 8 ans, 27% à 11 ans </li></ul><ul><li>(vs. 0% si traitement antiviral efficace) </li></ul>p < 0.05
  22. 22. Hépatite C : Survie inférieure Registre US des transplantés cardiaques (1994-2003) Suivi médian de 4 ans Régression logistique + pondération selon les facteurs confondants Ajustement selon l’âge du receveur et le statut VHC du receveur <ul><li>Mortalité (Donneur Ac HCV+ vs D -) </li></ul><ul><li>à 1 an: 16.9% vs 8.2% </li></ul><ul><li>à 5 years : 41.8% vs 18.5% </li></ul><ul><li>à 10 years : 50.6% vs 24.3% ( P< .001). </li></ul><ul><li>↑ décès hépatique: 13.7% vs 0.4% </li></ul><ul><li>↑ décès par coronaropathie: 8.8% vs 3.6% </li></ul><ul><li>↓ rejet cardiaque: 7.8% vs 16.5% </li></ul>Gasink LB: JAMA 2006
  23. 23. 3.Prise en charge après transplantation cardiaque des hépatites virales
  24. 24. Traitement de l’hépatite B active <ul><li>Lamivudine +++ (Zeffix , Epivir 100 mg/j p.o) </li></ul><ul><ul><li>Hépatite aiguë sévère ou chronique active </li></ul></ul><ul><ul><li>Efficace et bien tolérée </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution de la charge virale, normalisation ALT, Seroconversion Ag  Ac anti-HBe et amélioration histologique. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Résistance fréquente à moyen terme </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>63% après 14 mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Limite le risque de cirrhose ou de CHC (?) </li></ul></ul><ul><li>Avenir : Analogues nucleo(s)(t)idiques adaptés à la Cl. Créat+++ </li></ul><ul><ul><ul><li>Adéfovir (Hepsera) (1cp /j ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Entécavir (Baraclude) (1 cp/j ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ténofovir (Viread) (1 cp/j) </li></ul></ul></ul><ul><li>Interferon contre indiqué !! (rejet+++) </li></ul><ul><ul><li>Dulai, Transplantation 1999, Grossi, Transplant Proc 2001, </li></ul></ul><ul><ul><li>Ko, J Heart Lung Transpl 2001 </li></ul></ul>
  25. 25. Traitement du receveur HBV+ : bons résultats à court terme <ul><li>9 patients Ag HBs+ pré greffe </li></ul><ul><li>ALT nles, ADN HBV < 200.000 cop/ml </li></ul><ul><li>Réactivation post greffe: 7/9 </li></ul><ul><li>Contrôle par Lamivudine : 7/7 </li></ul><ul><li>Réactivation (Lam-R) à 2 ans : 3/7 </li></ul><ul><li>Contrôle par Adéfovir : 3/3 </li></ul>Zampino R, Transplantation 2005 <ul><li>Poursuite du traitement pré greffe si efficace </li></ul><ul><li>Traitement prophylactique si HBV inactive </li></ul><ul><li>ou </li></ul><ul><li>analogue si réactivation virale </li></ul><ul><li>Surveillance PCR / transa / 3 mois </li></ul>
  26. 26. Traitements de l’hépatite B de novo post TC: résultats à long terme <ul><li>20 patients Ag HBs+ , FU 8 ans (1996-2004) </li></ul><ul><li>19/20 de novo, 90% Ag HBe+ </li></ul><ul><li>20% F0-1, 60% F4 </li></ul><ul><li>HBV inactif Non traité (5%) </li></ul><ul><li>Famciclovir : RV 1 (6%) , Résistance 16 </li></ul><ul><li> Lamivudine : RV 5 (33%), Résistance 10 </li></ul><ul><li> Adéfovir : RV 3 ou Ténofovir RV 1 </li></ul><ul><li>Séroconversion HBs (0%) ou HBe (45%) </li></ul><ul><li>Régression fibrose 6/7, cirrhose 2/3 </li></ul><ul><li>CHC 5% </li></ul><ul><li>100% des décès liés au foie (5/9) chez patients Lam R </li></ul>Potthoff A, J Viral Hep 2006 Indications identiques aux sujets hors greffe Monothérapie efficace avec risque de résistance Intêret du traitement prophylactique si greffe dérogatoire Ac HBc+?
  27. 27. <ul><li>Carence de protection </li></ul><ul><ul><li>6% des patients transplantés sont vaccinés </li></ul></ul><ul><ul><li>65% absence de protection </li></ul></ul><ul><ul><li>26% guéris Grossi, 2001 </li></ul></ul><ul><li>Déficit de réponse humorale </li></ul><ul><ul><li>40% de séroconversion post vaccinale </li></ul></ul><ul><ul><li>20% si NYHA 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>50% si 2 séries vaccinale Foster, ISHLT 2005 </li></ul></ul><ul><li>Risque infime si vacciné ? </li></ul><ul><ul><li>23 R Ac HBs + sans prophylaxie antivirale </li></ul></ul><ul><ul><li>A ucune séroréversion Ag HBs + Wang, Transplantation proceedings 2004 </li></ul></ul>Importance de la vaccination anti-VHB en pré greffe Dépister et vacciner précocement si indication TC
  28. 28. <ul><li>INTERFERON contre indiqué </li></ul><ul><li>Ribavirine monothérapie: pas d’étude disponible </li></ul><ul><li>AVENIR </li></ul><ul><ul><li>…… antiprotéases, antipolymérases ? </li></ul></ul><ul><ul><li>…… Interféron Pegylé + Riba à distance de la greffe ??? </li></ul></ul>Traitement de l’hépatite C après transplantation cardiaque
  29. 29. Interferon Pegylé: Utilisable à distance de la TC ? <ul><li>Étude pilote, ALFERON ® ( Interféron leucocytaire naturel ): </li></ul><ul><li>n = 2 HBV + 4 HCV + 1 HBV-HCV ( tous génotype 1ou anti-HBe+) </li></ul><ul><li>8,5 ans post TC [7-16] </li></ul><ul><li>6 MU x 3/sem x 1 an et FU: +1 an </li></ul><ul><li>Comparaison vs. Groupes non traités (9) et non infectés (14) </li></ul><ul><li>Rejet : </li></ul><ul><ul><ul><li>1/7 ACR grade 3 (ISHLT) (arrêt de la cyclosporine) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas d’augmentation des rejets sous alféron vs. contrôles </li></ul></ul></ul><ul><li>Réponse : </li></ul><ul><ul><ul><li>Répondeurs biologiques : 7/7 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ALT normales persistantes à 1 an : 6/7 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Répondeurs virologiques : 6/7 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PCR négative à 1 an post FU : 3/7 !! </li></ul></ul></ul>Fagiuoli, Transplantation 2003 Risque immunostimulant de l’IFN limité par phénomène de tolérance tardive ?
  30. 30. 4. Greffe dérogatoire Donneur Ac anti-HBc+ / Ag HBs- ou Ac anti-VHC+ Lefrere JJ, Transfusion 1997
  31. 31. <ul><li>Objectifs </li></ul><ul><ul><li>augmenter le pool de greffons disponibles </li></ul></ul><ul><ul><li>Limiter la mortalité sur liste </li></ul></ul><ul><ul><li>Ne pas augmenter la morbi-mortalité en post greffe </li></ul></ul><ul><li>pool de donneurs en Ile de France: </li></ul><ul><ul><li>Ac HBc + : 13% </li></ul></ul><ul><ul><li>Ac VHC+ : 1 à 5% </li></ul></ul>
  32. 32. Donneur+ : Réglementations depuis 2006 <ul><li>Si urgence vitale : Donneur Ag HBs+ </li></ul><ul><li>« Si absence d’alternative et pronostic vital engagé » : </li></ul><ul><ul><li>Le patient (ou sa famille si nécessaire) sera au préalable informé des risques avec consentement écrit . </li></ul></ul><ul><ul><li>Donneur Ac HBc et Ag HBs- (AcHBs + ou -) quelque soit le statut VHB du receveur </li></ul></ul><ul><ul><li>Donneur Ac HCV+ si et seulement si receveur PCR HCV positif </li></ul></ul>
  33. 33. Donneur HBc+
  34. 34. Donneur: sérologie VHC+ Protocoles dérogatoires (AFSSAPS)
  35. 35. D o nneur anti-HBc + à risque ? : NON De Feo, Transplantation Proceedings 2005 <ul><li>Absence de dépistage de l’anti-HBc en Italie avant 2002 </li></ul><ul><li>Analyse rétrospective du sérum des receveurs </li></ul><ul><li>Greffon AgHBs- / Ac HBc+ </li></ul><ul><li>Pas de prophylaxie </li></ul>
  36. 36. Suivi Greffes dérogatoires (2006-2008) (tout organe) <ul><li>Donneurs : </li></ul><ul><ul><li>274 Donneurs anti-HBc+ utilisés dont 64 DIF (foie ou rein) </li></ul></ul><ul><ul><li>6 Donneurs Ac VHC+ (69 proposés…) </li></ul></ul><ul><li>Receveurs : </li></ul><ul><ul><li>572 greffes anti-HBc+ dont TR (412), TH (125), TC(21) , TP (13), Visage (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>12 greffes anti-VHC+ dont TH (6),TR (5), TC (1) </li></ul></ul><ul><li>Sous utilisation en TC : </li></ul><ul><ul><li>7.5% des greffons dérogatoires utilisés </li></ul></ul><ul><ul><li>2% des greffes cardiaques avec greffe dérogatoire </li></ul></ul>
  37. 37. <ul><li>Surveillance : </li></ul><ul><ul><li>0.8 % d’infection (Apparition de l’Ag HBs ou PCR HBV) : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(4/514) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>3.5% si naïf vs. 0.6% si R anti-HBc+ vs. 0% vacciné </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2.4% si TH, 0.2% si TR, 0% si TC+P </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>8,2% de séroconversion anti-HBc </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(30/362 dont 21 persistantes) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>aucun cas décrit si TC (mais 21 patients seulement) </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque faible en Transplantation cardiaque </li></ul></ul><ul><ul><li>Privilégier les Receveurs vaccinés </li></ul></ul>
  38. 38. Hépatite B et C en Transplantation cardiaque: Conclusions <ul><ul><li>3 groupes distincts: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anciens patients greffés et infectés </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> traitement VHB </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> dépistage F4 et CHC </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> évaluation histologique+++ si retransplantation indiquée </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patients HBV ou HCV sur liste </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> évaluation histologique+++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> discuter greffe combinée cœur/foie si F4 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>UNOS TH+TC (n = 47): 6 VHC+ </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>GHPS TH+TC (n = 3) : 1 VHB+ </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Greffes dérogatoire depuis 2006 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> vaccination systématique prégreffe </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> IgHBs car réactivation virale potentielle </li></ul></ul></ul></ul>AU TOTAL : Prise en charge spécialisée et multidisciplinaire ++++

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