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  1. 1. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm C onfé re nce s d'actualisation 1997, p. 499-521. © 1997 Else vie r, Paris, e t SFAR Les alcaloses C Ichai, JF Verdier, D Grimaud Département d'anesthésie-réanimation, centre hospitalier régional et universitaire de Nice, hôpital Saint-Roch, 06006 Nice cedex POINTS ESSENTIELS · L'alcalose métabolique est une augmentation primitive des bicarbonates plasmatiques responsable d'une élévation du pH et d'une réponse ventilatoire de type hypoventilation alvéolaire. · Les alcaloses métaboliques évoluent en 3 phases : la genèse, l'entretien et la correction. · Classiquement, il convient de distinguer les alcaloses à déplétion chlorée ou « chlorosensibles » des alcaloses « chlororésistantes ». · Les deux grandes causes d'alcaloses métaboliques chlorosensibles sont les pertes d'ions H+ d'origine digestive (gastrique) et d'origine rénale (prise de diurétiques chlorurétiques). Les causes les plus fréquentes d'alcaloses métaboliques chlororésistantes sont les hyperminéralocorticismes. · L'apport exogène de bicarbonates ou d'un précurseur (citrate) est une cause fréquente d'alcalose métabolique chez le patient chirurgical. · La chlorurèse est l'outil majeur du diagnostic étiologique ; le pH urinaire est l'outil majeur de surveillance de l'efficacité du traitement. · Hypovolémie, hypochlorémie, hypokaliémie caractérisent les alcaloses métaboliques chlorosensibles ; hypertension artérielle, normovolémie, hypokaliémie caractérisent les alcaloses métaboliques chlororésistantes. · Le traitement des alcaloses métaboliques chlorosensibles repose sur la normalisation du pool chloré en corrigeant la volémie (NaCl) et l'hypokaliémie (KCl). · Les alcaloses respiratoires sont la conséquence d'une hyperventilation dont l'origine est soit centrale, soit une hypoxie tissulaire. · L'alcalose métabolique constitue le trouble acidobasique le plus fréquent et le plus grave chez les patients hospitalisés, quelle que soit la cause. L'alcalose se définit comme un désordre lié soit à un excès de base, soit à une fuite d'ions H+. Si le trouble est simple, l'alcalose conduit à une hyperalcalémie, c'est-à-dire une élévation du pH 7,45. L'alcalose est métabolique en cas d'élévation première des bicarbonates plasmatiques. Elle est respiratoire en cas de baisse première de la PaCO 2 . Nous développerons successivement les éléments physiopathologiques, la conduite diagnostique et thérapeutique des alcaloses métaboliques, puis respiratoires. Le dernier chapitre sera consacré aux données épidémiologiques rapportées à ces deux troubles acidobasiques. ALCALOSE MÉTABOLIQUE Elle se définit comme une augmentation primitive des bicarbonates plasmatiques ( 30 mmol · L-1 ) responsable à la fois d'une élévation du pH artériel ( 28- 7,45) et d'une réponse ventilatoire compensatrice qui est toujours une hypoventilation alvéolaire avec hypercapnie [2] [3] [4] . [1] Physiopathologie Face à une élévation importante des bicarbonates plasmatiques (quelle que soit son origine exogène ou endogène), un rein normal est capable d'excréter de grandes quantités de www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 1/20
  2. 2. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm bicarbonates, de sorte qu'une alcalose métabolique (AlcM) significative ne devrait théoriquement pas pouvoir persister de façon durable. L'apparition d'une AlcM soutenue nécessite donc à la fois des mécanismes de développement et d'entretien du processus. Contrairement aux autres troubles acidobasiques, l'AlcM peut donc persister alors même que ses mécanismes de genèse ont disparu. Ainsi, on distingue 3 phases [1] [3] [4] [5] [6] [7] [8] : - une phase de développement ou de genèse, - une phase d'entretien, - une phase de correction. Phase de genèse L'AlcM peut être due à une perte d'ions H+ non volatils du secteur extracellulaire (SEC) ou une surcharge en ions dans le SEC (tableau I) . Tableau I. Mécanismes d'apparition et principales causes des alcaloses métaboliques. Genèse · Pertes d'ions H + Principales causes d'origine : - Gastro-intestinale - vomissements, aspiration gastrique - tumeur villeuse, diarrhée chlorée congénitale - Rénale : · augmentation du flux tubulaire et fuite sodée - diurétiques - hyperréninismes : contraction du volume extracellulaire, hypomagnésémie · excès de minéralocorticoïdes - hyperminéralocorticismes primaires : hyperaldostéronisme primaire, syndrome de Cushing · augmentation de la charge négative - surcharge en anions non réabsorbables : dans la lumière tubulaire pénicilline, carbénicilline, sulfates - correction de l'hypercapnie chronique · hypercapnie + régime sans sel · régime pauvre en chlore · hypercalcémie · hypoparathyroïdie · Surcharge en bicarbonates : - hypokaliémie - Transfert d'H+ dans les cellules - Surcharge alcaline exogène absolue - alcalinisation excessive des acidoses ou relative par des bicarbonates, - hyperalimentation, polytransfusions, carbonates, acétates, lactates, citrates - antiacides, syndrome des buveurs de lait - Contraction du volume extracellulaire Perte en ions H + non volatils Ce sont les AlcM dites « par échange d'ions » puisque toute perte d'ions H+ conduit à la production équimolaire d'ions : CO 2 + H2 O secondaire à la dissociation intracellulaire de l'acide carbonique [9] [10] H2 CO 3 soit sous forme de H+ + . Cette perte d'ions H+ se fera soit sous forme d'H+ Cl- , (peu sous forme d'acidité titrable ou associés à d'autres anions tels que sulfates ou phosphates). Il est ainsi classique de distinguer les AlcM s'accompagnant d'une perte de chlore, appelées AlcM à « déplétion chlorée » ou « chlorosensibles », des AlcM à « pool chloré conservé » ou « chlororésistantes » [1] [2] [3] [4] [5] [11] . a) Alcaloses métaboliques chlorosensibles d'origine digestive Les pertes massives d'HCl par le liquide gastrique représentent les causes les plus fréquentes d'AlcM à déplétion chlorée [1] quantité d'HCl ([H+] [2] [3] = 160-170 mmol · [12] L-1 , [Cl- ] [13] . Le liquide gastrique contient une très grande = 180 mmol · L-1 ) qui est très largement supérieure à celle du SEC. La perte d'HCl par cette voie induit obligatoirement une perte nette de Cl- et de CO 2 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 2/20
  3. 3. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm couplée à un gain équimolaire et concomitant d' (alcalose par échange d'anions) (figure 1) . Il en résulte une charge plasmatique en bicarbonates avec élévation du pH et déplétion chlorée. La sévérité de l'AlcM dépend donc de l'importance des pertes en HCl [11] . Le tra nsport d'HCl à travers la paroi gastrique fait appel à une pompe H+-K+-ATPase au niveau de la membrane luminale qui est inhibée par l'oméprazole (Mopral®) et à un anion antiporteur au niveau de la membrane basale. Les pertes en Na et K sont généralement faibles car leur concentration dans le liquide gastrique est faible. L'hypokaliémie, souvent associée à cette phase, résulte des pertes urinaires de K dues aux pertes obligatoires avec les ions bicarbonates dans les urines et à un éventuel hyperaldostéronisme secondaire en cas d'hypovolémie efficace associée. Au niveau des urines, il existe une natriurèse et une kaliurèse élevées (> 20 mmol · L-1 ), une chlorurèse nulle (< 10 mmol · L-1 ), une bicarbonaturie et un pH > 6. La déplétion chlorée entraîne une excrétion de bicarbonates par le tube contourné distal (TCD) dès la 90 e minute suivant la déplétion chlorée [14] [15] [16] [17] . Fig. 1. Genèse des alcaloses métaboliques d'origine digestive (d'après Rubin et al. [9] ). La perte d'HCl entraîne la perte nette concomitante de Cl et de CO2 et le gain équimolaire de bicarbonates. b) Alcaloses métaboliques chlorosensibles d'origine rénale Elles sont en rapport avec une perte de chlore dans les urines. Le mécanisme d'apparition de l'AlcM est le même que celui évoqué dans les pertes digestives, c'est-à-dire AlcM par échange d'anions. Les ions H+ sont excrétés essentiellement au niveau du TCD sous forme de titrable [1] [6] [18] ou d'acidité [19] . La cause la plus fréquente de ce type d'AlcM est l'administration de diurétiques chlorurétiques tels que furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), acide éthacrinique et thiazidiques (Fludex®) [1] [19] (> 20 mmol · L-1 ), mais pauvres en [20] . Les urines sont alors riches en Na +, K+ et Clavec un pH < 6. Alcaloses métaboliques chlororésistantes Elles sont beaucoup plus rares, dues à une perte d'ions H+ au niveau du TCD et du tube collecteur avec réabsorption concomitante d'ions . Ce phénomène peut être initié par [1] [2] [3] [4] : a) un excès primitif ou secondaire de minéralocorticoïdes ; b) une déplétion potassique sévère (plus qu'une hypokaliémie) ; c) une augmentation de la charge négative dans la lumière tubulaire qui peut être engendrée par une surcharge en anions non réabsorbables. Dans tous les cas, le tableau est celui d'une AlcM normo ou discrètement hypochlorémique hypokaliémique. Dans les urines, la natriurèse, la kaliurèse et la chlorurèse sont élevées (> 20 mmol · L-1 ) et le pH < 6,5. Le point commun de ces AlcM est l'hypokaliémie qui est considérée comme le facteur de développement principal de ce trouble. Surcharge en ions www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 3/20
  4. 4. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm Elle est le plus souvent liée à un apport exogène excessif de bicarbonates ou d'équivalents métaboliques tels que citrates, carbonates, acétates [1] [2] [3] [4] Plus rarement, elle peut être en rapport avec un transfert d'ions H+ [21] [22] [23] [24] . du SEC vers le secteur intracellulaire (SIC) : c'est une alcalose extracellulaire associée à une acidose intracellulaire comme on les observe dans les grandes hypokaliémies [25] [26] [27] [28] . Phase d'entretien L'entretien d'une AlcM est toujours d'origine rénale, due à une réabsorption tubulaire des bicarbonates avec excrétion d'ions H+ : c'est ce que l'on appelle « l'acidurie paradoxale ». Ce phénomène est caractéristique de la phase d'entretien et explique que l'AlcM peut perdurer malgré la disparition du facteur initial responsable de l'apparition du trouble. Dans les AlcM à déplétion chlorée, cette acidurie paradoxale est considérée par certains non pas comme une réponse « inadaptée », mais bien au contraire comme « adaptée » [9] . En effet, malgré l'AlcM, une excrétion rénale de bicarbonates s'accompagnerait obligatoirement d'une perte équimolaire de Na + et de K+ pour maintenir l'électroneutralité. Ceci pourrait induire une contraction du volume extracellulaire et une hypokaliémie sévère. Ainsi, l'acidurie paradoxale des AlcM à déplétion chlorée devrait être considérée plutôt comme une « réponse rénale attendue », témoin d'un mécanisme de prévention d'une hypovolémie et d'une hypokaliémie. Ce phénomène constituerait aussi un mécanisme de protection vis-à-vis d'un rebond acidotique au moment de la réabsorption d'HCl. Plusieurs facteurs sont considérés comme responsables du maintien d'une AlcM, à part entière ou en association. Leur mécanisme d'action est l'augmentation de réabsorption rénale des bicarbonates (tableau II) . Parmi les plus importants se situent : l'hypochlorémie, l'hypokaliémie, l'hyperaldostéronisme (système rénine-angiotensine-aldostérone), l'hypovolémie, la PaCO 2 , l'hyperphosphaturie [1] [2] [3] [4] [5] [6] [18] [29] . L'AlcM peut également être maintenue par le biais d'une baisse de la filtration glomérulaire des bicarbonates dans les situations d'hypovolémie efficace ou d'insuffisance rénale [1] [2] [3] [18] [30] [31] . Tableau II. Facteurs d'entretien des alcaloses métaboliques d'après Sabatini et al [2]. 1. Baisse de la filtration glomérulaire 2. Diminution du volume extracellulaire (stimule la réabsorption tubulaire de bicarbonates) 3. Hypokaliémie · diminue la filtration glomérulaire · augmente la réabsorption tubulaire de bicarbonates 4. Hypochlorémie · diminue la filtration glomérulaire · la baisse de Cl au niveau distal conduit à l'augmentation d'excrétion d'ions H+ dans le tube collecteur médullaire 5. Flux rétrograde passif de bicarbonates 6. Aldostérone (augmente l'excrétion sodium indépendante d'ions H+ au niveau du tube collecteur médullaire) 7. Perte continue d'acides 8. Apport continu de bicarbonates Phase de correction Pour les AlcM chlorosensibles, elle apparaîtra avec la normalisation du pool chloré : la chlorémie remonte, alors que les bicarbonates plasmatiques diminuent pour se normaliser (évolution en miroir), de sorte que le pH se normalise ; la bicarbonaturie réapparaît et donc le pH urinaire devient > 6. La correction des AlcM chlororésistantes repose avant tout sur la normalisation du pool potassique et des concentrations plasmatiques des minéralocorticoïdes. Mécanismes d'action et rôle des différents facteurs impliqués dans les alcaloses métaboliques La pathogénie précise des AlcM demeure extrêmement complexe. Malgré une littérature très fournie, de nombreuses controverses persistent du fait des difficultés expérimentales : - modèles expérimentaux variables : aspiration gastrique, diurétiques, régimes sodés et potassique différents, etc ; - nombreuses interactions des variations électrolytiques, qui influencent les échanges entre SEC et SIC et qui modulent les phénomènes de réabsorption et d'excrétion au niveau tubulaire rénal. www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 4/20
  5. 5. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm De ce fait de nombreuses questions physiopathologiques persistent : 1) Y a-t-il un ou plusieurs facteurs impliqués et totalement responsable de la genèse et/ou de l'entretien d'une AlcM : l'hypochlorémie, l'hypokaliémie, l'hyperaldostéronisme... ? 2) Y a-t-il une ou plusieurs parties du néphron impliquées dans ces mécanismes : le glomérule, le tube contourné proximal (TCP), distal (TCD), tube collecteur... ? 3) Quelles cellules et quelles enzymes sont précisément en cause au niveau tubulaire rénal ? Pour essayer de répondre à ces questions, les travaux les plus récents ont fait appel à des modèles de microponction-microperfusion au niveau rénal au cours d'AlcM de causes diverses où l'on fait varier le régime sodé, potassique, chloré et les apports en minéralocorticoïdes. Rôle de la déplétion chlorée La déplétion chlorée reste un des mécanismes majeurs de développement des AlcM chlorosensibles. L'hypochlorémie engendre une AlcM par simple phénomène d'échange d'anions au niveau du tube digestif ou du rein. De nombreux travaux confirment le rôle prédominant de la déplétion chlorée dans le genèse des AlcM chlorosensibles, puisque celles-ci disparaissent lorsque le pool chloré est normalisé par apport de NaCl ou de KCl [14] [15] [16] [17] . Pour certains [15] [16] [17] , la seule déplétion chlorée est exclusivement responsable de l'AlcM, alors que pour d'autres [6] [29] elle n'a qu'un rôle permissif, et l'AlcM ne peut se développer que s'il existe une hypokaliémie et/ou une hypovolémie efficace associées. La déplétion chlorée est aussi un des facteurs d'entretien des AlcM chlorosensibles chlororésistantes : elle stimule la réabsorption proximale des bicarbonates [10] action serait indirecte, dépendante de la volémie efficace (la perte de Cl- [16] et [18] . Son s'associe forcément à une Na +) perte de [2] , ou bien directe sur la H-ATPase [15] [32] . La déplétion chlorée entraîne aussi une réabsorption de bicarbonates au niveau du TCD et du tube collecteur [1] [16] [33] [34] . Le mécanisme intime d'échange pourrait être un échange neutre de charge ( ), une sécrétion d'ions H+ conduisant à une augmentation de réabsorption de bicarbonates. Tous ces échanges se produiraient surtout au niveau des cellules intercalaires type A et B du tube collecteur [10] [18] . Enfin, l'hypochlorémie entretient aussi l'AlcM en stimulant la rénine et en diminuant la filtration glomérulaire. Rôle de l'hypokaliémie Il est clairement établi que l'hypokaliémie est un des facteurs contribuant à la genèse et au maintien des AlcM [6] [16] [35] , mais son implication précise reste discutée. La réabsorption proximale des bicarbonates est inversement proportionnelle à celle de la kaliémie : l'hypokaliémie stimule la réabsorption des bicarbonates. Elle stimule également la sécrétion d'ions H+ dans le TCD et le tube collecteur probablement en modifiant le pH intracellulaire rénal, mais aussi en stimulant les échanges au niveau des cellules intercalaires A et B du tube collecteur (H-K-ATPase, Na-KATPase, H-ATPase) [2] [3] [18] [25] [36] [37] . Par ailleurs, l'hypokaliémie diminue la filtration glomérulaire, stimule l'ammoniogenèse rénale et aggrave l'hyperbicarbonatémie en faisant pénétrer des ions H+ dans le SIC [25] [27] [28] . Classiquement, la seule hypokaliémie ne peut qu'engendrer une AlcM très modérée, ce qui pose le problème de son rôle exclusif dans la survenue d'une AlcM indépendamment d'un hyperaldostéronisme, d'une déplétion chlorée ou d'une hypovolémie. Plusieurs auteurs ont cependant montré qu'une déplétion potassique pouvait à elle seule induire et maintenir une AlcM [25] [26] . Rôle de l'hypovolémie et de la filtration glomérulaire L'hypovolémie efficace peut entretenir une AlcM en diminuant la filtration glomérulaire, ce qui diminue la quantité de bicarbonates filtrés [38] [39] . Elle stimule également la réabsorption www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 5/20
  6. 6. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm proximale de bicarbonates, de Na et de Cl [1] [2] [6] [18] [31] [40] . La baisse de chlore dans la lumière engendre au niveau distal une diminution des échanges . Enfin, l'hypovolémie stimule le système rénine-angiotensine-aldostérone. Certains travaux montrent cependant que l'hypovolémie, indépendamment d'un hyperaldostéronisme ou d'une déplétion chlorée, n'est pas suffisante pour maintenir une AlcM [6] [16] . De plus, l'hypovolémie n'est pas forcément corrélée à la baisse de la filtration glomérulaire, et il peut exister une diminution de la filtration glomérulaire dans des conditions de normovolémie par feed-back glomérulotubulaire [15] [17] [41] . Rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone L'aldostérone augmente l'excrétion urinaire d'ions H+ (et de K+) au niveau du tube collecteur par le biais d'une action directe sur la H-ATPase, et d'un effet modulateur en présence de K sur la H-KATPase des cellules intercalaires A et B [1] [2] [3] [42] [43] . Plusieurs études expérimentales utilisant des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (enalapril, captopril) montrent que la rénine et l'angiotensine ont un rôle négligeable [44] [45] Autres facteurs impliqués D'autres facteurs pourraient participer au développement et au maintien des AlcM : la supplémentation en phosphore, la quantité de sodium présente au niveau du TCD, les variations plasmatiques de charge électrique telles que hypoprotidémie ou hypercalcémie [45] [47] . L'hypercapnie augmente la réabsorption rénale de bicarbonates au niveau du tube collecteur probablement par deux mécanismes : des variations de pH intra et extracellulaire et une diminution de la filtration glomérulaire [18] . Au total : l'AlcM évolue en 3 phases [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [48] . La phase de développement est surtout en rapport avec la déplétion chlorée et potassique pour les AlcM chlorosensibles. Elle est principalement attribuée à l'hypokaliémie et/ou l'hyperaldostéronisme pour les AlcM chlororésistantes. Cette phase de genèse peut prendre son origine au niveau digestif ou rénal (tableau III) . La phase d'entretien est toujours d'origine rénale en rapport avec une augmentation de réabsorption des bicarbonates. De nombreux facteurs semblent impliqués dans cette phase : déplétion chlorée, potassique, hyperminéralocorticisme et tout particulièrement hypovolémie efficace conduisant à la fameuse notion « d'alcalose de contraction ». Les mécanismes physiopathologiques des AlcM sont très complexes et encore débattus. Le site de réabsorption des bicarbonates est toujours le néphron, mais de nombreuses questions persistent quant aux lieux, aux systèmes enzymatiques cellulaires impliqués dans ce phénomène. Les différentes études mettent en cause : 1) de multiples sites rénaux : TCP, TCD, tube collecteur avec les cellules intercalaires ; 2) de multiples systèmes enzymatiques de transport ionique : H-ATPase, Na-H-ATPase, K-ATPase, K-H-ATPase ; 3) des effets stimulant de l'hypokaliémie, de la déplétion chlorée, l'aldostérone, l'hypovolémie. Tableau III. Évolution des électrolytes urinaires et du pH urinaire dans les alcaloses métaboliques (d'après Toto et al [3] ). Causes Extrarénales Gastro-intestinales Chloridorrhée Posthypercapnie Rénales Diurétiques chlorurétiques Electrolytes urinaires pH Phase Na K Cl urinaire Genèse > 20 Entretien < 20 > 20 < 20 < 10 < 10 >6 <6 Genèse > 20 > 20 > 20 < Entretien variable variable variable < Excès de minéralocorticoïdesGenèse > 20 > 20 > 20 < Surcharge en alcalins Entretien > 20 > 20 > 20 < Hypokaliémie sévère Anions non réabsorbables www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 6 6 6 6 6/20
  7. 7. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm Il est impossible de déterminer le rôle exclusif de chacun de ces facteurs, du fait des nombreuses interactions. L'hyperbicarbonatémie qui définit habituellement l'AlcM peut résulter d'une augmentation d'ions bicarbonates dans le SEC et/ou d'une diminution du volume extracellulaire. L'on comprend de ce fait qu'il est impossible de ne raisonner que sur les éléments de SEC, et qu'il faut tenir compte simultanément des éléments du SEC, du SIC et des échanges rénaux. De plus, les concentrations plasmatiques peuvent totalement différer des pools totaux de l'organisme. Des travaux récents confortent ces notions et soulignent les relations étroites entre hypochlorémie, hypokaliémie et SEC et SIC [27] [28] : durant l'AlcM, la déplétion chlorée engendre d'une part une augmentation de concentration plasmatique des bicarbonates avec baisse du volume du SEC, et d'autre part une déplétion potassique et une augmentation des ions H+ du SIC ; c'est l'association alcalose extracellulaire hypovolémique et acidose intracellulaire hypokaliémique, faisant parler de « contraction alcalotique » plutôt « qu'alcalose de contraction » [2] . Il existe une hyperbicarbonatémie, mais une baisse du pool bicarbonatée car l'hypokaliémie induit une production d'H+ qui seront tamponnés par les bicarbonates [28] . Ces notions conduisent à penser que la correction « vraie » de l'AlcM passe par une normalisation des troubles du SEC (correction de l'hypovolémie et de la déplétion chlorée par NaCl) et du SIC (correction de la déplétion potassique et de l'acidose intracellulaire par du KCl). Diagnostic positif des alcaloses métaboliques Signes cliniques Les manifestations cliniques et leur sévérité dépendent de l'importance de l'alcalémie et du degré de compensation respiratoire [49] [50] . L'alcalémie est surtout responsable des troubles neurologiques induits par la baisse du débit sanguin cérébral. La compensation respiratoire conduit à une hypoventilation alvéolaire avec hypoxie-hypercapnie. Certains signes sont ceux de la cause de l'AlcM : hypokaliémie, hypophosphorémie, etc. L'AlcM peut être totalement asymptomatique, les seuls signes cliniques étant les signes étiologiques symptomatique que dans les hyperalcalémies sévères. (HTA, vomissements...). Elle ne sera Signes neuromusculaires Ils sont dus à la baisse du débit sanguin cérébral, l'hypoxémie et l'alcalose. Ils peuvent se manifester par des troubles du système nerveux central à type d'apathie, de confusion, d'asthénie, de crises convulsives ou plus rarement de véritable encéphalopathie avec coma surtout chez l'insuffisant hépatique [51] [52] . Parfois le tableau est celui d'une véritable psychose et pose des problèmes de diagnostic différentiel [53] . Les signes neuromusculaires sont attribués à une baisse de concentration plasmatique en calcium ionisé et une hypokaliémie. Ceci se traduit par une irritabilité neuromusculaire avec crampes, tétanie, beaucoup plus rarement un signe de Trousseau ou de Chvostek [51] . Signes cardiovasculaires Ils sont attribués à l'hypoxie, l'hypophosphorémie, et la baisse du débit sanguin coronaire [1] [2] [3] [4] [5] [18] . Ils peuvent se manifester par une insuffisance cardiaque, une hypotension artérielle et surtout des troubles du rythme et de conduction : fibrillation auriculaire, fibrillation ventriculaire ou même torsades de pointe [54] . Il existe par ailleurs un risque accru d'intoxication aux digitaliques. Ces troubles sont généralement résistants aux traitements habituels et ne régressent qu'avec la normalisation du pH [1] [2] [3] [4] [5] [11] [18] . Signes respiratoires Il s'agit d'une hypoventilation alvéolaire. La baisse du volume courant et de la fréquence respiratoire conduit à une hypercapnie qui tend à corriger le pH artériel. Elle s'associe à une hypoxémie qui est inversement corrélée à l'hypercapnie [55] [56] [57] . Chez l'insuffisant respiratoire chronique, l'AlcM peut entraîner une hypoxémie encore plus sévère, et l'alcalémie peut rendre le sevrage ventilatoire impossible. L'hypoxémie s'expliquerait à la fois par un effet Bohr (cf www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 7/20
  8. 8. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm infra) et par une aggravation des anomalies du rapport ventilation/perfusion. Cet effet est d'autant plus marqué qu'il existe une insuffisance respiratoire chronique préexistante [58] [59] . Signes biologiques Dans le sang - Le déséquilibre acidobasique : l'AlcM associe hyperbicarbonatémie, élévation du pH et réponse ventilatoire caractérisée par une hypercapnie. · Elle est « pure » si la réponse ventilatoire est adaptée, c'est-à-dire qu'une augmentation d'environ 1 mmol · L-1 de bicarbonates entraîne une augmentation d'environ 0,7 à 0,8 mmHg, sauf au début si le trouble s'installe brutalement (PaCO 2 alors normale). Des formules de corrélation entre PaCO 2 et permettent de déterminer la réponse ventilatoire adaptée au chiffre des bicarbonates plasmatiques : c'est la PaCO 2 prévisible (PaCO 2 p) [51] [52] [55] [57] . Cette corrélation existe même dans les AlcM sévères avec une bicarbonatémie > 40 mmol · L-1 [57] . Des AlcM pures très sévères non mortelles ont été décrites avec des pH atteignant 7,87, une bicarbonatémie à 87 mmol · L-1 et une PaCO 2 à 76 mmHg [60] [61] [62] . Dans ces situations, l'hypercapnie limite l'augmentation du pH, mais pérennise l'excrétion rénale d'ions H+ et donc la réabsorption d'ions . · Si la PaCO 2 p est supérieure à la PaCO 2 mesurée (PaCO 2 m), cela signifie qu'une alcalose respiratoire se surajoute à l'AlcM : c'est une alcalose « mixte » [4] [24] . Elles se caractérisent par un degré d'alcalémie plus sévère, une gravité et une mortalité plus importantes [1] [49] . · Si la PaCO 2 p est inférieure à la PaCO 2 m, il s'agit d'une AlcM associée à une acidose respiratoire, c'est-à-dire d'un trouble « complexe » . · Le trou anionique plasmatique est classiquement normal dans les AlcM pures, l'élévation des bicarbonates étant contrebalancée par la baisse du chlore. Il peut néanmoins être élevé dans trois circonstances [24] [63] : a) hyperlactatémie modérée secondaire à une stimulation de la glycolyse anaérobie par stimulation de la phosphofructokinase, la présence d'une hyperlactatémie sévère (> 5 mmol · L-1 ) traduit toujours une acidose métabolique associée ; b) association à une acidose métabolique ou excès d'alcalinisation d'une acidose métabolique sévère ; c) augmentation de la charge négative de l'albumine secondaire à l'alcalémie et la contraction volémique. Le trou anionique peut donc être artificiellement modifié par des variations de pH, de volume du SEC et/ou d'acides faibles (albumine, phosphore). De ce fait, certains auteurs préconisent le calcul du strong ion difference (SID) qui tient compte des acides forts et faibles [64] [65] [66] [67] . Schématiquement le SID comparé au trou anionique tient compte de la charge négative de l'albumine, du phosphore et de la PaCO 2 , un SID positif traduit un excès d'anions donc un état d'AlcM. - L'hypoxie tissulaire : elle est corrélée à l'hypoventilation alvéolaire. Son mécanisme n'est pas univoque. Le premier facteur en cause est la déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l'hémoglobine (effet Bohr), c'est-à-dire une augmentation de l'affinité de l'hémoglobine pour l'O 2 induite par l'alcalose. L'apport d'O 2 aux tissus est également altéré par des phénomènes de vasoconstriction et d'aggravation des effets shunts, en particulier au niveau de la circulation pulmonaire [58] [59] . Ces effets semblent néanmoins transitoires après 6 à 8 heures d'alcalémie du fait d'une baisse du taux de 2-3 DPG érythrocytaire [51] . - Les autres électrolytes : leur variation et le degré de sévérité de ces troubles dépendent surtout de la cause. L'hypochlorémie est constamment présente dans les AlcM à déplétion chlorée [1] [2] [4] [5] [6] [29] . Elle est généralement associée à une déplétion du pool sodé avec ou sans hyponatrémie. L'hypokaliémie est fréquente, liée soit à une pénétration intracellulaire de K+, soit à des fuites urinaires [25] [26] . L'hypophosphorémie, l'hypomagnésémie et la baisse du calcium www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 8/20
  9. 9. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm ionisé peuvent se retrouver [51] . Les signes d'hémoconcentration (augmentation de la protidémie et de l'hématocrite) s'observent en cas de contraction du SEC. Dans les urines Les deux éléments importants sont le pH et la chlorurèse. - Le pH urinaire est variable selon la cause de l'AlcM et son stade. Il est 6 dans les AlcM chlorosensibles en phase d'installation, traduisant l'excrétion rénale de bicarbonates. Il est < 6 dans toutes les autres situations, traduisant classiquement la fameuse acidurie paradoxale [1] [9] . L'élévation du pH urinaire après une phase d'acidurie témoigne de la correction des facteurs d'entretien de l'alcalose. En pratique, le pH urinaire doit donc être considéré comme un bon marqueur de l'efficacité du traitement [3] [4] [5] . - La chlorurèse est l'élément essentiel du diagnostic étiologique (figure 2) . Elle permet de distinguer les AlcM chlorosensibles où la chlorurèse est nulle, des AlcM chlororésistantes où la chlorurèse est élevée (> 20 mmol · L-1 ) [3] [4] [5] [68] . Fig. 2. Arbre décisionnel diagnostique devant une alcalose métabolique (d'après Galla et al [1] ). - La natriurèse et la kaliurèse ne sont que des éléments d'appoint du diagnostic étiologique. Diagnostic étiologique des alcaloses métaboliques Il repose avant tout sur l'histoire, les antécédents et les signes cliniques. Il sera conforté par les www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 9/20
  10. 10. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm examens biologiques sanguins et urinaires, en particulier la chlorurèse (figure 2) . Alcaloses métaboliques chlorosensibles Ce sont les plus fréquentes, d'origine digestive ou rénale. AlcM chlorosensibles d'origine digestive Elles se caractérisent par une hypochlorémie, une hypokaliémie. La natriurèse et la kaliurèse sont élevées en phase d'installation et deviennent faibles en phase d'entretien. Dans tous les cas les pools chloré, potassique et sodé sont diminués avec baisse du volume du SEC. Les principales causes sont [1] [2] [3] [12] [13] : a) les pertes gastriques par vomissements importants, aspiration gastrique, gastrostomies ; b) les pertes intestinales par défaut d'absorption de chlore : maladies inflammatoires de l'intestin, diarrhées osmotiques secondaires à la prise d'antiacides ou de laxatifs, fistules cholédocoduodénales. L'adénome villeux est responsable dans 15 à 20 % des cas d'une AlcM en rapport avec des pertes chlorées considérables. La diarrhée chlorée congénitale est une maladie autosomale récessive caractérisée par un défaut d'échange normalement présent au niveau des membranes apicales de l'épithélium colique et iléal. AlcM chlorosensibles d'origine rénale - Les diurétiques chlorurétiques : la prise de furosémide peut générer une AlcM chez l'homme en 2 jours [6] . C'est une cause fréquente d'AlcM chez les patients avec des oedèmes (insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale, hépatique). La déplétion chlorée s'accompagne rapidement d'une contraction du SEC, d'une hypokaliémie et d'un hyperaldostéronisme [1] [2] [3] . Ces AlcM se caractérisent par un pH urinaire < 6, une natriurèse et une kaliurèse élevées. La chlorurèse est élevée lors de la prise du diurétique, faible quand la déplétion chlorée s'est installée. La surveillance de la chlorurèse permet de détecter des prises cachées de diurétiques. - L'AlcM posthypercapnique : elle s'observe chez l'insuffisant respiratoire chronique chez qui l'on corrige brutalement son acidose respiratoire (ventilation artificielle). L'acidose respiratoire induit en quelques heures une déplétion chlorée par excrétion urinaire de chlore, associée à une réabsorption de bicarbonates : c'est la réponse rénale au trouble respiratoire chronique. Quand la PaCO 2 baisse brutalement, la réabsorption de bicarbonates persiste tant qu e la déplétion chlorée n'est pas corrigée [69] . L'AlcM est aggravée chez ces patients par l'administration de diurétiques qui augmentent la déplétion chlorée et peut engendrer une déplétion potassique, facteur supplémentaire d'entretien de l'AlcM. Alcaloses métaboliques chlororésistantes Elles sont beaucoup moins fréquentes dans les contextes d'anesthésie-réanimation. Hyperminéralocorticismes Ils se caractérisent par la triade hypertension artérielle, AlcM, et hypokaliémie [1] [2] [3] [4] [5] . Les troubles métaboliques sont beaucoup plus modérés que dans les AlcM chlorosensibles. Expérimentalement, l'administration d'aldostérone entraîne une AlcM qui reste modérée en l'absence d'hypokaliémie marquée [70] . Il existe une relation linéaire inverse entre kaliémie et bicarbonaturie. Dans les urines, le Na, K et Cl sont généralement > 20 mmol · L-1 , reflet de l'absorption orale de ces électrolytes. Le diagnostic étiologique précis repose sur les dosages plasmatiques d'aldostérone, de rénine, de cortisol, leurs métabolites urinaires et sur des examens morphologiques (scanographie ou IRM). Il faut distinguer : - les hyperaldostéronismes primaires ou syndrome de Conn par adénome ou carcinome de la surrénale ou par hyperplasie surrénalienne [71] . L'aldostérone plasmatique est élevée, mais la réninémie est basse ; www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 10/20
  11. 11. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm - les syndromes adrénogénitaux par déficit en 11 b hydroxylase ou en 17 a hydroxylase ; - le syndrome de Cushing par adénome, carcinome ou hyperplasie surrénalienne. Il se caractérise par un taux de cortisolémie élevé ; - les hyperaldostéronismes secondaires se caractérisent par un taux plasmatique d'aldostérone bas. Ils se rencontrent : 1) au cours des hypertensions artérielles malignes par sténose de l'artère rénale ou sur des tumeurs sécrétantes à rénine : la réninémie est élevée ; 2) au cours des pseudohyperaldostéronismes observés lors d'ingestion importantes de réglisse (acide glycyrrhinique), plus rarement dans le syndrome de Liddle (anomalie des transports ioniques tubulaires). Déplétions potassiques sévères La déplétion potassique sévère peut engendrer et maintenir une AlcM en l'absence de tout hyperaldostéronisme [18] [25] . Syndrome de Bartter C'est une cause très rare d'AlcM associant hypokaliémie, hyperaldostéronisme, hyperréninisme et hyperplasie juxtaglomérulaire. Sa physiopathologie reste mal connue : probable défaut de transport rénal de NaCl. Un des éléments clés du diagnostic est l'hypomagnésémie en rapport avec des pertes rénales de Mg. Comme dans les AlcM chlorosensibles, la natriurèse et la kaliurèse sont élevées, en revanche la chlorurèse est élevée. Hypercalcémies L'hypercalcémie stimule la sécrétion d'ions H+ par le rein. Elle augmente aussi la réabsorption de bicarbonates en inhibant la parathormone. L'alcalose est aggravée par les vomissements (hypovolémie) et l'anorexie, induits par l'hypercalcémie et les mouvements de calcium provenant des tissus mous et des os. L'AlcM au cours du syndrome du buveur de lait est multifactorielle [72] : vomissements, hypercalcémie, baisse de la filtration glomérulaire en rapport avec l'insuffisance rénale toujours présente, absorption de bicarbonates (sous forme de bicarbonates de calcium). À l'hypercalcémie s'associe une hyperphosphorémie et une hypermagnésémie. Autres causes - L'apport exogène excessif de bicarbonates ou de ses précurseurs (tableau IV) : l'administration abusive de bicarbonates exogènes est classique au cours des acidoses métaboliques organiques en particulier dans le traitement de l'arrêt cardiocirculatoire, c'est la fameuse AlcM rebond ou overshoot alkalosis [24] . L'excès de bicarbonates peut également provenir d'une ingestion orale (sodas, antiacides) surtout chez l'insuffisant rénal [73] [74] . La transfusion sanguine massive est une cause non négligeable d'AlcM postopératoire [21] [75] [76] . Elle est induite par le citrate contenu dans les poches : chaque unité de 500 mL contient 17 mmol de citrate ; chaque mole de citrate est métabolisée par le foie en 3 moles de bicarbonates. Tableau IV. Principales sources d'apport exogène de bicarbonate ou de ses précurseurs (d'après Gennari et al [30] ). Substrats Source potentielle Bicarbonates en solution intraveineuse, en comprimés ou en solution buvable (soda) Antiacides, suppléments de calcium Citrate Lactate Acétate Produits sanguins, plasmaphérèse, supplémentation en K, agents alcalinisants Solutions de Ringer lactate www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 11/20
  12. 12. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm Glutamate Propionate Solutions de nutrition parentérale Liaison sélective Hydroxyde d'aluminium associé au kayéxalate aux H+ dans le tube digestif - L'administration de sels d'anions non réabsorbables tels que carbénicilline ou sulfate de Na surtout en association avec des résines échangeuses d'ions : ils agiraient en augmentant la charge négative de la lumière tubulaire favorisant la sécrétion d'ions H+. Traitement des alcaloses métaboliques Principes du traitement Le traitement des AlcM repose sur la correction à la fois des causes exactes des désordres primitifs et de ses mécanismes d'entretien. La seule correction de la cause sera donc insuffisante si l'on ne traite pas les facteurs d'entretien de l'AlcM [1] [2] [3] [4] [5] [18] [29] . Les principes du traitement reposent sur les données physiopathologiques. La correction des AlcM chlorosensibles passe par la correction du pool chloré qui reste le traitement de base. La nécessité absolue d'apporter en association avec le chlore du Na (NaCl) et/ou du K (KCl) est encore débattue [1] [25] [29] . Les concepts physiopathologiques modernes de l'AlcM montrent qu'il est sûrement inexact de ne raisonner que sur les anomalies du SEC, sans tenir compte des modifications concomitantes du SIC. Il devient donc illusoire de vouloir séparer les variations de chlore de celles du sodium et du potassium [27] [28] [36] . Ainsi, l'apport de NaCl dans les AlcM chlorosensibles est un traitement indispensable à la fois pour corriger la déplétion chlorée et l'hypovolémie efficace. Cependant, son administration exclusive semble insuffisante et les travaux récents suggèrent de plus en plus l'association systématique de KCl [2] [9] [27] [28] , car le seul apport de NaCl peut corriger l'hyperbicarbonatémie, mais ne peut en aucun cas corriger l'hypokaliémie et l'acidose intracellulaire toujours associées. Le traitement des AlcM chlororésistantes repose essentiellement sur l'apport de KCl nécessaire au rétablissement de la déplétion potassique. Moyens thérapeutiques Chlorures - Le NaCl permet de corriger la déplétion chlorée, de restaurer le volume extracellulaire et d'améliorer la filtration glomérulaire. Administré par voie orale ou plutôt par voie veineuse, le choix porte habituellement sur le NaCl isotonique (0,9 %). La perfusion de petits volumes de NaCl hypertonique (3,6 ou 7,2 %) a été récemment proposée et semble aussi efficace que le traitement classique et sans danger [77] . - Le KCl permet de corriger la déplétion potassique qui est théoriquement présente dans toute AlcM. Ce déficit varie de 200 à 500 mmol pour une bicarbonatémie comprise entre 30 et 40 mmol · L-1 et de 600 à 1 000 mmol pour une bicarbonatémie comprise entre 40 et 50 mmol · L-1 [51] . La kaliurèse n'est pas un bon reflet du pool potassique. Elles est généralement élevée en cas d'AlcM persistante ou insuffisamment traitée et ne traduit pas obligatoirement une restauration du pool potassique [11] . L'administration de KCl ne doit pas dépasser 40 mmol · h -1 et nécessite un monitorage étroit de l'ECG et de la kaliémie. Agents acidifiants L'administration par voie veineuse d'un acide ou d'un sel de cation métabolisable permet, par la charge d'ions H+ qu'elle induit, une baisse rapide du pH sanguin. Le volume de distribution des bicarbonates dans l'organisme est évalué à environ 50 % du poids corporel [1] [2] [3] . Il est donc possible de calculer la quantité d'H+ nécessaire pour corriger l'AlcM à partir de la formule : quantité d'H+ (mmol · L-1 ) = ( mesurés × 25) × poids (kg) × 0,5. Il est cependant important de souligner que cette estimation reste imprécise puisque le volume de distribution peut www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 12/20
  13. 13. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm varier de 20 à 60 % du poids corporel [78] . Ce moyen thérapeutique ne doit être réservé qu'aux AlcM menaçant le pronostic vital, c'est-à-dire les AlcM sévères (pH 7,55) ou les alcaloses symptomatiques (troubles du rythme, coma), lorsque l'on ne peut pas traiter autrement les facteurs en cause (états oedémateux, insuffisances rénales ou respiratoires) [2] [30] . Dans tous les cas, il est inutile et même dangereux de normaliser trop rapidement le taux de bicarbonates au risque de créer une acidose mixte (respiratoire et métabolique), du fait de la normalisation plus lente du pH du LCR par rapport à celui du sang [2] [11] . L'administration d'ions H+ doit induire un baisse des bicarbonates d'environ 8 à 12 mmol · L-1 . Plusieurs agents sont proposés, chacun ayant des avantages et des inconvénients : - Chlorydrates d'ammonium, d'arginine et de lysine : ils sont métabolisés en urée et sont donc contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique ou rénale préexistante [2] [3] [30] [79] [80] . Le chlorhydrate d'ammonium peut induire une encéphalopathie ; son administration nécessite une voie veineuse centrale. Le chlorhydrate d'arginine a l'avantage de pouvoir être administré par voie veineuse périphérique ; cependant, comme le cation arginine déplace le K intracellulaire indépendamment des variations du pH, il peut entraîner des hyperkaliémies graves surtout en cas d'insuffisance rénale [51] . Le chlorhydrate de lysine peut être administré par voie orale. - Acide chlorhydrique : il doit être préparé par la pharmacie des hôpitaux. Les concentrations des solutions habituellement préconisées varient de 0,05 (50 mmol · L-1 ) à 0,5 molaire (500 mmol · L-1 ), en sachant que les plus utilisées sont celles à 0,15 ou 0,2 molaire [2] [3] [79] [80] . Au contact CO 2 + H2 O + Cl- . L'eau ainsi du plasma, l'acide chlorhydrique se transforme : HCl + formée diffuse de manière homogène dans tous les secteurs sans risque de surcharge intra ou extracellulaire. Ainsi, contrairement aux autres agents acidifiants, il est intéressant et peut être utilisé en toute sécurité chez l'insuffisant rénal et hépatique ou même dans les états oedémateux où l'apport de NaCl est contre-indiqué [2] [3] [30] [79] . Son administration paraît également très intéressante chez l'insuffisant respiratoire chronique avec acidose respiratoire : l'HCl corrige la PaCO 2 et améliore la PaO 2 [81] . Son utilisation pratique nécessite un abord par voie veineuse centrale (toxicité directe de l'HCl). Dans tous les cas, le débit de perfusion ne doit pas excéder 0,2 mmol · kg -1 · h -1 avec des doses de 100 à 300 mmol par jour [2] [79] [80] [81] . La durée de la perfusion est généralement de 24 à 48 heures et nécessite un contrôle biologique (gaz du sang, ionogramme) toutes les 6 heures. L'HCl a des effets toxiques propres : phlébite sclérotique des veines dues soit à un mauvais positionnement du cathéter, soit à une détérioration du cathéter. La fréquence de cette complication est largement atténuée par l'utilisation de solution ne dépassant pas une concentration de 0,1 molaire ou par le mélange de la solution d'HCl à des lipides ou des acides aminés [79] . Acétazolamide (Diamox® ) C'est un diurétique inhibiteur de l'anhydrase carbonique. Il agit donc en inhibant la réabsorption des bicarbonates, responsable d'une bicarbonaturie, mais aussi d'une perte urinaire de Na, d'eau et de K qui peut aggraver une déplétion préexistante. Il est donc inefficace chez les patients hypovolémiques [2] [3] [80] [81] . Il peut en revanche être utile chez les patients oedémateux avec flux glomérulaire normal. Il est contre-indiqué chez l'insuffisant hépatique et rénal [80] [81] . Son indication de choix est l'AlcM posthypercapnique. En pratique, l'acétazolamide s'administre per os ou mieux par voie intraveineuse à la dose de 250 mg 3 ou 4 fois par jour en cure courte. Dialyse C'est un moyen de traitement efficace des AlcM, surtout quand la fonction rénale est altérée [30] [82] [83] . Différentes techniques peuvent être utilisées : la dialyse péritonéale, mais surtout l'hémodialyse ou les hémofiltrations continues chez les patients instables sur le plan www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 13/20
  14. 14. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm hémodynamique [52] [78] . Quelle que soit la technique choisie, le principe de base est d'utiliser des bains contenant peu ou pas de bicarbonates ou mieux des bains de dialyse acides. Traitement en fonction des étiologies Alcaloses métaboliques par pertes digestives hautes Le traitement symptomatique de base repose sur l'apport simultané de NaCl et de KCl pour rétablir le pool chloré, potassique et la volémie. L'administration d'anti-H2 (cimétidine) (30 mg par 6 heures) peut permettre de diminuer les pertes [2] [3] . Son administration ne doit pas se faire de façon prophylactique. La preuve de la correction de l'AlcM est apportée par la réapparition d'une bicarbonaturie. Alcaloses métaboliques par diurétiques Le traitement préventif passe par la prescription systématique d'un diurétique épargneur de K (spironolactone, triamtérème, amiloride) [1] [2] [3] . Le traitement curatif repose principalement sur l'apport de KCl. En cas d'oedèmes et/ou d'insuffisance rénale, l'apport de NaCl est contreindiqué. Dans ces situations, si l'alcalose est sévère ou s'il existe un trouble complexe (AlcM + acidose respiratoire ou alcalose respiratoire), l'épuration extrarénale ou l'apport transitoire de HCl peut être utile. Hyperminéralocorticismes - Les hyperminéralocorticismes primaires . Le traitement curatif est avant tout étiologique : ablation chirurgicale d'une tumeur, administration d'antagonistes type antialdostérone (sprironolactone) ou plus rarement amiloride dans les hyperaldostéronismes primaires. - Le syndrome de Bartter . Son traitement repose avant tout sur la recharge en K et en magnésium. Parfois, l'adjonction d'inhibiteurs des prostaglandines (indométacine : 75 à 150 mg par jour) s'avère efficace. Certains ont pu préconiser les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, énalapril) [1] . ALCALOSES RESPIRATOIRES Elles se définissent comme une baisse primitive de la PaCO 2 (par augmentation de la ventilation alvéolaire), responsable d'une élévation du pH artériel supérieur à 7,45. La réponse métabolique est une baisse d'intensité variable du taux plasmatique des bicarbonates. Physiopathologie La diminution du taux plasmatique des bicarbonates se fait en deux étapes : une étape rapide par les tampons cellulaires et une étape lente par diminution de l'excrétion rénale des ions H+. Ceci explique en réponse une compensation d'intensité différente selon le caractère aigu ou chronique de l'alcalose respiratoire [84] . Alcaloses respiratoires aiguës Dès l'installation de l'alcalose respiratoire aiguë, les ions H+ migrent des cellules vers le milieu extracellulaire où ils se combinent avec les ions , d'où la baisse des bicarbonates plasmatiques. Ces ions proviennent soit de tampons intracellulaires (protéinates, phosphates...), soit d'une production accrue d'acide lactique induite par l'alcalose qui augmente la glycolyse en stimulant la phosphofructokinase. Alcaloses respiratoires chroniques La persistance de l'hypocapnie entraîne en 48 à 72 heures une augmentation des pertes urinaires de et une diminution de l'excrétion urinaire d'ammonium, à l'origine d'une augmentation de la rétention extracellulaire d'ions H+. www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 14/20
  15. 15. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm Signes cliniques Alcaloses respiratoires aiguës [84] Manifestations neurologiques À type de céphalées, confusion mentale, voire crises comitiales, elles sont en rapport avec une baisse du flux san guin cérébral (une PaCO 2 comprise entre 2 et 2,7 kPa entraîne une baisse du flux sanguin cérébral de 45 %). Il existe donc une baisse des pressions intracrânienne et intraoculaire. D'autres manifestations neurologiques sont possibles (fourmillements des extrémités, signe de Chvosteck...) en rapport avec les perturbations biologiques associées : baisse de la fraction ionisée du calcium, hypophosphorémie... Manifestations cardiovasculaires Chez les patients sous anesthésie générale et en ventilation artificielle, l'hypocapnie aiguë entraîne une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle systémique, malgré une augmentation des résistances périphériques. Plusieurs mécanismes sont évoqués à l'origine de la chute du débit cardiaque : association hypocapnie, augmentation des pressions intrathoraciques, inhibition de la tachycardie réflexe en réponse à l'hypocapnie, baisse du débit coronarien et de la délivrance d'oxygène au myocarde [84] . Alcaloses respiratoires chroniques Elles sont le plus souvent asymptomatiques, les perturbations initiales rentrant progressivement dans l'ordre au bout de quelques jours à quelques semaines. Signes biologiques À la baisse de la PaCO 2 , responsable d'une augmentation du pH, s'associe une diminution des bicarbonates d'intensité variable. Approximativement, dans les alcaloses respiratoires aiguës, toute diminution de la PaCO 2 de 10 mmHg (1,33 kPa) entraîne une diminution de de 2 mmol · L-1 [84] . La chlorémie est élevée, la kaliémie est normale ou le plus souvent diminuée, de même que la fraction ionisée du calcium. Enfin, une hypophosphorémie est décrite lors d'alcaloses respiratoires majeures par transfert de phosphates inorganiques vers les cellules. Cette hypophosphorémie serait asymptomatique et ne nécessiterait pas de traitement. Une augmentation des lactates est classique, responsable d'une faible augmentation du trou anionique plasmatique. À la phase initiale de la constitution de l'hypocapnie, le pH urinaire est le plus souvent supérieur à 7. Dans l'hypocapnie en phase stable, le pH urinaire est en général inférieur ou égal à 6. Étiologies En anesthésie-réanimation, les causes les plus fréquentes d'alcaloses respiratoires sont l'hyperventilation iatrogène (respirateur mal réglé) en particulier peropératoire, l'hypoxie et les oedèmes cérébraux (post-traumatiques, encéphalopathies...) (tableau V) [84] . Tableau V. Principales causes des alcaloses respiratoires. Alcaloses respiratoires Hyperventilation alvéolaire d'origine centrale - Volontaire : anxiété, douleur · atteinte neurologique : traumatisme crânien, encéphalite, méningite, tumeur cérébrale, accident vasculaire cérébral - Involontaire : · toxiques : salicylés, aminophylline, catécholamines · fièvre, syndromes septiques, encéphalopathies métaboliques, grossesse Hyperventilation alvéolaire par hypoxie tissulaire Baisse de la FIO2, séjour en altitude, intoxication au CO, anémie intense, insuffisance circulatoire majeure, shunt droit-gauche, trouble du rapport ventilation/perfusion, fibrose pulmonaire Autres Hémodialyse, ventilation mécanique mal conduite Traitement [84] www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 15/20
  16. 16. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm Il est relativement rare qu'une alcalose respiratoire nécessite un traitement. L'utilisation de dépresseurs respiratoires doit rester exceptionnelle. L'augmentation de l'espace mort ou la diminution de la ventilation/minute chez les patients intubés et ventilés restent les moyens thérapeutiques essentiels. Chez les patients en ventilation spontanée, il faut s'assurer avant tout qu'il ne s'agit pas d'une hypocapnie symptomatique d'une hypoxémie dont le traitement passe alors par l'oxygénothérapie. ÉPIDÉMIOLOGIE DES ALCALOSES Avec l'alcalose respiratoire, l'AlcM constitue le trouble acidobasique le plus fréquent chez les patients hospitalisés, toutes pathologies confondues [21] [49] [85] [86] [87] [88] . Sa fréquence de survenue chez les patients chirurgicaux peut atteindre jusqu'à 70 % surtout entre le 2 e et le 6 e jour postopératoire. Dans un travail rétrospectif portant sur 418 patients chirurgicaux, Okusawa et al [85] , montrent que l'incidence d'AlcM au cours des 7 premiers jours postopératoires est de 47,5 % avec un maximum au 4 e jour (60,1 %), alors que l'acidose métabolique est beaucoup plus rare (3,7 %) et surtout transitoire (maximum au 1 e r jour postopératoire : 8,5 %). Entre le 7 e et le 15 e jour postopératoire, la fréquence de l'AlcM reste élevée (35 %), mais l'incidence des alcaloses respiratoires augmente (27,2 %). La fréquence élevée de ces troubles acidobasiques en chirurgie s'explique par la multiplicité des causes et des facteurs d'entretien : a) pertes d'origine gastrique : vomissements, aspiration gastrique [25] [49] [85] ; b) administration de bicarbonates ou de ses précurseurs : alcalinisation, transfusions sanguines, plasma [21] [75] [76] [87] . Okusawa et al [21] confirment dans une étude prospective, le rôle prédominant de l'apport de bicarbonates dans la survenue et le maintien d'une AlcM postopératoire ; c) hypovolémie avec hyperaldostéronisme secondaire. Il est également important d'insister sur la sévérité de ces troubles. Il existe une corrélation entre sévérité de l'AlcM et mortalité des patients [49] [50] [55] [88] . Chez des patients chirurgicaux, la mortalité atteint 40 % lorsque le pH est < 7,6 ; elle peut atteindre 50 à 80 % si le pH est > 7,6, surtout si l'AlcM est associée à une alcalose respiratoire. Cette lourde mortalité est attribuée aux troubles du rythme cardiaques, et aux nombreux effets secondaires en rapport avec l'hypoxie tissulaire. À amplitude de variation de pH identique, les alcaloses sont beaucoup plus graves que les acidoses [21] [49] . L'association fréquente entre alcalose métabolique et respiratoire au cours de la grossesse est à noter [89] . CONCLUSION Les alcaloses ont en commun l'élévation du pH 7,45. Elles sont d'origine métabolique ou respiratoire. Les alcaloses métaboliques se caractérisent par une évolution en trois phases : la genèse, l'entretien, la correction. Schématiquement, la cause de l'alcalose métabolique peut être soit une perte d'ions H+ non volatils par voie digestive ou rénale, soit un apport exogène excessif de bicarbonate ou un de ses précurseurs. La perte simultanée de chlore et d'ions H+ permet de distinguer les alcaloses métaboliques chlorosensibles des alcaloses métaboliques chlororésistantes. La phase d'entretien est obligatoire pour pérenniser le trouble. Elle est toujours due à une réabsorption tubulaire rénale de bicarbonates stimulée principalement par l'hypokaliémie, l'hypovolémie, l'hyperminéralocorticisme et la déplétion chlorée. Cliniquement, l'alcalose métabolique ne se manifeste qu'en cas d'hyperalcalémie sévère. Les principaux signes sont cardiovasculaires, neuromusculaires et respiratoires en rapport avec une hypokaliémie, une hypophosphorémie et une hypoxie tissulaire. Les alcaloses métaboliques chlorosensibles se caractérisent par une chlorurèse basse ; au cours de la phase d'entretien, le pH urinaire est élevé lorsque les pertes sont digestives, alors qu'il est bas lorsque les pertes sont rénales. Les causes les plus fréquentes des alcaloses métaboliques chlororésistantes sont les hyperminéralocorticismes. Le traitement des alcaloses métaboliques chlorosensibles repose principalement sur la recharge chlorée en restaurant à la fois la volémie (NaCl) et le pool potassique (KCl). L'HCl est indiqué dans les ins uffisances rénales et/ou hépatiques qui contre-indiquent les autres agents acidifiants. www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 16/20
  17. 17. 18/04/13 www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm Les alcaloses métabolique et respiratoire représentent les deux troubles acidobasiques les plus fréquents des patients hospitalisés, que la pathologie soit médicale ou chirurgicale. RÉFÉRENCES 1 Galla JH. Metabolic alkalosis. In: Arieff AI, DeFronzo R, eds. Fluid, electrolyte and acid-base disorders (2nd ed). New-York: C hurchill Livingstone, 1995:199-221 2 Sabatini S, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. In: Narins RG, ed. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism (5th ed) . New-York: Mac Graw Hill, 1994:933-56 3 Toto RD, Alpern RJ. Metabolic alkalosis. In: Adrogué HJ, ed. Acid-base and electrolyte disorders . New York: C hurchill Livingstone, 1991:137-60 4 Grimaud D, Ichai C , Levraut J. Troubles de l'équilibre acidobasique chez l'adulte. Encycl Med Chir (ParisFrance) Anesthésie-Réanimation 1995;36-860-A-50:14p 5 Pham-Hung G, Nahon L, Grimaud D. C onduite à tenir face à une alcalose métabolique en milieu chirurgical. Ann Fr Anesth Réanim 1991;10:191-9 6 Rosen RA, Julian BA, Dubovsky EV, Galla JH, Luke RG. On the mechanism by which chloride corrects metabolic alkalosis in man. Am J Med 1988;84:449-57 7 Seldin DW, Rector FC . The generation and maintenance of metabolic alkalosis. Kidney Int 1972;1:306-21 8 C ogan MG, Liu FY, Berger BE, Sebastian A, Rector FC . Metabolic alkalosis. Med Clin North America 1983;67:903-15 9 Rubin SI, Sonnenberg B, Zettle R, Halperin ML. Metabolic alkalosis mimicking the acute sequestration of HC l in rats: bucking the alkaline tide. Clin Invest Med 1994;17:515-21 10 Galla JH, Gifford JD, Luke RG, Rome L. Adaptations to chloride depletion alkalosis. Am J Physiol 1991;261:R771-81 11 Galla JH, Luke RG. Pathophysiology of metabolic alkalosis. In: Andreoli TE, ed. Hospital Practice and Physiology in Medecine Series . New York 1987;22:123-46 12 Perez GO, Oster JR, Rogers A. Acid-base disturbances in gastrointestinal diseases. Dig Dis Sci 1987;32:1033-42 13 C harney AN, Goldfarb DS, Dagher PC . Metabolic disorders associated with gastrointestinal disease. In: Arieff AI, DeFronzo R, eds. Fluid, electrolyte and acid-base disorders (2nd ed). New York: C hurchill Livingstone, 1995:813-37 14 Luke RG, Galla JH. C hloride-depletion alkalosis with a normal extracellular fluid volume. Am J Physiol 1983;245:F419-24 15 Galla JH, Bonduris DN, Luke RG. C orrection of acute chloride-depletion alkalosis without volume expansion. Am J Physiol 1983;244:F217-21 16 Galla JH, Bonduris DN, Luke RG. Effects of chloride and extracellular fluid volume on bicarbonate reabsorption along the nephron in metabolic alkalosis in the rat. Reassessment of the classical hypothesis of the pathogenesis of metabolic alkalosis. J Clin Invest 1987;80:41-50 17 Galla JH, Bonduris DN, Sanders PW, Luke RG. Volume independant reductions in glomerular filtration rate in acute chloride depletion alkalosis in the rat: evidence for mediation by tubuloglomerular feed-back. J Clin Invest 1984;74:2002-8 18 Sabatini S. The cellular basis of metabolic alkalosis. Kidney Int 1996;49:906-17 19 Hroprot M, Fowler N, Halmark B, Giebisch G. Tubular action of diuretics: distal effects on electrolyte transport and acidification. Kidney Int 1985;28:477-83 20 Ellison DH. The physiologic basis of diuretic synergism: its role in treating diuretic resistance. Ann Intern Med 1991;114:886-91 21 Okusawa S. Postoperative metabolic alkalosis following general surgery. Etiologic role of exogenous bicarbonate load. Keio J Med 1988;37:365-78 22 Kelleher SP, Schulman G. Severe metabolic alkalosis complicating regional citrate hemodialysis. Am J Kidney Dis 1987;9:235-6 23 Arieff AI. Indications for use of bicarbonate in pateint with metabolic alkalosis. Br J Med 1991;67:165-77 24 Emmett M, Narins RG. Mixed acid-base disorders. In: Narins RG, ed. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism (5th ed) . New York: Mac Graw Hill, 1994:991-1007 25 Hernandez RE, Schambelan M, C ogan MG, C olman J, Morris RC , Sebastian A. Dietary NaC l determines severity of potassium depletion-induced metabolic alkalosis. Kidney Int 1987;31:1356-67 26 Jones JW, Sebastian A, Hulter HN. Systemic and renal acid-base effects of chronic dietary potassium depletion in humans. Kidney Int 1982;21:402-7 27 Kamel KS, C heema-Dhadli SC , Halperin ML. Metabolic aspects of metabolic acidosis and metabolic www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca97/html/ca97_033/97_33.htm 17/20
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