Apexogénèse et apexification

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Apexogénèse et apexification

  1. 1. LE TRAITEMENT DES DENTSPERMANENTES APEXOGÉNÈSE ETIMMATURES APEXIFICATION
  2. 2. Réalisé par : Haroun zakariaKeskes abdelhakim Herizi hamza Encadrer par : Dr Chaabnia
  3. 3. LE PLAN INTRODUCTION ANATOMIE/PHYSIOLOGIE DELA DENT IMMATURE:  L’email  Complexe dentino-pulpaire  Racine  parodonte ETIOPATHOGENIE:  Caries  traumatismes MATERIAUX UTULISEES  Hydroxyde de calcium  MTA TRAITEMENT  Apexogenese  Apexification CONCLUSION
  4. 4. INTRODUCTION  : Une dent permanente présente sur l’arcade est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale n’est pas en place. Les thérapeutiques des dents permanentes immatures interviennent à la suite : D’un processus carieux ; D’un traumatisme.
  5. 5. Le but du traitement1- L’édification radiculaire et alvéolaire2- La formation d’une barrière apicale en cas de nécrose• Conservation tissulaire En utilisant le fort potentiel deréparation du tissu pulpaire Pronostic :  Coiffage direct 71%-88%  Pulpotomie partielle 95%  Pulpotomie cervicale 75%• Conservation de la vitalité pulpaire Afin de permettre: L’apposition odontoblastique  L’augmentation de l’épaisseur des parois radiculaires  L’allongement radiculaire  La fermeture physiologique de la racine• On aura recours à des techniques d’apexification en cas denécrose pulpair
  6. 6. DEFINITION Une dent permanente, présente sur une arcade, est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale n’est pas en place . Autrement dit, elle est considérée comme mature lorsqu’elle atteint le stade 10 de Nolla. La dent apparaît sur l’arcade au stade 8 de Nolla lorsque les deux tiers de sa longueur radiculaire totale sont édifiés. Il lui faudra entre trois et quatre ans pour atteindre le stade 10. Entre ces deux stades, la dent sera considérée comme immature. Une dent permanente immature présente certaines particularités histologiques, anatomiques ou encore physiologiques la rendant très singulière à traiter.
  7. 7. Anatomie/Physiologie De La Dent Immature :  Une dent permanente est dite «immature» depuis son éruption dans la cavité buccale jusque 3 ans plus tard  Présence des dents permanentes immatures à partir de la phase d’établissement de la denture mixte stable (6 ans) jusqu’au début de la phase de denture adulte jeune (15 ans)
  8. 8. Email• Amélogenèse terminée, maismaturation incomplète• Prismes amellaires associés à un réseau de pores• Conséquence: émail moins Conséquencerésistant aux attaques acides maistrès réceptif aux traitementspréventifs fluorés  Source: Atlas d’Histologie humaine et animale FUNDP 
  9. 9. Complexe dentino-pulpaire• Tubuli dentinaires très larges etperméables donc progressionrapide des lésions carieuses• Chambre pulpaire très large(rétraction pulpaire au cours de lavie), donc atteinte bactérienne plusrapide• Tissu pulpaire: tissu conjonctif pulpairejeune à forte vascularisation, doté d’un grand potentiel de réparation Source: dent.devitalisee.free.fr
  10. 10. Racines• Racines immatures: la dent fait son immatureséruption sur l’arcade lorsque les 2/3de la racine sont édifiés• Parois canalaires divergentes• Parois radiculaires minces,augmentant le risque de fracture• Epaisseur du cément réduite• Apex ouvert: passage important de ouverttoxine dans le péri-apex en cas denécrose pouvant entrainer une résorption radiculaire pathologique. Source: Traumatismes dentaires: du diagnosticCopyright réservé au traitement
  11. 11. ParodonteImmaturité du parodonte: Epithélium de jonction gingivale désorganisé suite à l’éruption dentaire Desmodonte très vascularisé, large et lâche: les différents groupes de fibres se mettent en place au fur et à mesure de l’édification radiculaire La laxité importante favorise les expulsions plutôt que les fractures lors d’un traumatisme L’ensemble des fibres ligamentaires d’une incisive ne sera organisé que 3 à 4 ans après la mise en place de celle-ci sur le plan d’occlusion
  12. 12. Différents Stades D’édification Radiculaire : Selon Nolla , l’édification radiculaire se déroule en dix stades: Du 1er au 6ème formation de la couronne; Du 7ème au 10ème, la formation de la racine.
  13. 13. Différents stadesd’édification radiculaire :
  14. 14. Couped’une prémolairepermanenteimmature
  15. 15. La phase de croissance active  active On assiste successivement à : L’édification de la pulpe ; L’élaboration de la matrice de la dentine primaire et à sa minéralisation ; L’édification d’une partie de l’enveloppe cémentaire et du desmodonte. A ce stade, les apex sont encore largement ouverts(elle dure un an et ½ ).
  16. 16. Phase de maturation  Elle se caractérise par : L’achèvement de la minéralisation de la dentine primaire ; L’édification complète de l’enveloppe cémentaire qui conduit à la fermeture macroscopique de l’apex ; La formation de l’os alvéolaire environnant à partir de la corticale interne : la lamina- dura(dure plus de 3 ans).
  17. 17. IMMATURE MATURE
  18. 18. ETIOPATHOGENIELa carie dentaire.Le traumatisme. 
  19. 19. La carie dentaire La carie, lorsqu’elle touche les dents permanentesimmatures,doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidementpossible afin de préserver la vitalité pulpaire et permettre ainsi laformation physiologique des racines de la dent. Les dentspermanentes immatures se caractérisent par une édificationradiculaire non encore terminée et un apex ouvert. Lorsque la racinea atteint sa longueur définitive, l’apex reste encore béant pendantenviron 2 ans. Cette zone, très vascularisée, possède un potentielcellulaire très important . Les complications des lésions carieuses peuvent êtrepulpaires(inflammation chronique, aiguë) et parodontales(desmodontites chroniques ou aiguës). Leur évolution est plusrapide sur les dents permanentes jeunes, du fait de l’immaturité destissus.Dans les cas d’inflammation pulpaire réversible, la conservationde la vitalité de la dent est l’objectif premier. Le traitement consisteen l’éviction de la lésion carieuse suivi du coiffage du tissu pulpaireà l’aide d’un biomatériau.
  20. 20. Lésions carieuses Formes cliniques Caries évolutives des sillons  Carie initiale (leucome précarieux)
  21. 21. Caries évolutives des sillons Etiologie :  Coalescence incomplète des prismes amellaires au fonddes sillons  les 1ères molaires permanentes sont pas tout de suite enocclusion donc absence d’auto-nettoyage et brossage difficile Localisation : sillons, puits et fissures  des faces occlusales  des faces palatines des molaires maxillaires  des faces vestibulaires des molaires mandibulaires. Ce sont des caries extensives en profondeur et en largeur se développant sous la surface de lémail Evolution se fait très souvent sans signe clinique douloureux
  22. 22. Caries évolutives des sillons
  23. 23. Carie initiale (leucome précarieux) Etiologie :  Mauvaise hygiène buccale, consommation importante desucres fermentescibles, altération de la fonction salivaire, portd’appareil orthodontique multi-attache. Localisation :  Faces vestibulaires des incisives et des canines  Collets vestibulaires des prémolaires et des molaires Aspect clinique: tâche crayeuse ou blanchâtre Atteinte de lémail avec extension rapide en surface Si l’émail présente un défaut de minéralisation (coloration, aspect mat), les traitements multibagues sont à proscrire.
  24. 24. Carie initiale (leucome précarieux)
  25. 25. Traumatisme L’interrogatoire permet de connaître la nature du traumatisme et surtout le temps écoulé entre l’accident et la consultation. L’observation clinique doit comporter l’examen :  Des tissus mous.  Des tissus durs. Les tests thermiques et électriques et la percussion. La radiographie rétro-alvéolaire. Les incisives maxillaires sont le plus souvent impliquées du fait de la fréquence dune proalvéolie. Il sagit daccidents liés aux activités sportives chez des enfants de 8 à 11 ans, le plus souvent des garçons.
  26. 26. Matériaux utilisés: L’Hydroxyde de Calcium. L’hydroxyde de calcium a été utilisé la première fois par HERMANN en 1937, il est aussi appelé chaux délitée, chaux hydratée , chaux éteinte, sa formule chimique est Ca(OH) 2. Les ciments a l’hydroxyde de calcium sont essentiellement des biomatériaux minéraux de protection de la pulpe pour éviter son irritation ou favoriser sa guérison.
  27. 27. L’Hydroxyde de Calcium Préparation magistrale :Il peut être employé en poudre. Il est alors mélangé avecune solution anesthésique sans vasoconstricteur ou mieuxavec de l’eau bi-distillée stérile.Préparation commerciale Préparation endo-canalaires fluide :d’usage aisé, notamment dans les canaux étroits: La calxyl ,Le pulpdent Préparations _durcissanle: *Ces préparations sont présentées sous la formedune base et dun catalyseur ou dune pâtephoto polymérisable par ex:Dycal (caulk) Procal (3M).
  28. 28. Propriétés: . Les propriétés physiques:*Résistance : faible (résistance a la compression),elle est comprise entre : 3.9 Mpa et 7.7 Mpa au boutde 7 mn, entre 5 et 6.5 au bout de 30 mn.* Solubilité : il est très peu soluble dans l’eau.*Conductibilité thermique : très faible, pourassurer une bonne isolation thermique, l’épaisseur duciment doit être comprise entre 1.5 et 2 mm.
  29. 29. . Propriétés chimiques:*PH : son PH est voisin de 12.5, alcalin, il est donc agressif mais sa faible solubilité s’oppose efficacement a la diffusion alcaline toxique.. Propriétés biologiques: les principales actions de l’hydroxyde de calcium restent l’induction de la minéralisation des tissus sur lesquels il est placée, il agit autant qu’initiateur pour la formation de tissus calcifiés, les ions calcium provenant du flux sanguin, ainsi le PH élevé combine a la présence des ions de calcium et l’hydroxyde vont avoir un effet sur le processus enzymatique (phosphate essentielle a la dentinogenèse) et donc sur la minéralisation.
  30. 30. Propriétés antiseptiques : c’est les ions d’hydroxyle (OH-) qui sontresponsables de l’alcalinité de produit (12.5), luiconfère des propriétés antiseptiques. L’effet des ions hydroxyles &applique a différentsniveaux: - II modifié I intégrité de la membranecytoplasmique des bactéries par destruction desphospholipides, des lipopolysaccharides des acides gras. - Il dénature les protéines. - Il inhibe l’action des enzymes. - Il dénature I’ADN des micro-organismes
  31. 31. Action anti-inflammatoire :L’hydroxyde de calcium s’oppose a l’acidose des tissusenflammés.De plus une forte concentration locale des ions (Ca++)diminue la perméabilité capillaire et provoque unecontractiondes sphincters péris capillaires réduisant ainsi lesfuites PlasmatiqueAction hémostatique :Les propriétés hémostatiques de Ca (OH) 2 sont due ala présence de calcium qui est un des facteurs de lacoagulation sanguine.Des hémorragies occasionnées par la présence d’uneplaie pulpaire d’une résorption apicale, d’un tissus degranulation sont stoppées par la mise en place deCa(OH) 2 qui provoque une nécrose de coagulation, unecontraction des sphincters capillaires.
  32. 32. Avantages de lhydroxyde de calcium: * PH initialement élevé expliquant la bactéricide dumatériau, et son aptitude a réduire lacidoseinflammatoire. * Utilisé pur, l Ca (OH) 2 induit une dentinogenèse. Les inconvénients: - Matériau résorbable, sa dissolution progressiveménage des hiatus propices a la colonisationmicrobienne. - Faible résistance a la compression (risque defragmentation lors de la condensation des matériauxd’obturation foulés). - Dégradé par mordançage acide.
  33. 33. Le M.T.A ‘Minérale trioxyde aggrégate’  A été conçue par le docteur mahmoud torabinjade en 1993 a luniversité loma linda USA il fait l’objet de plusieurs publication relatant des expérimentation in vitro et in vivo avant sa commercialisation en 1998 après son approbation par la FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) Il se présente comme une poudre grise composée de fines particules hydrophiles ou blanche de formule identique mais sans fer.
  34. 34.  Composition :Elle est composée de : -Oxyde de calcium 65%  -Dioxyde de silicate 21%  -Oxyde de fer 5% ; -Oxyde d’aluminium 4%  -Sulfate de calcium 2,5%, -Oxyde de Mg 2% -Oxyde de sodium et de potassium 0,5%.
  35. 35. Propriétés du MTA: bonnes propriétés d’étanchéité et de scellement liées à sanature hydrophile qui lui confère une prise lente et sans contractionen milieu humide les propriétés anti-bactériennes, dues au pH alcalin et à ladiffusion de substances par le MTA® sont aussi intéressantes, dansla mesure où ce traitement est réalisé dans un contexte de nécrose.On notera cependantque, s’il existe une action contre les bactéries anaérobiesfacultatives, le MTA® n’a aucun effet sur les anaérobies strictes la capacité de prise en présence de sang ou d’humidité estappréciable car une dent nécrosée, a fortiori avec une lésion péri-apicale, présente souvent un exsudat à l’apex en ce qui concerne la réponse cellulaire, on notera l’absence decytotoxicité ou de pouvoir mutagène de ce matériau. En revanche, ilest important de remarquer que le MTA® a un pouvoir d’induction detissu minéralisé.
  36. 36. Propriétés du MTA: Holland et coll. ont émis l’hypothèse que l’oxyde tricalciquecontenu dans le MTA® réagit avec les fluides tissulaires pour formerde l’hydroxyde de calcium qui permettrait l’induction d’une barrièreapicale. Shabahang et Torabinejad, au cours d’étude chez le chien, ontmontré que 93 % des racines traitées au MTA ® présentaient unefermeture apicale à douze semaines contre 38,5 % de celles traitéesà l’hydroxyde de calcium, la radio-opacité du MTA® est supérieure à celle de la dentine etéquivalente à celle de la gutta-percha. Elle est liée à l’ajout depoudre d’oxyde de bismuth, la résistance à la compression (70 Mpa) est suffisante pourune utilisation en tant qu’obturation du tiers apical, au contactde la quelle la gutta -percha peut être compactée, mais ne permetpas de l’envisager comme matériau de restauration
  37. 37. Propriétés du MTA: enfin, le MTA® est insoluble dans l’eau et non résorbable, ce quiest un grand avantage par rapport à l’hydroxyde de calcium,puisque ce la permet de le laisser en place dans le canalet de réaliser ainsi une obturation endodontique définitiveimmédiatement après la prise le MTA® et le ciment de Port land possèdent de nombreusespropriétés similaires : physiques, chimiques et biologiques ainsiqu’une biocompatibilité comparable invitro et invivo
  38. 38. Traitement des dents immatures 1-Apexogenese 2-Apexification
  39. 39. Traitement des dents immatures 1-Apexogenese
  40. 40. Apexogenése* Lapexogénèse est le développement et la formationphysiologique de lextrémité radiculaire après expositionpulpaire dune dent incomplètement formée danslaquelle la pulpe est vivante.* Les objectives de l’apexogénese: -Conservation de la vitalité pulpaire -provoquer au niveau coronaire une néoformationdentaire qui protégé la pulpe. - Permettre à la pulpe non infectée, non enflamméede poursuivre lélaboration de la racine jusquà la mise enplace de la jonction cemento‑dentinaire.
  41. 41. Histopathologie de l’apexogenése :En direction apicale :Le tissu pulpaire continue à fonctionner normalement en élaborant le reste de la racine,objectivé par la radiographie retro-alvéolaire. Il est à noter que très souvent, l’édificationde la racine est légèrement accélérée par rapport à la dent symétrique. En direction coronaire :La réussite de l’intervention peut être appréciée beaucoup plus rapidement parl’apparition de barrière de tissu dur appelé : pont dentinaire, radio graphiquementdécelable après quatre semaines. Formation d’un pont dentinaire :Apres coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la guérison de la plaie pulpaire se déroule,selon la majorité des auteurs, en trois phases :-- Organisation de la couche superficielle nécrosée, correspondant à la zone de contactde la pulpe avec l’hydroxyde de calcium ;-- Formation d’un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise ;-- Réorganisation d’une couche d’odontoblaste avec formation de dentine tubulaire. 
  42. 42. Moyens thérapeutiques: * le coiffage pulpaire indirect* le coiffage pulpaire direct * la pulpotomie partielle(haute)* la pulpotomie cervicale (basse)
  43. 43. IndicationsNous retrouverons les indications de chaque techniqueopératoire individuellement.Contre‑ indications Selon L AURICHESSE et BREILLAT : La pulpotomie cervicale sur molaires est contre indiquée, car si lon obtient des ponts dentinaires et édification apicale, le traitement endodontique définitif peut savérer impossible à cause des calcifications internes. Lorsque la totalité de la pulpe est enflammée, lapexogénèse est contre indiquée. Dans ces cas on aura recours à un dernier traitement qui va permettre lédification radiculaire quon appelle Apexification
  44. 44. Le coiffage pulpaire indirect  : (traitement dentinogène)  C’est une intervention particulière à lacarie à évolution rapide, elle a pour but deplacer sur un opercule de dentinedécalcifiée une substance capabled’induire l’apposition et la formation d’unpont dentinaire.
  45. 45. Indication  Dentine profonde.  Pulpite partielle fermée.  Pulpite chronique fermée.  Hyperhémie pulpaire.
  46. 46. Protocole opératoire Cette technique nécessite beaucoup d’attention, car noustravaillons à proximité de la pulpe. La radiographie: nous permet de constater la proximité pulpaire et la persistance d’un recouvrement de dentine ramollie au dessus dela pulpe Anesthésie: La dent est vivante et elle est très sensible. Faut‑il ou non pratiquer une anesthésie ? Lanesthésie présente un danger. Car en supprimant toute sensibilité. Le praticien risque déliminer lopercule de dentine décalcifiée (quil désire justement conserver) et mettre à nu une corne pulpaire. Sans anesthésie, par contre, il est possible au fur et à mesure du curetage dentinaire, de se rendre compte de lapproche de la pulpe.
  47. 47. Champ opératoire Lemploi des rouleaux de coton devient dans ce cas insuffisant, carlopérateur agit au ras de la pulpe et peut accidentellement et à tout momentla dénuder. II faut donc éviter tout risque dinfection de la pulpe en plaçant la digue. Curetage dentinaire II doit être fait parfaitement sur toutes les parois, sur la paroi pulpaire (fond),on ne recherche pas ici le «cri dentinaire » comme pour le coiffage dentinaire,à lapproche de la zone pulpaire, il est préférable dutiliser une curettetranchante avec légèreté et précision. Pour réaliser « lopercule» il faut que la dentine soit « pelable » (décalcifiéeou affectée) et non en «bouillie » (ramollie ou infectée) et lopercule laissé enplace doit servir de matrice à la réaction dentinogénétique.
  48. 48. Désinfection :  Elle se fait généralement avec de leau oxygénée (H2 O2) à 10v et lasséchage avec de leau tiède Pose du produit de coiffage : Le produit de choix cest lhydroxyde de calcium Ca(OH)2. La première restauration de la dent doit être provisoire et doit sefaire en 3 étages : 1ère couche: hydroxyde de calcium contre lopercule de dentine décalcifiée. 2éme couche : eugénate a prise rapide 3éme couche : ciment a l’oxyphasphate de Zn (ciment de résistance a la salive).
  49. 49. Durée dapplication du produit de coiffage Le Ca(OH)2 est laissé en place pendant 6 mois aprèslesquels il devient possible de restaurer définitivement la dent.Toutefois des contrôles (1 fois/mois) de la vitalité pulpaire parles tests au froid doivent être faits. Après 6 mois, et après radiographie montrant lélaborationdune couche de dentine réactionnelle on dépose le produit decoiffage et on met la dentine à nu.Faire sauter à la fraise boule lopercule de dentinedécalcifiée /qui est asséché. On découvre lexistence dune nouvelle paroi dentinairedure qui recouvre la pulpe.
  50. 50. Le coiffage pulpaire direct :  * Le coiffage direct consiste a protégerune pulpe par pansement biologique, dansdes conditions aseptiques, afin de luiconserver sa vitalité et sa fonction.
  51. 51. Indicationsv Petite exposition (inférieure à 1 mm).v Laps de temps inférieure à 24heures entre le moment du traumatisme et de la consultation.v La pulpe ne présente pas dinflammation et les dommages créés par le traumatisme au tissu pulpaire sont superficiels.
  52. 52. *Protocole oPératoire : Contrôle de la vitalité pulpaire ; Radiographie préopératoire ; Anesthésie locale si nécessaire ; Pose du champ opératoire : digue ; En cas de carie : curetage dentinaire prudent ; En cas de fracture : lavage de la plaie pulpaire ; Hémostase si nécessaire : par tamponnement à l’aide d’un coton imbibé de Ca (OH) 2, de sérum physiologique ou de l’eau oxygénée officinale ;
  53. 53.  Mise en place de l’hydroxyde de calcium au niveau de la plaie pulpaire et nettoyage soigneux des parois dentinaires afin d’assurer l’adhésion hermétique à la paroi des matériaux de reconstitution  Restauration coronaire immédiate au composite, l’étanchéité des restaurations coronaires est la clé du succès ; Contrôles post-opératoires à un, trois, six et neuf mois, avec tests de vitalité et radiographie afin de vérifier la formation du pont dentinaire ainsi que l’édification radiculaire et apicale ;
  54. 54. La pulpotomie :  La pulpotomie consiste à amputer la pulped’une dent immature, à quelque niveau que ce soit,et à coiffer provisoirement le moignon pulpaire parde l’hydroxyde de calcium. Le but est de permettre au tissu pulpaire vivantrésiduel de terminer l’édification radiculaire etapicale. La pulpotomie est un traitement provisoire, dés lamise en place de la jonction cémento-dentinaires,on réalise la pulpectomie et l’obturation canalairedéfinitive.
  55. 55. Pulpotomie partielle ou haute: Elle consiste essentiellement à agrandir la brèchedentlnalre et à enlever une partie minime de lapulpe cameoale sur une hauteur de 2mm. Le tissupulpaire indemne de toute inflammation est coiffé,et une cavité adéquate pour le produit de coiffageet le ciment de scellement est réalisée Cette technique a pour avantage majeur depermettre, comme le coiffage direct, la continuitéde le dentinogenése, et donc une meilleurerésistance de la dent. dent
  56. 56. - Indications :
  57. 57. Technique opératoire:Ø Anesthésie locale avec un vasoconstricteur.Ø Pose du champ opératoire.Ø La plaie pulpaire et la dentine sont détergées avec de la Chlorhexidine à 0.5%.Ø Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une fraise diamantée stérile, de forme cylindrique, montée sur turbine et sans spray, mais refroidie en permanence à laide dun jet de sérum physiologique stérile ou du contenu dune cartouche danesthésique sans vasoconstricteur. On opère de façon intermittente et par touches brèves et sans pression.Ø Contrôle du saignement.Ø Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile /afin déliminer le caillot).Ø Séchage à laide de grosses pointes de papier stériles montées à lenvers.
  58. 58. Ø Coiffage du tissu pulpaire par de lhydroxyde de calcium sans effectuer de compression.Ø Recouvrement de la dentine avec un ciment à lhydroxyde de calcium et/ou un verre-ionomère.Ø 10. Réalisation d’une reconstitution étanche dans la même séance.ØØØØØØ
  59. 59. Pulpotomie cervicale ou basse Cette technique consiste à amputer tout le tissu de la chambre pulpaire, de pouvoir coiffer une pulpe saine. Indications Dent immature vivante, dont lexposition est importante et le laps de temps entre le moment du traumatisme et la consultation est supérieur à 3jours. Le tissu pulpaire sur le site de lexposition est nécrosé et le réseau vasculaire perturbé.
  60. 60. Protocole opératoire 1. Anesthésie avec vasoconstricteur 2. Pose du champ opératoire. 3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl. 4. Préparation de la cavité d’accès à la turbine 5. Amputation de la pulpe camérale a laide dune fraise boule stérile à long col en acier neuve n° 6 ou 7 et montée sur un contre‑ angle tournant à 6000tr/mn. 6. Vérification de I hémostase. 7. Rinçage avec du sérum physiologique stérile. 8. Introduction de lhydroxyde de calcium pur (Prolabo) avec un instrument stérile (porte amalgame).
  61. 61.  9. Pousser, sans compression, le produit de coiffage au contact du tissu pulpaire à laide dune pointe de papier de grand diamètre, et par sa plus grosse extrémité. 10. Une nouvelle pointe de papier permet de juger de la butée et retire les excédents deau par capillarité. 11.faire un nouvel apport dhydroxyde de calcium et le tasser avec un fouloir, et avec une pression douce, afin de ne pas forcer le produit de coiffage dans les tissus vivants. 12. Renouveler jusquà remplir la cavité daccès. 13. Retirer les excès dhydroxyde de calcium avec un excavateur et ce, afin de permettre une obturation à deux étages. 14. Pose d’un IRM ou d’un verre-ionomère 15. Reconstitution.
  62. 62. Suivi post-opératoireRadiographique: il doit seffectuerjusquà la fermeture radiculaire, dansla majorité des cas, elle seffectuesuivant un rythme accéléré par rapport à la dentcontrolatérale. A 1 semaine: la dent doit êtreasymptomatique. Les tests de vitalitépulpaire sont difficiles à interpréter,du fait du coiffage en profondeur. A 4 semaines: la réparation estévaluée
  63. 63.  Evaluation clinique de la guérison pulpaire 1. Absence de symptômes cliniques.1. 2. Absence de pathologies intra‑ oupéri‑ radiculaires. 3. Poursuite du développementradiculaire des dents permanentesimmatures. 4. Présence dun pont dentinairevisible à la radiographie. 5. Existence dune sensibilité aux testsélectrique. 6. Surveillane dau moins 3ans.  
  64. 64. Traitement des dents immatures 1-Apexification
  65. 65. Apexification Définition : La technique d’apexification a pour but de provoquer la fermeture de l’apex sans allongement radiculaire et ce par la formation d’une barrière calcifiée.  
  66. 66.  Deux types de réparations peuvent survenir : Si le stade d’évolution radiculaire correspond à l’âge dentaire du patient (un enfant), certaines cellules de la gaine d’Hertwig peuvent demeurer vivantes, et l’allongement radiculaire peut alors s’effectuer Si le stade d’évolution ne correspond plus à l’âge dentaire du patient, la racine est alors « figée » au stade où la nécrose pulpaire est survenue.
  67. 67. Indications : Indications L’apexification est indiquée dans le cas où : où  Les dents immatures ont une atteinte pulpaire non réversible ou nécrosée, avec ou sans le soin périapical. Les dents « isolées » ou le développement radiculaire a été arrêté au moment où la nécrose pulpaire s’est produite
  68. 68. histopathologie de l apexification a/barriere apicale : il y a une certaine similtitude entre la formation dune barriere apicale est celle d un pont dentinaire coronnaireobtenue l une et l autre apres utulisation de l hydroxyde de calciumon decret cette barriere de la facon suivante : 2 zones calcifiées superposées, la 1ere tres desorganisée sur la planstructurale pouvait correspondre a une zone de necrose et decoagulation, cette couche correspond a la zone de contacte avec lhydroxyde de ca dont l action necrosante c est effectuee sur quelquecouche de cellules, la 2nde couche calcifiee superposee sur la 1ere estplus finement mineraliseeb/ l apex anatomique : selon HEITTER apres une etude realisee sur 21dent traitee systematiquement de la meme manière ; il a obtenu19fois un allongement radiculaire conduisant 12 fois a une elaborationapicle complete
  69. 69. Technique opératoire : Anesthésie non nécessaire, sauf pour la pose du champ opératoire ; Cavité d’accès doit être suffisante pour faciliter l’utilisation des instruments de préparation et d’obturation et permettre l’extirpation plus aisée des débris canalaires ; Détermination de la longueur de travail à l’aide de radiographies prises sous diverses incidences ; Le parage s’effectue sans limage excessif des parois radiculaires, sous irrigation constante de sérum physiologique ou d’hypochlorite de sodium à 2,5% ; Le séchage s’effectue à l’aide de grosse pointes de papier stérile par rapport à la longueur de travail ; Le canal est obturé avec l’hydroxyde de calcium. 
  70. 70. Protocole d’apexification au MTA®:Il comporte trois temps successifs1- Conditionnement canalaire à l’hydroxyde de calcium:Un traitement préalable à l’hydroxyde de calcium est recommandé encomplément de la séance initiale de nettoyage canalaire, pour parfairel’antisepsie canalaire, assécher et obturer provisoirement le canal. Lebut est de diminuer l’exsudation et d’accélérer la cicatrisationpériapicale, pour limiter les risques ultérieurs d’extrusion du MTA®.Le protocole est celui décrit précédemment pour l’apexification àl’hydroxyde de calcium. Le soin apporté à cette première séance doitpermettre d’éviter le renouvellement de l’hydroxyde de calcium et depasser directement à l’obturation apicale au MTA®. Toutefois, enprésence d’une LIPOE fortement exsudative avec symptomatologie, ilest souvent nécessaire de recourir à une séance supplémentaire
  71. 71. 2-Scellement apical auMTA®ü Étapes initiales identiques aux précédentes.ü Choix d’un dispositif de mise en place du MTA : de préférence le Root Canal Messing Gun® comportant plusieurs embouts d’injection ou à défaut un porte- amalgame muni d’un embout téflon finü Choix d’un fouloir (pluggers) à bout plat en fonction du diamètre apical du canal et ajustement à la longueur souhaitée (longueur de travail - 4mm, les 4mm correspondant à l’épaisseur souhaitée du bouchon apical
  72. 72. ü Préparation et mélange extemporanés du MTA®.ü Mise en place du bouchon de MTA® : la carotte est déposée apicalement. L’humidité excédentaire est absorbée à l’aide d’une pointe de papier (calibre épais) utilisée à l’envers. La carotte est tassée prudemment avec le fouloir de telle sorte que le ciment vienne s’adapter aux berges du canal et forme un bouchon apical. Selon le volume à combler, d’autres carottes sont mises en place à l’identique jusqu’à obtenir un bouchon d’au moins 4mm de hauteurü Pour permettre le durcissement in situ de ce bouchon de MTA, une poin- te de papier stérile humidifiée est insé- rée dans le canal à son contact.ü Obturation provisoire étanche de la cavité d’accès (ciment provisoire type Cavit ou CVI).
  73. 73. 3-Obturation canalaire à la gutta-percha Cette dernière étape peut être réali- sée dès la prise complète du MTA®, enthéorie 4 à 5 heures après, mais pour des raisons pratiques, une semaine après lorsd’un second rendezvous. Après durcissement complet, le bouchon de MTA® forme une barrière solidecontre laquelle la gutta-percha peut être condensée , Compte tenu de la largeur importante du canal, une technique decompactage vertical à chaud de la gutta-percha est recommandée. Résultats thérapeutiques obtenus avec le MTA Les données de la littératureconcernant l’apexification au MTA® font état de succès pour 100% des caspubliés avec la formation d’une barrière apicale dès 6 mois . .
  74. 74. En vue de la réalisation d’une étude clinique prospective, une étude pilotea été conduite sur 10 cas suivant le protocole décrit par les auteurs . Ce travail a permis de confirmer les données suivantes : • la disparition des symptômes est complète dès la première séance decontrôle, juste après la mise en place du MTA®, • la réduction puis la disparition d’une éventuelle image apicale estobservée dans tous les cas, • une barrière apicale est toujours présente à 1an et peut être observéedans certains cas dès les premiers mois de traitement, • 8 de ces 10 cas ont abouti à la formation d’un apex de forme arrondied’apparence physiologique. Pour les deux autres cas, la barrière formée estdroite
  75. 75. En Pratique: Le traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert présente des spécificités par rapport au traitement canalaire standard. * Objectifs Suppression de l’infection canalaire Induction d’une barrière apicale calcifiée Obturation canalaire et coronaire étanche Maintien de la dent sur l’arcade, au moins temporairement. * Difficultés Parois radiculaires fines/fragiles Absence de conicité apicale Absence de constriction apicale
  76. 76. * La méthode actuellement la plus performanteest l’obturation apicale à l’aide du M.T.A. 1. Traitement initial à l’hydroxyde de Calcium : diminution de l’exsudation et cicatrisation apicale grâce à ses propriétés physico- chimiques 2. Mise en place du M.T.A. à l’aide d’outils spécifiques afin d’obtenir unbouchon apical. 3. Obturation de la portion restante du canal à lagutta percha, après prise du M.T.A. 4. Reconstitution corono-radiculaire envisageableimmédiatement
  77. 77. Nota bene L’hydroxyde de calcium,matériau de référence dans latechnique d’apexification, présente plusieurs inconvénients : un nombre important de consultations sur une période prolongéerend le suivi des patients aléatoire par manque d’assiduité ; Larestauration définitive étant différée après plusieurs mois, le risquede réinfection liée à une perte de l’obturation provisoire estimportant ; le risque de fractures radiculaires est accru. Pour pallierces inconvénients, une alternative thérapeutique est proposéesous la forme d’une obturation apicale à l’aide du cimentd’obturation MTA® (Mineral Trioxide Aggregate). Ce matériau permet d’obtenir immédiatement un scellementapical étanche et donc de réaliser sans attendre l’obturationcanalaire à la gutta-percha et la reconstitution coronaired’usage. Une synthèse des résultats de la littérature et une série decas réalisée par les auteurs confirment le potentiel thérapeutiqueduMTA® en particulier l’obtention d’une barrière apicale calcifiéeplus rapidement et avec un nombre réduit de séances.
  78. 78. Résumé:
  79. 79. Autres altérnatives  Dans les cas d’échecs de ces techniques d’apexification « conventionnelles », si la guérison de la lésion apicale n’a pu être obtenue après plusieurs mois, une chirurgie apicale avec obturation a retro peut être envisagée .   Des cas cliniques très récents ont montré qu’une DPI nécrosée avec une parodontite apicale ou un abcès peut reprendre son apexogenèse après un traitement endodontique « conservateur ». Des protocoles cliniques permettent cette reprise d’évolution physiologique grâce à des cellules souches mésenchymateuses de la papille apicale (SCAP) apparaissant comme une source d’odontoblastes responsables de la formation radiculaire. Le rôle de ces cellules souches est actuellement discuté. discuté
  80. 80. Un Nouveau Substitut DentinaireBiodentine
  81. 81. le Biodentine™ conçu pour répondre au cahier des chargesd’un matériau idéal en mettant l’accent sursa biocompatibilité, son étanchéité marginaleet sa résistance mécanique. Les progrès réalisésces dernières années dans le domaine des bétonsspéciaux ont guidé cette réflexion. Ce produit estessentiellement composé de silicate tricalciquemicronisé (C3S) dont la prise en présence d’eauconduit à la formation d’un silicate de calciumhydraté. Sa stabilité dimensionnelle durant la prise et sespropriétés biologiques permettent son utilisationcomme substitut dentinaire à la place des produitsles plus couramment utilisés comme base oucomme liner.
  82. 82. L’ensemble de ces excellentes propriétés a permisd’élargir le champ de ses indications et de lerecommander : - comme matériau de restauration coronairetemporaire (6 mois) ; - comme matériau de coiffage direct ; - comme substitut dentaire dans les techniquessandwiches ouvertes ou fermées (fig. 2 et 3) ; - comme matériau d’obturation des perforations ; - pulpotomie ; - apexification ; - comme matériau d’obturation par voierétrograde(chirurgie endodontique).
  83. 83. Conclusion:L’odontologie conservatrice s’oriente de plus en plus, actuellement vers laconservation de la vitalité pulpaire qui ne peut être sauvegarder que parde retour durable à la physiologie normale.Le principal but de ce traitement a été d’expliquer que parallèlement auxphénomènes physiologiques, le complexe pulpo dentinaire s’oppose auxagressions de la dent par une réaction de défense.Le pronostic de toutes thérapeutiques dentinogéne est basé sur une bonneappréciation de l’état pulpo-parodontal, sur le choix de la meilleure optionthérapeutique.Le suivi opératoire est nécessaire, il permet d’envisager la conservation ounon de la dent.
  84. 84. bibliographie L’ information dentaire n° 44 - 15 décembre 2010; n° 22 - 1er juin 2011;n° 40 - 17novembre 2010 EMC Odontologie 23-035-A-10, EMC 23-035-D-10 Realité clinique Vol 17 n° 4 , 2006 L hydroxyde de ca , le MTA ,coursDIUE , Laval,2005 Physiopathologie des dents permanentes imatures , D3 paris 7 , 2009 Le coiffage dentintare , pulpaire , cours magistral Alger Endodontic principles and practice , Loma linda University Traumatisme dentaire: du Diagnostic au traitement , Cdp 2005

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