Apendicitis Aguda : Manejo y Técnica quirurgica

APENDICITIS AGUDA
TUTOR: Dr. Wilder Gonzales
INTERNA: Paola Adriana Iriarte Fernandez
HOSPITAL CLINICO VIEDMA
ROTACION DE CIRUGIA

APENDICITIS AGUDA
HISTORIA
 Su existencia esta descripta desde los egipcios
 Dibujado por primera vez por Leonardo Da Vinci año 1500
 Capri lo describe en 1524
 Andres Vesalio, la describe en su obra “De Humanis
Corporis” en 1543
 En 1710 Verheyen la llama por primera vez “Apendice
Vermiforme”
 En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez una
apendicectomía
2

APENDICITIS AGUDA
 HISTORIA
 En 1886 Reginald Fitz,
Patólogo y Profesor de
Medicina de Harvard tiene
el crédito de describir los
síntomas y signos y acuñar
el termino de
“APENDICITIS”
 En la reunión de la
Asociación de Médicos
Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.
3

APENDICITIS AGUDA
 HISTORIA
 En 1889 Charles
Mcburney, Cirujano
Estadounidense
escribe el punto
máximo del dolor y
5 años mas tarde
publica sus casos y
propone su
incisión.
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APENDICITIS AGUDA
 INTRODUCCIÓN
 Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2
a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de
diámetro y con base en la confluencia de
las tenias colónicas en el ciego.
 La punta del apéndice cecal se puede
encontrar:
retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras
posiciones.
5

ANATOMIA
 posteromedial del ciego
Mide aproximadamente 1-30
cm: 7-8 cm.
Fijación: por su meso
apéndice.
Su base:
Tenia Epiplóica
Tenia Mesocólica
Tenia Libre
6

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior:
•Ileal
•Preilieal
•Pélvica
Posterior:
•Subcecal
•Retrocecal
•Retrocólica
8

La pared esta compuesta
por:
 Mucosa (misma que la colónica)
 Submucosa
(rico en tejido linfoide)
 Muscular (circular y longitudinal)
 Serosa.
10

FUNCIONES DEL APENDICE
Eliminación de gérmenes y toxina.
Secreción interna.
Fusión hormonal peristáltica.
Papel lubricante por su secreción
dentro del intestino que completa la
peristáltica hormonal.
11

 irrigación: arteria apendicular rama ileocolica, rama de la
mesenterica sup..
DRENAJE VENOSO tributarias Vena mesentérica superior.
13

 VASCULARIZACIÓN APENDICULAR
 La arteria apendicular corre por el borde libre del
mesenterio del apéndice cecal y es rama de la
arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la
arteria mesentérica superior.
 La venas drenan paralelas a las arterias .
 El mesenterio es contiguo al mesenterio del
Intestino delgado y pasa detrás del ileon.
 El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos
linfáticos.
APENDICITIS AGUDA
14

DEFINICION
 Inflamación aguda del Apéndice
cecal, que en general es causada por
obstrucción del lumen por fecalitos,
tejido linfoide hiperplásico, parásitos
o tumores
 Es una urgencia quirúrgica, dado el
riesgo de evolucionar a gangrena
cecal, posterior perforación y
peritonitis final 15

APENDICITIS AGUDA
 INTRODUCCIÓN
 Corresponde la causa mas frecuente de
abdomen agudo quirúrgico.
 El riesgo de desarrollar apendicitis en algún
momento de la vida es de 10%
 Se presenta con mayor incidencia en
personas entre 10 y 30 años
 Hombre / Mujer 3:1
16

APENDICITIS AGUDA
 En los extremos de la vida es poco
frecuente, sin embargo, cursa con
más complicaciones.
 La mortalidad en casos tempranos es
de 0.3%, la cual se triplica en casos
complicados con perforaciones
(1-3%)
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APENDICITIS AGUDA
 EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia: 10/10000 pacientes por año
 Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40
años (promedio: 31,3 años)
 Hombre: mujer=2:1
 1% de los procedimientos quirúrgicos totales
son apendicetomías
 Diagóstico errado más frecuente en la mujer
(22.25 vs. 9.3%)
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
18

APENDICITIS AGUDA
 ETIOLOGÍA
 Obstrucción de la Luz del Apéndice
 Fecalitos
 Hiperplasia linfoide
 Semillas
 Parásitos
 Cuerpos extraños
 Tumores (Carcinoides)
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APENDICITIS AGUDA
 ETIOLOGÍA
 Obstrucción
 Secreción de la luz de la mucosa del
apéndice produzca un aumento de la
presión intraluminal
 Estasis venoso
 Aumenta >35mmhg la presión intraluminal
se produce isquemia e inflamación de la
pared apendicular
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APENDICITIS AGUDA
 ETIOLOGÍA
 Después de la isquemia e inflamación hay
colonización e invasión polimicrobiana por
bacilos gram (-) y anaerobios en mas del
60% de los casos
 La isquemia e inflamación puede progresar
hasta abarcar el espesor total del apéndice,
lo que produce perforación, formación de
absceso periapendicular y peritonitis.
22

APENDICITIS AGUDA
 60% por fecalitos
 40-35% obstrucción por
hiperplasia linfoide
 4% por cuerpos extraños
 1% estenosis o tumores
apendiculares o cecales
Obstrucción de luz apendicular
Aumento de presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa
Isquemia de mucosa apendicular
Infección bacteriana
Perforación
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
23

APENDICITIS AGUDA
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
 80% E. coli
 70% B. fragilis
 40%
Pseudomona spp
• Bacteriología de la Apendicitis
26

 ESTADIOS APENDICULARES
 Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)
 – edema de la mucosa
 Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”)
 – abscesos de la pared, lesiones isquémicas de
la mucosa
 Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)
 – trombosis de los vasos del mesoapéndice,
hemorragia y presencia de ulceración y necrosis
de la mucosa
 Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices
extraidos y de aspecto normal tiene
alteraciones histopatológicas
APENDICITIS AGUDA
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Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)
APENDICITIS AGUDA
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APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”
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APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)
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 Clínica:
 Epigastralgia que a las 4-6 hr migra a FID
(50%)
 90- 75% Hiporexia
 70% Náuseas y vómitos
 10% Diarrea (más fcte en niños)
 25% inicia con dolor en FID sin síntomas
visceral anterior
 Anorexia
 Estreñimiento
APENDICITIS AGUDA
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 SIGNOS
– fiebre < 38° C
– diferencia axilo rectal > 1° C (?)
– punto de McBurney +
– Blumberg localizado +
– hiperestesia cutánea
– Rovsing +
– Psoas +
– Obturador +
– Tacto rectal
NINGUNO SUPERA
EL 90% DE
SENSIBILIDAD
Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg.
Chapter 22 pp 189-197
APENDICITIS AGUDA
32

■ A
■ B
■ C
A: Punto de McBurney
B: Punto Lanz
C: Punto de Morris
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SIGNO DE Mc burney
SIGNO DE BLUMBERG:
presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos
2 cm, para luego y súbitamente retirar la mano observando si la
maniobra produce dolor agudo. El estiramiento brusco del
peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese
dolor.
34

SIGNO DE ROSVING:
 La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de
McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse
los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor
por la distensión del ciego).
35

SIGNO DE PSOAS:
 Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al
realizar la extención activa de la cadera derecha.
36

Signo del obturador
 dolor en rotación interna del mid, apendice pélvico.
37

 Laboratorio:
- Hemograma: varía con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico!!
- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU
- ELP, Fx renal
 Imagenología:
1) Ecografía
2) Rx Abdomen Simple
3) TAC
4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
APENDICITIS AGUDA
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IMAGENOLOGÍA
 Rx abdomen simple:
- Presencia de apendicolito
- Gas en cuadrante inferior derecho.
- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa
inflamatoria a este nivel.
- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .
- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y
sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el
ciego (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
APENDICITIS AGUDA
39

SIGNOS RADIOLOGICOS
Perdida de la línea pre peritoneal
Escoliosis de
convexidad
izquierda
40

SIGNOS RADIOLOGICOS
Aire extraluminal,
neumatosis del apéndice
Fecalitos o apendicolitos, pudiendo ser únicos o múltiples 41

SIGNOS RADIOLOGICOS
Neumatosis de
apéndice cecal,
presencia de aire
rodeando la pared
apendicular
Perdida de
la sombra
del Psoas
42

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito
en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se
observa dilatación de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.
Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con
presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).
43

 Ecografia Abdominal:
- Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro
al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor
ecográfico. Paredes 2-3 mm
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
APENDICITIS AGUDA
44

 USG Abdominal hallazgos:
- Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del
tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible
- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están
asociados a un mayor riesgo de perforación
Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),
asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).
APENDICITIS AGUDA
45

 USG Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización
intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se
encuentran alterados.
Apéndice aumentada de diámetro con aumento del
flujo intra y extra parietal.
Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el
apendicolito en la imagen A (flecha)
APENDICITIS AGUDA
46

 TAC
- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro
transverso menor de 7 mm
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
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 TAC: alteraciones para
apendicitis:
 Apéndice distendido con diámetro
transverso mayor a 6-7 mm, por lo general
de ubicación retrocecal, siempre teniendo
en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.
 Presencia de apendicolito.
 Engrosamiento parietal que realza con el
medio de contraste endovenoso.
 Cambios inflamatorios periapendiculares.
 Adenopatías pericecales.
Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas)
conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)
APENDICITIS AGUDA
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CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la
administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas),
asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve
edema parietal de ciego (flechas trasparentes)
se observa apéndice inflamado de ubicación
intrapélvica (flechas blancas).
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
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 Diagnóstico Diferencia:
 Gastrointestinal
- Linfaadenitis mesentérica
- Divertículo de Meckel
- UP perforada, diverticulitis y colecistitis
- Tiflitis
 Urológico
- PNA
- Cólico ureteral
 Ginecológico
- EPI
- Embarazo Ectópico
- Quistes ováricos
- Torsión de Ovario
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
APENDICITIS AGUDA
51

 Preoperatorio
- Reposición hídrica
- Corrección hidroelectrolítica
- Verificar diuresis
- Tratamiento antipirético
- Iniciar tratamiento ATB
APENDICITIS AGUDA
52

COMPLICACIONES
 Plastrón apendicular
Forma de evolución del apendicitis en el
cual el apéndice se engloba en los tejido
vecino, así el proceso infeccioso se
circunscribe, se presenta como una masa
dura y dolorosa. Puede producir
obstrucción intestinal.
 PREOPERATORIAS
 Perforación
apendicular
 Peritonitis
generalizada
 Choque séptico
 Absceso
intraabdominal
53

 Apendicectomía abierta
- Mc Burney
- Rocky- Davis
- Fowler-Weir
 Apendicectomía laparoscópica
- Menor dolor postoperatorio
- Menor probabilidad de infección de herida operatoria
- Menos días de hospitalización
- Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg:
30% no presenta signo visibles de AA
- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía
- 3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal
APENDICITIS AGUDA
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 Perforaciones (25.8%) y peritonitis
- Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolución
- Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años
 Abscesos intraabdominales y pélvicos
 Plastrón apendicular
 Pileflebitis
- Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso
hepático
- TAC: trombo + gas intra portal
- Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro
APENDICITIS AGUDA
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 Fístulas intestinales
 Infección herida operatoria
- Prevenible con ATB preop
- Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada
 Obstrucción de Intestino delgado
- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada
 Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía
- Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis
- Herida operatoria de aspecto normal
- Dg de confirmación: TAC; tto: ATB
APENDICITIS AGUDA
56

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45,
Issue 3, Pages 411-422
57

 PRONOSTICO:
 Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986
= 0.27/100000
 Mortalidad
– apendicectomía en AA no perforada 0,06%
– en apendicitis perforada 2-3%
– en > 60 años llega al 15%
 Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP
 Complicaciones tardías: raras
- Obstrucción Intestinal
- Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados
- Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney
APENDICITIS AGUDA
58

Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236.
2003.
59

1. Técnica de Parker Kerr
TECNICA QUIRURGICA
1. Técnica de Pouchet
65

1er Día Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceración por mala técnica.
2do ó 3er Día Postoperatorio:
Dehiscencia del muñón apendicular.
Atelectasia; Neumonía.
4o o 5o Día Postoperatorio
Infección de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio:
Adherencias.
15o Dia o Más:
Bridas
66

Adenocarcinoma Apendicular
Los tumores malignos del apéndice
pueden ser primitivos o secundarios.
Los primitivos son poco comunes;
alcanzan el 1,2 % del total de los
apéndices examinados.
Los más frecuentes son los
carcinomas
La mayoría de las lesiones malignas
apendiculares secundarias son
implantaciones o extensiones de un
tumor primitivo procedente de
órganos adyacentes, pero en algunos
casos pueden ser metástasis de
tumores distantes
67

En 1943 Vihlein clasifica por vez primera los carcinomas primarios del apéndice
en 3 tipos que, según su frecuencia, son los siguientes:
a) tumores carcinoides (82,2 %),
b) cistoadenocarcinoma mucinoso o mucocele maligno (8,3 %)
c) adenocarcinoma primario del apéndice de tipo cólico (3,5 %).
En 1956 Sieracki2 identifica el adenocarcinoma primario del apéndice como:
a) invasivo, cuando se extiende más allá de la mucosa
b) no invasivo, cuando la lesión está limitada a la mucosa.
68

 El adenocarcinoma primario del apéndice vermiforme es el menos común de los carcinomas de este órgano..
Se comporta igual que el que se presenta en otras partes del colon
 Las edades de máxima frecuencia corresponden a la quinta, sexta y séptima décadas de la vida.
 En la mayoría de los enfermos, los síntomas y signos son compatibles con los de la apendicitis aguda, el cual
es el diagnóstico preoperatorio, que puede ser confirmado erróneamente por el cirujano durante el acto
quirúrgico pues el tumor puede acompañarse de un proceso inflamatorio del órgano.
 Los síntomas y signos de apendicitis aguda son debidos a la obstrucción de la luz del apéndice por tejido
neoplásico, a la infiltración con perforación de su pared o a la obstrucción de la irrigación linfática o vascular.
En otras ocasiones la forma de presentación es un tumor palpable en la fosa ilíaca derecha.
69

 El diagnóstico de adenocarcinoma primario del apéndice vermiforme, excepto en unos pocos pacientes, se
consigue cuando el anatomopatólogo examina la pieza quirúrgica al microscopio. Es evidente que no hay
síntomas o signos característicos ni exámenes especiales que puedan establecer un diagnóstico preoperatorio
certero del carcinoma limitado al apéndice cecal.
 En algunos pacientes el diagnóstico se define en el examen histopatológico, después de practicar una
apendicectomía incidental o al explorar la cavidad abdominal durante una laparotomía por otra causa, y en otros
la localización primitiva del tumor se descubre al practicar la necropsia.
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