DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique  Dr Frédéric CHARLOTTE 12 Janvier 2009
Ponction Biopsie Hépatique  Hépatite chronique
Hépatite chronique et  place de la PBH <ul><li>Diagnostic d’hépatite chronique  marqueurs sériques </li></ul><ul><ul><li>T...
Hépatite chronique  Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose
Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire Fibrose Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Infiltrat lymphocytaire portal diffus nodulaire caractéristique d’une hépatite chronique. Hépatite chronique - Lésions élé...
 
Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires Evaluation de l’intensité - Extension: focale ou diffuse (...
NP2
NP2 NP2
Hépatite chronique - Lésions élémentaires  Nécrose hépatocytaire et inflammation Selon l ’étendue : –  Nécrose focale –  N...
Hépatite chronique - Lésions élémentaires  Corps acidophile Amas  lympho-histiocytaire –  Nécrose focale –  Nécrose en pon...
Hépatite chronique  Lésions élémentaires  –  Nécrose focale –  Nécrose en pont –  Nécrose confluente
Hépatite chronique - Lésions élémentaires  –  Nécrose focale –  Nécrose en pont –  Nécrose confluente
Fibrose
F0 F2 F0 F1
F3 F3 F3 F4
Grade et stade de l’hépatite chronique Quelles classification utiliser ? Hépatite chronique - Classification  Grade ou act...
Hépatite chronique - Classifications  Knodell et al. (1981) METAVIR (1994) Ishak et al. (1995)
KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomat...
Score d’Ishak activité  A. Hépatite d’interface 0: Absente  1: discrète (focale, qq EP) 2: Discrète/modérée (focale, plupa...
Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996, 24:289-93. Score METAVI...
Scores de fibrose cirrhose Nbx ponts fibreux qq ponts fibreux Fibrose portale sans septa Pas de fibrose METAVIR 1994 cirrh...
Score METAVIR – Avantages  1. Dissocie l’activité de la fibrose  2. Score linéaire  3. Bonne reproductibilité intra- et in...
Stéatose  Nodules lymphoïdes des espaces portes Lésions des canaux biliaires Hépatite chronique virale C - Lésions associées
Macrovacuolaire  35 à 85% des cas selon les séries Intensité <70% dans 90% des cas  Hépatite chronique virale C - Lésions ...
Corrélée au  BMI génotype 3 Alcool Age Diabète  Hépatite chronique C - Lésions associées Stéatose Leandro et al. GE 2006.
Bedossa et al. Hepatology 2007 Bedossa et al. Hepatology 2007 278 patients  HCV+NASH : 9% Déf de la NASH dans un contexte ...
<ul><li>Autres causes d’hépatite chronique </li></ul><ul><li>Virales </li></ul><ul><ul><li>virus B </li></ul></ul><ul><ul>...
Lésions histologiques évocatrices Inflammation portale diffuse  Nodule lymphoïde atteinte des canaux biliaires = 0  activi...
Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocyt...
Lésions histologiques évocatrices Granulomes épithélioïdes  Polynucléaires éosinophiles Hépatite chronique médicamenteuse
Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Cirrhose biliaire ...
Ductopénie  cholestase Cholangite + activité + Cirrhose biliaire primitive Canal  biliaire manquant Canal  biliaire manqua...
Lésions simulant une hépatite chronique Cuivre  Corps Mallory  Nx vaculoaire PNN  Corps Mallory  Ballonisation  Maladie al...
<ul><ul><li>- Souvent non acceptée  </li></ul></ul><ul><ul><li>Variation d’échantillonnage (1/50 000 e  du foie) </li></ul...
<ul><li>Eviter Aiguille fine: 20-22G;  </li></ul><ul><ul><li>16G ; 15mm ; 10 EP ;  Coloredo, J Hepatol 2004  </li></ul></u...
Score de fibrose  Aire de fibrose Standish et al. Gut 2006
Apport de la géométrie fractale Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008
Apport de la géométrie fractale Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008  Index tectonique   TCI = D-D  D = dimension ...
Quelques exemples
4 EP 13 mm  10 fragments   Exemple 1
Exemple 1
16 mm  15 fragments   Exemple 2
Exemple 2
Exemple 3 Cirrhose B+C THO 2 prélvts  Prélvt 1  Prélvt 2
PBH en 2005  VIH+VHC 1 fragment   40 mm  Exemple 4
Exemple 4
7,5 mm  1 fragments   4 EP VHC guéri fibrotest Exemple 4
Exemple 4
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  1. 1. DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique Dr Frédéric CHARLOTTE 12 Janvier 2009
  2. 2. Ponction Biopsie Hépatique Hépatite chronique
  3. 3. Hépatite chronique et place de la PBH <ul><li>Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques </li></ul><ul><ul><li>Transaminases normales </li></ul></ul><ul><li>2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques </li></ul><ul><li>Pronostic (fibrose) </li></ul><ul><li>Décision thérapeutique </li></ul><ul><li>3. Suivi des patients ( ± traitement ) marqueurs sériques </li></ul><ul><li>4. Lésions associées </li></ul><ul><li>Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques </li></ul><ul><li>Stéatopathie non alcoolique </li></ul><ul><li>Surcharge en fer </li></ul><ul><li>Autres (auto-immune, médicaments) </li></ul>Ann Intern Med 2002, 137:961–64
  4. 4. Hépatite chronique Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose
  5. 5. Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire Fibrose Hépatite chronique - Lésions élémentaires
  6. 6. Infiltrat lymphocytaire portal diffus nodulaire caractéristique d’une hépatite chronique. Hépatite chronique - Lésions élémentaires
  7. 8. Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires Evaluation de l’intensité - Extension: focale ou diffuse (/ espace porte) - Nombre d ’EP atteints La nécrose parcellaire est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique Nécrose périportale Piecemeal necrosis Nécrose parcellaire Hépatite d’interface Hépatite chronique - Lésions élémentaires
  8. 9. NP2
  9. 10. NP2 NP2
  10. 11. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose hépatocytaire et inflammation Selon l ’étendue : – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente Nécrose intralobulaire
  11. 12. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Corps acidophile Amas lympho-histiocytaire – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  12. 13. Hépatite chronique Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  13. 14. Hépatite chronique - Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  14. 15. Fibrose
  15. 16. F0 F2 F0 F1
  16. 17. F3 F3 F3 F4
  17. 18. Grade et stade de l’hépatite chronique Quelles classification utiliser ? Hépatite chronique - Classification Grade ou activité : intensité des lésions nécrotico-inflammatoires Stade : degré de fibrose
  18. 19. Hépatite chronique - Classifications Knodell et al. (1981) METAVIR (1994) Ishak et al. (1995)
  19. 20. KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981, 1:431-5. Score de Knodell
  20. 21. Score d’Ishak activité A. Hépatite d’interface 0: Absente 1: discrète (focale, qq EP) 2: Discrète/modérée (focale, plupart des EP) 3: Modérée (continue <50% des EP ou septa) 4: Sévère (continue >50% des EP ou septa) B. nécrose confluente 0: Absente 1: nécrose confluente focale 2: nécrose CL qq zones 3: nécrose CL plupart des zones 4: nécrose CL +qq pont nécrotiques 5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques 6: nécrose panlobulaire C. Corps acidophile ou amas cellules inflammatoires 0 : Absent 1: ≤1 foyer/obj x10 2: 2-4 foyer/obj x10 3: 5-10 foyer/obj x10 4: > 10 foyer/obj x10 D. inflammation Portale 0: None 0 1: discrète, qq ou tous les EP 2: Modérée, qq ou tous les EP 3: Modérée/sévère , tous les EP 4: sévère , tous les EP Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995
  21. 22. Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996, 24:289-93. Score METAVIR activité The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
  22. 23. Scores de fibrose cirrhose Nbx ponts fibreux qq ponts fibreux Fibrose portale sans septa Pas de fibrose METAVIR 1994 cirrhose, probable or certaine 6 Nbx ponts fibreux, qq nodules (cirrhose incomplète) 5 Nbx ponts fibreux, (EP-EP ou EP-CL) cirrhose 4 qq ponts fibreux Ponts fibreux (EP-EP ou EP-CL) 3 Expansion fibreuse de la plupart des EP 2 Expansion fibreuse de qq EP Fibrose portale sans septa 1 Pas de fibrose Pas de fibrose 0 Ishak 1995 Knodell 1981 Score
  23. 24. Score METAVIR – Avantages 1. Dissocie l’activité de la fibrose 2. Score linéaire 3. Bonne reproductibilité intra- et inter-observateurs pour la fibrose, satisfaisante pour l’activité nécrotico-inflammatoire The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
  24. 25. Stéatose Nodules lymphoïdes des espaces portes Lésions des canaux biliaires Hépatite chronique virale C - Lésions associées
  25. 26. Macrovacuolaire 35 à 85% des cas selon les séries Intensité <70% dans 90% des cas Hépatite chronique virale C - Lésions associées Stéatose Leandro et al. GE 2006. Bedossa et al. Hepatology 2007
  26. 27. Corrélée au BMI génotype 3 Alcool Age Diabète Hépatite chronique C - Lésions associées Stéatose Leandro et al. GE 2006.
  27. 28. Bedossa et al. Hepatology 2007 Bedossa et al. Hepatology 2007 278 patients HCV+NASH : 9% Déf de la NASH dans un contexte VHC+: Ballonisation FPS NASH corrélé au F du METAVIR Génotypes 1 4 IR et TG (MASH) ≠ Génotype 3 (VASH) FPS B
  28. 29. <ul><li>Autres causes d’hépatite chronique </li></ul><ul><li>Virales </li></ul><ul><ul><li>virus B </li></ul></ul><ul><ul><li>virus B + delta </li></ul></ul><ul><li>Auto-immune </li></ul><ul><li>Toxique (médicaments) </li></ul><ul><li>Lésions simulant une hépatite chronique </li></ul><ul><ul><li>Cirrhose biliaire primitive </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladie alcoolique du foie </li></ul></ul><ul><ul><li>Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladie de Wilson </li></ul></ul>Diagnostics différentiels Hépatite chronique virale C
  29. 30. Lésions histologiques évocatrices Inflammation portale diffuse Nodule lymphoïde atteinte des canaux biliaires = 0 activité nécrotico-inflammatoire +++ Pas de stéatose Hépatocytes en verre dépoli Immunohistochimie AgHbS, Ag HbE Hépatite chronique virale B
  30. 31. Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocytes en rosette Hépatite chronique autoimmune
  31. 32. Lésions histologiques évocatrices Granulomes épithélioïdes Polynucléaires éosinophiles Hépatite chronique médicamenteuse
  32. 33. Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Cirrhose biliaire primitive Maladie de Wilson
  33. 34. Ductopénie cholestase Cholangite + activité + Cirrhose biliaire primitive Canal biliaire manquant Canal biliaire manquant Cholangite lymphocytaire
  34. 35. Lésions simulant une hépatite chronique Cuivre Corps Mallory Nx vaculoaire PNN Corps Mallory Ballonisation Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson
  35. 36. <ul><ul><li>- Souvent non acceptée </li></ul></ul><ul><ul><li>Variation d’échantillonnage (1/50 000 e du foie) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>25% des PBH de 25 mm mal classées ( bedossa et al hepatolgy 2003 ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hétérogénéité des lésions </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Variation inter- et intraoservateurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Coût de la PBH </li></ul></ul>Évaluation de La fibrose hépatique PBH: gold standard imparfait
  36. 37. <ul><li>Eviter Aiguille fine: 20-22G; </li></ul><ul><ul><li>16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004 </li></ul></ul><ul><li>Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005 </li></ul><ul><li>Fragmentation : Argt Dg </li></ul><ul><li>Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004, </li></ul><ul><li>Lésions associées </li></ul><ul><ul><li>Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose </li></ul></ul><ul><ul><li>Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL) </li></ul></ul><ul><li>Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4) </li></ul><ul><li>--> désorganisation de l’architecture </li></ul>Évaluation de La fibrose hépatique PBH: éléments à décharge
  37. 38. Score de fibrose Aire de fibrose Standish et al. Gut 2006
  38. 39. Apport de la géométrie fractale Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008
  39. 40. Apport de la géométrie fractale Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008 Index tectonique TCI = D-D  D = dimension fractale D  = dimension euclidienne
  40. 41. Quelques exemples
  41. 42. 4 EP 13 mm 10 fragments Exemple 1
  42. 43. Exemple 1
  43. 44. 16 mm 15 fragments Exemple 2
  44. 45. Exemple 2
  45. 46. Exemple 3 Cirrhose B+C THO 2 prélvts Prélvt 1 Prélvt 2
  46. 47. PBH en 2005 VIH+VHC 1 fragment 40 mm Exemple 4
  47. 48. Exemple 4
  48. 49. 7,5 mm 1 fragments 4 EP VHC guéri fibrotest Exemple 4
  49. 50. Exemple 4

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