DU HÉPATITES VIRALES
MERCREDI 15 JANVIER 2014

Infection par le virus de l'hépatite B :
risques de réactivation et prévent...
• ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois +
chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamideRituximab) 8 cycles
• HDM:...
• Interrogatoire:
–
–
–
–
–

Pas de notion d’hépatopathie chronique
Pas de prise d’alcool, drogue
Prise de paracétamol 2g/...
• Explorations complémentaires:
–
–
–
–

TP=29%, V=22%
Groupe O+
AgHBs+, IgM anti-HBc +, Ac anti-HBe +
PCR VHB= 3 162 277 ...
Quel diagnostic retenez-vous ?
•
•
•
•

Une réactivation virale B sévère
Une réactivation virale B non sévère
Une hépatite...
Quel diagnostic retenez-vous ?
•
•
•
•

Une réactivation virale B sévère
Une réactivation virale B non sévère
Une hépatite...
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque
• Traitement pré-emptif vs curatif
• Recommandations
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque
• Traitement pré-emptif vs curatif
• Recommandations
« Un ictère avec cytolyse +/insuffisance hépatique et charge
virale B élevée chez un malade
sous immunosuppresseurs »

« U...
Statut sérologique
HBsAg(-) and
anti-HBc(+),
anti-HBs(+) and
HBV DNA(-)

HBsAg(-) and
anti-HBc(+),
anti-HBs(-) and
HBV DNA...
Prevalence of HBsAg
High ≥ 8%
Intermediate 2% to 7%
Low < 2%

 Infection chronique: 350 millions, 2 milliards ayant renco...
Oncologues

Infectiologues

Hématologues

Rhumatologues
Hépatologues

Réactivation virale B

Internistes
Gastroentérologue...
Prévalence AgHBs+
25%
20%
15%
10%

5%
0%
Générale

Lymphome

Transplantés Greffés moelle
cœur/rein

MICI
Class

Agents

Corticosteroids

Dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone

Antitumor antibiotics

Actinomycin
D, ble...
Patientes AgHBs+ ayant une chimiothérapie
pour K du sein
 Hépatite aiguë VHB: 21%[1]
 Dosages réguliers HBVDNA, réactiv...
100 patients with NHL undergoing CHOP; 27 HBsAg positive, 70
100
Anti-HBs Ab positive

Patients (%)

80

AgHBs+
Ac anti-HB...
• 244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie
pour lymphome (2000-2005)
• 62% anti-HBc +
• Incidence des hépatites «...
 Type de tumeur
LMNH: 40% à 58% des pts AgHBs+
Cancer du sein: 41% des ptes AgHBs+

 Type de chimiothérapie
Prednison...





Ac monoclonal anti-CD20 (marqueur cell B)
Diminue le nb de LB et la production d’Ac
De + en + utilisé (R-CHOP)
Ri...
• Patients ayant un lymphome B à grandes cellules
– AgHBs-, Ac anti-HBc+, traitement par CHOP ou R-CHOP

Proportion of
Ant...
Patients avec LNH et AgHBs – (n = 314)
Traités par chimiothérapie incluant Rituximab

antiHBs + et/ou antiHBc + et ADN du ...
Anti-TNF
(infliximab, adalimumab,
etanercept)

Autres

Antimétabolites

(rituximab, ciclosporine)

(methotrexate)

Immunom...
 Agent causal
 Pas de comparaison directe entre les médicaments
 Anti-TNF: plus de cas rapportés avec infliximab et
ada...
Revue littérature: 257 pts
sous anti-TNF
Réactivation:
 39% des pts AgHBs+ (4
décès)
 5% des pts Ac anti-HBc+
(1 décès)
...
 Patients traités pour une Polyarthrite Rhumatoïde
 AgHBs + (n = 5) → réactivation 2 / 5 (pré-emptif 3 / 5)
 Ac. antiHB...
• Prévalence de l’Ag HBs chez les receveurs de
greffe de moelle:
– Europe: 3.5%
– Asie (Hong-Kong) 10%

• Immunosupression...
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque
• Traitement pré-emptif vs curatif
• Recommandations
Survival Free From Hepatitis Due
to HBV Reactivation

 Patients AgHBs+ ayant un LMNH traités par chimiothérapie à fortes ...
Odds ratio (IC 95 %)

LAM pré-emptif

p

0,56 (0,21-15,0)

0,733

0,25 (0,01-6,8)

0,408

0,086 (0,01-1,1)

0,058

0,26 (0...
• Patients AgHBs + et traités pour Lymphome
• Traitement pré-emptif durant et 6 mois après
la fin de chimiothérapie
• ETV ...
• 65 patients randomisés : AcHBc+ et AgHBs- (27 ADN VHB+) ayant eu
au moins 2 cures rituximab pour lymphome
– groupe proph...
Réactivation VHB sous rituximab
chez les patients anti-HBc+
•
•
•

Etude prospective chez les patients anti-HBc+/AgHBs- dé...
Réactivation VHB sous rituximab
chez les patients anti-HBc+
• 48/62 patients Ac anti-HBc+ étaient également Ac anti-HBs+
R...
1) Quand et combien de temps traiter ?
2) Quel antiviral utiliser ?
3) Qui traiter ?
hépatite
chimio

chimio

chimio

GB

HBVDNA
t

TRAITEMENT
LAM

TDF/ETV
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque
• Traitement pré-emptif vs curatif
• Recommandations
EASL, J Hepatol 2012
 TOUS les patients devant recevoir un traitement
immunosuppresseur ou une chimiothérapie doivent
être dépistés pour l’AgH...
 Les patients AgHBs+ doivent avoir un dosage d’HBVDNA et
doivent être traités par analogues du début du traitement jusqu’...
 Les patients AgHBs- et Ac anti-HBc+ doivent TOUS avoir un
dosage d’HBVDNA (C1)
 Les patients ayant un HBVDNA détectable...
 Certains experts recommandent une prophylaxie chez TOUS les
patients devant recevoir du Rituximab et/ou une chimiothérap...
Self-Reported HBV Screening
Practices of 131 US Oncologists[1]

HBV Screening (%)

100

Chart Review
of Actual Screening
(...
Proportion of Oncologists (%)

100

80

Knowledge About HBV Screening
Among Oncologists

60
40
20
0

Recognize Country
of ...
Réactivation du VHB : on peut améliorer
le dépistage du VHB par les oncologues !

• Implémentation d’un algorithme de dépi...
Réactivation du VHB : on peut améliorer
le dépistage du VHB par les oncologues !
Nombre de cas dépistés
(mai 2009-août 201...
Réactivation VHB sous rituximab :
le dépistage des sujets à risque est-il fait ?
•

Recommandations de dépistage VHB avant...
• Questionnaire REACTI-B: 1350 membres société nationale
française de Med Interne (21% réponses)
• Dépistage VHB: 44% CS, ...
• PENSER à dépister l’AgHBs et les Ac anti-HBc
• TOUT MALADE ayant des Ac anti-HBc est A
RISQUE
• Traiter largement

• App...
• ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois +
chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles
• HDM:
– 8j apr...
MERCI
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Rudler tt immun chimio-hep vir2014

634 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
634
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
4
Actions
Partages
0
Téléchargements
38
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive
  • If you look at the agents that have been reported to cause HBV reactivation in the nononcology setting, probably the most number of reports are with anti-TNF agents, infliximab, adalimumab and etanercept. It’s also been reported with antimetabolites like methotrexate, less commonly with purine analogs like azathioprine and 6-MP, with long-term steroid use, prednisone and maybe even budesonide. And then as I’ve mentioned with rituximab, which is now also being used outside of the oncology arena, as well as with cyclosporine.
  • If you look at the agents that have been reported to cause HBV reactivation in the nononcology setting, probably the most number of reports are with anti-TNF agents, infliximab, adalimumab and etanercept. It’s also been reported with antimetabolites like methotrexate, less commonly with purine analogs like azathioprine and 6-MP, with long-term steroid use, prednisone and maybe even budesonide. And then as I’ve mentioned with rituximab, which is now also being used outside of the oncology arena, as well as with cyclosporine.
  • If you look at the agents that have been reported to cause HBV reactivation in the nononcology setting, probably the most number of reports are with anti-TNF agents, infliximab, adalimumab and etanercept. It’s also been reported with antimetabolites like methotrexate, less commonly with purine analogs like azathioprine and 6-MP, with long-term steroid use, prednisone and maybe even budesonide. And then as I’ve mentioned with rituximab, which is now also being used outside of the oncology arena, as well as with cyclosporine.
  • In terms of risk factors, because the data is somewhat scant, it’s a little bit hard to make strong identifications of risk factors. However, some suggestions at least come from the literature that suggests that if you look at the agents, although there are no direct comparisons with the anti‑TNF drugs, there are at least more reports with infliximab and adalimumab than with etanercept. And in general, the same idea as with oncology applies, that the more immunosuppressive the regime, the higher the risk. The duration—as one would expect, increased risk is associated with prolonged therapy, however, there have been reports with even single doses of these biologic agents. In terms of the HBV profile, those who are HBsAg positive are at much higher risk than those who are anti-HBc positive alone, and if they have HBV DNA positivity at baseline, this certainly increases the risk.
  • So here I’ve shown data from a couple of studies and the first study is self-reported hepatitis B screening among 131 American oncologists. And what you see is that 62% of them do no screening, 24% screen only high-risk, and a very small percentage, just 14% of oncologists, screen all patients prior to starting chemotherapy. Similarly, in a chart review of actual screening done at an urban hospital in Toronto, only 14% of patients were actually screened prior to starting chemotherapy. So the point is that few oncologists are routinely screening all patients prior to initiating chemotherapy.  
  • So one of the problems with using a high-risk screening strategy is you have to know who high-risk patients are. So if you look among oncologists and you ask them what are the risk factors for hepatitis B infection, you can see that the majority of them do not recognize the most important risk factors. So this is from an abstract presented at the ASCO meeting in 2010 and shows that only 30% of oncologists recognized the country of origin as being the most important risk factor for chronic hepatitis B, and only a quarter of oncologists were aware of HBV guidelines on screening. So you can see that high-risk screening is a difficult position to advocate because high-risk screening requires recognition of high-risk populations, which at least to date, the data would suggest is not true among the oncology population. 
  • So here I’ve shown data from a couple of studies and the first study is self-reported hepatitis B screening among 131 American oncologists. And what you see is that 62% of them do no screening, 24% screen only high-risk, and a very small percentage, just 14% of oncologists, screen all patients prior to starting chemotherapy. Similarly, in a chart review of actual screening done at an urban hospital in Toronto, only 14% of patients were actually screened prior to starting chemotherapy. So the point is that few oncologists are routinely screening all patients prior to initiating chemotherapy.  
  • Rudler tt immun chimio-hep vir2014

    1. 1. DU HÉPATITES VIRALES MERCREDI 15 JANVIER 2014 Infection par le virus de l'hépatite B : risques de réactivation et prévention. Dr Dominique THABUT USI d’hépato-gastroentérologie AP-HP, UPMC, Hôpital Pitié-Salpêtrière Paris, France marika.rudler@psl.aphp.fr
    2. 2. • ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois + chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamideRituximab) 8 cycles • HDM: 8j après dernier cycle, apparition d’un ictère avec asthénie majeure
    3. 3. • Interrogatoire: – – – – – Pas de notion d’hépatopathie chronique Pas de prise d’alcool, drogue Prise de paracétamol 2g/jour Pas de notion d’infection chronique au VHB Pas de notion de vaccination anti-VHB • Examen clinique: – Pas d’astérixis, pas de confusion – Pas de signes de localisation neurologiques – Ictère conjonctival franc, pas d’autres signes d’insuffisance hépatique
    4. 4. • Explorations complémentaires: – – – – TP=29%, V=22% Groupe O+ AgHBs+, IgM anti-HBc +, Ac anti-HBe + PCR VHB= 3 162 277 UI/mL (PCR Roche TaqMan HBV test, limite de détection 20 UI/mL) – IgM anti-HAV et Ac anti-VHC <0 – Echo abdo: pas de signe d’hépatopathie chronique – Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+ …
    5. 5. Quel diagnostic retenez-vous ? • • • • Une réactivation virale B sévère Une réactivation virale B non sévère Une hépatite liée à la chimiothérapie Une hépatite au paracétamol
    6. 6. Quel diagnostic retenez-vous ? • • • • Une réactivation virale B sévère Une réactivation virale B non sévère Une hépatite liée à la chimiothérapie Une hépatite au paracétamol
    7. 7. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque • Traitement pré-emptif vs curatif • Recommandations
    8. 8. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque • Traitement pré-emptif vs curatif • Recommandations
    9. 9. « Un ictère avec cytolyse +/insuffisance hépatique et charge virale B élevée chez un malade sous immunosuppresseurs » « Une augmentation/repositivation de la charge virale B/ AgHBs chez un malade asymptomatique »
    10. 10. Statut sérologique HBsAg(-) and anti-HBc(+), anti-HBs(+) and HBV DNA(-) HBsAg(-) and anti-HBc(+), anti-HBs(-) and HBV DNA(-) HBsAg(+) and HBV DNA(-) HBsAg(+) and HBV DNA(+) Stade de fibrose F0 F1 F2 F3 F4 Based on the EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009;50:22742.
    11. 11. Prevalence of HBsAg High ≥ 8% Intermediate 2% to 7% Low < 2%  Infection chronique: 350 millions, 2 milliards ayant rencontré le VHB  PRINCIPAL facteur de risque: pays d’origine World Health Organization. Hepatitis B Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2012. New York: Oxford University Press; 2012.
    12. 12. Oncologues Infectiologues Hématologues Rhumatologues Hépatologues Réactivation virale B Internistes Gastroentérologues Transplanteurs
    13. 13. Prévalence AgHBs+ 25% 20% 15% 10% 5% 0% Générale Lymphome Transplantés Greffés moelle cœur/rein MICI
    14. 14. Class Agents Corticosteroids Dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone Antitumor antibiotics Actinomycin D, bleomycin, daunorubicin, doxorubicin, epirubicin, mitomycin-C Plant alkaloids Vinblastine, vincristine Alkylating agents Carboplatin, chlorambucil, cisplatin, cyclophosphamid e, ifosfamide Antimetabolites Azauridine, cytarabine, fluouracil, gemcitabine, merca ptopurine, methotrexate, thioguanine Monoclonal antibodies Alemtuzumab, rituximab Others Colaspase, docetaxel, etoposide, fludarabine, folinic acid, interferon, procarbazine
    15. 15. Patientes AgHBs+ ayant une chimiothérapie pour K du sein  Hépatite aiguë VHB: 21%[1]  Dosages réguliers HBVDNA, réactivation VHB: 41%[2] Of those who flare[2]: 35% chemotherapy interruption 35% premature termination of chemotherapy 1. Kim MK, et al. Korean J Intern Med. 2007;22:237-243. 2. Yeo W, et al. J Med Virol. 2003;70:553-561.
    16. 16. 100 patients with NHL undergoing CHOP; 27 HBsAg positive, 70 100 Anti-HBs Ab positive Patients (%) 80 AgHBs+ Ac anti-HBs+ 67 60 40 20 14 22 2 0 4 HBV Jaundice Nonfatal Reactivation Liver Failure Lok AS, et al. Gastroenterology. 1991;100:182-188. 4 Death
    17. 17. • 244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie pour lymphome (2000-2005) • 62% anti-HBc + • Incidence des hépatites « de novo » (N=8 soit 5%) Chimio thérapie HBVDNA (2log) Lau, Gastroenterology 2006 AgHBs+ (sero 10 sem reversion) ALT 8 sem
    18. 18.  Type de tumeur LMNH: 40% à 58% des pts AgHBs+ Cancer du sein: 41% des ptes AgHBs+  Type de chimiothérapie Prednisone, anthracyclines, rituximab Degré d’immunosuppression  HBV DNA HBV DNA > 3 × 105 copies/mL  Sexe Masculin > féminin Yeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220.
    19. 19.     Ac monoclonal anti-CD20 (marqueur cell B) Diminue le nb de LB et la production d’Ac De + en + utilisé (R-CHOP) Risque augmenté de réactivations virales B, même si Ac anti-HBc isolés  Séroréversions: réapparition de l’AgHBs chez des patients AgHBs- en raison de la disparition du contrôle immunitaire Yeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220. Papamichalis P, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2012;36:84-93.
    20. 20. • Patients ayant un lymphome B à grandes cellules – AgHBs-, Ac anti-HBc+, traitement par CHOP ou R-CHOP Proportion of Anti-HBc Positive, HBsAg-Negative Patients (%) 40 30 CHOP (n = 25) CHOP-R (n = 21) 24 20 10 5 0 0 HBV Reverse Seroconversion 0 HBV-Related Death Risque de réactivation sous Rituximab si Ac anti-HBc isolés Yeo W, et al. J Clin Oncol. 2009;27:605-611.
    21. 21. Patients avec LNH et AgHBs – (n = 314) Traités par chimiothérapie incluant Rituximab antiHBs + et/ou antiHBc + et ADN du VHB – (n = 51) antiHBc + (n = 16) antiHBs + (n = 8) antiHBc + et antiHBs + (n = 27) Réactivation 3 / 16 Réactivation 0/8 Réactivation 3 / 27 Niitsu et al J Clin Oncol 2010
    22. 22. Anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept) Autres Antimétabolites (rituximab, ciclosporine) (methotrexate) Immunomodulateurs Corticostéroïdes (prednisone, budesonide) Roche B, et al. Liver Int. 2011;31(suppl 1):104-110. Analogues des Purines (azathioprine/6mp)
    23. 23.  Agent causal  Pas de comparaison directe entre les médicaments  Anti-TNF: plus de cas rapportés avec infliximab et adalimumab que etanercept  Risque plus fort si immunosuppression plus profonde +++  Rituximab  Durée du traitement  Risque augmenté si traitement au long cours  Cas rapportés après une seule dose  Profil VHB  AgHBs+>> Ac anti-HBc isolés  HBV DNA positif au début du traitement
    24. 24. Revue littérature: 257 pts sous anti-TNF Réactivation:  39% des pts AgHBs+ (4 décès)  5% des pts Ac anti-HBc+ (1 décès)  Infliximab +++ Enquête en cours SFR/AFEF Lan JN, Ann Rheum Dis 2011. Perez-Alvarez R, Medecine 2011.
    25. 25.  Patients traités pour une Polyarthrite Rhumatoïde  AgHBs + (n = 5) → réactivation 2 / 5 (pré-emptif 3 / 5)  Ac. antiHBc + & AgHBs – (n = 45) → réactivation 1 / 45 Tamori et al. J Gastroenterol 2011
    26. 26. • Prévalence de l’Ag HBs chez les receveurs de greffe de moelle: – Europe: 3.5% – Asie (Hong-Kong) 10% • Immunosupression en préparation à la greffe, en entretien après allogreffe, chimiothérapie ponctuelle pour complications de la greffe • Statut VHB du donneur 1. Lau GK, et al. Bone Marrow Transplant. 1997;19:795-799. 2. Hui CK, et al. Blood. 2005;106:464-469. 3. Onozawa M, et al. Transplantation. 2005;79:616-619. 4. Lau GK, et al. J Infect Dis. 1998;178:1585-1591.
    27. 27. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque • Traitement pré-emptif vs curatif • Recommandations
    28. 28. Survival Free From Hepatitis Due to HBV Reactivation  Patients AgHBs+ ayant un LMNH traités par chimiothérapie à fortes doses  Randomisation Lamivudine en “pré-emptif” vs “à la demande” 100 Preemptive LAM 75 50 P = .002 by log-rank test On-demand LAM (if HBV DNA increased) 25 0 0 Pts at Risk, n Preemptive LAM On-demand LAM 10 20 Wk 30 40 15 15 12 13 10 10 9 4 6 2 Lau GK, et al. Gastroenterology. 2003;125:1742-1749.
    29. 29. Odds ratio (IC 95 %) LAM pré-emptif p 0,56 (0,21-15,0) 0,733 0,25 (0,01-6,8) 0,408 0,086 (0,01-1,1) 0,058 0,26 (0,01-4,8) 0,366 0,41 (0,02-11) 0,597 0,33 (0,013-8,4) Lee 2003 Dai 2004 Jia 2004 Yeo 2004 Yeo 2005 Jang 2006 0,505 0,25 (0,071-0,85) vs. LAM différée Lim 2002 Leaw 2004 Nagamatsu 2004 0,027 0,08 (0,004-1,6) 0,096 0,38 (0,02-7,4) 0,526 0,11 (0,005-2,5) 0,166 0,15 (0,026-0,87) 0,01 0,1 En faveur LAM pré-emptif 1 0,034 0,21 (0,076-0,57) vs. pas de LAM GLOBAL 0,002 10 En faveur contrôle Loomba et al. Ann Intern Med 2008
    30. 30. • Patients AgHBs + et traités pour Lymphome • Traitement pré-emptif durant et 6 mois après la fin de chimiothérapie • ETV (n = 34) et LAM (n = 89), non randomisé ETV LAM p Dépend: Hépatite du traitement immunosuppresseur 0,007 5,9 % 27,0 % Durée Charge virale Réactivation VHB 12,4 % 0,024 Intensité maladie hépatique Arrêt de chimiothérapie 5,9 % 20,2 % 0,042 Li HR et al. J Viral Hepat 2010
    31. 31. • 65 patients randomisés : AcHBc+ et AgHBs- (27 ADN VHB+) ayant eu au moins 2 cures rituximab pour lymphome – groupe prophylaxie : 33 patients (15 ADN VHB+) : ETV prophylactique pendant chimiothérapie (J-1 + 3 mois post-traitement) – groupe contrôle : 32 patients (12 ADN VHB+) : (ADN VHB > 2 000 UI/ml à 2 reprises à un mois d’intervalle), ETV curatif en cas de réactivation et séroconversion de l’AgHBs Prophylaxie Contrôle Incidence Réactivation VHB (%) 30 p = 0,011 18,8 % 20 10 0% 0 Prophylaxie (n = 0/33) Huang YH, EASL 2012, Abs. 516 Contrôle (n = 6/32)
    32. 32. Réactivation VHB sous rituximab chez les patients anti-HBc+ • • • Etude prospective chez les patients anti-HBc+/AgHBs- débutant un traitement par rituximab Suivi mensuel pendant au moins 2 ans Réactivation VHB définie par ADN VHB > 10 UI/ml traitée par entecavir Taux cumulatif de réactivation VHB Cohorte des patients sous rituximab 252 patients ont commencé le rituximab 40 221 (87,7 %) AgHBs- 67 (30,3 %) AgHBsanti-HBc+ Exclus : 2 avec un ADN VHB détectable à l’inclusion 3 ont commencé ETV en pré-emptif 154 (69,7 %) AgHBsanti-HBc- 62 patients ont été recrutés pour l’étude Probabilité de réactivation VHB (%) 31 (12,3 %) AgHBs+ Toutes les réactivations observées dans les 9 premiers mois (86,7 % dans les 6 premiers mois) ALT restent normales pendant la réactivation 30 20 Incidence cumulée : 29,3 % 10 0 0  La réactivation VHB chez les patients Ac anti-HBc+ est fréquente et précoce sous rituximab Seto WK, Hong-Kong, AASLD 2013, Abs. 34, actualisé 12 24 36 48 60 72 84 96 Semaines
    33. 33. Réactivation VHB sous rituximab chez les patients anti-HBc+ • 48/62 patients Ac anti-HBc+ étaient également Ac anti-HBs+ Réactivation VHB et Ac anti-HBs Réactivation VHB et taux d’Ac anti-HBs p = 0,015 Probabilité de réactivation VHB (%) 60 Anti-HBs- (%) 100 Titre anti-HBs (mUI/ml) 75 40 > 300 p = 0,019 100 à < 300 50 Anti-HBs+ 20 10 à < 100 < 10 20 0 0 0 20 40 60 80 100 Réactivation VHB Pas de réactivation Semaines  L’absence ou un titre faible d’Ac anti-HBs est associée à la réactivation VHB chez les patients Ac anti-HBc sous rituximab Seto WK, Hong-Kong, AASLD 2013, Abs. 34, actualisé
    34. 34. 1) Quand et combien de temps traiter ? 2) Quel antiviral utiliser ? 3) Qui traiter ?
    35. 35. hépatite chimio chimio chimio GB HBVDNA t TRAITEMENT
    36. 36. LAM TDF/ETV
    37. 37. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque • Traitement pré-emptif vs curatif • Recommandations
    38. 38. EASL, J Hepatol 2012
    39. 39.  TOUS les patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur ou une chimiothérapie doivent être dépistés pour l’AgHBs et les Ac anti-HBc (A1)  La vaccination est fortement recommandée (A1) EASL, J Hepatol 2012
    40. 40.  Les patients AgHBs+ doivent avoir un dosage d’HBVDNA et doivent être traités par analogues du début du traitement jusqu’à 12 mois après l’arrêt de celui-ci (A1)  La Lamivudine peut être utilisée chez les malades avec un HBVDNA<2000 UI/ml et chez qui une durée courte d’immunosuppression est prévue (B1)  Chez les malades ayant une forte charge virale et/ou des cycles prolongés ou répétés d’immunosuppression, un analogue avec une + forte barrière de résistance doit être utilisé (ETV ou TDF) (C1) EASL, J Hepatol 2012
    41. 41.  Les patients AgHBs- et Ac anti-HBc+ doivent TOUS avoir un dosage d’HBVDNA (C1)  Les patients ayant un HBVDNA détectable doivent être traités comme les patients AgHBs+ (C1)  Les patients ayant un HBVDNA indétectable doivent avoir des dosages réguliers d’HBVDNA et d’ALAT (tous les 1 à 3 mois) et doivent être traités dès la positivation de l’HBVDNA (C1) EASL, J Hepatol 2012
    42. 42.  Certains experts recommandent une prophylaxie chez TOUS les patients devant recevoir du Rituximab et/ou une chimiothérapie pour hémopathie maligne et ayant des Ac anti-HBc isolés (sans Ac anti-HBs) ou ne pouvant avoir de dosage régulier d’HBVDNA (C2)  Une prophylaxie par analogues doit être prescrite à tous les malades Ac anti-HBc + devant être greffés de moelle ou de cellules souches (C2) EASL, J Hepatol 2012
    43. 43. Self-Reported HBV Screening Practices of 131 US Oncologists[1] HBV Screening (%) 100 Chart Review of Actual Screening (208 Pts at Single Institution)[2] 80 62 60 40 24 14 20 0 None High Risk 14 All Actual Screening Rate Dépistage systématique TRES RARE 1. Khokhar OS, et al. Chemotherapy. 2009;55:69-75. 2. Lee R, et al. Curr Oncol. 2010;17:32-38.
    44. 44. Proportion of Oncologists (%) 100 80 Knowledge About HBV Screening Among Oncologists 60 40 20 0 Recognize Country of Origin as No. 1 Risk Factor Aware of HBV Guidelines Dépister uniquement les populations à risque exige de les reconnaître ! Lee R, et al. ASCO 2010. Abstract 6147.
    45. 45. Réactivation du VHB : on peut améliorer le dépistage du VHB par les oncologues ! • Implémentation d’un algorithme de dépistage du VHB et de prévention de la réactivation sur Intranet Algorithme de dépistage du VHB et de prévention de la réactivation Pour tout patient devant recevoir : une chimiothérapie anti-cancéreuse Dose de stéroïdes cumulative > 80 mg (10 mg/j pendant 8 j, 20 mg/j pendant 4 jours, ou 80 mg en une dose) Faire : AgHBs et Ac anti-HBc. Si positif faire ADN VHB Conduite à tenir ? AgHBs et ADN VHB négatifs Ac anti -HBc positif AgHBs négatif et Ac anti-HBC négatif Rituximab ou greffe moelle? AgHBs positif ou ADN VHB positif Débuter entecavir 0,5 mg/j Pas d’autre test et pas de contrôle sauf si indication clinico-biologique Non Pas de traitement VHB prophylactique Oui Surveillance ADN VHB tous les 3 mois Traitement poursuivi pendant toute la durée de la chimiothérapie et au moins 6 mois après son arrêt Sammons MK, Etats-Unis, AASLD 2013, Abs. 848, actualisé
    46. 46. Réactivation du VHB : on peut améliorer le dépistage du VHB par les oncologues ! Nombre de cas dépistés (mai 2009-août 2013) Adhérence au dépistage VHB 100 22 377 nouveaux patients en chimiothérapie Adhérence (%) 80 60 16 776 patients dépistés 40 20 Mois 16 776 (75 %) dépistés 07/2013 05/2013 03/2013 11/2012 01/2013 09/2012 07/2012 05/2012 03/2012 11/2011 01/2012 09/2011 07/2011 05/2011 03/2011 01/2011 11/2010 09/2010 07/2010 05/2010 03/2010 11/2009 01/2010 09/2009 07/2009 05/2009 03/2009 01/ 2009 0  On peut améliorer le dépistage du VHB en oncologie Sammons MK, Etats-Unis, AASLD 2013, Abs. 848, actualisé 5 601 (25 %) non dépistés 109 AgHBs+ (0,7 %) 1 440 Ac anti-HBc+ (8,6 %)
    47. 47. Réactivation VHB sous rituximab : le dépistage des sujets à risque est-il fait ? • Recommandations de dépistage VHB avant traitement par rituximab discordantes entre sociétés savantes – – • AASLD : recherche AgHBs et Ac anti-HBc ASCO : recherche AgHBs. Ac anti-HBc que dans certaines populations Etude des pratiques dans un centre de référence 586 patients traités par rituximab 62 % ont bénéficié d’une recherche VHB pré-RTX Tous les patients AgHBs+ ont reçu un traitement prophylactique 25 patients Ac anti-HBc+ : 20 % ont bénéficié d’une recherche AgHBs + Ac anti-HBc o Hématologie 439 patients Néphrologie 74 patients Rhumatologie 61 patients Autres 12 patients o o Recherche VHB pré-RTX 61 % Recherche VHB pré-RTX 92 % Recherche VHB pré-RTX 21 % Recherche VHB pré-RTX 67 % Recherche AgHBs + Ac anti-HBc 21 % Recherche AgHBs + Ac anti-HBc 32 % Recherche AgHBs + Ac anti-HBc 3% 15 ont reçu un traitement prophylactique 10 n’ont pas reçu de traitement prophylactique 3/10 ont eu une réactivation VHB avec élévation ALAT 2/3 Recherche AgHBs + Ac anti-HBc 8%  Le dépistage VHB chez les patients débutant un traitement par rituximab doit être amélioré Robertson M, Australie, AASLD 2013, Abs. 846, actualisé
    48. 48. • Questionnaire REACTI-B: 1350 membres société nationale française de Med Interne (21% réponses) • Dépistage VHB: 44% CS, 68% I-, 76% biothérapies Praticiens considérant ces situations comme étant à risque 100% 80% 60% 40% 20% 0% 89% des praticiens MAL INFORMES Porteur inactif Terrier B, Rev Med Int 2012 Guéri
    49. 49. • PENSER à dépister l’AgHBs et les Ac anti-HBc • TOUT MALADE ayant des Ac anti-HBc est A RISQUE • Traiter largement • Appeler les hépatologues/virologues !
    50. 50. • ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois + chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles • HDM: – 8j après dernier cycle: • • • • ictère, TP=22%, ALT=2300, BiliT=170 AgHBs+, PCRHBV 7 logUI/ml Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+ Mise sous TDF + ETV – Evolution: TP=11%, BiliT=211, ALT=5500, discussion difficile de greffe … • Happy end …  Arrêt ETV, TDF pendant un an puis séroconversion HBs
    51. 51. MERCI

    ×