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Spondylodiscite infectieuse le regard du

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Spondylodiscite infectieuse le regard du

  1. 1. 23/12/12 MedHyg.ch Revue Médicale Suisse Spondylodiscite infectieuse : le regard du rhumatologue Auteur : S. Genevay Numéro : 3057 Sujet: Rhumatologie La spondylodiscite infectieuse concerne une population de plus en plus âgée souffrant de nombreuses comorbidités. Malgré les techniques modernes d’imagerie, le délai avant diagnostic est encore trop long, participant ainsi directement à la persistance d’un taux de mortalité important. L’utilisation systématique des signaux d’alerte lors de l’anamnèse des patients souffrant de lombalgies devrait permettre d’améliorer la situation. Une fois le diagnostic suspecté tout doit être entrepris pour isoler un germe avant de débuter une antibiothérapie qui sera poursuivie pendant plusieurs mois. En phase aiguë, le traitement conservateur est de règle sauf en cas de déficit neurologique important ou en présence de collection lors d’infection non tuberculeuse. introduction La spondylodiscite infectieuse fait partie des nombreuses causes de rachialgies et est une affection peu fréquente représentant 2 à 7% des ostéomyélites.1 Le principal problème de cette infection réside dans la difficulté à la diagnostiquer. En effet, les séries les plus récentes retrouvent un délai médian entre le début des symptômes et le diagnostic allant de deux mois pour les plus optimistes 2 à quatre mois pour les plus pessimistes.3 Sachant que le taux de mortalité est aux alentours de 11%,2,4,5 quun des principaux facteurs de risque de mortalité est le délai avant le diagnostic et que plus de trois patients sur quatre avaient eu au moins une consultation médicale entre le début des symptômes et le diagnostic,2 il est indispensable que nous améliorions notre capacité à reconnaître cette pathologie. épidémiologie et facteurs de risque La spondylodiscite concerne préférentiellement les hommes dans une proportion de 2 :1. Pour le reste de lépidémiologie, la règle des 50 est un bon moyen mnémotechnique qui permet de résumer la situation.1 Cinquante pour cent des patients ont moins de 50 ans en raison dune augmentation récente de la proportion de patients âgés.5 Près de la moitié dentre eux ont au moins une cause dimmunosupression. La moitié des cas se présente sans fièvre et dans une même proportion sans leucocytose. Dans près de 50% des cas, la source infectieuse nest pas retrouvée et, lorsquelle est identifiée, il sagit dans la moitié des cas dune infection urinaire. Lorsquun germe est identifié, il sagit pour 50% des situations de Staphylococcus aureus. Par ailleurs, 50% des localisations sont lombaires (en réalité un peu plus si lon ajoute la charnière dorso-lombaire 5% et la charnière lombo-sacrée 5%). Le reste de la répartition, entre thoracique et cervicale, dépend du type de germe. Les pyogènes ont une nette prédominance cervicale alors que la tuberculose se retrouve principalement au niveau thoracique. Comme toujours en matière dinfection, laltération de létat immunitaire du patient représente le facteur de risque principal. Dans les plus grandes séries publiées ces dix dernières années,2,4 plus de 30% des patients souffraient dun diabète, environ 10% dun alcoolisme chronique et près de 5% présentaient lune des pathologies suivantes : cancer, cirrhose hépatique, insuffisance rénale terminale ou maladie systémique. type de spondylodiscite On peut répartir les spondylodiscites en plusieurs catégories et obtenir ainsi une cohérence clinique, physiopathologique, radiologique, voire thérapeutique ou pronostique. La première classification possible se base sur la bactériologie avec dun côté du spectre les infections à pyogènes et de lautre celles à Mycobacterium tuberculosis. Cliniquement, les spondylodiscites à pyogènes ont en général un début brutal, les douleurs sont de type inflammatoire (75%) et saccompagnent de fièvre dans plus de deux tiers des cas. Un syndrome inflammatoire est presque toujours retrouvé.1,3,6 Linfection débute quasiment exclusivementtitan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=31153 1/4
  2. 2. 23/12/12 MedHyg.ch Un syndrome inflammatoire est presque toujours retrouvé.1,3,6 Linfection débute quasiment exclusivement au niveau de lespace vertébral intersomatique (spondylodiscite). Les autres localisations rachidiennes sont exceptionnelles. A lopposé, la spondylite tuberculeuse est de présentation torpide, les douleurs ont fréquemment un caractère mixte voire purement mécanique, quant à la fièvre et au syndrome inflammatoire, ils sont souvent absents. Laltération de létat général et la déformation rachidienne sont fréquentes mais tardives et les localisations dites atypiques (par exemple, zygapophysaires) représentent près dun tiers des cas.1 Entre ces deux tableaux cliniques, on trouve les spondylodiscites à germes lents (par exemple, brucellose), une situation intermédiaire où le caractère inflammatoire des douleurs, létat fébrile et le syndrome inflammatoire sont présents dans environ la moitié des cas.1 On peut également regrouper les spondylodiscites en fonction de leur physiopathologie, soit entre ensemencement hématogène (70%) et celles secondaires à un geste local (30%).3 Dans le premier cas, un point de départ (majoritairement urinaire, cutané ou pulmonaire) est retrouvé dans la moitié des cas. Il sagit en général dun germe pyogène en particulier Staphylococcus aureus (50%), suivi des bacilles Gram négatif (30%) et des Streptococcus (10%). Dans la seconde situation, que ce soit après une intervention chirurgicale ou après un geste local peu invasif à visée diagnostique (discographie) ou thérapeutique (infiltration épidurale), on trouve plus fréquemment des germes lents, Staphylococcus epidermidis ou Propyonybacterium acnees, mais le Staphylococcus aureus reste fréquent.3 Si lon comprend aisément la physiopathologie des spondylodiscites secondaires à un ensemencement local, il est intéressant dapprofondir quelque peu la physiopathologie de latteinte hématogène. Deux points anatomiques méritent ainsi dêtre soulignés. Premièrement, le plateau vertébral correspond à la métaphyse des os longs. Cest donc dans cette région que vont débuter ce type dinfections. Dautre part, le plateau inférieur de la vertèbre sus-jacente et le plateau supérieur de la vertèbre sous-jacente sont vascularisés par la même artère segmentaire commune pour la partie antérieure du corps vertébral (figure 1A). Il est ainsi fréquent de rencontrer une infection débutant sur deux sites distincts, avant de se propager vers larrière puis au disque intervertébral pour donner limage classique de la spondylodiscite (figure 1B). En cas dinfection à germes lents de type brucellose, il se peut que celle-ci reste circonscrite au coin vertébral antérieur. Concernant Mycobacterium tuberculosis, bacille très avide doxygène, la progression de linfection se fera préférentiellement sous le ligament longitudinal antérieur (figure 1C). Le disque intervertébral, milieu très pauvre en oxygène ne sera touché que tardivement et il nest pas rare que linfection saute un ou plusieurs espaces intersomatiques (figure 1D).1,7 diagnostic Le dépistage et le diagnostic dune spondylodiscite infectieuse sont lapanage du clinicien. Comme nous lavons souligné en introduction, un diagnostic rapide est important et pourtant difficile. Cela tient non seulement à une clinique parfois peu bruyante, mais également sans doute à la très faible incidence de la spondylodiscite infectieuse par rapport à la lombalgie commune aiguë (0,01%).8 Suivant un adage maintes fois vérifié qui dit que lon ne trouve que ce que lon cherche, il est donc important que le praticien reste en alerte malgré la rareté de la pathologie. Ainsi, devant tout lumbago aigu, lhypothèse dune origine spécifique (tumorale, infectieuse ou inflammatoire) doit être évoquée et les signaux dalerte (red flags de la littérature anglo-saxone) systématiquement utilisés.8 Si nous reprenons ces éléments (tableau 1) et que nous les comparons à ce que nous avons vu des présentations cliniques, il est probable que la grande majorité des patients vont présenter un ou plusieurs éléments dalerte lors de lanamnèse, éveillant ainsi la suspicion du clinicien et lincitant, le cas échéant, à réaliser les examens complémentaires appropriés. Soulignons que ce nest que dans ces conditions que limagerie complémentaire apporte un bénéfice. Sa réalisation systématique chez tout lombalgique aigu ou subaigu est au contraire délétère tant pour le patient que pour les coûts de la santé.9 En cas de suspicion clinique de spondylodiscite infectieuse, le bilan comprendra une prise de sang et, pour le bilan radiologique, une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste.2 La radiographie standard napporte en général aucun élément diagnostique intéressant en raison du retard radiologique (en moyenne six semaines), mais elle garde toute sa valeur pourtitan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=31153
  3. 3. 23/12/12 MedHyg.ch intéressant en raison du retard radiologique (en moyenne six semaines), mais elle garde toute sa valeur pour le suivi. Quant au CT-scan et à la scintigraphie (au Tc 99-MDP, au citrate de gallium ou au polynucléaires marqués à liridium), leur sensibilité et/ou leur spécificité est inférieure et lanalyse de lespace épidural est insuffisante voire absente selon les techniques.1 Toutefois, il est important de garder en mémoire quil nexiste pas de signes IRM pathognomoniques de spondylodiscite infectieuse et quun certain nombre de diagnostics différentiels radiologiques sont évoqués.1 Au clinicien ensuite de faire le nécessaire pour isoler le germe avant la mise en route dun traitement antibiotique, non seulement pour confirmer le diagnostic mais également pour adapter lantibiothérapie. La recherche dun foyer infectieux concomitant est donc indispensable et des prélèvements sur tous les sites potentiels doivent être effectués. Au moins trois hémocultures doivent être réalisées afin doptimaliser la sensibilité de la méthode. A noter que celles-ci sont plus sensibles lorsquelles sont réalisées pendant un pic fébrile mais que leur rendement lors dinfection à pyogène est tout de même proche de 50% même en labsence de fièvre.2 Enfin, la recherche de la bactérie sur le site même de linfection est parfois le seul moyen disoler le germe responsable. La ponction-biopsie sous contrôle radiologique est la méthode la plus simple mais sa sensibilité nest pas parfaite et, en cas déchec, il est important de recourir à une biopsie chirurgicale.1-4,10 traitements Dans la grande majorité des situations le traitement est conservateur. Il associe une antibiothérapie ciblée et un corset. Peu de données sont à disposition concernant la durée de lantibiothérapie. Une étude rétrospective récente indique néanmoins une augmentation sensible du taux de récidive lorsquelle est inférieure à quatre semaines.2 Une enquête réalisée en France indique par ailleurs une grande variabilité des conduites selon les centres, avec des recommandations de durées séchelonnant entre six et douze semaines.10 En pratique, il semble donc difficile de définir une attitude générale et la durée du traitement devra être adaptée non seulement au type de germe mais également au terrain du patient. Le but du corset est double. Premièrement il a un effet antalgique et permet une mobilisation plus rapide du patient, diminuant ainsi les complications liées à lalitement prolongé. Par ailleurs on attend de lui quil diminue la déformation en cyphose qui complique parfois lépisode infectieux. Si le premier objectif est facilement vérifiable en pratique clinique, aucune donnée nest disponible pour confirmer le second. Lintervention chirurgicale, dont une revue est faite dans un autre article, se discute essentiellement lors dinfections à germes pyogènes compliquées datteinte neurologique récente et en présence dabcès épiduraux.2,11 pronostic Très peu de données récentes sont disponibles concernant le suivi à moyen ou long terme des spondylodiscites infectieuses. Une seule étude avec un suivi moyen de plus de six ans est disponible.2 Elle met en exergue une mortalité non négligeable (11%), confirmant des études antérieures,4,5 un handicap fonctionnel résiduel chez près dun tiers des survivants et un taux de récidives de 14% principalement favorisé par trois facteurs que sont la récidive dune bactériémie, la formation dune fistule et la présence dun abcès paravertébral au moment du diagnostic. Plus intéressant peut-être, des facteurs pronostiques ont pu être identifiés : la présence dun déficit moteur périphérique, une origine nosocomiale de linfection et un délai avant diagnostic supérieur à deux mois. Ces patients devraient donc faire lobjet dune plus grande attention. conclusiontitan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=31153 3/4
  4. 4. 23/12/12 MedHyg.ch La spondylodiscite infectieuse concerne une population de plus en plus âgée souffrant de nombreuses comorbidités. Malgré les techniques modernes dimagerie, le délai avant diagnostic est encore trop long, participant ainsi directement à la persistance dun taux de mortalité important. Lutilisation systématique des signaux dalerte lors de lanamnèse des patients souffrant de lombalgies devrait permettre daméliorer la situation. Une fois le diagnostic suspecté, tout doit être entrepris pour isoler un germe avant de débuter une antibiothérapie qui sera poursuivie pendant plusieurs mois. En phase aiguë, le traitement conservateur est de règle sauf en cas de déficit neurologique important ou en présence de collection lors dinfection non tuberculeuse. Bibliographie : 1 * Tali ET. Spinal infections. Eur J Radiol 2004;50:120-33. 2 McHenry MC, Easley KA, Locker GA. Vertebral osteomyelitis : Long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals. Clin Infect Dis 2002;34:1342-50. 3 Dufour V, Feydy A, Rillardon L, et al. Comparative study of postoperative and spontaneous pyogenic spondylodiscitis. Semin Arthritis Rheum 2005;34:766-71. 4 Colmenero JD, Jimenez-Mejias ME, Sanchez-Lora FJ, et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis : A descriptive and comparative study of 219 cases. Ann Rheum Dis 1997;56:709- 15. 5 Carragee EJ. Pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1997;79:874-80. 6 Nolla JM, Ariza J, Gomez-Vaquero C, et al. Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug users. Semin Arthritis Rheum 2002;31:271-8. 7 Ben Taarit C, Turki S, Ben Maiz H. Infectious spondylitis. Study of a series of 151 cases. Acta Orthop Belg 2002;68:381-7. 8 * Lurie JD. What diagnostic tests are useful for low back pain ? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19: 557-75. 9 Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B, et al. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain : A randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2810-8. 10 Legrand E, Flipo RM, Guggenbuhl P, et al. Management of nontuberculous infectious discitis. Treatments used in 110 patients admitted to 12 teaching hospitals in France. Joint Bone Spine 2001;68:504-9. 11 Asamoto S, Doi H, Kobayashi N, et al. Spondylodiscitis : Diagnosis and treatment. Surg Neurol 2005; 64:103-8; discussion 108. 12 ** Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain ? JAMA 1992;268:760-5. 13 Baumgartner E, Vischer TL. Current approach to low back pain. Schweiz Med Wochenschr 1997;127: 1901-10. * à lire ** à lire absolument Cet article vient de la Revue Médicale Suisse revue.medhyg.ch Ladresse de cet article est : revue.medhyg.ch/article.php3?sid=31153titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=31153 4/4

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