TRABECULOPLASTIES
ET IRIDOPLASTIE
EPU Jeudi 9 Avril 2015
Dr Mickaël Sellam
TRABECULOPLASTIES
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Modes d’action
ALT SLT
Mécanique : étirement des fibres trabéculaires → augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse
B...
Appareillage
ALT SLT
Laser Argon Yag pulsé à 532 nm (mode dit Q switching) :
• Tango (Ellex),
• Selecta (Lumenis),
• SoLut...
Indications
TOUS les glaucomes chroniques à angle ouvert :
• Nécessité d’une PIO cible basse ; pour certains
en 1è intenti...
1ère étape
Traitement médical
……si échec
Ou SLT
2è étape
SLT
+/- Traitement médical
….si échec
3è étape
…si chirurgie
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…en pratique
• Avant le laser :
• ne pas arrêter les collyres hypotonisants, y compris les prostaglandines
• apraclonidine...
SLT vs ALT
Technique
ALT
• Taille de spot (variable) : 50µ
• 50 spots/180°
• Energie (variable) : 500 à 1200 mW
• Durée sp...
SLT: technique
Dr Mickaël Sellam - Rueil
ALT/SLT : stratégie
• Environ 50 impacts par hémicirconférence : 180° inférieurs puis
180° supérieurs si efficace à 1 mois...
Complications et effets secondaires
• Pic de pression > 10 mm Hg dans 10 % cas, dans les 24-48h
• Rares :
• Douleurs et se...
Facteurs prédictifs et cas particuliers
• PIO (+++) : plus la PIO initiale est élevée, plus l’effet hypotonisant sera
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Résultats : ALT vs SLT
Efficacité
• comparable (Damji et al.), mais… ALT moins
efficace si trabéculum peu pigmenté et si
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Résultats : ALT vs SLT
Efficacité
• Echappement thérapeutique : efficacité moyenne de 3 ans
Etude SLT Suivi Taux de succès...
Résultats : ALT vs SLT
Sécurité et effets secondaires
• Sécurité : SLT > ALT
 Préférer le SLT à l’ALT si possible
 Ne pa...
Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Glaucoma Laser Trial
(GLT)
1990
ALT vs timolol :...
Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Nagar et al.
2005
SLT (90°, 180°, 360°)
vs latan...
Messages à retenir…
• SLT = traitement efficace à risque faible de tous les GPAO
• Echappement thérapeutique > 3 ans….mais...
IRIDOPLASTIE
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Objectif
• Fermeture de l’angle :
• Diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse
• Augmentation de la PIO
 Rouvrir l’an...
Classification des fermetures primitives de
l’angle (Foster) Suspicion de fermeture de l’angle
• Contact appositionnel ent...
Définitions
SYNDROME D’IRIS PLATEAU :
•Configuration d’iris plateau malgré une IP
transfixiante
•Risque : évolution vers u...
Quand réaliser une iridoplastie ?
•
Angle irido-cornéen fermé malgré IP
fonctionnelle = syndrome d’iris
plateau
•
Hyperton...
…en pratique
•
Préparation :
• 1h avant le laser : 1 goutte d’apraclonidine 1%
• Pilocarpine 2% pour tendre la racine de l...
• Verre : Abraham ou CGA
• Taille du spot : 300-500µ  le plus périphérique possible
• Energie : 300 à 500 mW  visualiser...
Risques et complications
• Poussées inflammatoires  trabéculectomie en urgence
• Mydriase séquellaire
• impacts endothéli...
Résultats
• Réouverture de l’angle  éviter la formations de SAP  moins de
chirurgie filtrante
• Diminution du nombre de ...
AVANT IP : mécanisme mixte de bloc pupillaire et de configuration d’iris
plateau
Dr Mickaël Sellam - Rueil
APRES IP : absence de bloc pupillaire visible mais angle toujours fermé : syndrome d’iris plateau
Dr Mickaël Sellam - Rueil
APRES IP + IRIDOPLASTIE : angle réouvert sur la moitié des méridiens
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Images Dr Streho M
Image Dr Streho M
08/04/2015 Dr Mickaël Sellam - Rueil
Groupe 1: IP + Iridoplastie 14 yeux : 57,14% Bonne Réouverture (8yeux)
Groupe 2 : IP ...
Arbre décisionnel
À discuter en cas de
cataracte dense
SLT ChirurgieCollyres
GPAO
Angle réouvert Gonioscopie
Facteur crist...
Messages à retenir…..
• L’iridoplastie permet de rouvrir l’angle et d’éviter le glaucome
chronique par fermeture de l’angl...
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Trabeculoplastie au laser slt et iridoplastie

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  • Images MICROSCOPIE ELECTRONIQUE : renforce l’idée du mécanisme biologique dans le SLT et la répétabilité du traitement dans le SLT (architecture préservée)
  • Cas particulier de la grossesse : bonne indication à SLT !!!
  • Pas de modification de l’image ni de puissance si verre SLT de Volk ou verre de Latina
    Verre de Ritch (attention à la magnification de l’image : diminuer l’énergie par 2)
    Le faisceau est vu flou : la mise au point se fait sur les éléments de l’angle
    De façon générale, on ne dépasse pas 1,5 mJ
    Sur un angle très pigmenté on débutera plutôt autour de 0,4 mJ en raison du risque d’hypertonie majeure post laser
    En cas d’iris bombé, pour « dérouler » l’angle, faire regarder le patient en direction du miroir
  • Fermetures secondaires de l’angle :
    Pathologie oculaire (uvéite, néovascularisation de l’angle)
    Cataracte (flèche cristallinienne importante)
    Glaucome malin
  • Conseil perso : Règle du 4 pour les réglages
  • En cas d’iris plateau, la trabeculectomie expose à un risque plus important de glaucome malin : essayer d’abord iridoplastie qd c’est possible.
    Mécanisme supposé de la mydriase : Dénervation des fibres radiaires parasympathiques responsable d’une amyotrophie du constricteur de l’iris
  • Trabeculoplastie au laser slt et iridoplastie

    1. 1. TRABECULOPLASTIES ET IRIDOPLASTIE EPU Jeudi 9 Avril 2015 Dr Mickaël Sellam
    2. 2. TRABECULOPLASTIES Dr Mickaël Sellam - Rueil
    3. 3. Modes d’action ALT SLT Mécanique : étirement des fibres trabéculaires → augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse Biologique : augmentation des mitoses des cellules trabéculaires (Bylsma et al.) → augmentation de la phagocytose et modification de la matrice extracellulaire → diminution de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse Longueur d’onde spécifique de 532 nm → action sélective sur les cellules pigmentées du trabéculum Biologique (+++) : IL 1 et radicaux libres sécrétés par les cellules trabéculaires augmentant la perméabilité des cellules du canal de Schlemm (Alvarado et al.) Dr Mickaël Sellam - Rueil
    4. 4. Appareillage ALT SLT Laser Argon Yag pulsé à 532 nm (mode dit Q switching) : • Tango (Ellex), • Selecta (Lumenis), • SoLutis (Quantel Medical), • Trabeculas (ARC Laser) Dr Mickaël Sellam - Rueil
    5. 5. Indications TOUS les glaucomes chroniques à angle ouvert : • Nécessité d’une PIO cible basse ; pour certains en 1è intention • Echec du traitement médical : effets secondaires, observance, contre-indications… • En complément d’une chirurgie filtrante antérieure insuffisamment efficace Contre Indications • Glaucome chroniques à angle fermé, notamment : post traumatique, post uvéitique • Glaucomes congénitaux ou juvéniles • Glaucomes néovasculaires Dr Mickaël Sellam - Rueil
    6. 6. 1ère étape Traitement médical ……si échec Ou SLT 2è étape SLT +/- Traitement médical ….si échec 3è étape …si chirurgie insuffisante/inefficace Chirurgie filtrante Dr Mickaël Sellam - Rueil
    7. 7. …en pratique • Avant le laser : • ne pas arrêter les collyres hypotonisants, y compris les prostaglandines • apraclonidine 0,5% ou 1% : 1 goutte 30 minutes avant • pas de pilocarpine • Après le laser : • Anti-inflammatoire (non) stéroïdien ; ex : dexaméthasone matin et soir 3 à 7 jours • apraclonidine 0,5% ou 1% ; ex : iopidine® 1%, matin et soir 3 jours • Contrôle PIO dans les 24-48 heures qui suivent, puis à 1 mois (efficacité +/-Dr Mickaël Sellam - Rueil
    8. 8. SLT vs ALT Technique ALT • Taille de spot (variable) : 50µ • 50 spots/180° • Energie (variable) : 500 à 1200 mW • Durée spot (variable) : 0,1 à 0,2 s • Dommages thermiques SLT • Taille de spot (fixe) : 400µ • 50 spots/180° • Energie (variable) : de 0,3 à 1,5 mJ (< 1% ALT) • Durée spot (fixe) : 0,000000003 s • Pas de dommages thermiques Dr Mickaël Sellam - Rueil
    9. 9. SLT: technique Dr Mickaël Sellam - Rueil
    10. 10. ALT/SLT : stratégie • Environ 50 impacts par hémicirconférence : 180° inférieurs puis 180° supérieurs si efficace à 1 mois • En cas de nouveau traitement, attendre 6 mois Dr Mickaël Sellam - Rueil
    11. 11. Complications et effets secondaires • Pic de pression > 10 mm Hg dans 10 % cas, dans les 24-48h • Rares : • Douleurs et sensation de gêne modérées • Légère inflammation uvéale : myosis, photophobie, vue légèrement brouillée Dr Mickaël Sellam - Rueil
    12. 12. Facteurs prédictifs et cas particuliers • PIO (+++) : plus la PIO initiale est élevée, plus l’effet hypotonisant sera marqué • Age : ALT moins efficace < 40 ans • Réfraction : chez les myopes forts, effets retardés > 1 an souvent constatés • Pseudo exfoliation capsulaire : bonnes réponses ALT et SLT • Dispersion pigmentaire/pigmentation trabéculaire : 1er facteur de risque de poussée HTO, notamment si ALT (étude Glaucoma Laser Trial) ; facteur prédictif d’efficacité discutée pour la SLT Dr Mickaël Sellam - Rueil
    13. 13. Résultats : ALT vs SLT Efficacité • comparable (Damji et al.), mais… ALT moins efficace si trabéculum peu pigmenté et si sujet < 40 ans • 20%-30% baisse moyenne pour 60%-80% des patients Dr Mickaël Sellam - Rueil
    14. 14. Résultats : ALT vs SLT Efficacité • Echappement thérapeutique : efficacité moyenne de 3 ans Etude SLT Suivi Taux de succès Weinand et al. 52 yeux, 2006 1 an 2 ans 4 ans 60% 53% 44% Juzych et al. 41 yeux, 2004 1 an 2 ans 4 ans 68% 52% 38% Gracner et al. 36 yeux, 2003 1 an 2 ans 4 ans 98% 82% 71% Juzych et al. Dr Mickaël Sellam - Rueil
    15. 15. Résultats : ALT vs SLT Sécurité et effets secondaires • Sécurité : SLT > ALT  Préférer le SLT à l’ALT si possible  Ne pas oublier l’ALT comme alternative thérapeutique possible en cas d’inaccessibilité au SLT Dr Mickaël Sellam - Rueil
    16. 16. Traitement médical vs laser Etude Méthodologie Population Suivi Résultats Glaucoma Laser Trial (GLT) 1990 ALT vs timolol : 1 œil ALT (2 fois 180°), l’autre timolol 271 patients GPAO 2 à 9 ans (GLT follow up) • Baisse de PIO les 2 premières années : - 9 mmHg (ALT) vs -7 mmHg (timolol)  différence de 1,2 mmHg plus basse à 9 ans pour les yeux traités initialement par ALT • Absence de ttt complémentaire à 2 ans : 44% (ALT) vs 30% (timolol) (p<0,001) • Progression cv et papille : idem les 2 premières années puis moins fréquente > 2 ans dans le groupe ALT Lai et al 2004 SLT vs collyre (timolol, pilocarpine, IAC, latanoprost seul ou combiné) 58 patients GPAO/HTO 5 ans • Baisse de PIO moyenne : -8,6 +/-6,7 mmHg (SLT) vs -8,7 +/- 6,6 mmHg (collyre) • Taux d’échec (PIO > 21 mmHg) : 17,2% (SLT) vs 27,6% (collyre) Dr Mickaël Sellam - Rueil
    17. 17. Traitement médical vs laser Etude Méthodologie Population Suivi Résultats Nagar et al. 2005 SLT (90°, 180°, 360°) vs latanoprost 167 patients GPAO/HTO 12 mois Baisse de PIO moyenne : - 12mmHg (latanoprost) vs -8 mmHg (SLT 90°), -10 mmHg (SLT 180°), -12 mmHg (SLT 360°) % yeux avec une baisse de PIO > 20% : 90% (latanoprost) vs 34% (SLT 90°), 65% (SLT 180°), 82% (SLT 360°) Dr Mickaël Sellam - Rueil
    18. 18. Messages à retenir… • SLT = traitement efficace à risque faible de tous les GPAO • Echappement thérapeutique > 3 ans….mais retraitements possibles • Efficacité SLT = ALT = traitement médicamenteux • Permet d’alléger/simplifier certains traitements locaux et/ou de retarder la chirurgie Dr Mickaël Sellam - Rueil
    19. 19. IRIDOPLASTIE Dr Mickaël Sellam - Rueil
    20. 20. Objectif • Fermeture de l’angle : • Diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse • Augmentation de la PIO  Rouvrir l’angle !!! Dr Mickaël Sellam - Rueil
    21. 21. Classification des fermetures primitives de l’angle (Foster) Suspicion de fermeture de l’angle • Contact appositionnel entre iris périphérique et trabéculum postérieur > 270° • Mécanismes : • Anatomique (+++) : bloc pupillaire +/- iris plateau  intérêt gonioscopie et UBM • Anomalie dynamique et volumique de l’iris lors de la dilatation (Aptel et al.) Fermeture primitive de l’angle Stade précédent + : • Hypertonie oculaire et/ou synéchies antérieures périphériques • Papille et champ visuel normaux Glaucome chronique par fermeture primitive de l’angle Stade précédent + : • Neuropathie optique glaucomateuse (excavation papillaire et champ visuel anormal) Dr Mickaël Sellam - Rueil
    22. 22. Définitions SYNDROME D’IRIS PLATEAU : •Configuration d’iris plateau malgré une IP transfixiante •Risque : évolution vers un GCFA CONFIGURATION D’IRIS PLATEAU : Insertion antérieure de l’iris Épaisseur de la racine irienne augmentée Antéroposition des corps ciliaires venant combler le sulcus ciliaire Peut être combiné à un bloc pupillaire Dr Mickaël Sellam - Rueil
    23. 23. Quand réaliser une iridoplastie ? • Angle irido-cornéen fermé malgré IP fonctionnelle = syndrome d’iris plateau • Hypertonie oculaire traitée médicalement Absence de SAP étendues (risque de réaction inflammatoire hypertone majeure ++)  gonioscopie dynamique + = Dr Mickaël Sellam - Rueil
    24. 24. …en pratique • Préparation : • 1h avant le laser : 1 goutte d’apraclonidine 1% • Pilocarpine 2% pour tendre la racine de l’iris • Après le laser : • Contrôle PIO : 1h après et 1 semaine après • Collyre corticostéroïde , 3-4/j pendant 7j • Diminution progressive du traitement hypotonisant local selon la PIO Dr Mickaël Sellam - Rueil
    25. 25. • Verre : Abraham ou CGA • Taille du spot : 300-500µ  le plus périphérique possible • Energie : 300 à 500 mW  visualiser la rétraction de la base de l’iris • Durée des impacts : 0,5 s • Nombre d’impacts : 20-40 impacts sur 360° (environ 2 impacts libres entre chaque tir) …en pratique Dr Mickaël Sellam - Rueil
    26. 26. Risques et complications • Poussées inflammatoires  trabéculectomie en urgence • Mydriase séquellaire • impacts endothéliaux • Sd Urrets-Zavalia Dr Mickaël Sellam - Rueil
    27. 27. Résultats • Réouverture de l’angle  éviter la formations de SAP  moins de chirurgie filtrante • Diminution du nombre de collyres hypotonisants, notamment myotiques • Prévention de la détérioration de la neuropathie optique en raison de poussées de tension sur un angle étroit Dr Mickaël Sellam - Rueil
    28. 28. AVANT IP : mécanisme mixte de bloc pupillaire et de configuration d’iris plateau Dr Mickaël Sellam - Rueil
    29. 29. APRES IP : absence de bloc pupillaire visible mais angle toujours fermé : syndrome d’iris plateau Dr Mickaël Sellam - Rueil
    30. 30. APRES IP + IRIDOPLASTIE : angle réouvert sur la moitié des méridiens Dr Mickaël Sellam - Rueil
    31. 31. Images Dr Streho M
    32. 32. Image Dr Streho M
    33. 33. 08/04/2015 Dr Mickaël Sellam - Rueil Groupe 1: IP + Iridoplastie 14 yeux : 57,14% Bonne Réouverture (8yeux) Groupe 2 : IP + Iridoplastie 14 yeux: 42,85% Mauvaise Réouverture (6yeux)
    34. 34. Arbre décisionnel À discuter en cas de cataracte dense SLT ChirurgieCollyres GPAO Angle réouvert Gonioscopie Facteur cristallinien Iridoplastie Iris plateau Angle toujours fermé Iridotomie périphérique Angle irido-cornéen très étroit ou fermé Phacoexérèse Gonioscopie dynamique + UBM Dr Mickaël Sellam - Rueil
    35. 35. Messages à retenir….. • L’iridoplastie permet de rouvrir l’angle et d’éviter le glaucome chronique par fermeture de l’angle • se réalise si hypertonie + IP inefficace sur configuration d’iris plateau : apport de l’UBM • en l’absence de synéchies antérieures périphériques : apport de la gonioscopie dynamique • attention aux paramètres de traitement : effets secondaires Dr Mickaël Sellam - Rueil
    36. 36. MERCI DE VOTRE ATTENTION drsellam@hotmail.fr Dr Mickaël Sellam - Rueil

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