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Introduction <br />TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue caractérisée par <br /><ul><li>apéristaltisme du cor...
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 Echo endoscopie</li></li></ul><li>Score d'Eckardt ¹<br />1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992; 103 : 1732-8<br />
Buts du traitement<br /><ul><li>Palliatif +++
Diminution de la pression du SIO => livrer passage au bol alimentaire
Eviter les complications
Préserver la barrière anti-reflux</li></li></ul><li>Critères de bonne réponse au TRT<br />Clinque ¹ = score d’Eckardt ≤ 3<...
Colonne barytée < 1 cm (après 5 mn)
Ø JOG = 8-10 mm</li></ul>Manométrie ³ = Pr du SIO < 10 mm Hg <br />1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992;103:1732-8....
Moyens thérapeutiques<br />Traitements médicamenteux<br /><ul><li>Dérivés nitrés
Inhibiteurs calciques   </li></ul>Traitements endoscopiques<br /><ul><li>Injection du toxine botulique
Dilatation pneumatique</li></ul>Traitements chirurgicaux<br />
Traitement médicamenteux -1-<br />Effet myorelaxant (SIO)<br />Les + utilisés = inhibiteurs calciques + dérivés nitrés LP<...
Poso = 10-20 mg à 20-30 mn avant les repas
E II = hypotension, céphalées, OMI
Les plus utilisés (moins d’E II)</li></li></ul><li>Traitement médicamenteux -2-<br />Dérives nitrés<br /><ul><li>Sublingua...
Poso = 5-20 mg 15-45 mn avant les repas
Mauvaise tolérance = hypotension, céphalées</li></ul>+ récemment = Sildénafil (inhibiteur du 5-phospho- di estérase) =>   ...
Traitement médicamenteux -3-<br />Inconvénients<br /><ul><li>Tachyphylaxie
Dysphagie persistante
Effets secondaires  </li></ul>Indications ¹<br /><ul><li>Achalasie récente + œsophage non dilaté
Refus ou CI aux traitements invasifs
Echec de la toxine botulique
En adjuvant après une dilatation endoscopique ou myotomie</li></ul>1: Bruley des Varannes S, et al. Dig Liver Dis 2001;33:...
Toxine botulique -1- <br />But = bloquer la libération de l’A-Ch<br />/ nerf pré synaptique<br />Matériel = aiguilles à sc...
Avantages<br /><ul><li>Faible risque de complication
Peuvent être répétée (2 séances au minimum)
Meilleurs résultats pour l’achalasie vigoureuse (100% de rémission)¹</li></ul>Inconvénients<br /><ul><li>Effet transitoire...
Récidive > 50% </li></ul>Toxine botulique -2- <br />1: Pasricha PJ, et al. Gastroenterology 1996;110:1410-5.<br />
Complications <br /><ul><li>Douleurs thoracique transitoires
Difficulté de dissection opératoire ultérieure
Immunorésistance</li></ul>Toxine botulique -3- <br />
Toxine botulique -4- <br />Annese, V et al. Gut 2000;46:597-600<br />
Toxine botulique -5- <br />
Dilatation endoscopique -1- <br /><ul><li>C’est le traitement le plus souvent proposé en France
=> dilacération des fibres musculaires du SIO
Matériel
Fil guide
Ballonnets de dilatationpneumatique                       en poly éthylène (Ø = 30-45 mm)</li></li></ul><li>Dilatation end...
Sujet âgé
Score d’Eckardt > 3
+/- refus ou CI à la chirurgie
Contre indications
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Achalasie du cardia -thérapeutique-

  1. 1. Achalasie du cardia-Aspects Thérapeutiques-Dr Naïli – Dr BoutraCHU Dr Ibn Badis – Constantine<br />XIII séminaire atelier national de formation en HGE<br /> Alger le 19 et 20 MAI 2010<br />
  2. 2. Introduction <br />TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue caractérisée par <br /><ul><li>apéristaltisme du corps de l’œsophage
  3. 3. absence de relaxation du SIO en réponse aux déglutitions </li></ul>1° cas d’achalasie traité en 1674 par Thomas Willis en utilisant Whalebone<br />1° chirurgie dans l’achalasie = cardio-myotomie en 1913 par Ernst Heller<br />
  4. 4. Incidence = 0,5–1/100000<br />Prévalence = 8/1000000<br />Tout âge entre 25-60 ans +++<br />Sex ratio = 1<br />Toute les races <br />Epidémiologie <br />
  5. 5. Etiopathogénie de l’achalasie <br />Facteur déclenchant (infectieux ?) <br />Prédisposition génétique<br />Inflammation du plexus myentérique<br />Neuropathie inflammatoire<br />Achalasie vigoureuse<br />Anticorps anti-plexus myentériques<br />Perte des nerfs inhibiteurs et fibrose <br />Achalasie classique<br />
  6. 6. Diagnostic <br />Clinique (dysphagie + dlrs thx + régurgitations)<br />EDH (signe de rosette + ressaut)<br />TOGD (=> 4 stades)<br />Manométrie +++ (apéristaltisme du corps + hypertonie et absence de relaxation du SIO)<br />
  7. 7. Avant de traiter<br />Confirmer le diagnostic d’achalasie<br />Eliminer une pseudo achalasie (infiltration tumorale des plexus œsophagiens )<br />Intérêt des examens pré thérapeutiques<br /><ul><li> TDM
  8. 8. Echo endoscopie</li></li></ul><li>Score d'Eckardt ¹<br />1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992; 103 : 1732-8<br />
  9. 9. Buts du traitement<br /><ul><li>Palliatif +++
  10. 10. Diminution de la pression du SIO => livrer passage au bol alimentaire
  11. 11. Eviter les complications
  12. 12. Préserver la barrière anti-reflux</li></li></ul><li>Critères de bonne réponse au TRT<br />Clinque ¹ = score d’Eckardt ≤ 3<br />TOGD ²<br /><ul><li>Ø < 3 cm
  13. 13. Colonne barytée < 1 cm (après 5 mn)
  14. 14. Ø JOG = 8-10 mm</li></ul>Manométrie ³ = Pr du SIO < 10 mm Hg <br />1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992;103:1732-8.<br />2: Vaezi MF. GastrointestEndoscClin N Am 2001;11:409-23.<br />3: Eckardt VF, et al. Gut 2004;53: 629-33.<br />
  15. 15. Moyens thérapeutiques<br />Traitements médicamenteux<br /><ul><li>Dérivés nitrés
  16. 16. Inhibiteurs calciques </li></ul>Traitements endoscopiques<br /><ul><li>Injection du toxine botulique
  17. 17. Dilatation pneumatique</li></ul>Traitements chirurgicaux<br />
  18. 18. Traitement médicamenteux -1-<br />Effet myorelaxant (SIO)<br />Les + utilisés = inhibiteurs calciques + dérivés nitrés LP<br />Durée d’action ≈ 1 h<br />Inhibiteurs calciques<br /><ul><li>Nifépidine (+++) et Verapamil (sans preuve)
  19. 19. Poso = 10-20 mg à 20-30 mn avant les repas
  20. 20. E II = hypotension, céphalées, OMI
  21. 21. Les plus utilisés (moins d’E II)</li></li></ul><li>Traitement médicamenteux -2-<br />Dérives nitrés<br /><ul><li>Sublingual (Isosorbidedinitrate) ou spray (Isocard™)
  22. 22. Poso = 5-20 mg 15-45 mn avant les repas
  23. 23. Mauvaise tolérance = hypotension, céphalées</li></ul>+ récemment = Sildénafil (inhibiteur du 5-phospho- di estérase) => disponibilité du NO => relaxation du SIO<br />
  24. 24. Traitement médicamenteux -3-<br />Inconvénients<br /><ul><li>Tachyphylaxie
  25. 25. Dysphagie persistante
  26. 26. Effets secondaires </li></ul>Indications ¹<br /><ul><li>Achalasie récente + œsophage non dilaté
  27. 27. Refus ou CI aux traitements invasifs
  28. 28. Echec de la toxine botulique
  29. 29. En adjuvant après une dilatation endoscopique ou myotomie</li></ul>1: Bruley des Varannes S, et al. Dig Liver Dis 2001;33:266-77.<br />
  30. 30. Toxine botulique -1- <br />But = bloquer la libération de l’A-Ch<br />/ nerf pré synaptique<br />Matériel = aiguilles à sclérose<br />Technique = injection dans 4-5 sites au niveau du SIO<br />Dose = 80-100 U du Botox™ diluées dans 5-10 ml<br />Indications = refus ou CI à la dilatation ou la chirurgie<br />
  31. 31. Avantages<br /><ul><li>Faible risque de complication
  32. 32. Peuvent être répétée (2 séances au minimum)
  33. 33. Meilleurs résultats pour l’achalasie vigoureuse (100% de rémission)¹</li></ul>Inconvénients<br /><ul><li>Effet transitoire (6 mois) => injections répétées => coût et risque
  34. 34. Récidive > 50% </li></ul>Toxine botulique -2- <br />1: Pasricha PJ, et al. Gastroenterology 1996;110:1410-5.<br />
  35. 35. Complications <br /><ul><li>Douleurs thoracique transitoires
  36. 36. Difficulté de dissection opératoire ultérieure
  37. 37. Immunorésistance</li></ul>Toxine botulique -3- <br />
  38. 38. Toxine botulique -4- <br />Annese, V et al. Gut 2000;46:597-600<br />
  39. 39. Toxine botulique -5- <br />
  40. 40. Dilatation endoscopique -1- <br /><ul><li>C’est le traitement le plus souvent proposé en France
  41. 41. => dilacération des fibres musculaires du SIO
  42. 42. Matériel
  43. 43. Fil guide
  44. 44. Ballonnets de dilatationpneumatique en poly éthylène (Ø = 30-45 mm)</li></li></ul><li>Dilatation endoscopique -2- <br /><ul><li>Indications
  45. 45. Sujet âgé
  46. 46. Score d’Eckardt > 3
  47. 47. +/- refus ou CI à la chirurgie
  48. 48. Contre indications
  49. 49. Diverticule de l’œsophage
  50. 50. Patient non coopérant</li></li></ul><li>Avantages<br /><ul><li>Simple (réalisable en ambulatoire)
  51. 51. Anesthésie ou sédation de courte durée
  52. 52. Peut être répétée </li></ul>Inconvénients<br /><ul><li>Récidive
  53. 53. Complications (perforation +++)
  54. 54. Sclérose cicatricielle (myotomie ultérieure difficile)</li></ul>Dilatation endoscopique -3- <br />
  55. 55. Dilatation endoscopique -4- <br />Recommandations du Collège américain de gastroentérologie ¹<br /><ul><li> Patient à jeun depuis au moins 12 heures
  56. 56. Lavage œsophagien avec une sonde de gros calibre (si nécessaire)
  57. 57. Sédation et endoscopie réalisée en décubitus latéral gauche
  58. 58. Fil-guide positionné dans l’estomac et ballonnet monté sur le fil-guide
  59. 59. Première dilatation avec un ballonnet de 30 mm de diamètre ; dilatations suivantes avec des ballonnets de 35 puis de 40 mm
  60. 60. Positionnement du ballonnet à cheval au niveau de la JEG + contrôle sous scopie
  61. 61. Insufflation jusqu’à disparition de la striction, ce qui nécessite souvent des pressions de 7 à 10 psi (350 à 500 mmHg)
  62. 62. Transit à la gastrographine puis à la baryte pour éliminer une perforation œsophagienne
  63. 63. Surveillance de 4 heures (douleur thoracique et fièvre)
  64. 64. Sortie et contrôle clinique à 1 mois</li></ul>1: VaeziMF, et al. Am J Gastoenterol 1999;94:3406-12.<br />
  65. 65. Dilatation endoscopique -5- <br />
  66. 66. Complications<br /><ul><li>Perforation (3%) si diagnostic précoce => chirurgie 80-100% => mortalité < 1% (0.2%) ¹
  67. 67. RGO (25-30%)
  68. 68. RGO sévère (0.2%) => sténose peptique
  69. 69. Fissuration de l’œsophage (2.5%)</li></ul>Résultats <br /><ul><li>Amélioration = 93% ¹
  70. 70. Réponse clinique et manométrique = 77% ¹
  71. 71. Échec = 7% ¹
  72. 72. Nécessite de réintervention > 10 ans (DE ou chir) = 40% ²</li></ul>Dilatation endoscopique -6- <br />1: Recommandation de la société française d'endoscopie digestive Janvier 2003<br />2: Lopushinsky S, Urbach D JAMA 2006 ; 296 : 2227-2233 Lake JM, Wong R K Aliment PharmacolTher 2006 ; 24 : 909-918<br />
  73. 73. Dilatation endoscopique -7- <br />Dilatation unique vs dilatations répétées <br />Zerbib F et col. American journal of Gastroenterology 2006<br />
  74. 74. Dilatation endoscopique -8- <br />Résultats de 5 études <br />Karamanolis G et col Am J Gastroenterology 2005<br />Katz Ph et col Digestive Disease and Sciences 1998<br />Vera MF et col Am J of Gastroenterology 2004<br />Zerbib F et col Am J of Gastroenterology 2006<br />Dobruscali A et col World J of Gastroenterology 2004<br />
  75. 75. Myotomie de Heller -1- <br />Incision extra muqueuse de la couche musculaire circulaire de l’œsophage et de la couche oblique gastrique<br />Indication<br /><ul><li>Sujets jeune ou échec à la DE
  76. 76. Score d’Eckardt > 3</li></ul>Contre indications<br /><ul><li>Patient à risque
  77. 77. ATCD de chirurgie œsophagienne ou gastrique</li></li></ul><li>Complications<br /><ul><li>RGO
  78. 78. Perforations et fistules
  79. 79. Dysphagie persistante (5-10%)
  80. 80. Mortalité < 1%</li></ul>Résultats¹<br /><ul><li>Bonne réponse = 82%
  81. 81. Non réponse => DE efficace (> 50%)
  82. 82. RGO (12.7%) => IPP</li></ul>Myotomie de Heller -2- <br />1: Costantini M, Zaninotto G, Guirroli E, et al. SurgEndsc 2005;19:345-51 <br />
  83. 83. Avantages laparoscopie vs laparotomie<br /><ul><li>Meilleure visualisation jonction œsogastrique
  84. 84. Montage anti reflux associé (fundoplicature)
  85. 85. Durée d'hospitalisation plus courte ( 2 jours vs 5)
  86. 86. Morbidité plus faible</li></ul>Myotomie de Heller -3- <br />1: Bonavina et al. Minimallysurgery for oesophageal achalasie WJG 2006, 12 : 5921- 5925<br />
  87. 87. Myotomie de Heller -4- <br />Exposition et dissection <br />du hiatus œsophagien <br />
  88. 88. Création d’une fenêtre<br /> rétro-œsophagienne<br /> et abaissement de<br /> l’œsophage <br />Myotomie de Heller -5- <br />
  89. 89. Myotomie sur l’œsophage <br />Myotomie de Heller -6- <br />
  90. 90. Myotomie se poursuit sur la jonction œso-cardiale jusqu’à 2 cm sous le cardia <br />Myotomie de Heller -7- <br />
  91. 91. Contrôle de la myotomie <br />Myotomie de Heller -8- <br />
  92. 92. Traitement anti reflux associé<br /><ul><li>Procédé de Dor (standard, couvre la </li></ul>myotomie) <br /><ul><li>Procédé de Toupet (standard, myotomie </li></ul>reste béante)<br /><ul><li>Procédé de Lorat-Jacob (le + simple, si </li></ul>attaches anti reflux intègres) <br /><ul><li>Procédé de Nissen (dysphagies+++, si </li></ul>gastrolyse) <br />Myotomie de Heller -9- <br />
  93. 93. Myotomie de Heller -10- <br />Patti M et col ArchSurgery 2001<br />
  94. 94. Méta analyse de Leyden et al en 2009<br />Conclusion: dilatation pneumatique offre un meilleur résultat fonctionnel à long terme et réduction du taux de réintervention comparé à l'injection de toxine botulique<br />Dilatation endoscopique vs injection du toxine botulique<br />
  95. 95. Chirurgie vs injection du toxine botulique<br />Zaninotto et al. AnnalsSurg, 2004<br />
  96. 96. Comparaison entre les réponses thérapeutiques de l’achalasie ¹<br />1:Spiss A, Kahrilas P. JAMA 2006;296;2227-33<br />
  97. 97. Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie<br />Achalasie <br />Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie<br />Injection de toxine botulique (80 – 100 unités)<br />
  98. 98. Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie<br />Achalasie <br />Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie<br />Injection de toxine botulique (80 – 100 unités)<br />Succès <br />Répéter tant nécessaire<br />
  99. 99. Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie<br />Achalasie <br />Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie<br />Injection de toxine botulique (80 – 100 unités)<br />Succès <br />Echec <br />- Traitement<br />médicamenteux<br />- Gastrostomie<br />Répéter tant nécessaire<br />
  100. 100. Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie<br />Achalasie <br />Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie<br />Risque chirurgical bas<br />Myotomie laparoscopique<br />Dilatation pneumatique progressive<br />Injection de toxine botulique (80 – 100 unités)<br />Succès <br />Echec <br />- Traitement<br />médicamenteux<br />- Gastrostomie<br />Répéter tant nécessaire<br />
  101. 101. Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie<br />Achalasie <br />Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie<br />Risque chirurgical bas<br />Dilatation pneumatique progressive<br />Myotomie laparoscopique<br />Injection de toxine botulique (80 – 100 unités)<br />Succès <br />Echec <br />Succès <br />Echec <br />Succès <br />Echec <br />Référer à un centre spécialisé<br />- Traitement<br />médicamenteux<br />- Gastrostomie<br />Répéter tant nécessaire<br />
  102. 102. Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie<br />Achalasie <br />Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie<br />Risque chirurgical bas<br />Myotomie laparoscopique<br />Dilatation pneumatique progressive<br />Injection de toxine botulique (80 – 100 unités)<br />Echec <br />Succès <br />Succès <br />Echec <br />Succès <br />Echec <br />Référer à un centre spécialisé<br />- Traitement<br />médicamenteux<br />- Gastrostomie<br />Répéter tant nécessaire<br />Dilatation <br />Répéter chirurgie<br />Œsophagectomie<br />
  103. 103. Perspectives<br />Facteur déclenchant (infectieux ?) <br />Prédisposition génétique<br /><ul><li> Anti-inflammatoires
  104. 104. Immunosuppresseurs
  105. 105. Traitements biologiques</li></ul>Inflammation du plexus myentérique<br />Neuropathie inflammatoire<br />Achalasie vigoureuse<br />Anticorps anti-plexus myentériques<br />Perte des nerfs inhibiteurs et fibrose <br />Achalasie classique<br />
  106. 106. Conclusion <br />Il n’y a pas de réponse claire concernant la stratégie thérapeutique optimale au cours de l’achalasie<br />Pour la dilatation endoscopique il faut craindre la survenue d’une perforation dont un diagnostic précoce avec intervention à temps permettent d’améliorer le pronostic<br />
  107. 107. MERCI<br />

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