1. Lars Johan Materstvedt
Professor dr.art.
Filosofisk institutt, NTNU
www.materstvedt.net
Når døden trekker ut.
Er det «uetisk» å vente
lenge på
hjernetamponade?

2. Nasjonalt symposium om organdonasjon og
transplantasjon 2011. Arrangert av NOROD og
Stiftelsen Organdonasjon. Oslo 18.-19.11.2011.
2

3. ”Vente lenge på
hjernetamponade” (VLHT)
 ”Behandlingsramme”: inntil 14 dager
 Håpløs situasjon oppstår innen tidsvinduet
 Trykkstigning i hodet uforenlig med overlevelse = slutt på
beh.intensjon (går mot døden)
 Hvor lenge da vente?
= en form for ELEKTIV ventilasjon
 24 t?
 4 dager? – 1 uke?
 Lenger?
 Finnes noe ”cut-off”/definitiv grense?
3

4. 4
Organdonasjon og etikk
Materstvedt LJ, Hegvik J-A. (2004)
"Organdonasjon, elektiv ventilasjon
og etikk". Tidsskrift for Den norske
lægeforening; 124: 2501-3.
 overføre døende pasient til
intensivavdelingen (= nytteløs beh.)
 holde pasienten kunstig i live inntil
hjernedød inntrer
 deretter er uttak av organer lovlig og
mulig

5. Familiens/pårørendes
valgsituasjon:
Når det ”trekker ut”:
1.
seponere respirator = ”la dø” (av
sykdommen/skadene) = ingen donasjon (”nok
er nok”)
2.
fortsette i håp om sirkulasjonsstopp i nær
fremtid (realisere pasients ”siste vilje”) 5

6. Ad 1.:
1973: radikalt nytt dødsbegrep
MEN: det finnes ”2 måter å dø på”
 Selektiv sirkulasjonsstans vs. global
(hjertestans)
Donasjonsloven. ALTERNATIV ved 1.:
 Seponere, avvente 5 min etter hjertestans
 (f.eks. ved ikke-HT grunnet kraniotomi/fjerning av
beinlapp = hjernen kan ekspandere)
 Gjenopprette sirkulasjon i buken
 Haste-hente ut nyrer (jf USA)
6

7. Ad 2.:
Cerebral angio viser fortsatt, minimal sirkulasjon
(i én åre, f.eks.); ny angio samme, osv.
 Fortsettelse er ”UETISK”, ettersom:
 ”uverdig” (frem og tilbake)
 ”seigpining” (krenker pasienten)
 ”unaturlig”
 ”frastøtende”
 svært ressurskrevende
 meget tungt for familien/pårørende
 (opptar sårt tiltrengt sengeplass – ?)
7

8. 8
 Begrepene “etikk” og “moral”
brukes om hverandre i dagligtalen
 Etikk: av det greske ethos
 ”holdning”, ”karakter”
 Moral: av det latinske mos
 “skikk”, “sedvane”
Hva er etikk?

10. Materstvedt LJ. (2011) «What is this thing called medical ethics? A
Kantian interpretation». In: Carson SG, Knowles J, Myskja BK, eds.
Kant: Here, Now, and How. Essays in Honour of Truls Wyller.
Paderborn: mentis Verlag GmbH, pages 207-33.
10

11. METAETIKK
NORMATIV ETIKK /
MORALFILOSOFI
MORAL / MORALOPPFATNINGER,
”ALLMENNMORALEN” / MORALISERING

12. Normativ etikk
(Moralfilosofi)
 Teoretisk – jf. theoria = ›måte å se på‹ –
forestillinger om rett og galt, inkludert:
– Deontologi/pliktetikk
(Kant)
– Konsekvensialisme
(klassisk utilitarianisme: Bentham, J.S.Mill; handlings- og
regelutilitarianisme; preferanse-utilitarianisme)
– Etisk intuisjonisme
(Sidgwick; W.D. Ross; Rawls)
– Dygdsetikk
(Aristoteles; Alasdair MacIntyre)
12

13. Normativ etikk
(Moralfilosofi)
– Diskursetikk (Sokrates; Apel; Habermas)
– Moralsk relativisme (sofistene; Gilbert Harman)
– Moralsk objektivisme (Platon)
– Naturrettslige teorier (Locke)
– Etisk egoisme (Ayn Rand)
– Omsorgsetikk (Carol Gilligan)
– De fire prinsipper for helseetikk
(velgjørenhet, ikke skade, respekt for autonomi, rettferdighet)
– Filosofisk medisinsk etikk (Raanan Gillon)
– Doktrinen om den doble effekt (medisinsk behandling;
rettferdig krig-tradsjonen) 13

14. 14
Moralsk relativisme:
Rett og galt er relativt til /varierer i forhold til:
 Kultur
 (islamsk vs. vestlig kultur)
 Samfunn
 (rettspositivisme: "vi kan ikke kritisere reglene i sjakk
utifra reglene i ludo")
 Gruppe
 (satanister vs. indremisjonister: diametralt motsatte
verdisett!)
 Individ
 ("det føles rett for meg”)
________________________________
 VLHT: ”uetisk”?
 Individ-nivå: subjektivisme / irrasjonalisme

15. Etisk intuisjonisme & VLHT
 PROBLEM: intuisjoner kan variere mye
over tid, og kan vise seg ”feilaktige”
 Mange eks. i medisinens historie
 (lobotomi, kastraksjon, tyske ”eutanasi”-
klinikker, etc.)
 Hva er da ”intuitivt riktig” vedr. VLHT?
 ”Uverdig”/”verdig” (relative begrep)
 ”Unaturlig” (Ja!)
 ”Frastøtende” (hvorfor?)
15

16. Etisk egoisme & VLHT
 Donors interesse: JA x 2
 (”Min siste vilje” + ”det kunne vært meg”)
 Mottakeres interesse: JA
 Familiemedlemmers/pårørendes interesse:
JA/NEI
 Behandlingsteamets interesse: JA/NEI
________________________________
 VLHT ”etisk” i 2 av 4 (potensielt 4 av 4)
16

17. 17
Jeremy Bentham
1748-1832
John Stuart Mill
1806-1873

18. 18
JS Mill: Utilitarianism (1863)
Politikkens mål: maksimere lyst/lykke
”Størst mulig lykke for flest
mulig”
 (the greatest happiness of the greatest
number)
________________________________
 VLHT: ”etisk”

19. 19
Den utilitaristiske
(nyttefilosofiske) tese:
 Dermed: den politikk som fremmer
mest lyst/lykke, er den moralsk rette
 Tilforlatelig tese?
 (”Hvem kan vel være uenig i dét?”)
 Problem:
”Tjukken i huleinngangen”

20. 20

21. 21
Utilitarisme & organdonasjon
Eksempel: Redde fem-seks liv ved å ta ett
"Han her var da usedvanlig veltrent og
spenstig. Han har sikkert gode og friske
organer. Hva om jeg tok og kuttet ham
opp og fjernet de organene mine pasienter
trenger? På den måten kan jeg redde fem
liv, mens bare ett liv går tapt. Det må da
være langt bedre enn at fem dør og bare
én lever videre. For er det ikke en moralsk
plikt å redde flest mulig liv?”

22. John
Locke
(1632-1704)
- Filosof og lege
- Nøkkelperson i
liberalismen
”All men are
created equal”

23. 23
Politisk
filosofi

24. 24
Locke og den liberale
rettsstaten
 Lockes politiske filosofi: stor historisk
innflytelse
 Second Treatise of Government:
 1776 – U.S. Declaration of Independence
 1789 – Frankrike: grunnloven
(”frihet, likhet, brorskap”)
 1814 – Norge: grunnloven

25. 25
”We hold these truths to be self-evident,
that all men are created equal, that they
are endowed by their Creator with
certain unalienable Rights, that among
these are Life, Liberty and the pursuit of
Happiness.”
IN CONGRESS, JULY 4, 1776
The unanimous Declaration of
the thirteen united States of
America

26. 26
Utledning av rettighetene:
1. Mennesket er skapt av Gud
2. Mennesket er utstyrt med (en derav gudegitt)
fornuft
3. Ved hjelp “fornuftens lys” kan vi innse at alle
mennesker er skapt like(verdige) og frie
4. Dette gir oss tilgang til den første “fornuftsloven”
(“1st Law of Nature”), som sier: “Menneskeheten
(= skaperverket) bør bevares”
5. Av 4. følger at “ingen bør skade en annens liv,
helse, frihet, eller eiendom” (§ 6, Second
Treatise of Government)

27. “Ingen bør skade en annens liv,
helse, frihet, eller eiendom.”
(= vårt ”kulturelle fundament”)
VLHT fremstår som ”etisk”:
 Umulig å skade pasienten = ikke ”seigpining”
 Pasientens liv kan ikke reddes
 Derav ingen helsegevinst ved å seponere resp.
 Ingen frihet lenger
 Kroppen er pasientens eiendom, som han/hun
har ”overført” organer fra til trengende
 (En kristen plikt å hjelpe andre)
27

28. Tesen om ”self-ownership”
(vs. ”partial slavery”)
28

29. 2929
Robert Nozick:
”I følge min ikkepaternalistiske
posisjon kan enhver velge (eller
tillate andre) å gjøre hva som
helst mot seg selv, med mindre
han har påtatt seg en
forpliktelse overfor en tredjepart
om ikke å gjøre eller tillate
dette.”
____________________________
 VLHT: ”etisk”

30. 30
De fire prinsipper for
helseetikk
1. Velgjørenhet (Beneficence) – forpliktelsen til å
handle til pasientens fordel og til å avveie fordeler og
ulemper
2. Ikke skade (Non-maleficence) – forpliktelsen til
å unngå å påføre skade
3. Respekt for selvbestemmelse (Autonomy) –
forpliktelsen til å respektere autonome personers
evne til å ta beslutninger
4. Rettferdighet (Justice) – forpliktelsen til å sørge
for en rimelig fordeling av fordeler og ulemper

31. 31
 First published
1979
 6th edition —
New York: Oxford
University Press,
2009

32. 32
De fire prinsipper for
helseetikk & VLHT
1. Velgjørenhet (Beneficence)
VLHT = til pasientens fordel (”fordelaktig” ihht. Den siste viljen),
innebærer ingen ulemper
2. Ikke skade (Non-maleficence)
VLHT er ikke å påføre skade
3. Respekt for selvbestemmelse (Autonomy)
VLHT = respektere autonome personers evne til å ta
beslutninger (her: på forhånd)
4. Rettferdighet (Justice)
VLHT kan komme i konflikt med en ”rimelig” fordeling av
fordeler og ulemper: jf svært ressurskrevende & ”opptar seng”
MEN: 2 færre dialysepasienter + 3 nye pasienter får organer

33. 33
Immanuel Kant, 1724-1804:
Grunnlegging av moralens metafysikk
(1785)
 "Hvordan er
moral mulig?”
 ”Hva mener vi
med moral?”
 “Hvilken moral
er den riktige?”

34. 34
Fri vilje og menneskets verdi
 Fri vilje: Vi kan velge mellom fornuft og
følelser (mellom autonomi og heteronomi)
 Den frie viljen gir mennesket (i motsetning til
dyr) «uendelig verdi» (Wert) og «verdighet»
(Würde)
 Mennesket ”har ingen pris”
 (Vs “Alle har en pris”)

35. 35
Rasjonalitet/autonomi
 ”Den rene fornuft”: forteller oss at alle
mennesker er like = fornuftsvesen
 Evnen til rasjonell/autonom handling = det
som påkaller respekt/”ærefrykt”
 (”fornufts-følelse” – minus psykopater; 1%)
 MEN: Vi kan velge det onde
 (I motsetning til dyrene.)
(22. juli / ”bør” forutsetter ”kan”)

36. 36
3. Autonomiprinsippet
"Autonomi"; av gresk:
 auto = selv
 nomos = lov
 For å kunne utøve evnen til selv å ta
beslutninger angående behandling, er det
en forutsetning at beslutningene er tatt
på et mest mulig informert grunnlag
 Minimumsbetingelse for å handle
autonomt: kjennskap til alle relevante
fakta om diagnose og prognose
 (jf ekteskapet!)
Immanuel Kant, 1724-1804, er autonomiens ”far”

37. 37
Det kategoriske imperativ /
“Moralloven”
2. Formulering (essensen hos Kant):
 “Handle slik at du bruker
menneskeheten, i din egen eller i
en annens person, aldri bare som
et middel, men alltid også som et
(for)mål i seg selv.”
 Eks. selvmord; taxi-sjåføren

38. 38
WWII - Two German physicians performing an experiment involving the
immersion of a Jewish prisoner in a tank of ice water until he died at 280C
NB!
Konsistent
med
utilitarisme
(nyttefilosofi)
- jf ”tjukken”

39. Rådet for legeetikk, 2002:
 «I den skisserte situasjon
startes [kontinueres]
intensivbehandling kun for
å bevare organer for
donasjon. Da brytes
prinsippet om at mennesket
skal behandles ikke bare
som et middel, men som et
mål i seg selv.»
39

40. NEI: ikke bare/rent middel
 Middel: giver
 Mål: respekt for pasientens ”siste vilje”
& organer til dødssyke
 ”Å krenke noens autonomi er ... det samme
som å behandle dem som viljeløse midler til
et formål, med andre ord uten respekt.”
 Materstvedt & Hegvik, 2004
40

41. De 2 typer moralske plikter vi
har rent fornuftsmessig:
 Perfekte plikter
 MÅ/SKAL oppfylles
 Eks.: Ikke drepe (jf 2. formulering)
 Negativ plikt (passivitet)
 Ikke begrenset (av ressurser; ren viljesbeslutning)
 Ikke-perfekte plikter
 BØR oppfylles
 Eks. Hjelpe andre i nød
 Positiv plikt (aktivitet)
 Begrenset (av ressurser/”et ressursspørsmål”
ressurskrevende)
41

42. Kant: Tugendlehre,
§ 30, p. 453: AA.
 ”Velgjørenhet, det vil si å etter
beste evne [Vermögen] fremme
lykken til mennesker i nød,
uten håp om å få noe tilbake,
er ethvert menneskes plikt.”
42

43. Lederartikkel
11. mai 2006:
"Dagens lovverk gir anledning til å gjøre bruk av
organer uten samtykke, men det praktiseres
ikke. Den medisinsk-etiske praksis er her
strengere enn loven. Det er sunn dømmekraft. Å
donere et organ er selvsagt ikke en plikt
for noen".
KANT: jo, en ikke-perfekt moralsk sådan
43

44. Kant & organdonasjon
 Helsedepartementet (Rundskriv I-
9/2003):
 «Helsepersonell skal ta opp spørsmålet om
organdonasjon av omsyn til den avlidne, for
å sikre at eit eventuelt ønske frå den avlidne
om å donere organ blir respektert.»
 NB! Også pårørende kan komme til å krenke
avdøde som ”formål i seg selv”
44

45. Sluttbetraktning/oppsummert:
Er VLHT uetisk?
 Ut fra sentrale, vestlige etiske teorier
(”vårt kulturgrunnlag”): NEI
 MEN: Kan likevel være ekstrem
påkjenning for pårørende og
behandlingsteamet
 Sistnevnte heldigvis ikke mitt bord!
45

46. 46