1. DATOS DEL PACIENTE DATOS DE LA MADRE
A
FECHA EMBARAZO CONTROL PRENATAL PARTO
DE PATOLOGIAS TIPO LUGAR
NAC DURANTE N° DE CONTROLES
N° LUGAR
N° HC APELLIDOS NOMBRES (DD/MM/AA) SEXO EDAD DOMICILIO NOMBRE EDAD N C (COMPLICADO)
GESTACION CPNEMBARAZO (EUTOCICO)
SI NO CONTROL C EESS
E (COMPLICADO)
1 17720 Melgarejo Ruiz oemi Rebeca
N 13/05/2006 F 2 años Viru Comité 15, Chancay, Vargas Lima
Maria Ruiz Huaral, x
40 x 6 5 Peralvillo
x x
2 11763 Velazco Rebaza
Miguel Angel20/06/2004 M 5 años AA HH Los Alamos, MZ Ñ, LTVelasco
Miguel Angel 8 37 x x 6 4 Peralvillo
x x
3 18129 Claros Huamaní Luis
José 13/04/2006 M 2 años Calle Miraflores 136 Lte 12
Janeth Huamani 22 x
Sanchez x 9 2 HCH x x
4 10625 Claros Huamaní
Carlos 1/3/2004 M 5 años Calle Miraflores 136 Lte 12
Janeth Huamani 22 x
Sanchez ITU con hospitalizacionnn
x 6 2 x x
5 17648 Zuñiga Paniagua
Yadhira 22/04/2008 F 1 año 6 meses
Calle Saenz Peña MZPaniagua Estrada
Jesica B Lte 5 21 x x 6 nn HCH x x
pelvis estrecha
6 4123 Paredes Macedo Luis
Angel 21/04/2002 M 6 años Lote 16 calle Ica
NormaMacedo Flores x
26 Amenaza de aborto 3 HCH
x 9 x x
cesarea
7 17877 Ramirez de la Andrea Josselyn 11/7/2006 F
Cruz 2 años 4AA HH Los Alamos Mz Dla Cruz 42 x
meses Maria de Lt 7 Barces x 6 6 HCH x cesarea x preeclampsia
x
8 17878 Ramirez de la Liseth
Cruz 11/7/2006 F 2 años AA HH Los Alamos Mz Dla Cruz 42 x
Maria de Lt 7 Barces x 6 6 HCH x cesarea x preeclampsia
x
9 12800 Espinoza Olivos Fernando 0/07/2001
Luis 2 M 7 años Comité 21 Pasaje LasOlivos Martinez
Maria Rosas 39 x x 8 2 HCH x x
10 19813 Paredes Macedo Soledad
Brisa 15/02/2009 F 13 dias Comité 16 Calle Ica D1 Lte 1 Flores
Norma Macedo 26 x x nn 3 HCH x cesarea por podalico
x
11 15243 Camargo Verastegui Cristina3/3/2004 F
Fernanda 5 años AA HH Miguel Elisa VerasteguiPeralvillo
Grau Mz D Lt 2 Bordales
50 x x 9 7 nn x x
12 16953 Palomino Asencios Andrea 9/6/2005 F
Mónica 5 años Pasaje Piura nro 103 Peralvillo 31 x
Elizabeth Asencios x 9 3 H Hipolito Unanue
x x
13 15047 Tello Farias Daniela 2/3/2003 F 6 años Comité 7 CalleMery Farias Mercedes
Virgen de las 34 x x 8 3 HCH x x
14 18282 Gomez Huaman
Brayan 18/01/2007 M 2 años Calle José Carlos Maraitegui Lt 36 x B1 nro 17 x
Lizbeth Huaman 13 Mz
Rondon 9 2 HCH x x
15 19471 Tello Barroso Dayron Gerardo 1/9/2008 M 7 mesesComité 13 Peralvillo
Rosa Barroso Garciax
35 x 7 8 HCH x x
16 15811 Rios MoscosoAdrian Neskens 5/1/2004 M 5 años comité 24 de Agosto Mz A Lt 1 x
Cristina Moscoso32 x 6 2 HCH x x
17 17533 Chavez Escobar
Johann Rodrigo
20/01/2006 M 3 años Calle Los Alisos Mz A Lt 5 Peralvillo
Eusebia Escobar 47 x x 6 7 HCH x x
18 12746 Mendez Ramirez Mesias 27/04/2001
Saul M 8 años AA HH Los Alamos Mz J Lt 4Córdova
LibiaRamirez Peralvillo
29 x x 2 4 HCH x x
19 19190 Silva Bengoa Aroon Arturo17/10/2007 M 1 año 2 meses Miramar Mz B Lt 1
AA HH Gisela Bengoa 31 x x 7 2 Peralvillo x por cesarea anterior
x
20 13745 Mucha RamosLogan 4/3/2004 M 5 años Comité 17 Mz YolandaPeralvillo38 x
C5 Lt 6 Ramos Valera
Alto x 8 5 ESSALUD
x x
21 17097 Sigueñas Chiroque
Anggi 17/09/2006 F 2 años AA HH Miguel Angelica Chiroque Huaylla
Grau Mz C Lt 5 35 x x 1 2 Peralvillo
x x
22 16102 Mata SanchezSheyla 21/10/2004 F 4 años Av. 24 de Agosto Mz B5 Comité 24
Andrea Sanchez Rubia
22 x x 8 1 nn x x
23 19792 Abanto Rojas José Antonio31/01/2009 M 3 mesesAv. Miguel Grau E Lt 15 Comité16
Katerin Ivon Rojas Pajuelo ITU
16 x x 6 1 nn x cesarea por antecedente
x
24 10276 Alba Urbano Martha 16/10/1999 F 9 años AA HH Miguel Luz Urbano Mz 27Las Salinas Peralvillo
Grau Lote11 F x x 6 1 nn x cesarea
x
25 19630 Blas Salazar Adrian Yomen 5/11/2008 M 4 mesesComité 17 Calle Las Gardenias Manzana K Lote 2x
Malsi Salazar Alvarez
33 x 9 3 Peralvillo
x x
26 10006 Mendizabal Soto
Yasuri 21/10/2007 F 1 año 3 meses Los Alamos Manzana I Lotex9
AA HH Gloria Soto Yauri35 x 8 4 nn x x
27 19127 Antonio Caycho
Brayan 19/02/2008 M 1 año 4 meses
Calle ProgresoEricka Caycho Espinoza
Av. Miraflores Cte 12
21 x x 6 1 Peralvillo
x x
28 19277 Anaya Claros Angelina 17/04/2008 F 1 año 2 meses 12 Calle Miraflores Martinez
Comité Janet Claros 13631 x x 6 2 nn x cesarea por podalico y pl
x
29 19495 Mauricio Espinoza
Shanela 18/8/2009 F 11 meses
Comité 17 Calle Jazmines Mz H5 Lt 1
Jesbita Espinoza 17 x
Loyza x 9 1 Peralvillo
x x
30 15187 Trujillo Silva Xiomara 18/9/2002 F 7 años Calle Simón Bolivar Comité 17 Mz x Lt 19 Peralvillo
Tania Silva 24 A x nn 2 Otro establecimiento
x x
31 11901 Huanca Huaman
Anggi 15/10/2000 F 7 años AA HH Miramar Mz I Lt 3 Huaman Flores Riesgoxde aborto6en el nn
Alejandrina 42 x 3 segundo trimestre
x x
32 9939 Ramirez Santillan Carlos
Gian 10/6/2002 M 1 mes Las SalinasBaja
Angelica Santillan Segresa
27 x x 6 1 nn x x
33 18861 Solorzano Morales Yamilet
Ariana 18/11/2005 F 3 años Av. Tupac Amaru Mz C4 Lt H2 Comité 8
Rosa Morales Adriano x
23 amenaza de aborto a los 7 meses
x 9 nn nn x x
34 14596 Salcedo MontalbanDavid 18/8/2002
Jhon M 6 años AA HH Los Alamos Mz I Lt 29 44 x
Gaby Montalvan Castillo (abuela) x 6 1 nn x x
35 19995 Paucar Pinto Jhohan Marcelino3/5/2009 M 2 mesesAA HH Sarita ColoniaRosaFPinto33 x
Juana Mz Lt 8 Silva x nn nn nn x x
36 19140 Asmat Salcedo
Juan Antonio 5/2/2008 M 1 año AA HH Los Alamos Mz ISalcedo 20 x
Jennifer Lt 29 Montalvan x 9 1 Peralvillo
x x
37 19774 Veramendi Silva
Dilan 10/1/2009 M 6 mesesComité 19 Simón Bolivar Mz A 247
Tania Silva Tafur Lt x x 7 3 nn x x
38 17858 Yovera Reyes Roy Oscar 6/7/2006 M 3 años Calle Las Palmeras Mz D4 Lt 11 Comité 8
Elenterica Reyes33 x x 10 3 nn x por cesarea
x
39 17356 Huanca Huaman Jesus
Deyvi 3/1/2006 M 3 años AA HH Miramar Mz I Lt 3 Huaman Flores riesgox aborto 6 5 Peralvillo
Alejandrina 42 x de por caidas x x
40 15801 Vaca Llasag Kiara Alejandra 8/1/2004 F 5 años Calle Santa Rosa Numero 175 Comité 10
Jackeline Llasag 25 x x 8 1 nn x x
41 15860 Sanchez Vergara Piere
Jean 4/9/2004 M 4 años Comité 8 Mz A Lt 9
Maricela Vergara Garcia
24 x x 8 2 Peralvillo
x x
42 13051 Ostos Cuevas Yoel Alexander
15/3/2001 M 8 años AA HH 24 de agosto nro 806 Antaurco
Sabrina Cuevar 50 x x 6 3 nn x x
43 18535 Vidal Amaro Anani de los Angeles
27/4/2007 F 2 años Comité 2 calleRut Amaro Chavez x
Cajatambo 28 x 6 1 Cuenca
x x
44 12832 Chuquirema Herbozo Nahomi11/5/2001 F
Xiomara 8 años comité 16 Calle Chuquibamba Mz x Lt 10
Ines Herbozo Reyna A1
34 x 6 2 nn x por cesarea por no dilata
x
2. 45 18177 Valverde Ochoa Carlos
Juan 10/11/2007 M 2 años 7Calle Miguel Grau Comité 16 23 x
meses Maria Ochoa Arroyo x 8 3 nn x por cesarea
x
46 19205 Leyva Bardales ector Cesar13/3/2008
H M 1 año 4 meses Los Alamos Mz Bardales34 x
AA HH Victoria I lt 21 Rojas x 7 2 Peralvillo
x x
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
19693 Lopez Silva Ibana 8/12/2008 F Garcilzazo de la Vega comité 21 Mz 10
19698 Huaman Patricio
Larissa 7/12/2008 F Miguel Grau Mz A Lote 13
19709 Mercado Lopez
Bazael 11/12/2008 M Los Alamos Mz M Lt 11
19670 Vallejo MoranAlejandro 11/12/2008 M Comité 16 Huaraz Mz E Lt 8
19685 Paredes BarbaIvana 19/12/2008 F Miguel Grau Mz F3, Lt 17
19744 Gallegos Cunza aria
M 29/12/2008 F Comité 24 de Agosto Mz A Lt 6
19796 Romero NapaPeter 21/12/2008 M Comité 24 de Agosto Cuadro 5
19690 Valdez Ramirez
Kevin 15/12/2008 M Pacífico Mz B Lt 2
19747 Meza Trujillo Rodrigo 23/12/2008 M San Martín Mz H4 Lote 12 Comité 8
3. 19673 Yanac Zuñiga Vania 11/12/2008 F Comité 13 Saenz Peña Mz D Lt2
19750 Mata SanchezSharlote 1/1/2009 F Av. 24 de Agosto Mz B5 Comité 24
19765 Obregon Valdez
Piero 10/1/2009 M Calle Junin 139 Comité 14
19771 Castañeda Llanos
Gresy 29/1/2009 F Los Alamos Mz I Lt 7
19791 Mora curi Delia 19/1/2009 F Comité 8 Piura Mz D4 Lt 6
19769 Porras ChavezDerick 22/1/2009 M Mariscal Sucre Mz D6 Lt 22
19799 Cochachin Bautista
Moisés 20/1/2009 M Pacífico Mz K Lt 1
19788 Calvo Huanca Miguel 30/1/2009 M Salinas s/n lunavilca
Sanchez Vergara
Mias 3/1/2009 M Comité 8 Alisos A4 Lt 9
19793 Maya Huaman
Deysi 4/1/2009 F Alamos Mz D Lt 7
19880 Tapia Torres Leslie 28/1/2009 F 24 de Agosto Cuadra 3
19881 Meza Pampa Erick 29/1/2009 M Miramar Mz D Lt 3
19817 Prado Ayala Sebastian 4/1/2009 M Pacifico Mz I Lt 6
4. DATO GENERALES
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERINATALES ALIMENTACION PATOLÓGICOS
PARTO NACIMIENTO PRIMEROS 6 MESES DE ALIMENTACION COMPLEMENTA
INICIO SUPLEMENTACION DE FE
SO
LUGAR ATENDIDO POR PESO AL TALLA AL PC
RESPIRACION Y LLANTO INMEDIATO
(PERIMETRO APGAR REANIMACION
CEFÁLICO) PATOLOGIA PERINATAL A M ALIMENTACION T BA/
L
PROF. AGENTE EDAD NACER NACER PERIMETRO M R I COMPLEMENTARIA AS
B
DOMICILIO COMUNITARIO
SALUD
TECNICO OTRO
FAMILIAR
GESTACIONAL
(KG) (CM) CEFALICO SI NO 1 MIN 5 MIN SI NO SI/NO HOZPITALIZACION
TIEMPO DE E T X SI NO C MA
x 40 3.12 48 32 x 9 10 x No x nn x no no
x 40 3.01 49 32.2 x 8 9 x no x nn no no
x 36 2.6 48 30.5 x 7 10 x no x nn x no no
x 36 2.39 38 nn x nn nn x no x 6 meses x no no
x 36 2.85 46 33 x 9 10 x no x nn x no no
x 31 2.2 nn nn x 9 10 x si prematuro x
2 meses 1 año x no no
x 36 2.91 48 nn x 8 9 x no x nn x no no
x 36 2.72 46 32 x 9 10 x no x nn x no no
x 39 3.62 52 nn x 8 10 x si ictericia
2 dias x 6 meses x no no
x nn 2.3 45 nn x nn nn x no x x no no
x 39 2.76 51 33 x 8 9 x no x nn x no no
x 38 3.22 51.5 35 x nn nn x no x 6 meses x no no
x nn 3.15 47 32.5 x 9 10 x no x 6 meses x no si
x 39 2.8 50 34.5 x 8 10 x no x 6 meses x no no
x 40 4.61 52 37 x 9 10 x no x 6 meses x no no
x nn 3.2 50 31.5 x 9 10 x no x 8 meses x si no
x nn 3.5 nn nn x 9 10 x no x 6 meses x no no
x 40 nn nn nn x nn nn x si ictericia neonatal
2 dias x 4 meses x no no
x 39 3.86 49 36 x 9 10 x no x 6 meses x no no
x 40 3.92 50 35 x 9 10 x no x nn x no no
x 40 2.4 48 33 x 8 8 x no x nn x no si
x 38 3.29 48 33.5 x 8 9 x no x 9 meses x no no
x 35 2.6 47 30.5 x 9 10 x no x x no no
x 36 3.3 nn nn x nn nn x no x 6 meses x no no
x 39 3.63 51 nn x 9 10 x no x x no no
x 40 2.9 48 33 x 9 10 x no x nn x no no
x 39 3.4 49 33 x 9 10 x no x 6 meses x no no
x 39 3.04 46.5 34.2 x 9 10 x nn x 6 meses x no no
x 39 3.48 33 32 x 9 10 x no x 4 meses x no no
x 40 3.1 nn nn x nn nn x nn nn nn x no no
x 37 2.8 nn nn x nn nn x no x 6 meses x no no
x 40 3.29 50.5 34.6 x 9 9 x no x 6 meses x no no
x 36 3.55 nn nn x nn nn x no x nn x no no
x 39 2.4 47 nn x 9 10 x nn nn x 7 meses x no no
x nn nn nn nn x nn nn x nn nn x x no no
x 39 3 48 33 x 9 10 x no x 6 meses x no no
x 38 3.24 51 34 x 9 10 x no x x no no
x 40 3.67 50 37.2 x 8 10 x no x 6 meses x no no
x 40 3.16 nn 34 x nn nn x nn nn x 6 meses x si si
x 38 2.8 48 nn x nn nn x no x 6 meses x no si
x nn 3.43 50 34 nn nn 5 10 nn nn nn nn x 7 meses x no si
x nn 3.04 nn nn x nn nn x no x 4 meses x no no
x 39 3.3 49 34 x 9 9 x no x 6 meses x no no
x nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn x no si
5. x nn 2.17 45 nn x 8 10 x no x 6 meses x no no
x 39 3.27 nn 34.5 x 9 10 x no x 4 meses x no no
6.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLÓGICOS TBC VIH DM EPILEPSIA
ALERGIA A MEDICAMENTOS
VIOLENCIA FAMILIAR LCOHOLISMO
A
TRANS
EPI IN HOSFUSION ALERGIA
LEP FEC PITALI
SANGUI A
SIACIONZACION QX MED SI/NO QUIEN SI/NO QUIEN SI/NO QUIEN SI/NO QUIEN SI/NO QUIEN SI/NO QUIEN SI/NO QUIEN
NEA
no no no no no no no no no no si madre no no
no no no no no no si nn no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no si abuela no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no si si x infeccion no
si no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn
no no no no no no nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn
no no no no no no si abuela no no no no no no
no no no no no no no no si abuela no no no no
no si si no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no si tia no si bisabuelano no no no
no no no no no no no no no no no no no
no si ITU EDA
si no no no si tia no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn
no no no no no no nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn
no no no no no no no no si tia abuela
no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no si abuela no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no si tio abueloi
s tio abuelo o
n no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
no no no no no no no no si abuela no no no no
8. no no no no no no si papá no no no no no no
no no no no no no no no no no no no no
9.
10. ESQUEMA DE VACUNACION TAMIZAJE VIGILANCIA CREC
RN <1 AÑO 1 AÑO < 2 AÑOS 4 AÑOSDESCARTE RN < 1 AÑO
DROGADICCION HEPATITIS B BCGHVBPENTAVALENTEAPO ROTAVIRUS
NEUMOCOCOAMA INFLUENZA REFUERZO DPTDPTSPR
SPR NEUMOCOCO
REFUERZO
REFUERZO
SI/NO QUIEN SI/NO QUIEN UNICA 1° 2° 3° 1° 2° 3° 1° 2° 1° 2° UNICA
UNICA UNICA 1° 2° 3° 1° 2° 1° ANEMIA 1° 2° 1° 2° 3° 4°
PARASITOSIS
no no x x x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x Control otro PS
no no x x x dpt x x x x x x x x x x x
no no x x x dpt x x x x x x x x x x x
no no x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x
no no x x x dpt x x x x x x x x x x x x x x x
nn nn nn nn x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x x x
nn nn nn nn x x x x x x x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x x
no no x x x dpt x x x x x x x x x x x x x x
no no x dpt dpt dpt x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x
no no x x x dpt x x x x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x
si tia no x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x x x
nn nn nn nn x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x
nn nn nn nn x x x x x x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x x x x
nn nn nn nn x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x
no no x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x
no no x x x dpt x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x
no no x x x dpt x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x en Chile x x x x x x x
no no x x dpt dpt dpt x x x x x x x x x x x en e
11. no no x x x dpt x x x x x x x x x x
no no x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x limax
x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x chincha x
x x
x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x
12. x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x ica x x x
x x x x x x x x x x huacho x
x x
x limax limalima
13. VIGILANCIA CRECIMIENTO Y DESARROLLO
< 1 AÑO 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS 7 AÑOS 9 AÑOS
6 AÑOS 8 AÑOS
MES DE
CONTROL INGRESO
ODONTOLO AL
5° 6° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 1° 2° 1° 2° UNICO UNICO UNICO
UNICO UNICO GICO MAIS (2009)
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Control otro PS x x x x si Enero
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Febrero
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Junio
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en el hospital de chancay x si Abril
14. x x x x x no junio
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15. x Enero
Febrero
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