K-SAIDANI<br />Constipation et grossesse<br />Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009 <br />
INTRODUCTION-GENERALITES<br />Constipation  : Plainte  fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;<b...
1/Comment « au mieux »  explorer une constipation chez  la femme enceinte ?<br />Eviter un excès  d’examens pour une plain...
Constipation  au  cours  de  la  grossesse :<br />Définition     <br />     Quelques chiffres<br />     Physiopathologie <...
Définition<br />Constipation : insatisfaction lors de la défécation due:<br />    soit à des selles peu fréquentes;<br /> ...
Critères cliniques de la constipation fonctionnelle<br />(Rome III)<br />Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% d...
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Touche 30% population générale ;<br /> Prévalence  Grossesse « G » :             11-40%               	                Var...
Semble + fréquente aux T1 ( 35%)  et T2 (39%)  vs T3(21%)<br />17% dans le post partum<br />      E. Derbyshire et al Mate...
Symptomatologie<br />Symptômes  les plus fréquemment rapportés<br />Selle dure ou fractionnée<br />Difficulté d’exonératio...
Très peu d’évidences physiopathologiques dans  l’espèce  			humaine<br />Expérimentations limitées par le caractère térato...
      Quelques études expérimentales humaines;
      Etudes expérimentales animales+++.</li></ul>Physiopathologie<br />
Analyse clinique<br />              Rôle du mode de vie <br />
Femmes enceintes avec   constipation<br />vs<br /> femmes enceintes sans constipation<br />Diminution de la consommation d...
Expérimentations  humaines<br />            Temps de transit oro-caecal <br />
L’étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes 			enceintes<br />Allongement  au cours du T3 +++<br />avec retour a...
Expérimentations  animales<br />Rôle des facteurs hormonaux<br />
Progestérone<br />Couchecirculairedu muscle lissecolique<br /> Inhibition de l’amplitude des <br />Contractions sans effet...
Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant<br />Sécrétion  par le corps lutéal et le placenta de  « relaxine » Polype...
Constipation  du  post-partum<br />La constipation au décours de l’accouchement semble être liée :<br />- Modifications de...
Au  total  :  Facteurs  mis  en  cause<br />  Modification du mode de vie:Changement des habitudes alimentaires/de l’activ...
Souvent  simples ,temporaires  avec une prise en charge  assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire<br />Raremen...
Conduite des explorations<br />     beaucoup de l’exploration de la constipation hors « G »<br />Interrogatoire<br />Antéc...
Examen  physique<br />Insister sur  L’examen ano-rectal<br />Etat du sphincter Anal<br />Présence d’un prolapsus ano-recta...
        Examens  complémentaires<br />Neseront pas demandés systématiquement<br />Les examens biologiques : si constipatio...
Les autres examens<br />Examens radiologiques et défécographie  sont<br />         contre-indiqués pendant la grossesse<br...
Traitement de la constipation   au cours de la grossesse<br />Buts :Améliorer les symptômes de manière effective  sure et ...
Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières  le matin au réveil et après les repas<br /...
Activité  physique  quotidienne raisonnable et modérée<br />Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* a...
Prescription  de  laxatifs<br />*Huile de ricin:<br /> Contractions<br /> prématurées <br />*Sels Na+/Mg++ Risque rétentio...
La prescription de laxatifs ne se fera qu’après <br />Échec des règles d’hygiène de vie;<br />Ne pas oublier:<br />En cas ...
Comment « au mieux » explorer une constipation chez  la 			femme enceinte ?<br />Absence de signes d’alarme ou d’organicit...
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Constipation et grossesse

  1. 1. K-SAIDANI<br />Constipation et grossesse<br />Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009 <br />
  2. 2. INTRODUCTION-GENERALITES<br />Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;<br /> Elle peut survenir « de novo » , aggraver une constipation chronique préexistante ;<br />Plainte : souvent simple et sans conséquences<br /> Survenue dans un contexte particulier quelques inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante<br />
  3. 3. 1/Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ?<br />Eviter un excès d’examens pour une plainte souvent bénigne et sans conséquences;<br /> Eviter un excès de confiance et méconnaître une cause organique se révélant pendant la grossesse .<br />2/Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?<br /> Eviter un excès de médications et penser à la toxicité embryo-fœtale.<br />Problématique<br />
  4. 4. Constipation au cours de la grossesse :<br />Définition <br /> Quelques chiffres<br /> Physiopathologie <br /> Symptomatologie<br /> Conduite des explorations<br /> Traitement<br />Plan<br />
  5. 5. Définition<br />Constipation : insatisfaction lors de la défécation due:<br /> soit à des selles peu fréquentes;<br /> <3selles/semaine<br /> soit à une difficulté pour exonérer;<br />  -Efforts de poussée <br /> -Sensation de gène au passage des selles <br /> -Sensation d’évacuation incomplète <br /> -Émission de selles dures<br />  -Temps d’exonération très prolongé <br /> -Manœuvres digitales <br /> soit les deux.<br />La constipation peut être organique ou fonctionnelle<br />
  6. 6. Critères cliniques de la constipation fonctionnelle<br />(Rome III)<br />Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% des défécations)<br />Critère d’exclusion<br />Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de l’intestin irritable.<br />Critère de temps<br />Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois depuis les 6 derniers mois.<br />+<br />+<br />
  7. 7. Constipation au cours de la grossesse <br /> « Définition simplifiée »<br />Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine)<br />Selles dures<br />Difficulté à l ’évacuation<br />G. Cullen and D. O’Donoghue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology<br /> Vol. 21, No. 5, pp. 807–818, 2007 <br />
  8. 8. Touche 30% population générale ;<br /> Prévalence Grossesse « G » : 11-40% Varie<br /> -selon les pays: Mode alimentaire/Mode de vie<br /> -selon les critères de définition donnée à la constipation +++.<br />Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39–42%<br />Concerne les 3 Trimestres de la « G »<br />Quelques chiffres<br />
  9. 9. Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%)<br />17% dans le post partum<br /> E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition ,2006;2, pp. 127–134 <br />
  10. 10. Symptomatologie<br />Symptômes les plus fréquemment rapportés<br />Selle dure ou fractionnée<br />Difficulté d’exonération <br />Sensation défécation incomplète<br />Sensation de blocage ano-rectal <br /><3 selles /semaine<br />Nécessité de manœuvres digitales<br />V Trimestre<br />Surtout<br />1 er Trimestre<br /> Catherine S. Bradley et al, ObstetGynecol 2007;110:1351–7<br />
  11. 11. Très peu d’évidences physiopathologiques dans l’espèce humaine<br />Expérimentations limitées par le caractère tératogène des méthodes d’explorations<br />Conclusions physio-pathogéniques découlent:<br /><ul><li>Analyse clinique;
  12. 12. Quelques études expérimentales humaines;
  13. 13. Etudes expérimentales animales+++.</li></ul>Physiopathologie<br />
  14. 14. Analyse clinique<br /> Rôle du mode de vie <br />
  15. 15. Femmes enceintes avec constipation<br />vs<br /> femmes enceintes sans constipation<br />Diminution de la consommation d’eau surtout au T1;<br /> Diminution des apports en fibres alimentaires;<br /> Diminution de l’activité physique surtout au T1 & T2.<br /> E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition ,2, pp. 127–134 <br />
  16. 16. Expérimentations humaines<br /> Temps de transit oro-caecal <br />
  17. 17. L’étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes enceintes<br />Allongement au cours du T3 +++<br />avec retour aux normes après l’accouchement<br />Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538–43<br />
  18. 18. Expérimentations animales<br />Rôle des facteurs hormonaux<br />
  19. 19. Progestérone<br />Couchecirculairedu muscle lissecolique<br /> Inhibition de l’amplitude des <br />Contractions sans effet notable sur la fréquence<br />Couchelongitudinaledu muscle lissecolique<br />Inhibition de l’amplitude et de la fréquence des contractions<br />Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88:1941-7<br />
  20. 20. Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant<br />Sécrétion par le corps lutéal et le placenta de « relaxine » Polypeptide inhibant les contractions myométriales et du muscle lisse colique<br />Progestérone+Somatostatine<br />Motiline<br />Ralentissement du transit colique<br />Selles déshydratées<br />Progestérone+ Œstrogènes <br /> Activation du système Rénine-Angiotensine <br />Aldostérone Réabsorption eau colique <br />
  21. 21. Constipation du post-partum<br />La constipation au décours de l’accouchement semble être liée :<br />- Modifications des règles d’hygiène de vie;<br />- Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas:<br />Travail prolongé<br />Utilisation de forceps<br />Gros poids de naissance (nouveau-né)<br />
  22. 22. Au total : Facteurs mis en cause<br /> Modification du mode de vie:Changement des habitudes alimentaires/de l’activité physique<br /> Troubles de la motilité gastro-intestinaleEffets hormones<br />Dés le T1<br /> Difficulté à l’exonération Compression mécanique par un utérus gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement musculaire (multiparité) <br /> Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++<br />Surtout T3<br />Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/ Mégacôlon congénital ou acquis……<br />Plusieurs facteurs souvent intriqués<br />
  23. 23. Souvent simples ,temporaires avec une prise en charge assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire<br />Rarement : + difficiles à gérer<br />Difficultés à la défécation par <br /> *Atteinte du nerf pudendal ;<br /> *Atteinte de la musculature pelvienne.<br /> Prolapsus utéro-vaginal.<br />Conséquences<br />
  24. 24. Conduite des explorations<br /> beaucoup de l’exploration de la constipation hors « G »<br />Interrogatoire<br />Antécédents de constipation organique ou fonctionnelle avant la « G »;<br />Antécédents de constipation au cours des « G » précédentes;<br />Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique personnel ou familial;<br />Notion de dysthyroidie ou de diabète;<br />Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs…;<br /> Présence de signes d’alarme : saignements,fièvre, amaigrissement;<br />Caractères de la constipation: Dyschésie…;<br />Présence de signes en faveur d’un syndrome de l’intestin irritable.<br />
  25. 25. Examen physique<br />Insister sur L’examen ano-rectal<br />Etat du sphincter Anal<br />Présence d’un prolapsus ano-rectal<br /> Présence d ’une masse ano-rectale ou d’un fécalome+++<br />
  26. 26. Examens complémentaires<br />Neseront pas demandés systématiquement<br />Les examens biologiques : si constipation opiniâtre ne répondant pas aux simples mesures diététiques<br />NFS (Interpréter une « très» éventuelle anémie dans le cadre de la « G »,Leucocytes…),<br />VS // Bilan thyroïdien // Calcémie sanguine//Glycémie<br />L’endoscopie basse doit être limitée à une simple sigmoîdoscopie de préférence après le T1<br />si et seulement si <br />signes d’alarme:<br />-Saignements hors hémorroïdes<br />-Syndrome occlusif<br />
  27. 27. Les autres examens<br />Examens radiologiques et défécographie sont<br /> contre-indiqués pendant la grossesse<br />-Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballonnet<br />-IRM dynamique<br />N’ont pas leur place dans l’exploration d’une constipation gravidique Les réaliser après l’accouchement si indication+<br />
  28. 28. Traitement de la constipation au cours de la grossesse<br />Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure et efficace<br /> Agir sur les règles d’hygiène de vie +++<br />Moyens:<br /> S’aider d’un traitement médical Laxatifs<br /> Efficaces<br /> Non tératogènes<br /> Non excrétés dans le lait maternel<br /> Bien tolérés<br />
  29. 29. Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas<br />Hydratation suffisante Eau (2litres/j);<br />Consommation suffisante de fruits ,légumes et céréales;<br />Adjonction progressive de son de blé dans l’alimentation<br /> (2-4cuillères/j).<br />Agir sur les règles d’hygiène de vie (1)<br />Effet des fibres alimentaires sur la fréquence des selles<br /> Anderson AS, Human NutrApplNutr 1985;39:202–7<br />
  30. 30. Activité physique quotidienne raisonnable et modérée<br />Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique (Fréquence 130-140 pulsations/minute) aggraver la constipation<br />:Marche à pied, gymnastique douce, natation<br />Agir sur les règles d’hygiène de vie (2)<br /> *Bonen et al, J ApplPhysiol 1992; 73(1): 134–142 <br />
  31. 31. Prescription de laxatifs<br />*Huile de ricin:<br /> Contractions<br /> prématurées <br />*Sels Na+/Mg++ Risque rétention hydrosodée<br />
  32. 32. La prescription de laxatifs ne se fera qu’après <br />Échec des règles d’hygiène de vie;<br />Ne pas oublier:<br />En cas de symptomatologie douloureuse associée:<br />Phloroglucinol (spasfon*)<br />Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale associée<br /> Pathologie anale au cours de la grossesse <br />
  33. 33. Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ?<br />Absence de signes d’alarme ou d’organicité<br />Présence de signes d’alarme ou d’organicité<br />Règles hygiéno-diététiques<br />Explorer<br />NON<br />OUI<br />NFS<br />VS<br />Glycémie<br />Bilan thyroïdien<br />Calcémie<br />Si Const opiniâtre<br />Voire +<br />Coloscopie…<br />Si loin du terme<br />Sigmoîdoscopie<br />Eviter T1<br />Si saignements/<br />Signes occl<br />Pas d’exploration<br />nécessaire<br />
  34. 34. Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?<br />Mesures non pharmacologiques<br />Augmenter l’activité physique<br />Augmenter les apports en Eau<br />Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes<br />Laxatifs de lest(Mucilages)<br />Psyllium 7g/j<br />Methylcellulose 4-6g/j<br />Osmotiques laxatifs<br />A base de macrogol 8-25g/j<br />A base de sucres non absorbables 15-30ml/j<br />Utilisation courte et limitée<br />Laxatifs stimulants<br />Senné 10-34mg<br />Bisacodyl 10 mg<br />Adapté de Principles of clinical gastroenterology,T-Yamada éd 2009 page 538 <br />
  35. 35. Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;<br />Spécialités concernées :Médecine générale , Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie;<br />Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais certaines complications peuvent en découler;<br />Physiopathologie multifactorielle dont certains éléments sont contrôlables;<br />Exploration souvent minimale;<br />Traitement surtout diététique puis médical.<br />CONCLUSION<br />

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