1. ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFÉRICA
Actualización
Marzo 2010

2. ATEROSCLEROSIS:
• Fisiopatología de la enfermedad arterial
• Entidades clínicas
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA: Claudicación intermitente
• Concepto
• Epidemiología
• Localización
• Clínica
• Diagnóstico
• Evolución
• Manejo del paciente

3. FISIOPATOLOGÍA
DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL

5. Sección de una arteria
Rotura en la pared arterial
Macrófago
Depósitos de colesterol
Eritrocito
Célula espumosa
Depósitos de grasa

8. Desarrollo cronológico de la
aterosclerosis
Disfunción
endotelial
Células Estría Lesión Placa Complicación de
Ateroma
espumosas grasa intermedia fibrosa la lesión/rotura
Desde la primera década Desde la tercera década Desde la cuarta década
Células musculares Trombosis,
Crecimiento principalmente por
lisas y colágeno hematoma
acumulación de lípidos

9. Factores Alteración Entidades
riesgo fisiopatológica clínicas
Cardiopatía
Hipertensión isquémica
Hiperglucemia
Accidente
(DM)
Aterosclerosis vascular
cerebral
Dislipemia
Enfermedad arterial
periférica
Tabaquismo
Claudicación
intermitente

10. ENTIDADES CLÍNICAS

12. Luz obstruida en
una rama de la
arteria coronaria
izquierda
Infarto de la
cara anterior

14. Obstrucción
arteriosclerótica
Arteria
cerebral media
Coágulo
sanguíneo

18. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
CONCEPTO

19. DEFINICIONES
• Enfermedad Arterial Periférica: cualquier
proceso que altere la estructura o
función arterial de vasos no coronarios o
intracraneales.
• Isquemia arterial crónica de EE.II.:
enfermedad obstructiva arterial de
extremidades inferiores que reduce el
flujo sanguíneo durante el ejercicio o, en
estadios avanzados, también en reposo.
• Claudicación Intermitente: Es el síntoma
paradigmático de la isquemia crónica de
EE.II.

20. CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE
La claudicación intermitente es la expresión clínica de
una reducción del flujo sanguíneo arterial en las
extremidades inferiores.
Consiste en la aparición de un dolor de tipo isquémico en las
piernas tras deambular cierta distancia, que puede obligar
incluso a detener la marcha.

21. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
EPIDEMIOLOGÍA

22. La EAP es asintomática habitualmente
Una de cada 5 personas con
edad ≥65 años,
que visita al médico de AP
padece EAP (definida como
ITB <0,9)
Sólo 1 de cada 10 de estos
pacientes presentarán síntomas
clásicos de claudicación
intermitente
Si se confía únicamente en los
síntomas clásicos de la
claudicación intermitente,
muchas EAP pueden pasar
desapercibidas
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.

23. PREVALENCIA EAP
ESTUDIO ROTTERDAM (PRUEBA ITB <0’9)1
ESTUDIO SAN DIEGO (EAP POR PRUEBAS NO INVASIVAS)2
ESTUDIO GERMAN GETABI (PRUEBA ITB <0’9)3
EAP (%) 60
50
40
30
20
10
0
55- 60- 65- 70- 75- 80- 85-
59 64 69 74 79 84 89
GRUPO EDAD (AÑOS)
1. Meijer WT, et al. ARTERIOSCLER THROMB VASC BIOL 1998; 18: 185-92.
2. Criqui MH, et al. CIRCULATION 1985; 71: 510-5.
3. Diehm C, et al. ATHEROSCLEROSIS 2004;172:95–105.

24. MORTALIDAD EAP
MORTALIDAD RELATIVA A LOS 5 AÑOS
48%
44%
MORTALIDAD (%)
50
45 38%
40
35
30
25
20
15%
15
10
5
0
CÁNCER CÁNCER EAP LINFOMA
DE MAMA1 COLORRECTAL1 GRAVE2 NO HODGKIN3
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 3–7
2. McKennam et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28
3. Ries Lag. SEER Cancer Statistics Review,1973–97.US: National Cancer Institute; 2000

25. EPIDEMIOLOGÍA
• El 5% de las personas de entre 55 y 74 años presenta síntomas de
CI1.
• Otro 8% presenta AP asintomática1
• Asociada con:
•Tabaquismo aumenta el riesgo 2 veces2
• Diabetes aumenta el riesgo de 2 a 3 veces3
• Hiperlipidemia aumenta el riesgo 2 veces4
• Hipertensión aumenta el riesgo de 2,5 a 4 veces2

26. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Razón de posibilidades ( odds
ratio)
Protector Perjudicial
Sexo masculino (cf.
femenino)
Edad (cada 10 años)
Diabetes
Tabaquism
o
Hipertensión
Hipercolesterolemia
Fibrinógeno
Alcoholis
mo
Hiperhomocisteinemia

27. PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR EN LA
POBLACIÓN MAYOR DE 62 AÑOS
Arteriopatía
coronaria
Arteriopatía Enfermedad
periférica cerebrovascula
r

28. ATEROSCLEROSIS: UN PROCESO
PLURIVASCULAR
Enfermedad Enfermedad
Cerebrovascula Coronaria
r
7.4%
24.7% 29.9%
26.2%
3.3%
3.8% 11.8%
Un total del ~26% de los
19.2% pacientes tienen
EAP manifestaciones de
aterotrombosis en más
Datos de clopidogrel vs aspirina en pacientes con riesgo de eventos de un lecho arterial
isquémicos en el estudio CAPRIE (n=19,185)
CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of
ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339

29. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
LOCALIZACIÓN

30. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
La localización del dolor depende del nivel de afectación
Afectación zona glútea,
aortoilíaca muslo
Afectación
zona gemelar
femoropoplítea
muy distal a nivel del
pie

31. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES
Obstrucción Isquemia
en: en:
Arteria aorta Nalga
o ilíaca Cadera
Muslo
Arteria femoral Muslo
ramas Pantorrilla
Arteria poplítea Pantorrilla
Tobillo
Pie
Arteria
Luz estrechada aunque permeable
Capa adiposa interna engrosada

32. Aorta
abdominal
A. ilíaca común
derecha
A. ilíaca
común
Principales puntos
A. ilíaca interna
derecha
izquierda
implicados:
A. ilíaca externa
derecha
Arterias aorta e ilíaca: 30%
A. femoral
derecha
Arterias femoral y poplítea: 80% - 90%
A. poplítea derecha
Arterias tibial y peronea: 40% - 50%
A. tibial anterior derecha
A. tibial posterior derecha
A. fibular (peronea) derecha
A. plantar
A. dorsal del pie
lateral derecha
(dorsalis pedis)
derecha A. plantar
A. arqueada A.
medial derecha
Arco plantar
Harrison’s Principles of Int
Med
metatarsiana
derecha derecho
A. metatarsal
dorsal plantar derecha
derecha A. digital
A. digital plantar
dorsal derecha
a) Vista anterior derecha b) Vista posterior

33. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
CLÍNICA

34. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
• DOLOR EN LA EXTREMIDAD, PRODUCIDO POR EL EJERCICIO
(MIOPATÍA METABÓLICA) Y ALIVIADO POR EL REPOSO.
SUFICIENTE PARA QUE EL ENFERMO SE DETENGA.
• CASI SIEMPRE ES RESULTADO DE LA PROGRESIÓN
ARTERIOSCLEROSIS (90%)
• SUELEN SER PACIENTES MAYORES, VARONES Y CON
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• LA SINTOMATOLOGÍA DEPENDE DE LA CAPACIDAD FÍSICA Y DE
LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS

35. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
LA DISTANCIA SUELE SER CONSTANTE,
PERO:
•↓ AL SUBIR PENDIENTES
•↓ AL ANDAR MÁS RÁPIDO
•↓ CON EL FRÍO
•↓ TRAS INGESTA COPIOSA
•↓ INACTIVIDAD PROLONGADA
MIOPATÍA
METABÓLICA

36. CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)
Grado I.- Lesión arterial asintomática
(detectable por ITB)
Grado II.- Claudicación intermitente (CI)
II-a . leve o moderada (>150m)
No limitante para el modo de vida del paciente
II-b . severa e incapacitante (<150m)
limitante para el paciente
Grado III.- Dolor isquémico de reposo
Grado IV.- Aparición de lesiones tróficas y gangrenosas.

37. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
DIAGNÓSTICO

38. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTE
S
Duración de la afección
Ubicación del dolor
¿Aparece sólo al caminar?
¿Existen otros factores de riesgo o enfermedad CV?
Diagnósticos diferenciales

39. CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE (OMS. 1982)
¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina?
¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado?
¿En qué parte de la pierna siente dolor?
¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda
rápido?
¿Le aparece el dolor cuando camina a paso ordinario?
¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda?
¿Qué sucede con el dolor si se para?
¿Qué longitud en metros puede caminar?
¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor?
Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication.
Br J Prev Soc Med 1977; 31: 42-48

40. Cuestionario de Edimburgo

41. Detección de EAP Clínica
Valor limitado
Cuestionario OMS / Rose
Sensibilidad 68%
Cuestionario de Claudicación de Edimburgo
Sensibilidad 80%

42. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN DEL
PACIENTE
Comprobar la presencia y la
fuerza de los pulsos
• Dorsal del pie
• Tibial posterior
• Femoral
Buscar indicios de factores de
riesgo vascular
• Tensión arterial
• Soplo carotídeo

43. • La ausencia del pulso tibial posterior es el mejor
discriminador aislado de la isquemia crónica (dado
que falta muy raramente en personas normales).
– Sensibilidad: 71%
– Especificidad: 91%
– Valor predictivo negativo: 96,5%
– Valor predictivo positivo: 49%

44. PALPACIÓN

45. AUSCULTACIÓN

46. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Índice tobillo-brazo
Prueba de esfuerzo en cinta ergométrica
Ecografía
Angiografía

47. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
Registro de la
presión en la
arteria humeral
La ecografía Doppler
amplifica el sonido
del flujo sanguíneo Manguito del
arterial esfigmomanómetro
Registro de la
presión en las
Arterial arterias del tobillo
humeral después de localizar
Sonido del flujo
cada flujo arterial
sanguíneo Doppler
arterial situado
en el tobillo

48. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. ITB (Índice
tobillo-brazo)
ECOGRAFÍA
DOPPLER
ITB= cociente de la presión
del pulso del pie comparada
con la del brazo
ITB ≥ 1: normal
ITB < 0,9: en la claudicación
ITB< 0,5: indica isquemia
crítica

49. Prueba diagnóstica
ÍNDICE TOBILLO / BRAZO
 En condiciones normales, la presión sistólica en
EEII es igual o ligeramente superior a la de
PS brazo PS brazo EESS.
derecho izquierdo
 En presencia de estenosis arterial, hay una
reducción de la PA distal a la lesión.
 COCIENTE ENTRE LA PRESIÓN
ARTERIAL MÁS ALTA DETECTADA EN EL
MMII Y LA MÁS ELEVADA OBTENIDA DE
AMBOS BRAZOS.
PS tibial o PS tibial o
pedia pedia
derecha izquierda
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Diagnosis and management of
peripheral arterial disease. A national clinical guideline.October 2006.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC
II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

50. ITB DERECHO: 1
PS brazo
PS MÁS ALTA DEL PIE 160
PS brazo
derecho izquierdo
156
PS MÁS ALTA ENTRE
160
160
AMBOS BRAZOS
ITB IZQUIERDO: 0.63
PS MÁS ALTA DEL PIE 100
PS tibial: PS tibial:
154 100 PS MÁS ALTA ENTRE
PS pedia: PS pedia: 160
160 96 AMBOS BRAZOS
ITB DEL PACIENTE 0.63
=

51. Indicaciones del ITB
• < 50 años diabéticos y otro FR aterosclerótico
(Tabaco, Dislipemia, HTA o Hiperhomcisteinemia)
• 50-69 años Fumadores o Diabéticos
• > 70 años
• Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo
• Pulsos anormales en MM.II.
• Aterosclerosis conocida (coronaria, carotídea o renal)
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation
2006;113:463-654

52. Limitaciones del ITB
• Presencia de arterias calcificadas (Ancianos, Diabéticos)
• Pacientes con estenosis proximal (iliaca) moderada
• Pacientes con estenosis graves pero con redes
colaterales abundantes

53. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
ITB RESULTADO
1.00-1.29 NORMAL
0.91-0.99 BORDER LINE
0.41-0.90 MODERADA
< 0.40 GRAVE
< 0.3 CRÍTICA
> 1.30 PATOLÓGICO (vaso no
comprensible)
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal,
Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC
II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.

54. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
ITB (Índice tobillo-brazo)

55. Importancia de la realización de ITB
• ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad
próxima al 100% en comparación con la arteriografía.
2. Marcador precoz y predictor de progresion de enfermedad
arterial obstructiva periferica La prevalencia en mayores
de 65 años, estimada por ITB es del 26,7 % mientras que
por clínica solo del 6,4%.
3. Predictor independiente de mortalidad cardiovascular por
cardiopatía isquemica y por todas las causas.
4. Marcador de enfermedad arterioesclerotica en general en
pacientes con factores de riesgo.
5. Porque es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva
y de fácil realización en atención primaria.

56. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Cinta
ergométrica
Índice brazo-tobillo
Normal
Claudicación intermitente
Reposo
Minutos después del ejercicio

57. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Cinta
ergométrica

58. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Ecografía
ESTENOSIS

59. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Angiografía

60. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
EVOLUCIÓN

61. Consecuencias de la EAP
Historia Natural a 5 años de la Claudicación Intermitente
Población > 65 años de
edad
claudicación intermitente
5%
Futuro Cardiovascular a 5 Eventos Vasculares Periféricos a 5
años años
Mortalidad Claudicació Empeoramient Cirugía, Amputación
Eventos
30% n Estable o claudicación >25% Mayor <4%
Aterotrombóticos
~50% ~16%
(MI, stroke, etc) 20%
MI = myocardial infarction
Adapted from Witz et al. Circulation 1996; 94: 3026–3049

62. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
EVOLUCIÓN
Tendrá que realizarse amputación entre el 1% y el 3% de los
casos al cabo de un periodo de 5 años1
Antes de los 10 años:
•el 43% desarrolla cardiopatía coronaria2
•el 21% sufre un ictus2
•el 24% desarrolla insuficiencia cardíaca2
•muere hasta el 60% de los pacientes2
La claudicación intermitente reduce 10 años la esperanza de
vida3

63. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
EVOLUCIÓN
Se realizó el seguimiento de 1244 pacientes con CI durante una
media de 3,75 años.
El ITB descendió a un ritmo de 0,014 por año.
La distancia recorrida, notificada por el paciente, descendió 8,23 m
por año.

64. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
EVOLUCIÓN
ITB y
mortalidad
% % Riesgo
relativo
Acontecimientos ITB > 0,9 ITB ≤ 0,9 ajustado
n = 1145 n = 392 (IC del 95%)
Muertes
1,7 6,9 3,8 (2,1 - 6,9)
totales
Muertes por
cardiopatía 0,9 3,3 3,2 (1,4 - 7,5)
coronaria

65. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
EVOLUCIÓN
Supervivencia en función
del ITB
Supervivencia de los
ITB < 0,4 ITB < 0,4 - 0,85 ITB > 0,85
pacientes (%)
Años

66. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
EVOLUCIÓN
Al menos otras 100 pacientes que Otros 100 pacientes
300 personas con acuden con con claudicación no
AP asintomática claudicación a la acudirán a la consulta
consulta
Respuesta local en una Respuesta sistémica
pierna
Entre 5 y 10 Entre 55 y 60
75 se desarrollarán vivirán sin
25 30 morirán
estabilizan o episodios CV no presentar un nuevo
empeorarán antes de los 5
mejoran la mortales durante episodio CV
claudicación los 5 años años durante los 5 años
siguientes siguientes
En 5 hará falta 16 por causas
realizar una cardíacas, 4
cerebrales, 3 por
intervención otras causas
quirúrgica y 2 vasculares y 7 por
necesitarán una causas no
amputación vasculares
mayor

67. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
EVOLUCIÓN
Efectos sobre la calidad de
vida
Dolor y malestar
Estilo de vida
Efectos psicosociales

68. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
MANEJO DEL
PACIENTE

69. MANEJO DEL
PACIENTE
Paciente con diagnóstico de claudicación intermitente
Aconsejar al paciente sobre los cambios en el estilo de vida
(especialmente el abandono del tabaco).
Iniciar actuaciones secundarias ( preventivas ) según el perfil de
riesgo individual. Debe considerarse el uso de un tratamiento con
antiagregantes plaquetarios en todos los pacientes).
Considerar el uso de un tratamiento farmacológico ( sintomático )
para aumentar la distancia recorrida y mejorar la calidad de vida.

70. MANEJO DEL PACIENTE: Objetivos del
tratamiento
Reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida
EJERCICIO FÍSICO
ABANDONO DEL TABACO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

71. MANEJO DEL PACIENTE: Objetivos del
tratamiento
Reducir el riesgo cardiovascular global
TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
DISMINUCIÓN DE LOS LÍPIDOS
CONTROL DE LA PA Y GLUCÉMICO
ABANDONO DEL TABACO
IECA

72. MANEJO DEL
PACIENTE
Prevención secundaria
Las medidas de prevención que se inician después de
un episodio reducen el riesgo de futuros episodios:
•Después de un infarto de miocardio
•CI: síntomas de arteriopatia periférica (AP)
Iniciar la prevención primaria antes del desarrollo de la
enfermedad.

73. MANEJO DEL
PACIENTE
Abandono del tabaco
Los fumadores con AP presentan un riesgo más alto de
muerte y pérdida de las extremidades que los no
fumadores1,2
El tabaquismo reduce el ITB y la distancia recorrida3
El tratamiento de sustitución de la nicotina y un programa
estructurado de apoyo al paciente aumentan las
posibilidades de abandono

74. MANEJO DEL
PACIENTE
Tabaquismo en la claudicación intermitente
Incrementa el riesgo de:
Empeoramiento de los síntomas1
Isquemia crítica2
Cirugía3
Fracaso del implante4
Amputación3,4

75. MANEJO DEL
PACIENTE
Ejercicio físico
Se ha demostrado que los programas estructurados
aumentan la distancia recorrida1
Los mayores efectos se observaron durante los primeros
tres meses2
Es una estrategia no invasiva y bien tolerada
También puede mejorar otros factores de riesgo CV
El cumplimiento constituye un problema3

76. MANEJO DEL
PACIENTE
Prescripción del ejercicio físico
Los programas supervisados son más eficaces1
Como mínimo, 45 minutos tres veces por semana1
Caminar hasta que aparezca dolor leve/moderado y, a
continuación, caminar incluso con dolor2
El objetivo consiste en aumentar la distancia recorrida y la
velocidad (velocidad de marcha promedio: 1,6 km/h - 3,2 km/h
en individuos con AP y 5,3 km/h en los no afectados)

77. MANEJO DEL
PACIENTE
Tratamiento farmacológico en la CI
Modificación del riesgo CV
• General (considerarlo en todos los pacientes con CI)
Uso de antiagregantes plaquetarios
Abandono del tabaco
• Específico (utilizarlo cuando sea oportuno)
Diabetes
Lípidos
Hipertensión
Tratamiento sintomático: Cilostazol
Cirugía

78. MANEJO DEL
PACIENTE
Algoritmo terapéutico para la CI
Isquemia crítica en las
El paciente acude con claudicación extremidades inferiores;
pulso femoral débil o
intermitente
ausente
Evaluar el grado de claudicación
intermitente
Prevención Tratamiento Ninguna mejoría
secundaria sintomático de los síntomas Modificación del
estilo de vida
durante más de 3
●Abandono del Tratamiento meses
tabaco farmacológico para
●Antiagregante disminuir los síntomas
plaquetario Cilostazol 100 mg, 2
(ácido veces al día
acetilsalicílico)
Tratamiento
agresivo para: Revisar a las 12
●Diabetes mellitus semanas para
●Dislipidemia evaluar la mejoría de
●Hipertensión los síntomas
Ninguna mejoría en los síntomas,
pulso femoral débil o ausente
Considerar la
intervención
quirúrgica o
endovascular

79. MANEJO DEL
PACIENTE
Guías para el tratamiento de la claudicación intermitente
-Hirsch AT et al. Circulation 2005 Guia de la AHA
-Canadian cardiovascular society consensus
conference: peripheral arterial disease
-American Diabetes Association. Diabetes Care,
2003
-Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007
(TASC II)