Séminaire  atelier  : 19 - 20  Mai 2009<br />Douleurs Thoraciques D’origine Œsophagienne<br />Dr REHAMNIA                 ...
                DOULEUR THORACIQUE :<br />   - Cause fréquente de consultation <br />   - 50% des motifs d’hospitalisation...
DTNC      <br />Douleurs rétro sternales pseudo « angineuse »,avec   <br />                            exploration  cardia...
Intérêt  : <br /><ul><li> Pb fréquent : 30 %  des coronarographies  :pas de lésions  </li></ul>                           ...
 Morbidité Elevée :   Hantise d’une pathologie cardiaque méconnue </li></ul>- restriction de l’activité physique <br />   ...
Physiopathologie :<br />Reflux <br />Acide <br />Troubles<br />De La <br />Motilité  <br />Hyper sensibilité <br />Œsophag...
01<br />     Reflux gastro - œsophagien<br />sensibilisation des chémorécepteurs acido-sensibles<br />REFLUX ACIDE<br />sp...
02<br />     Troubles moteurs œsophagiens<br /><ul><li>20 à 30 % des DTNC :  troubles de la motricité œsophagienne </li></...
03<br />     Hypersensibilité œsophagienne<br />Diminution du seuil de perception des récepteurs sensitifs de l’œsophage<b...
04<br />COMORBIDITE  PSYCOSOCIALE<br /> Les patients souffrant d’une DTNC<br />        Incidence accrue des maladies psych...
Approche Diagnostic <br />DGC =   <br />Interrogatoire minutieux +Examen physique   <br />
01<br />    Interrogatoire +++<br />- Age , sexe ,<br /><ul><li>habitudes alimentaires : Café, chocolat; épices ,  repas  ...
 Notion  de : Radiothérapie  , corps  étranger, caustique</li></ul>Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like ...
 A <br />CARACTÉRISTIQUES  DE   LA   DOULEUR<br />             Type  , intensité, irradiation , durée , <br />          ry...
 B <br />LES    SIGNES   ASSOCIES <br /><ul><li>Typiques du trouble œsophagien :     Dysphagie , odynophagie, reflux  </li...
02<br />    L’ EXAMEN CLINIQUE<br /> En général pauvre  <br />- IMC<br /><ul><li> ADP : axillaires , cervicales.
 Signes de retentissement : AEG </li></li></ul><li>     EXPLORATIONS : <br />Nombreux sont les patients avec douleurs thor...
Explorations :<br />   RGO<br />Troubles  Motilité   <br />Hyper<br />Sensibilité Viscérale <br />
Reflux  Gastro Œsophagien:  <br />
A<br />FOGD<br />valeur Dg est très <br />                                 limitée<br />
1<br />-          signes d’alarme : Rechercher des lésions organiques  <br />
2<br />Recherche des lésions <br />            secondaires a l’RGO:<br />3<br />Dépistage de L’EBO<br />              sur ...
B<br />Le repas baryté <br />           - Déglutition d’une tablette de baryum ou d’une gorgée barytée <br />avec un morce...
C<br />Test de perfusion acide<br />Décrit  en 1958, par Bernstein et Baker <br />Katz et al: 910 patients DTNC :  6,7%  t...
Actuellement :  suppléanté par le test IPP
Instillation en mi-œsophage d’une solution saline: </li></ul>7 à 7,5 ml / min pendant 10 à 15 min . suivie d'une perfusion...
D<br />pH- métrie œsophagienne  (24 H)<br />Le meilleur test diagnostique<br />de la DTNC liée au reflux <br />d’acide, mê...
Index symptôme :</li></ul>(% d’épisodes symptomatiques   <br />           associés à un reflux). <br />RGO physiologique<b...
Hewson et coworkers  : 83 patients  DTNC : <br />40%: reflux pathologique ,  <br />60% : reflux physiologique, mais index ...
réservé pour évaluer les non répondeurs au  IPP.</li></ul>PhmétrieNle  n’exclut pas la relation cause a effet ( RGO –DTNC ...
E<br />Le système  de surveillance de PH sans fil<br />Système de Bravo.<br />-Plus confortable que le système traditionne...
F<br />LE   TEST  À  IPP <br />En l’absence de signes d’alarme =  test idéale ( DGC , TRT ).<br />   - Réduit le nombre d‘...
  - La sensibilité :  69% à 95% et la spécificité de 67% à 86% .<br /><ul><li> Le test est simple, non invasif, et disponi...
Troubles Moteurs Œsophagiens :  <br />
A<br />LA  MANOMÉTRIE  ŒSOPHAGIENNE <br />meilleur outil pour détecter les troubles de la motilité de l'œsophage. <br />Be...
- Dans une étude rétrospective : 28% ont dysmotilité œsophagienne <br /><ul><li>La relation entre les anomalies de motilit...
B<br />TESTS   DE   PROVOCATION <br /><ul><li> Accroître la valeur de la manométrie œsophagienne en fournissant un diagnos...
Test de stimulation Ergonovine</li></ul>- Test stimulation à la Pentagastrine  <br />
Hypersensibilité Œsophagienne :  <br />
A<br />DISTENSION  INTRA-ESOPHAGIENNE<br />Barish et coworkers  : <br />patients étaient plus susceptibles d'éprouver  <br...
ETIOLOGIES<br />RGO <br />ŒSOPHAGE IRRITABLE <br />SPASME OESOPHAGIEN <br />RUPTURE DE L’OESPHAGE <br />KcOESOPHAGIEN<br />
A<br />REFLUX  GASTRO-OESOPHAGIEN  <br />- Brûlure rétro-sternale (Passage à travers le cardia d’une partie ducontenu gast...
B<br />TROUBLES  MOTEURS  ŒSOPHAGIENS<br />- Douleur médio-thoracique constrictive pseudo- angineuse. <br /><ul><li>souven...
Jones et al : non cardiac chest pain : pp 60 .2000<br />
TRAITEMENT <br /><ul><li>But : relaxation du muscle œsophagien </li></ul>- Nitrates: <br /><ul><li> Inhibiteurs  calciques
Oxyde de nitrique (NO) : inhibe la neurotransmission  </li></ul>- inhibiteurs- 5 phosphodiesterase (PD-5) <br />- Antichol...
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Douleurs Thoraciques.pptx - Diapositive 1

  1. 1. Séminaire atelier : 19 - 20 Mai 2009<br />Douleurs Thoraciques D’origine Œsophagienne<br />Dr REHAMNIA Dr BOUCHEMEL <br />
  2. 2. DOULEUR THORACIQUE :<br /> - Cause fréquente de consultation <br /> - 50% des motifs d’hospitalisation en cardiologie <br /> - Etiologie extrêmement variée : cardio - vasculaires +++<br /> - Chez 1/3 malades : explorations cardiaques (-).<br />Introduction : <br />Douleurs Thoraciques Non Cardiaques <br />DTNC<br />
  3. 3. DTNC <br />Douleurs rétro sternales pseudo « angineuse »,avec <br /> exploration cardiaque (-) <br /> - Trouble Hétérogène : Challenge Diagnostic <br /> - lié à des maladies des organes de la cavité thoracique <br /> - voies respiratoires ; <br /> - paroi thoracique ;<br /> - <br />Œsophage +++<br />Osler W. The Principle and Practice of Medicine.New York: Appleton, 1892.<br />
  4. 4. Intérêt : <br /><ul><li> Pb fréquent : 30 % des coronarographies :pas de lésions </li></ul> cardiaques<br /><ul><li> La pathologie Œsophagienne : 80% de ces DTNC (RGO : 60% )
  5. 5. Morbidité Elevée : Hantise d’une pathologie cardiaque méconnue </li></ul>- restriction de l’activité physique <br /> - recours aux urgences +++<br /> - qualité de vie médiocre <br />- Faible mortalité ( < 1% à 10 ans ).<br />- Problème : Diagnostic et Thérapeutique<br />* Richter J, Bradley C, Castell D. Esophageal chest pain: Current controversies in pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann Intern Med 1989 ;110 : 66-78.<br />
  6. 6. Physiopathologie :<br />Reflux <br />Acide <br />Troubles<br />De La <br />Motilité <br />Hyper sensibilité <br />Œsophagienne <br />Co morbidité Psycho <br />Sociale <br />
  7. 7. 01<br /> Reflux gastro - œsophagien<br />sensibilisation des chémorécepteurs acido-sensibles<br />REFLUX ACIDE<br />spasme de l'œsophage<br />- La cause la plus fréquente des douleurs thoraciques pseudo angineuses (60%). <br />diminution du flux coronarien<br />
  8. 8. 02<br /> Troubles moteurs œsophagiens<br /><ul><li>20 à 30 % des DTNC : troubles de la motricité œsophagienne </li></ul> spécifiques ou non.<br /> mécanorécepteur<br />EE + Manométrie + Phmétrie : Corrélation entre les douleurs et <br /> l’épaississement paroi Œsophage <br />Contractions <br /> soutenues <br /> M. œsophagien <br /> longitudinal <br />Douleurs Thoraciques <br />
  9. 9. 03<br /> Hypersensibilité œsophagienne<br />Diminution du seuil de perception des récepteurs sensitifs de l’œsophage<br />Anomalie d’intégration au niveau central .<br /> Douleurs thoraciques provoquées par une <br /> stimulation œsophagienne physiologique <br />Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, Hobson AR, Thompson DG.Contribution of central sensitisation to the development of noncardiac chest pain. 2000.<br />Drewes AM, Sami SAK, Dimcevski G et al. Cerebralprocessingof painful oesophageal stimulation: a study based on independent component analysis of the EEG. Gut 2006;<br />
  10. 10. 04<br />COMORBIDITE PSYCOSOCIALE<br /> Les patients souffrant d’une DTNC<br /> Incidence accrue des maladies psychiatriques : <br /> Anxiété<br /> Somatisation,<br /> Dépression <br /> Panique ++++++ ( 25 à 57 %)<br />
  11. 11. Approche Diagnostic <br />DGC = <br />Interrogatoire minutieux +Examen physique <br />
  12. 12. 01<br /> Interrogatoire +++<br />- Age , sexe ,<br /><ul><li>habitudes alimentaires : Café, chocolat; épices , repas </li></ul> Gras , Eating quickly <br /><ul><li> Habitudes toxiques : tabac , alcool , AINS
  13. 13. Notion de : Radiothérapie , corps étranger, caustique</li></ul>Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J ClinGastroenterol1985 ;<br />
  14. 14. A <br />CARACTÉRISTIQUES DE LA DOULEUR<br /> Type , intensité, irradiation , durée , <br /> rythme facteur déclenchant / soulageant<br /><ul><li>Brûlures +/- irradiation , soulagée, ou aggravée / alimentation </li></ul>- Exacerbation / position allongée<br />Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J ClinGastroenterol1985 ;<br />
  15. 15. B <br />LES SIGNES ASSOCIES <br /><ul><li>Typiques du trouble œsophagien : Dysphagie , odynophagie, reflux </li></ul> régurgitation.<br />- Signes extra – digestifs : ORL , pulmonaires <br /> C <br />LES SIGNES D’ ALARME<br /> - Dysphagie<br /> - Odynophagie<br /> - Hémorragie digestive (anémie)<br /> - Perte de poids ; AEG <br /> - Premiers symptômes à 50 ans<br />
  16. 16. 02<br /> L’ EXAMEN CLINIQUE<br /> En général pauvre <br />- IMC<br /><ul><li> ADP : axillaires , cervicales.
  17. 17. Signes de retentissement : AEG </li></li></ul><li> EXPLORATIONS : <br />Nombreux sont les patients avec douleurs thoraciques qui n’ont « Rien au Cœur » comme on leur dit. <br />Ce Rien au cœur , rassurant parfois pour le malade n’est pas libérateur pour le médecin qui est tenu a trouver l’origine de cette Douleur .<br />
  18. 18. Explorations :<br /> RGO<br />Troubles Motilité <br />Hyper<br />Sensibilité Viscérale <br />
  19. 19. Reflux Gastro Œsophagien: <br />
  20. 20. A<br />FOGD<br />valeur Dg est très <br /> limitée<br />
  21. 21. 1<br />- signes d’alarme : Rechercher des lésions organiques <br />
  22. 22. 2<br />Recherche des lésions <br /> secondaires a l’RGO:<br />3<br />Dépistage de L’EBO<br /> sur œsophagite <br />
  23. 23. B<br />Le repas baryté <br /> - Déglutition d’une tablette de baryum ou d’une gorgée barytée <br />avec un morceau de pain.<br /> - Faible Sensibilité (20%) et faible spécificité.<br /> Dysphagie d’allure mécanique.<br /> Bilan préopératoire<br />
  24. 24. C<br />Test de perfusion acide<br />Décrit en 1958, par Bernstein et Baker <br />Katz et al: 910 patients DTNC : 6,7% test (+) .<br /><ul><li>Valeur Dg limitée
  25. 25. Actuellement : suppléanté par le test IPP
  26. 26. Instillation en mi-œsophage d’une solution saline: </li></ul>7 à 7,5 ml / min pendant 10 à 15 min . suivie d'une perfusion de 0,1 N HCl de 30 min ou jusqu'à l’apparition de douleur thoracique <br />Katz PO, Dalton CB, Richter JE, et al. Esophageal testing of patients withnoncardiac chest pain or dysphagia. Results of three years’ experience with 1161 patients. Ann Intern Med 1987;<br />
  27. 27. D<br />pH- métrie œsophagienne (24 H)<br />Le meilleur test diagnostique<br />de la DTNC liée au reflux <br />d’acide, même physiologique<br /><ul><li>Analyser le PH œsophagien
  28. 28. Index symptôme :</li></ul>(% d’épisodes symptomatiques <br /> associés à un reflux). <br />RGO physiologique<br /> - > 75% : (+) bonne corrélation<br /> - < 25 % : corrélation absente. <br /> - 25-75 % : relation incertaine<br />RGO pathologique<br />
  29. 29. Hewson et coworkers : 83 patients DTNC : <br />40%: reflux pathologique , <br />60% : reflux physiologique, mais index symptômes (+ ) <br /><ul><li>Test gênant , coûteux, non disponibles .
  30. 30. réservé pour évaluer les non répondeurs au IPP.</li></ul>PhmétrieNle n’exclut pas la relation cause a effet ( RGO –DTNC <br />(rareté épisodes dl thoraciques au moment de l’enregistrement). <br />
  31. 31. E<br />Le système de surveillance de PH sans fil<br />Système de Bravo.<br />-Plus confortable que le système traditionnel (Pas de SNG). <br /> - Enregistrement :48 heures. <br />- Bien toléré fiable et reproductible. <br />Prakash et Clouse : <br /><ul><li>Nbre d'enregistrement des symptômes </li></ul> a de 6,8%.<br />- Nbre de symptômes liés a un <br /> reflux acide a été doublé.<br />
  32. 32. F<br />LE TEST À IPP <br />En l’absence de signes d’alarme = test idéale ( DGC , TRT ).<br /> - Réduit le nombre d‘ (endoscopies , pH-métrie (24H) chez 80% mdes<br />Wang et collègues <br />- Disparition des symptomes a 1 An chez 84% mdes<br />Ofman et coworkers<br /> - Oméprazol: 60-80mg/j <br />IPP : - Lansoprazol : 30-90mg/j <br /> - Rabéprazol : 40mg/j <br />1 à 28 j <br /> ( fréquence symptômes).<br />Xia HH, Lai KC, Lam SK. Symptomaticresponse to lansoprazolepredictsabnormalacidreflux in endoscopy-negative patients with non-cardiac chest pain. 2003<br />Bautista J, Fullerton H, Briseno M, et al. The effect of an empirical trial of high-dose lansoprazole on symptomresponse of patients with non-cardiac chest pain: 2004<br />
  33. 33. - La sensibilité : 69% à 95% et la spécificité de 67% à 86% .<br /><ul><li> Le test est simple, non invasif, et disponible.</li></li></ul><li>17 cm<br />15 cm<br />9 cm<br />7 cm<br />5 cm<br />3 cm<br />J<br />IMPÉDANCEMÉTRIE<br />Mesure l’impédance<br />électrique endoluminale<br /> / sonde œsophagienne <br />Permet de :<br />- préciser la nature du reflux (liquide, gazeux ou mixte<br />- Evaluer le reflux résistant au traitement anti-sécrétoire. <br />
  34. 34. Troubles Moteurs Œsophagiens : <br />
  35. 35. A<br />LA MANOMÉTRIE ŒSOPHAGIENNE <br />meilleur outil pour détecter les troubles de la motilité de l'œsophage. <br />Bernstein LM, Baker LA. A clinical test for esophagitis. Gastroenterology 1958<br />
  36. 36. - Dans une étude rétrospective : 28% ont dysmotilité œsophagienne <br /><ul><li>La relation entre les anomalies de motilité diagnostiquées et des douleurs thoraciques reste controversée</li></ul>-l'œsophage Casse-noisette (48%)<br /> - Les troubles non spécifiques (36%), <br /> - spasme diffuse œsophagien (10%), - hypertension SIO (4%), <br /> - l’ achalasie (2%). <br />
  37. 37. B<br />TESTS DE PROVOCATION <br /><ul><li> Accroître la valeur de la manométrie œsophagienne en fournissant un diagnostic définitif .</li></ul>- Agents pharmacologiques provocateurs utilisés pour obtenir des douleurs thoraciques , en surveillant les changements dans l'amplitude des contraction .<br /><ul><li>Tensilon Test (Édrophonium) : inj en IV édrophonium (anticholinestérasique) , suivie d’une gorgé d’eau : (+) dans 30% .
  38. 38. Test de stimulation Ergonovine</li></ul>- Test stimulation à la Pentagastrine <br />
  39. 39. Hypersensibilité Œsophagienne : <br />
  40. 40. A<br />DISTENSION INTRA-ESOPHAGIENNE<br />Barish et coworkers : <br />patients étaient plus susceptibles d'éprouver <br />la douleur que sujets normaux (60% et 20%). <br /> seuils plus bas pour la douleur que les sujets témoins .<br />- Actuellement utilisée principalement pour des fins de recherche (déterminer les seuils de perception de la douleur).<br />
  41. 41. ETIOLOGIES<br />RGO <br />ŒSOPHAGE IRRITABLE <br />SPASME OESOPHAGIEN <br />RUPTURE DE L’OESPHAGE <br />KcOESOPHAGIEN<br />
  42. 42.
  43. 43. A<br />REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN <br />- Brûlure rétro-sternale (Passage à travers le cardia d’une partie ducontenu gastrique dans l’œsophage )<br />- Accentuée ou provoquée par l'antéflexion. <br />- Survient après le repas et soulagée par la prise de protecteurs gastriques.<br />Pathologique<br />Physiologique<br />Répété, prolongé<br />Symptomatique <br />Et /ou œsophagite<br />Bref, post-prandial + <br />Asymptomatique <br />Sans œsophagite<br />RGO et la maladie coronarienne sont des affections fréquentes et peuvent coexister chez le même patient.<br />
  44. 44.
  45. 45. B<br />TROUBLES MOTEURS ŒSOPHAGIENS<br />- Douleur médio-thoracique constrictive pseudo- angineuse. <br /><ul><li>souvent déclanchée par la déglutition, et non par l’effort.</li></ul>- ECG per-critique: modifications possibles (ondes T -)<br /> - Habituellement sensible à la TRINITRINE. <br />- L'intrication avec une insuffisance coronarienne est possible. <br /><ul><li>Dg : Manométrie œsophagienne.</li></li></ul><li>ŒSOPHAGE CASSE- NOISETTES :<br />ondes de contactions de très forte amplitude<br /> (> 180 mm Hg) avec un péristaltisme normal<br />ACHALASIE : <br /> L’apéristaltisme étendu (ondes simultanées et absence d’ondes post-déglutition) avec une relaxation incomplète du SOI. <br />SPASMES ŒSOPHAGIENS DIFFUS :: <br /> ondes simultanées (>20% ) <br /> en alternance avec des ondes péristaltiques normales <br />TROUBLES MOTEURS NON SPÉCIFIQUES. :<br />D. Mondada – février 2007 <br />
  46. 46. Jones et al : non cardiac chest pain : pp 60 .2000<br />
  47. 47. TRAITEMENT <br /><ul><li>But : relaxation du muscle œsophagien </li></ul>- Nitrates: <br /><ul><li> Inhibiteurs calciques
  48. 48. Oxyde de nitrique (NO) : inhibe la neurotransmission </li></ul>- inhibiteurs- 5 phosphodiesterase (PD-5) <br />- Anticholinergiques : (10 mg IV)<br />, Nifedipine , Diltiazem<br />
  49. 49. C<br />ŒSOPHAGE IRRITABLE<br />- Hypersensibilité viscérale non seulement oesophagienne, mais généralisée.<br />- Perception viscérale anormalement élevée, indépendamment de l’intensité du stimulus périphérique. <br />- Les patients ont un seuil de tolérance diminué : <br /> - Distension œsophagienne <br /> - Reflux acide physiologique<br />JF MARCHAND    02-11-2007<br />
  50. 50. GASTROENTEROLOGY 2006;130:1459–1465<br />
  51. 51. TRAITEMENT <br />- Antidépresseurs Tricycliques (dose faible) : +++<br /> propriétés neuromodulatrices et d’analgésie viscérale. <br />- Botulinum toxin (Botox)<br />Prakosh C, Clause RE. Long-term outcome from tricyclic antidepressant treatment of functional chest pain. Dig Dis Sci 1999<br />
  52. 52. D<br />RUPTURE SPONTANÉE DE L’ŒSOPHAGE<br /><ul><li>URGENCE CHIRURGICALE
  53. 53. Douleur brutale, intense , type de déchirure à la partie inf du sternum irradiant vers le dos,
  54. 54. S’accompagne de vomissements sanglants +++.
  55. 55. Cliniquement :</li></ul>- Défense épigastrique.<br />- Dyspnée constante avec emphysème sous cutané cervicale.<br /><ul><li>Rx thoracique :
  56. 56. Épanchement hydro-aérique
  57. 57. pneumo-médiastin.</li></li></ul><li>CONCLUSION <br /><ul><li>Pathologie fréquente
  58. 58. plusieurs étiologies , dominées par RGO
  59. 59. Dg : +/- difficile (interrogatoire +++ ; explorations )
  60. 60. PEC : Dépend de l’étiologie </li></li></ul><li>MERCI<br />

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