Esta presentación tata sobre la Oftalmia simpática

1. Oftalmia
simpática
Carme Macià Badia
2/4/2012
Hospital Valld’Hebrón

2. Uveitis:
rara
difusa
bilateral
granulomatosa
penetració accidental o trauma quirúrgic

3. Historia
 1830 Mackenzie
 1905 Fuchs
 Autoimmunevsinfecció
 Reacciód’hipersensibilitat retardada als
 Melanòcits
 Antígentissularretinià

4. Característiqueshistopatològiques
 Afectació difusa
granulomatosauveal, primariamentperlinfòcits, macr
òfagsiocasionalmentambeosinòfils
 Abscència de reacció de la coriocapil.lar
 Fagocitosis del pigmentuvealpelsmacròfags
 Nòduls de Dallen-Fuchs
 Extensió del procésgranulomatós cap
alscanalsescleralsi el nerviòptic

5. Anatomiapatològica
 Similar a l’ullexcitanti al simpatitzant
 Inflamaciógranulomatosa difusa: infiltració linfocítica
de la uveaambmacròfags, pigmenticèl.lulesgegants.
 No afectaciócoriocapilar o retina
 No necrosis
 Infiltraciópars plana i cos ciliar
 Infiltració de l’iris

7. Oftalmia simpàtica
 Ullexcitant
Mínim 10 dies
Periodelatent
Sutura ferida
Enucleacióprecoçdelsullssevera
mentdanyats
Enucleacióvsevisceració
 Ulsimpatitzant

8. Etiologia
 Hipersensibilitat al pigment
 Agent causal infecció
 Sensibilitat a l’antigen S retinià o
altresproteinesretinianes o uveals
Estudisambanimalsd’experimentaciósuggereixen que aquestsantigens
intraocularsrequereixenprocessamentipresentaciópel sistema limfàtic,
i que entren en contacte ambaquest a través del trauma penetrant

9. Factorsdesencadenants
 Vitrectomia  Úlcera perforada
 Implantsecundari de LIO  Contusió severa
 Trabeculectomia  Ruptura escleral
subconjuntival
 Laser YAG
 Qualsevol ferida
 Ciclocrioterapia perforant, +/-
afectacióuveal directa o
 Braquiterapiaper MC prolapseuveal
 FACO, sobretot si hernia
iridiana o iris atrapat a la
incisió

10. Incidencia
 0,19 % després de penetració
 0,007 % després de cirurgia intraocular
Elsavanços en
 0,01% després de vitrectomia les
tècniquesquirú
 Sexe rgiqueshan
contribuit a la
disminució de
 Edat: 2 picsd’incidència: l’incidència de
l’oftalmiasimp
 Infànciaiiniciedat adulta
àtica
 Sisenaisèptimadècades.

12. Incidencia
 65% dels casos la simptomatologias’inicia entre la
segonasetmanai el segon mes després del
traumatisme
 70% abansdels 3 mesos

14. Síntomas
 Miodesopsies
 Pèrdua de l’acomodació
 Fotofobia
 Dolor
 Epífora
 Disminuciód’agudesa visual

15. Ullexcitant
 Empitjorament de la inflamació
 Disminució de visió
 Augment de fotofobia
 Hiperemia ciliar
 Pupilaparcialment dilatada, poca resposta pupilar
 Iris engruixit
 Vitritis
 PKs

16. Sintomatologiaullsimpati
tzant
 Inici de l’inflamaciólleu
 Dolor lleu
 Fotofobia
Símptomes insidiosos o ràpids
 Epifora
 Disminució de AV
 Cansament visual
 Paresia de l’acomodació

17. Clínica
 Hiperèmia ciliar  Papilitis
 Cèl.lulesiflare a la  Edema
càmara anterior retiniàgeneralitzat
 Pksendotelials  Dipòsitsblanc-groc al
EPR anomenatsnòduls
 Hazelleu del vitri anterior de Dallen-Fuchs
 Coroiditis (perifèria)
 Desprediment de retina
exudatiu
 Granulomes coroides

18. Exploració
Ulllesionat Ullsimpatitzant
 Panuveitis severa  Engruiximenttracteuve
al
 GranspKs
 Infiltració nodular de
l’iris
 papilitis

19. Nòduls de Dallen Fuchs

21. Ganulomes coroides

26. Diagnòstic
 Uveitis bilateral després de qualsevol trauma ocular
o cirurgia
 4-8 setmanes (10 dies-50 anys)
 Curscrònic, ambepisodisfreqüents

27. Diagnostic: clínic
 L’AGFajuda al diagnostic::
 Múltiples puntshiperfluorescents a nivell de l’EPR en
la fase venosa, punts que persisteixen
 En les àrees de desprendiment de retina
exudatiucoalesceixen
VogtKoyanagiHaradaiepiteliopatiap
lacoidemultifocal
 Ullsenucleats: examen histopatològic
 No tests serològics ni immunològicsper al
diagnòstic

30. Diagnòstic diferencial
 Sarcoidosis
 Síndrome de VogtKoyanagiHarada (alopecia, vitiligen)
 Infeccionsintraoculars
 Bacterianes
 Fungíques
 Uveitisfacoanafilàctic
 Uveitispostraumàtica
 Reactivacióuveitisprevaia

31. Diagnostic diferencial:
Histopatologia
Malaltia Uveitis Nòduls de Altres
Dallen Fuchs
Sarcoidosis Focal o Pocsigrans Nòdulsiridiansico
granulomatosa njuntivals
difusa
Oftalmia Granulomatosa Molts No
simpática difusa afectaciócorioca
pilar +/- retina

32. Diagnostic diferencial:
immunopatologia
Malaltia Cel T Cel T Cel T Cel B Macròfag
Halper supres- s
sores
Sarcoidosi Majoria Moltes Algunes Poques En el
s granuloma
inòduls de
dalen-
fuchs
Oftalmia Majoria +precoç -precoç Algunes En el
simpàtica - tarda +tarda granuloma
inòduls de
dalen-
fuchs

33. Complicacions
 Cataractes
 Glaucomasecundari
 Desprendiment de retina exudatiu
 Cicatritzaciócorioretiniana
 Neovascularització coroidea
 Fibrosis subretiniana
 Atrofia òptica

34. Tractament
 L’únictractamentpreventiureconegutés la enuclació
de l’ullafectatabansdels 15 dies del traumatisme
 Donat que l’incidencia es moltbaixanomés es
realitzal’enucleació en aquells casos en els que no
éspossible la recuperació funcional
 Enuclear l’ull afecte només resulta eficaçper al
control de la malaltia si es realitzaabans de les 2
setmanes de l’inicidelssímptomes.
Conservar AV ullexcitant

35. Tractament
 L’únictractamentefectiués la prevenció:
 Neteja cuidadosa en la microcirurgia de les ferides
 Sutura precoçdelstraumatismespenetrants
Ullssensefunció visual o ambdesorganització del
contingut ocular
Enucleacióabans de 2 setmanes del traumatisme
Corticoides orals no demostrat

36. Tractament
 Corticoides locals, sistèmics o perioculars
 Cicloplègics/ midriàticstòpics
 Antimetabolits: ciclosporina
 AntiTNF: adalimumab
Sensetractament la malaltia evoluciona a la ceguera bilateral

37. Tractament
 No s’aconsellal’enucleació un cops’hadiagnosticat
la malaltia de l’ullexcitant.
 Prednisona a altes dosis a l’iniciidurant 6 mesos
(100-200 mg) i pauta descendent
 Esteroides subtenonians o intravitris + tòpics
 Farmacsimmunossupressors:
Azatiproina, metotrexate, clorambuci
 AntiTNF

38. Evisceració
AVANTATGES DESAVANTATGES
 Menysdisrupcióanato  Mésrisc oftalmia
mia orbitaria simpàtica
 Millormobilitat  Menysmostraperl’anat
omiapatològica
 Millortractament de
l’endoftalmitis
 Més simple
tècnicament

39. Pronostic
 Abans de l’usdels corticosteroides el pronòstic
visual era moltdolent
 Makley 1978 64% AV> 20/60
 Chan 1995 50% AV > 20/40
 60% brots
 Essencialllargperiode de seguiment

40. Tractament- AV
AV > 0,5 AV < 0,1
Medicacióadequadaipr 16/16 (100) 4/19 (40)
ecoç
Enucleació 9/16 (56) 7/10 (70)
Interval de temps al dx
< 2 mesos 10/16 (62) 4/10 (40)
> 1 any 6/16 (38) 6/10 (60)
Chan C, Roberge F, Whitcup S et al: Thirtytwo cases ofsumpatheticophthalmia
examined at theNationalEyeInstitute: a retrospectivestudy at theNationalEye
Institute, Bethesda, MD, from 1982-1992, ArchOphthalmol 113: 597-600, 1995

41. Controversia
 Enucleacióvsevisceracióprecoç
 Diagnosticclínic
 Criterisdiagnostics
 Correlacióambl’anatomiapatològica
 Tractamentambimmunossupressors
 Nous antiTNF

42. Cas clínic
 Home 49 anyssense AMC ni AP
 MC: dolor ocular idisminució AV transitoris OD
 AV 0,6/1
 PIO 38/18

43. FO

44. Iridociclectomia

45.  5 setmanas després
 AV
 OD MM
 OI MM
 UVEITIS
GRANULOMATOSA
 COROIDITIS DIFUSA
 PAPILITIS
 DR EXUDATIU

46. AGF

47. Tractament
 Bolus corticoides 1g/d EV 3d
 Corticoides 60mg/d VO
 Ciclosporina 150mg/12h VO
 Azatioprina
 Trigon intravitri OD (30/06/03)
 TTO hipotensor
 Durada tractament????

48. PREOPERATORI
AV 1 AV 1
OFTALMIA SIMPATICA
HV
AV MM AV MM
7 MESOS POSTOFTALMIA
AV 0.05 AV 0.5