DU HÉPATITES VIRALESMERCREDI 16 JANVIER 2013Infection par le virus de lhépatite B :risques de réactivation et prévention.D...
• ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois +  chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide-  Rituximab) 8 cycles• H...
• Interrogatoire:   –   Pas de notion d’hépatopathie chronique   –   Pas de prise d’alcool, drogue   –   Prise de paracéta...
• Explorations complémentaires:   – TP=29%, V=22%   – Groupe O+   – AgHBs+, IgM anti-HBc +, Ac anti-HBe +   – PCR VHB= 3 1...
Quel diagnostic retenez-vous ?•   Une réactivation virale B sévère•   Une réactivation virale B non sévère•   Une hépatite...
Quel diagnostic retenez-vous ?•   Une réactivation virale B sévère•   Une réactivation virale B non sévère•   Une hépatite...
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
« Un ictère avec cytolyse +/-                  « Uneinsuffisance hépatique et charge   augmentation/repositivation de la v...
Statut sérologique              HBsAg(-) and           HBsAg(-) and              HBsAg(+) and         HBsAg(+) and        ...
Prevalence of HBsAg                          High ≥ 8%                          Intermediate 2% to 7%                     ...
Oncologues                                                    Infectiologues Hématologues                                 ...
Prévalence AgHBs+25%20%15%10%5%0%      Générale   Lymphome   Transplantés Greffés moelle   MICI                           ...
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Patientes AgHBs+ ayant une chimiothérapie  pour K du sein       Hépatite aiguë VHB: 21%[1]       Dosages réguliers HBVD...
100 patients with NHL undergoing CHOP; 27 HBsAg positive, 70            100        Anti-HBs Ab positive                   ...
• 244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie     pour lymphome (2000-2005)   • 62% anti-HBc +   • Incidence des hép...
 Type de tumeur        LMNH: 40% à 58% des pts AgHBs+        Cancer du sein: 41% des ptes AgHBs+   Type de chimiothéra...
   Ac monoclonal anti-CD20 (marqueur cell B)     Diminue le nb de LB et la production d’Ac     De + en + utilisé (R-CHO...
• Patients ayant un lymphome B à grandes cellules       – AgHBs-, Ac anti-HBc+, traitement par CHOP ou R-CHOP             ...
Patients avec LNH et AgHBs – (n = 314)                Traités par chimiothérapie incluant Rituximab            antiHBs + e...
Anti-TNF                                         (infliximab, adalimumab,                                                 ...
 Agent causal   Pas de comparaison directe entre les médicaments   Anti-TNF: plus de cas rapportés avec infliximab et  ...
Revue littérature: 257 pts                              sous anti-TNF                              Réactivation:          ...
 Patients traités pour une Polyarthrite Rhumatoïde  AgHBs + (n = 5) → réactivation 2 / 5 (pré-emptif 3 / 5)  Ac. antiHB...
• Prévalence de l’Ag HBs chez les receveurs de  greffe de moelle:      – Europe: 3.5%      – Asie (Hong-Kong) 10%• Immunos...
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
 Patients AgHBs+ ayant un LMNH traités par chimiothérapie à fortes doses  Randomisation Lamivudine en “pré-emptif” vs “à...
LAM pré-emptif                                  Odds ratio (IC 95 %)    p Lee 2003                                       0...
• Patients AgHBs + et traités pour Lymphome    • Traitement pré-emptif durant et 6 mois après      la fin de chimiothérapi...
• 65 patients randomisés : AcHBc+ et AgHBs- (27 ADN VHB+) ayant eu   au moins 2 cures rituximab pour lymphome      – group...
Réactivation chez des malades atteints de      lymphome, AgHBs-, antiHBc+             498 Lymphomes NH             AgHBs/A...
Réactivation chez des malades AgHBs-,                                antiHBc+: observatoire japonais•      Observatoire pr...
1) Quand et combien de temps traiter ?2) Quel antiviral utiliser ?3) Qui traiter ?
hépatite chimio   chimio     chimioGBHBVDNA                                     t                   TRAITEMENT
LAM   TDF/ETV
115                           Screening : AgHBs, AcHBs, AcHBc                                         AgHBs-              ...
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
EASL, J Hepatol 2012
 TOUS les patients devant recevoir un traitement  immunosuppresseur ou une chimiothérapie doivent  être dépistés pour l’A...
 Les patients AgHBs+ doivent avoir un dosage d’HBVDNA et  doivent être traités par analogues du début du traitement jusqu...
 Les patients AgHBs- et Ac anti-HBc+ doivent TOUS avoir un  dosage d’HBVDNA (C1) Les patients ayant un HBVDNA détectable...
 Certains experts recommandent une prophylaxie chez TOUS les  patients devant recevoir du Rituximab et/ou une chimiothéra...
Self-Reported HBV Screening            Chart Review                                        Practices of 131 US Oncologists...
100              Proportion of Oncologists (%)                                                       Knowledge About HBV S...
• Questionnaire REACTI-B: 1350 membres société nationale  française de Med Interne (21% réponses)• Dépistage VHB: 44% CS, ...
• PENSER à dépister l’AgHBs et les Ac anti-HBc• TOUT MALADE ayant des Ac anti-HBc est A  RISQUE• Traiter largement• Appele...
• ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois +  chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles• HDM:   – 8j a...
MERCI
Breast Cancer-Adjuvant Chemotherapy                                                    HBsAg + anti-HBc                   ...
Threshold (0.2%)                                               United States (0.42%)                                      ...
• ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois +  chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles• HDM:   – 8j a...
Thabut   tt immun chimio-hep vir
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  • If you look at the agents that have been reported to cause HBV reactivation in the nononcology setting, probably the most number of reports are with anti-TNF agents, infliximab, adalimumab and etanercept. It’s also been reported with antimetabolites like methotrexate, less commonly with purine analogs like azathioprine and 6-MP, with long-term steroid use, prednisone and maybe even budesonide. And then as I’ve mentioned with rituximab, which is now also being used outside of the oncology arena, as well as with cyclosporine.
  • If you look at the agents that have been reported to cause HBV reactivation in the nononcology setting, probably the most number of reports are with anti-TNF agents, infliximab, adalimumab and etanercept. It’s also been reported with antimetabolites like methotrexate, less commonly with purine analogs like azathioprine and 6-MP, with long-term steroid use, prednisone and maybe even budesonide. And then as I’ve mentioned with rituximab, which is now also being used outside of the oncology arena, as well as with cyclosporine.
  • If you look at the agents that have been reported to cause HBV reactivation in the nononcology setting, probably the most number of reports are with anti-TNF agents, infliximab, adalimumab and etanercept. It’s also been reported with antimetabolites like methotrexate, less commonly with purine analogs like azathioprine and 6-MP, with long-term steroid use, prednisone and maybe even budesonide. And then as I’ve mentioned with rituximab, which is now also being used outside of the oncology arena, as well as with cyclosporine.
  • In terms of risk factors, because the data is somewhat scant, it’s a little bit hard to make strong identifications of risk factors. However, some suggestions at least come from the literature that suggests that if you look at the agents, although there are no direct comparisons with the anti‑TNF drugs, there are at least more reports with infliximab and adalimumab than with etanercept. And in general, the same idea as with oncology applies, that the more immunosuppressive the regime, the higher the risk. The duration—as one would expect, increased risk is associated with prolonged therapy, however, there have been reports with even single doses of these biologic agents. In terms of the HBV profile, those who are HBsAg positive are at much higher risk than those who are anti-HBc positive alone, and if they have HBV DNA positivity at baseline, this certainly increases the risk.
  • So here I’ve shown data from a couple of studies and the first study is self-reported hepatitis B screening among 131 American oncologists. And what you see is that 62% of them do no screening, 24% screen only high-risk, and a very small percentage, just 14% of oncologists, screen all patients prior to starting chemotherapy. Similarly, in a chart review of actual screening done at an urban hospital in Toronto, only 14% of patients were actually screened prior to starting chemotherapy. So the point is that few oncologists are routinely screening all patients prior to initiating chemotherapy.  
  • So one of the problems with using a high-risk screening strategy is you have to know who high-risk patients are. So if you look among oncologists and you ask them what are the risk factors for hepatitis B infection, you can see that the majority of them do not recognize the most important risk factors. So this is from an abstract presented at the ASCO meeting in 2010 and shows that only 30% of oncologists recognized the country of origin as being the most important risk factor for chronic hepatitis B, and only a quarter of oncologists were aware of HBV guidelines on screening. So you can see that high-risk screening is a difficult position to advocate because high-risk screening requires recognition of high-risk populations, which at least to date, the data would suggest is not true among the oncology population. 
  • So here I’ve shown data from a couple of studies and the first study is self-reported hepatitis B screening among 131 American oncologists. And what you see is that 62% of them do no screening, 24% screen only high-risk, and a very small percentage, just 14% of oncologists, screen all patients prior to starting chemotherapy. Similarly, in a chart review of actual screening done at an urban hospital in Toronto, only 14% of patients were actually screened prior to starting chemotherapy. So the point is that few oncologists are routinely screening all patients prior to initiating chemotherapy.  
  • Well, what about the cost? So a study looked at the cost-effectiveness of HBV screening, and this was published in the Journal of Clinical Oncology in 2011 by Day and colleagues, and what they found is that the cost-effectiveness of screening really depends on the screening strategy and the population at risk. So they looked at a few different populations in this study of solid tumor patients, and what they found is that you can see, shown in the left, if you had a strategy of screening with HBsAg and anti-HBc, you see the screening bar shown in yellow, and no screening in blue, you can see that they don’t cross until very late with… well beyond the accepted $50,000 cost-effectiveness mark, showing that screening with both markers is probably not cost-effective.  However, if you just screen with HBsAg in patients receiving adjuvant chemotherapy you can see that this is a highly cost-effective strategy with those 2 lines crossing at about $30,000 per life year saved. So, HBsAg testing in all patients is cost-effective in patients undergoing adjuvant chemotherapy for solid tumors. Adding in anti-HBc testing increases the cost, but as I’ll show you, the management strategy for lone anti-HBc positive individuals is unclear. So if you don’t know what to do with these, and in this analysis there was no strategy advocated for anti-HBc positive individuals, then this increases the cost of screening with no potential for benefit.  
  • Now, that was looking at solid tumors. What about if we look in lymphoma? So this is a study that we did looking at the cost-effectiveness of HBV screening prior to rituximab, plus CHOP chemotherapy for lymphoma. What you can see is highlighted at the bottom—is we evaluated 3 different strategies: screening all patients; screening high-risk patients; and screening no one. And what you see is that the screen-all strategy actually had a slight improvement in overall 1-year survival, and importantly, was actually cost-saving. So forget about cost-effectiveness; it actually was cheaper to screen for hepatitis B than to not screen. And the reason for that is that avoiding hepatitis B reactivations avoided hospitalizations, and it avoided worse cancer outcomes.  What you see shown on the figure above, is that this strategy was true to a wide sensitivity analysis as long as the HBsAg prevalence in the population was above 0.2%. And what is shown there on the figure is you see in the United States and Australia and Canada, you can see that even in the US where the prevalence of hepatitis B is lower, you can see that in almost all populations it’s still above the threshold of 0.2%, meaning that this is still cost-saving. Even when you go below 0.2%, even though it’s no longer cost-saving to screen for hepatitis B, it remains highly cost-effective. So the important point is that screening everybody dominates the other strategies; it’s both less costly and more effective. Now, this is in the lymphoma setting, so a higher risk of HBV reactivation, and this is screening only with HBsAg, not with anti-HBc.  
  • Thabut tt immun chimio-hep vir

    1. 1. DU HÉPATITES VIRALESMERCREDI 16 JANVIER 2013Infection par le virus de lhépatite B :risques de réactivation et prévention.Dr Dominique THABUTUSI d’hépato-gastroentérologieAP-HP, UPMC, Hôpital Pitié-SalpêtrièreParis, Francedominique.thabut@psl.aphp.fr
    2. 2. • ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois + chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide- Rituximab) 8 cycles• HDM: 8j après dernier cycle, apparition d’un ictère avec asthénie majeure
    3. 3. • Interrogatoire: – Pas de notion d’hépatopathie chronique – Pas de prise d’alcool, drogue – Prise de paracétamol 2g/jour – Pas de notion d’infection chronique au VHB – Pas de notion de vaccination anti-VHB• Examen clinique: – Pas d’astérixis, pas de confusion – Pas de signes de localisation neurologiques – Ictère conjonctival franc, pas d’autres signes d’insuffisance hépatique
    4. 4. • Explorations complémentaires: – TP=29%, V=22% – Groupe O+ – AgHBs+, IgM anti-HBc +, Ac anti-HBe + – PCR VHB= 3 162 277 UI/mL (PCR Roche TaqMan HBV test, limite de détection 20 UI/mL) – IgM anti-HAV et Ac anti-VHC <0 – Echo abdo: pas de signe d’hépatopathie chronique – Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+ …
    5. 5. Quel diagnostic retenez-vous ?• Une réactivation virale B sévère• Une réactivation virale B non sévère• Une hépatite liée à la chimiothérapie• Une hépatite au paracétamol
    6. 6. Quel diagnostic retenez-vous ?• Une réactivation virale B sévère• Une réactivation virale B non sévère• Une hépatite liée à la chimiothérapie• Une hépatite au paracétamol
    7. 7. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
    8. 8. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
    9. 9. « Un ictère avec cytolyse +/- « Uneinsuffisance hépatique et charge augmentation/repositivation de la virale B élevée chez un malade charge virale B/ AgHBs chez un sous immunosuppresseurs » malade asymptomatique »
    10. 10. Statut sérologique HBsAg(-) and HBsAg(-) and HBsAg(+) and HBsAg(+) and anti-HBc(+), anti-HBc(+), HBV DNA(-) HBV DNA(+) anti-HBs(+) and anti-HBs(-) and HBV DNA(-) HBV DNA(-) Stade de fibrose F0 F1 F2 F3 F4Based on the EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009;50:227-42.
    11. 11. Prevalence of HBsAg High ≥ 8% Intermediate 2% to 7% Low < 2%  Infection chronique: 350 million, 2 milliards ayant rencontré le VHB  PRINCIPAL facteur de risque: pays d’origineWorld Health Organization. Hepatitis B Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Informationfor International Travel 2012. New York: Oxford University Press; 2012.
    12. 12. Oncologues Infectiologues Hématologues Rhumatologues Réactivation virale BHépatologues Internistes Gastroentérologues Transplanteurs
    13. 13. Prévalence AgHBs+25%20%15%10%5%0% Générale Lymphome Transplantés Greffés moelle MICI cœur/rein
    14. 14. Class AgentsCorticosteroids Dexamethasone, methylprednisolone, prednisoloneAntitumor antibiotics Actinomycin D, bleomycin, daunorubicin, doxorubicin, epirubicin, mitomycin-CPlant alkaloids Vinblastine, vincristineAlkylating agents Carboplatin, chlorambucil, cisplatin, cyclophosphamid e, ifosfamideAntimetabolites Azauridine, cytarabine, fluouracil, gemcitabine, merca ptopurine, methotrexate, thioguanineMonoclonal Alemtuzumab, rituximabantibodiesOthers Colaspase, docetaxel, etoposide, fludarabine, folinic acid, interferon, procarbazine
    15. 15. Patientes AgHBs+ ayant une chimiothérapie pour K du sein  Hépatite aiguë VHB: 21%[1]  Dosages réguliers HBVDNA, réactivation VHB: 41%[2] Of those who flare[2]: 35% chemotherapy interruption 35% premature termination of chemotherapy1. Kim MK, et al. Korean J Intern Med. 2007;22:237-243.2. Yeo W, et al. J Med Virol. 2003;70:553-561.
    16. 16. 100 patients with NHL undergoing CHOP; 27 HBsAg positive, 70 100 Anti-HBs Ab positive 80 67 AgHBs+ Patients (%) Ac anti-HBs+ 60 40 22 20 14 2 4 4 0 HBV Jaundice Nonfatal Death Reactivation Liver FailureLok AS, et al. Gastroenterology. 1991;100:182-188.
    17. 17. • 244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie pour lymphome (2000-2005) • 62% anti-HBc + • Incidence des hépatites « de novo » (N=8 soit 5%) Chimio HBVDNA AgHBs+ ALTthérapie (2log) (sero 10 sem reversion) 8 semLau, Gastroenterology 2006
    18. 18.  Type de tumeur LMNH: 40% à 58% des pts AgHBs+ Cancer du sein: 41% des ptes AgHBs+  Type de chimiothérapie Prednisone, anthracyclines, rituximab Degré d’immunosuppression  HBV DNA HBV DNA > 3 × 105 copies/mL  Sexe Masculin > fémininYeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220.
    19. 19.  Ac monoclonal anti-CD20 (marqueur cell B)  Diminue le nb de LB et la production d’Ac  De + en + utilisé (R-CHOP)  Risque augmenté de réactivations virales B, même si Ac anti-HBc isolés  Séroréversions: réapparition de l’AgHBs chez des patients AgHBs- en raison de la disparition du contrôle immunitaireYeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220.Papamichalis P, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2012;36:84-93.
    20. 20. • Patients ayant un lymphome B à grandes cellules – AgHBs-, Ac anti-HBc+, traitement par CHOP ou R-CHOP 40 CHOP (n = 25) Anti-HBc Positive, HBsAg-Negative 30 CHOP-R (n = 21) Proportion of Patients (%) 24 20 10 5 0 0 0 HBV Reverse HBV-Related Seroconversion Death Risque de réactivation sous Rituximab si Ac anti-HBc isolésYeo W, et al. J Clin Oncol. 2009;27:605-611.
    21. 21. Patients avec LNH et AgHBs – (n = 314) Traités par chimiothérapie incluant Rituximab antiHBs + et/ou antiHBc + et ADN du VHB – (n = 51)antiHBc + (n = 16) antiHBs + (n = 8) antiHBc + et antiHBs + (n = 27) Réactivation Réactivation Réactivation 3 / 16 0/8 3 / 27Niitsu et al J Clin Oncol 2010
    22. 22. Anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept) Autres Antimétabolites (rituximab, ciclosporine) (methotrexate) Immunomodulateurs Corticostéroïdes Analogues des Purines (prednisone, budesonide) (azathioprine/6mp)Roche B, et al. Liver Int. 2011;31(suppl 1):104-110.
    23. 23.  Agent causal  Pas de comparaison directe entre les médicaments  Anti-TNF: plus de cas rapportés avec infliximab et adalimumab que etanercept  Risque plus fort si immunosuppression plus profonde +++  Rituximab Durée du traitement  Risque augmenté si traitement au long cours  Cas rapportés après une seule dose Profil VHB  AgHBs+>> Ac anti-HBc isolés  HBV DNA positif au début du traitement
    24. 24. Revue littérature: 257 pts sous anti-TNF Réactivation:  39% des pts AgHBs+ (4 décès)  5% des pts Ac anti-HBc+ (1 décès)  Infliximab +++Enquête en cours SFR/AFEFLan JN, Ann Rheum Dis 2011. Perez-Alvarez R, Medecine 2011.
    25. 25.  Patients traités pour une Polyarthrite Rhumatoïde  AgHBs + (n = 5) → réactivation 2 / 5 (pré-emptif 3 / 5)  Ac. antiHBc + & AgHBs – (n = 45) → réactivation 1 / 45Tamori et al. J Gastroenterol 2011
    26. 26. • Prévalence de l’Ag HBs chez les receveurs de greffe de moelle: – Europe: 3.5% – Asie (Hong-Kong) 10%• Immunosupression en préparation à la greffe, en entretien après allogreffe, chimiothérapie ponctuelle pour complications de la greffe• Statut VHB du donneur1. Lau GK, et al. Bone Marrow Transplant. 1997;19:795-799. 2. Hui CK, et al. Blood. 2005;106:464-469.3. Onozawa M, et al. Transplantation. 2005;79:616-619. 4. Lau GK, et al. J Infect Dis. 1998;178:1585-1591.
    27. 27. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
    28. 28.  Patients AgHBs+ ayant un LMNH traités par chimiothérapie à fortes doses  Randomisation Lamivudine en “pré-emptif” vs “à la demande” 100 Survival Free From Hepatitis Due Preemptive LAM to HBV Reactivation 75 50 P = .002 by log-rank test On-demand LAM 25 (if HBV DNA increased) 0 0 10 20 30 40 Pts at Risk, n Wk Preemptive LAM 15 12 10 9 6 On-demand LAM 15 13 10 4 2Lau GK, et al. Gastroenterology. 2003;125:1742-1749.
    29. 29. LAM pré-emptif Odds ratio (IC 95 %) p Lee 2003 0,56 (0,21-15,0) 0,733 Dai 2004 0,25 (0,01-6,8) 0,408 Jia 2004 0,086 (0,01-1,1) 0,058 Yeo 2004 0,26 (0,01-4,8) 0,366 Yeo 2005 0,41 (0,02-11) 0,597 Jang 2006 0,33 (0,013-8,4) 0,505vs. LAM différée 0,25 (0,071-0,85) 0,027 Lim 2002 0,08 (0,004-1,6) 0,096 Leaw 2004 0,38 (0,02-7,4) 0,526 Nagamatsu 2004 0,11 (0,005-2,5) 0,166vs. pas de LAM 0,15 (0,026-0,87) 0,034GLOBAL 0,21 (0,076-0,57) 0,002 0,01 0,1 1 10 En faveur LAM pré-emptif En faveur contrôleLoomba et al. Ann Intern Med 2008
    30. 30. • Patients AgHBs + et traités pour Lymphome • Traitement pré-emptif durant et 6 mois après la fin de chimiothérapie • ETV (n = 34) et LAM (n = 89), non randomisé Dépend: ETV LAM p Durée Hépatite du traitement immunosuppresseur 0,007 5,9 % 27,0 % Charge virale Réactivation VHB 12,4 % 0,024 Intensité maladie hépatique Arrêt de chimiothérapie 5,9 % 20,2 % 0,042Li HR et al. J Viral Hepat 2010
    31. 31. • 65 patients randomisés : AcHBc+ et AgHBs- (27 ADN VHB+) ayant eu au moins 2 cures rituximab pour lymphome – groupe prophylaxie : 33 patients (15 ADN VHB+) : ETV prophylactique pendant chimiothérapie (J-1 + 3 mois post-traitement) – groupe contrôle : 32 patients (12 ADN VHB+) : (ADN VHB > 2 000 UI/ml à 2 reprises à un mois d’intervalle), ETV curatif en cas de réactivation et séroconversion de l’AgHBs Prophylaxie 30 Contrôle p = 0,011 Réactivation VHB (%) 18,8 % 20 Incidence 10 0% 0 Prophylaxie Contrôle (n = 0/33) (n = 6/32)Huang YH, EASL 2012, Abs. 516
    32. 32. Réactivation chez des malades atteints de lymphome, AgHBs-, antiHBc+ 498 Lymphomes NH AgHBs/AntiHBc test • Cohorte de 498 patients traités 280 avec rituximab par chimiothérapie pour LNH AntiHBc+ AgHBs- AgHBs+ 186 (37,4 %) • Caractéristiques des réactivations38 (7,6 %) • 6/10 Hommes Surveillance ALT/ADN-VHB • 5/10 avec rituximabLamivudinepréventive • ADN : 130 à 910 000 copies/ml Réactivations • Pic ALT : 4-20 x LSN 10 (5,37 %) Pas de  Le risque constaté ici est faible,réactivation Lamivudine de sauvetage identique avec ou sans rituximab, et le bon résultat justifie une Pas de décès « surveillance armée » chez ces hépatique malades Masarone M, Italie, AASLD 2012, Abs. 908 actualisé
    33. 33. Réactivation chez des malades AgHBs-, antiHBc+: observatoire japonais• Observatoire prospectif au Japon • Immunosuppresseurs : 127• 282 malades AgHBs-, anti HBc+ • Chimiothérapie : 155 +/- antiHBs+ • ADN-VHB mensuel (pendant 1 an après arrêt du traitement) Hématologie Rhumatologie AcHBs+ AcHBc+ AcHBc+ • Entecavir si ADN-VHB ≥ Néphrologie Oncologie AcHBs+ Inconnu 2,1 log copies/ml 4114% 1% • Réactivation 35 12 % 19 7% ‒ Réapparition ADN-VHB ou 120 ‒ ADN-VHB > 2,1 log cp/ml 43 % 53 19 % • Prévalence ‒ ADN-VHB + avant : 6 (2,1 %) 116 206 ‒ Réactivation : 12 (4,3 %) 73 % 41 % • Evolution favorable (pas dhépatite)  Le risque de réactivation chez ces malades est denviron 4 %, et la réactivation peut survenir même avec une monothérapie (MTX ou corticoïdes) ou une chimiothérapie pour tumeur solide. Le traitement précoce a prévenu la survenue dhépatites. Nakao M, Japon, AASLD 2012, Abs. 467 actualisé
    34. 34. 1) Quand et combien de temps traiter ?2) Quel antiviral utiliser ?3) Qui traiter ?
    35. 35. hépatite chimio chimio chimioGBHBVDNA t TRAITEMENT
    36. 36. LAM TDF/ETV
    37. 37. 115 Screening : AgHBs, AcHBs, AcHBc AgHBs- AgHBs- AgHBs+ AcHBs+ AcHBs- et/ou AcHBc + et AcHBc- n = 10 n = 106 n = 341 (2,2 %) (23,2 %) (74,6 %) ADN VHB (PCR) (+) (-) n=4 n = 102 (0,9 %) (22,3 %) ETV prophylactique Dosage régulier Dosage mensuel Aucun cas de transaminases ADN VHB réactivation virale ni Aucun cas d’hépatite d’hépatite Réactivation virale chez 5 patients Efficacité ETV chez 5 patients n = 14 - 3 patients : sans hépatite (3,1 %) - 2 patients avec hépatite ayant échappé à la surveillanceKojima H, EASL 2012, Abs. 521
    38. 38. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
    39. 39. EASL, J Hepatol 2012
    40. 40.  TOUS les patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur ou une chimiothérapie doivent être dépistés pour l’AgHBs et les Ac anti-HBc (A1) La vaccination est fortement recommandée (A1)EASL, J Hepatol 2012
    41. 41.  Les patients AgHBs+ doivent avoir un dosage d’HBVDNA et doivent être traités par analogues du début du traitement jusqu’à 12 mois après l’arrêt de celui-ci (A1) La Lamivudine peut être utilisée chez les malades avec un HBVDNA<2000 UI/ml et chez qui une durée courte d’immunosuppression est prévue (B1) Chez les malades ayant une forte charge virale et/ou des cycles prolongés ou répétés d’immunosuppression, un analogue avec une + forte barrière de résistance doit être utilisé (ETV ou TDF) (C1)EASL, J Hepatol 2012
    42. 42.  Les patients AgHBs- et Ac anti-HBc+ doivent TOUS avoir un dosage d’HBVDNA (C1) Les patients ayant un HBVDNA détectable doivent être traités comme les patients AgHBs+ (C1) Les patients ayant un HBVDNA indétectable doivent avoir des dosages réguliers d’HBVDNA et d’ALAT (tous les 1 à 3 mois) et doivent être traités dès la positivation de l’HBVDNA (C1)EASL, J Hepatol 2012
    43. 43.  Certains experts recommandent une prophylaxie chez TOUS les patients devant recevoir du Rituximab et/ou une chimiothérapie pour hémopathie maligne et ayant des Ac anti-HBc isolés (sans Ac anti-HBs) ou ne pouvant avoir de dosage régulier d’HBVDNA (C2) Une prophylaxie par analogues doit être prescrite à tous les malades Ac anti-HBc + devant être greffés de moelle ou de cellules souches (C2)EASL, J Hepatol 2012
    44. 44. Self-Reported HBV Screening Chart Review Practices of 131 US Oncologists[1] of Actual Screening 100 (208 Pts at Single Institution)[2] 80 HBV Screening (%) 62 60 40 24 20 14 14 0 None High Risk All Actual Screening Rate Dépistage systématique TRES RARE1. Khokhar OS, et al. Chemotherapy. 2009;55:69-75. 2. Lee R, et al. Curr Oncol. 2010;17:32-38.
    45. 45. 100 Proportion of Oncologists (%) Knowledge About HBV Screening 80 Among Oncologists 60 40 20 0 Recognize Country Aware of HBV of Origin as No. 1 Guidelines Risk Factor Dépister uniquement les populations à risque exige de les reconnaître !Lee R, et al. ASCO 2010. Abstract 6147.
    46. 46. • Questionnaire REACTI-B: 1350 membres société nationale française de Med Interne (21% réponses)• Dépistage VHB: 44% CS, 68% I-, 76% biothérapies Praticiens considérant ces situations comme étant à risque 100% 80% 89% des praticiens 60% MAL INFORMES 40% 20% 0% Porteur inactif Guéri Terrier B, Rev Med Int 2012
    47. 47. • PENSER à dépister l’AgHBs et les Ac anti-HBc• TOUT MALADE ayant des Ac anti-HBc est A RISQUE• Traiter largement• Appeler les hépatologues/virologues !
    48. 48. • ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois + chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles• HDM: – 8j après dernier cycle: • ictère, TP=22%, ALT=2300, BiliT=170 • AgHBs+, PCRHBV 7 logUI/ml • Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+ • Mise sous TDF + ETV – Evolution: TP=11%, BiliT=211, ALT=5500, discussion difficile de greffe …• Happy end …  Arrêt ETV, TDF pendant un an puis séroconversion HBs
    49. 49. MERCI
    50. 50. Breast Cancer-Adjuvant Chemotherapy HBsAg + anti-HBc HBsAg 1.0 1.0 Cost-effectiveness (Probability) Cost-effectiveness (Probability) 0.8 0.8 0.6 0.6 No screening No screening Screening Screening 0.4 0.4 0.2 0.2 0 0 Value of a Life-Yr ($) Value of a Life-Yr ($) Le dépistage systématique de l’AgHBs est COÛT-EFFICACEDay FL, et al. J Clin Oncol. 2011:29;3270-3277.
    51. 51. Threshold (0.2%) United States (0.42%) Australia (1.1%) 50 Canada (1.26%) Incremental Cost for Screen None Screen All vs 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Population HBsAg Prevalence (%) -50 Strategy Cost, $ 1-Yr Survival, % Screen all 31,646 85.00 Screen high risk 31,653 84.96 Screen none 31,704 84.86 Le dépistage systématique de l’AgHBs est COÛT-EFFICACEZurawska U, et al. ASCO 2011. Abstract 6059.
    52. 52. • ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois + chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles• HDM: – 8j après dernier cycle: • ictère, TP=22%, ALT=2300, BiliT=170 • AgHBs+, PCRHBV 7 logUI/ml • Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+ • Mise sous TDF + ETV – Evolution: TP=11%, BiliT=211, ALT=5500, discussion difficile de greffe …

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