Was die IT von der Luftfahrt lernen kann

© OPITZ CONSULTING 2016
 überraschend mehr Möglichkeiten!
#DOAG2016
Uwe Küchler, Managing Consultant
OPITZ CONSULTING Deutschland GmbH
Was die IT von der
Luftfahrt lernen kann

© OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016
Zur Person
 Generation C=64
 Seit über 25 Jahren in der IT tätig
 1997-2000 bei Oracle Deutschland
 Seither durchgehend Oracle-Berater, im DBA-
und Entwicklungs-Umfeld, Tutor
 Seit 09/2013 bei OPITZ CONSULTING
 Buch- und Blogautor (oraculix.de)
 Performance als „Steckenpferd“
 Seit 1998 Privatpilot
1975
2011

© OPITZ CONSULTING 2016 Seite 3
Agenda
1
2
3
4
Fehlerkultur
Effiziente Kommunikation
Trainieren von Krisensituationen
Video: „Normalfall“ Triebwerksausfall
Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016

Fehlerkultur
 Selbsterkenntnis
 Lernen aus Fehlern Anderer
 Reduzieren der Fehlerwahrscheinlichkeit
 Vier-Augen-Prinzip
 Flache Hierarchie
1

Studie zur Fehlerkultur in Luftfahrt und Intensivmedizin
Frage Cockpit Andere
Bei der Arbeit unterlaufen mir auch mal Fehler 100% 33%
Wird es mir leicht gemacht, Fehler zu besprechen/berichten? 74% 56%
Fehleranalyse wird systemweit durchgeführt 97% 45%
Wenn ich erschöpft bin, kann ich in kritischen Situationen dennoch
effizient handeln
26% 60%
Junioren sollten Entscheidungen von Senioren nicht hinterfragen 6% 45%
Nach: JB et al.: „Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys “,
BMJ 2000:320/7237/745

„Man fällt nicht über seine Fehler. Man
fällt immer über seine Feinde, die diese
Fehler ausnutzen.“
(Kurt Tucholsky)

Eine „Bestrafungskultur“
 Führt zu Angst davor, Fehler zu begehen
 Solche Ängste führen zum Stillstand und
 Verhindern dadurch Innovation
 Verhindern die Entwicklung des Einzelnen und damit des
Teams / der Organisation
 Führt zur Vertuschung von Fehlern
 Und damit potentiell zu unnötig gefährlichen Situationen!
 Vergiftet die Betriebsatmosphäre
 Karriere durch „am Stuhl sägen“ statt durch Leistung?
 „Ich mache lieber nichts, dann mache ich auch nichts
falsch“
 Schuldfrage statt Lösungen im Vordergrund
Bild: US Air Force (Public Domain)

„Du lebst nicht lange genug, um alle
Fehler selbst zu machen“
(unbekannte Quelle)

Von anderen lernen: Anonyme Problemberichte
 In den USA bereits seit Jahrzehnten üblich
 Früher per Briefpost
 Heute über Online-Portal
 Auch in der EU gibt es ein solches Portal 
 Airlines haben zumeist eigene Berichtssysteme
 Teil der Qualitätsstandards
 Integration in den Berichtsprozess auf EU-Ebene

Von anderen lernen: Anonyme Problemberichte (2)
Ansatz der FAA:
 Jeder kann Berichte einreichen
 Jeder kann Berichte einsehen
  Größtmögliche Transparenz
  Viele Berichte von nicht-Cockpit-Personal
Zwei Beispiele folgen:
Bild: flickr / tsuna72, CC-BY-2.0



 Beispiel eines
anonymen Berichts
 Hier handelt es sich
um eine ganz
besondere Art von
„Bug Report“…

Ansatz in der EU:
 Jeder kann berichten
 Einsicht einzelner Berichte nur nach Genehmigung
 Berichte werden ausgewertet und
 Nach Gewichtung werden Artikel oder Richtlinien veröffentlicht
 Eventuell Änderungen von Vorschriften angestoßen

Von anderen lernen:
Übertragbarkeit auf die IT?
Anregungen:
 Anonymes Berichtswesen in größeren Organisationen
 Rubrik „Das könnte mir auch passieren“ in interner Kommunikation (z.B.
Forum)

Crew Resource Management (CRM)
 Schulung für Luftfahrzeugbesatzungen, welche die interpersonellen
Fähigkeiten verbessern soll, um Flugunfällen aufgrund menschlichen
Versagens vorzubeugen.
 Dabei geht es um Kooperation, situative Aufmerksamkeit,
Führungsverhalten und Entscheidungsfindung sowie die zugehörige
Kommunikation.
 Z.B. Aufteilung von Aufgaben und die Absprache darüber, wer welche
Aufgaben übernimmt.
 Verpflichtender Bestandteil der Ausbildung bei Airlines (aber nicht
weltweit).

Kommunikation
2

Kommunikation
Besondere Problemstellung im Flugfunk:
 Verständigung nicht immer gut
 Rauschen
 Abschattung
 Hintergrundgeräusche
 Viele Teilnehmer auf einer Frequenz
 Erfordert Konzentration
 Gleichzeitiges Sprechen nicht möglich
  Gefahr für Missverständnisse oder
Informationsverlust!
  Entgegenwirken mit klaren Regeln
Bild: flickr / Maarten Visser, CC-BY-SA 2.0

Kommunikation – Beispiel Flugfunk
 Klare Phraseologie (feste Wortverbindungen und -Abfolgen)
 erleichtert das Verständnis auf beiden Seiten
 Schont die Konzentration, weil Informationen fest strukturiert sind.
 Anweisungen und wichtige Informationen werden „zurückgelesen“
(wiederholt)
 Im Zweifelsfall wird nachgefragt („say again [after …]“)
 Keine falsche Scheu
 Fehlervermeidung!

Kommunikation – Beispiel Flugfunk (2)
Beispiel Erstanruf:
 Kennung Rufender, Kennung Gerufener
 Antwort vom Gerufenen
 Rufender übermittelt Information
Kennzeichen, Lfz.-Typ, Flugart, Position, Flughöhe/-fläche, Absicht
Beispiel Startfreigabe:
 Freigabe wird wiederholt
 Fehlverständnis wird damit ausgeschlossen

„Gedacht ist noch nicht gesagt,
gesagt ist noch nicht gehört,
gehört ist noch nicht verstanden,
verstanden ist noch nicht einverstanden,
einverstanden ist noch nicht angewendet,
angewendet ist noch nicht beibehalten. “
(Konrad Lorenz)

Kommunikation: Ruhe, wem Ruhe gebührt!
 Nicht zu kommunizieren kann
manchmal hilfreicher sein, wenn
die Handlungen klar sind.
 Beispiel: US Airways Flight 1549, Landung
im Hudson River
 Eingriffe von außen („Wie ist der
Status?“) können Krisenreaktionen
verzögern!

Noch ein Beispiel zu Ruhe und Stressreduktion:
„Dark Cockpit“
 Oberflächen zum Monitoring komplexer und kritischer Systeme sollten
zurückhaltend sein.
 Cockpit-Panels sind auch eine Benutzeroberfläche.
 Nur wirklich wichtige Information soll Aufmerksamkeit erregen.
 Andere Informationen „sind da“, aber nicht im Vordergrund („dark“).

Dark Cockpit
Bild: Josef P. Willems_Corbis / Unsplash; Lizenz: CC0

3

Wir Menschen behalten ungefähr
 10 Prozent, von dem was gelesen wird,
 20 Prozent, von dem was gehört wird,
 30 Prozent, von dem was gesehen wird,
 70 Prozent, von dem was gesehen und gehört wird,
 90 Prozent, von dem was selbst getan wird – denn dadurch verwandelt
sich eine Information in angewandtes Wissen.
 DOAG-Schulungstag! ;-)

„Be ahead of the airplane“
(unbekannte Quelle)

Trainieren von Krisensituationen (2)
 In der Luftfahrt wird nicht nur das Alltagsgeschäft erlernt;
 Trainieren von Krisensituationen fängt früh an
 Erkennen
 Souverän auflösen
 Anhand des Erlebten vermeiden lernen
 Schulung von vorausschauendem Denken
 Antrainieren von Handlungsabläufen, die unter Stress abrufbar sind
 Trainieren, methodisch vorzugehen

Und jetzt die große Frage:
Arto Marttinen / Unsplash; CC0

Wie oft üben Sie Systemausfälle?

Trainieren von Krisensituationen (3)
 Es ist gut, wenn das Backup funktioniert;
Wenn Restore und Recovery funktionieren, ist es besser.
 Ist unser System tatsächlich hoch verfügbar?
 Funktionieren Switchover und Failover?
 Läuft die Anwendung noch, wenn ein Clusterknoten ausfällt?
 Wie verhält sich unser System bei Teilausfällen unter Last?
 Performance-Troubleshooting kann auch kritisch werden.
  Antrainieren von Handlungsabläufen, die unter Stress abrufbar sind
  Trainieren, methodisch vorzugehen

Beispiel: Checkliste Performance-Troubleshooting
Quelle: Brendan Gregg

Video
4

 überraschend mehr Möglichkeiten!
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WWW.OPITZ-CONSULTING.COM
Uwe M. Küchler
Managing Consultant
uwe.kuechler@opitz-consulting.com
Telefon +49 6172 66260 – 0
Mobil +49 173 727 91 43

Links + Literatur
Li
3
6.941

Links + Literatur
 Studie zu Fehlerkultur: "Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross
sectional surveys“ http://www.bmj.com/content/320/7237/745
 “The impact of aviation-based teamwork training on the attitudes of health-care
professionals”, http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(04)01175-5/abstract?cc=y=
 FAA Aviation Safety Reporting System (ASRS):
http://www.asias.faa.gov/pls/apex/f?p=100:19:0::NO:::
 NTSB Aviation Accident Database: http://www.ntsb.gov/_layouts/ntsb.aviation/index.aspx
 Berichtssystem der EU: http://www.aviationreporting.eu/
 US Airways Flight 1549 (Wikipedia)

Links + Literatur
 Video: “The Need for Checklists (wrt Performance)” by Brendan Gregg:
https://youtu.be/zxCWXNigDpA?t=547
 Performance Checklists ("USE" Method by Brendan Gregg):
http://www.brendangregg.com/USEmethod/use-linux.html
 “Standard Operating Procedure” in der Wikipedia:
https://de.wikipedia.org/wiki/Standard_Operating_Procedure

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