1. CLÍNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA
Práctica Clínica III. Lic. en Terapia Ocupacional
Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana
Lic. Miranda, Claudia
Practicante:
Di Santo, Ana Julia

3. Anatomía: Húmero
 Hueso largo cilíndrico en sus 2/3
proximales y aplanado y
triangular en el 1/3 distal.
 Presenta dos columnas
supracondíleas medial y lateral
conectadas por la tróclea y en el
centro la fosa olecraneana.
 El húmero distal tiene una
angulación anterior de 10
grados y el cóndilo de 30
grados: Estos ángulos
proveen una inclinación
necesaria para la inserción
retrógrada de un clavo
endomedular.

4. Anatomía: Diáfisis humeral
 Sector comprendido
entre 2 cm distal al
cuello quirúrgico y 3
cm proximal a la fosa
olecraneana.
 Se extiende del borde
superior de la inserción
del pectoral mayor a la
cresta supracondílea.

5. Canal intramedular
 Se abre ampliamente a
nivel proximal, empieza a
estrecharse 3 cm proximal
al borde superior de la fosa
olecraneana y se rellena de
hueso denso 1,5 cm por
encima de ella.
 Fijación intramedular:
Fx hasta 5 cm proximales
a la fosa olecraneana
para poder realizar los
bloqueos

6. Epidemiología
 Las Fx diafisarias de húmero son lesiones
frecuentes 3% - 5% del total de las fracturas.
 Mayor incidencia en pacientes jóvenes por
traumatismos de alta energía.
 Mayor frecuencia hombres (75%) y en general se
sitúan en los 2/3 inferiores del húmero.
 Mecanismo directo es el más frecuente

7. Mecanismo de lesión
 DIRECTO: impacto entre el brazo y un objeto: cae
contra o es traccionado desde un objeto
fijo, o un objeto golpea el brazo
Fractura transversa ocasionalmente con un
fragmento en ala de mariposa no desplazado.
 INDIRECTO: la fuerza es aplicada en la parte distal
de la extremidad: caída con mano en
hiperextensión, caída sobre el codo
Fractura espiroidea

8. Clasificación de las FX
CLASIFICACIÓN AO/ASIF
TIPO A:
SIMPLES
•Espirales
•Oblicuas cortas
• Transversas
TIPO B:
CUÑA
•Cuñas espirales
•Cuñas en flexión
•Cuñas fragmentadas
TIPO C:
COMPLEJAS
•Espirales complejas
•Segmentarias
•Conminutas

9. Desplazamiento de las Fx
Localización de la Fx con respecto
a las inserciones musculares
Entre pectoral mayor
y deltoides:
fragmento proximal se
add por la tracción del
músc. pectoral.
Por encima del
pectoral mayor: el
fragmento prox está en
abd y rotac ext. por
acción de los músc del
manguito rotador.
Por debajo del
deltoides: se abd el
fragmento proximal y
se presenta una
deformidad en varo

10. Fx. diáfisis humeral con
lesión de N. radial
 Es el más frecuentemente lesionado por su curso en
espiral en la cara posterior y media de la diáfisis
humeral.
 Más frecuente en Fx de tercio medio y de la unión
medio-distal de la diáfisis, en fracturas transversas y
espiroideas.
 La exploración está indicada en:




Atrapamiento del nervio entre los fragmentos
Fracturas abiertas.
Tratamiento quirúrgico de osteosíntesis.
Fx cerrada con ausencia de signos clínicos de
recuperación (3-4 meses)

12. Tratamiento ortopédico
 Está indicado inicialmente para la mayoría de las Fx
cerradas de húmero
 Ventajas y desventajas
 Principio de tracción por acción de la gravedad para
lograr la alineación

13. Yeso Colgante
Indicación:
•Fx diáfisis media
desplazadas con
acortamiento (espiroideas
u oblicuas).
Contraindicación:
•Fx transversales u
oblicuas cortas por riesgo
de separación

14. Férula o yeso funcional
Popularizada por
Sarmiento 1977
Principio:
acción gravitacional,
contracción activa de
los musc y fuerzas
concéntricas que
actúan sobre el tejido
blando circundante al
foco de fractura

15. Tratamiento quirúrgico
 La elección del tratamiento quirúrgico depende de
múltiples factores:

TIPO DE FX: fracaso en el tto. conservador, fx desplazadas,
fx. con extensión intraarticular, fx. patológicas.

LESIONES ASOCIADAS: lesiones de plexo braquial, lesión
vascular, fx. ipsilateral de antebrazo, fx bilateral de húmero,
fx de MI que requieren carga con apoyo en MS.

RELACIONADOS CON EL PCTE: politraumatizado, lesión
craneal, traumatismo torácico, obesidad mórbida.

16. Principios básicos de la
osteosíntesis: AO
 Reducción anatómica: reducción y fijación de la
fractura para restablecer las relaciones anatómicas.
 Fijación estable: fijación de la fx para aportar
estabilidad absoluta o relativa, según requiera el
paciente, la lesión y el tipo de fractura.
 Conservación de la vascularización: tanto de las
partes blandas como del tejido óseo, mediante técnicas
de reducción suave y una manipulación cuidadosa.
 Movilización precoz y activa: Movilización y
rehabilitación precoces y seguras de la parte intervenida
y del paciente.

17. Osteosíntesis
 Las opciones son:

Fijación con placas: tiene como ventajas una mayor calidad de
la reducción, permite el control de la fractura y no lesiona las
articulaciones de hombro o codo. Como desventajas se incluyen:
mayor tiempo quirúrgico, mayor prevalencia de lesión nerviosa y
fracaso de la fijación en casos de osteopenia.

Fijación externa: para heridas de alta energía por arma de fuego,
fractura con lesiones significativas de los tejidos blandos y
fracturas con contaminación masiva.

Clavo endomedular: técnica quirúrgica que consiste en la
introducción del material de osteosíntesis en el canal medular de
un hueso largo.

18. Clavo endomedular
 Tipos de clavos:


Flexibles
Rígidos:
 Cerrojados
 No cerrojados
 Fresado
 No fresado
PRINCIPIO:
 Son estables por su contacto con el
hueso en tres puntos:
 el punto de entrada
 el segmento más estrecho del
canal medular
 el hueso esponjoso epifisario
del extremo opuesto.
 Previene la angulación, la traslación
y, en menor medida, la rotación de los
fragmentos entre sí.

19. Clavos Cerrojados
 Procedimiento cerrado, se respeta la circulación
perióstica, favoreciendo la consolidación y
disminuyendo el riesgo de infección.
 Alta estabilidad rotacional por medio de la
compresión multifragmentaria y las múltiples
posibilidades de bloqueo.
 Movilización precoz y recuperación funcional
temprana.

20. Técnica quirúrgica
 Abordaje anterógrado:
 Abordaje retrógrado:
 Punto de inserción del
 Punto de inserción del clavo :
clavo: medial y posterior al
troquíter, atraviesa el
manguito de los rotadores.
 Posibles
complicaciones:
Lesión del supraespinoso
impingement del clavo,
con dolor y limitación en la
movilidad de hombro.
proximal a la fosa olecraneana.
 Posibles complicaciones:
dolor y limitación en extensión
de codo.
Anterógrado vs retrógrado:
Estudios biomecánicos demuestran
mayor estabilidad cuando
se realiza enclavado desde el
fragmento más pequeño al mayor, es
decir las fracturas del tercio proximal
desde el hombro y en las medias y
distales desde el codo.

22. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
 Disminuir el edema.
 Controlar el dolor.
 Evitar posturas antálgicas.
 Tratamiento de cicatriz.
 Aumentar el rango articular del MS lesionado y
mantener A.A en articulaciones libres.
 Aumentar fuerza muscular de MS lesionado y
mantenerla en grupos musculares indemnes.
 Reeducar funcionalmente el MS lesionado.

23. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
 Técnicas para disminuir el edema y el dolor:





posicionamiento, ejercicios de bombeo, masaje
retrógrado y taping.
Técnicas de tratamiento de cicatriz: masaje y
nutrición con cremas, hidrovenda.
Técnicas de movilización pasiva.
Técnicas de movilización activa.
Técnicas de estiramiento activo y pasivo: F.N.P (CR, C-M-R, M-R), equipamiento ortésico
Técnicas de fortalecimiento muscular.

25. FASE I: Primeras 4 semanas
 Inmovilización con cabestrillo Vietnam.
 Mov. Pasivas en camilla con tolerancia al dolor sin




rotaciones axiales: flexión pasiva de hombro en aducción
y rotación interna y codo flexionado.
Ej. de cintura escapular.
Ej. Pendulares.
Ej. de extensión de codo.
Ej. libres de manos.
 OBJETIVO: flexión Anterior pasiva en camilla con
tolerancia al dolor sin rotaciones

26. FASE II a: 5 y 6 semanas
 Movilidad pasiva en camilla: se inician rotaciones según indicación
médica de evidencia de signos de consolidación radiográfica.
 Ritmo escápulohumeral.
 Ej. de elongación musculares y cápsulo-ligamentarios
 Ej. activos/asistidos a favor y gradualmente en contra de la
gravedad.
 Prescripción de brace humeral
 OBJETIVO: completar movilidad activa con o sin rotaciones,
según indicación médica

27. FASE II b: 7 a 10 semanas
 Movilidad activa/asistida por encima de los 90 con
rotaciones libres (según indicación médica).
 Ej. activos/ resistidos graduados en fuerza y grados
de amplitud.
 Ej. de elongación musculares cápsulo-ligamentarios
 OBJETIVO: Completar movilidad activa en todos
los planos

28. FASE III: 11 y 12 semanas
 Revisión de gestos laborales y/o deportivos
 Hidroterapia.
 Gimnasio con supervisión.
 OBJETIVO: Fortalecimiento general.

29. FASE IV: 6 meses a 1 año postquirúrgico
 Reinicio de las actividades laborales y deportivas

30. Técnicas de movilización activa

31. Técnicas de movilización pasiva

32. Técnicas de movilización pasiva

33. Elongaciones musc. y caps-lig.

34. Técnicas de fortalecimiento musc.

35. Técnicas de fortalecimiento musc.

36. K- Taping: Vendaje Neuromuscular
Aplicación:
•Detonificante P. larga
biceps.
•Tonificación de
deltoides
•Puntos dolorosos
•Disminuir edema

37. K- Taping: Vendaje Neuromuscular

38. Equipamiento ortésico
OBJETIVO:
Brace humeral
Compresión del
tejido
circundante a
la Fx. para
proporcionar
estabilidad.
INDICACIÓN:
Se utiliza hasta
consolidación
de Fx.
Valva estática
seriada
nocturna
OBJETIVO:
Mantener la A.A
lograda en
sesión
proporcionando
un estímulo
constante de
estiramiento.
INDICACIÓN
Utilización
nocturna hasta
lograr
elongación
completa

40. NOMBRE
Caso
1
42
años
Caso
2
32
años
Caso
3
42
años
DIAGNÓSTICO
Fx. mediodiaf.
húmero izq. con
desp.
sin comp.
vasculonerv
Fx mediodiaf.
Húmero dcho.
Fx 1/3 medio
diaf humeral izq.
OCUPACIÓN
Peón de
campo
Sereno barco
Carga/
descarga
camión
MECANISMO
DE LESIÓN
INTERV.
QUIRÚRGICA
Caída de
caballo
Clavo UHN con
abordaje
retrógrado fresado
canal medular y
bloqueo prox. y
distal
18/03/13
Le arrastra el
brazo un
guinche
Clavo UHN con
abordaje
retrógrado no
fresado con
bloqueo prox. y
distal
01/07/13
Caída de
camión
Abordaje
retrógrado con
bloqueo prox y
distal
20/08/13
INICIO
TTO. DE
T.O
EVOLUCIÓN
05/04/13
Ingresa
17 días
post-quir.
Fase III.
Mov pasiva
completa.
Flex activa
135 .
Déficit -15 ext
codo
16/07/13
Ingresa
15 días
post-quir.
Fase III:
Mejoran
valores mov
pasiva hombro:
flexión (160 ),
rotac
completas.
Déficit -10 ext
codo .
Sesiones: 90
02/09/13
Ingresa
13 días
post-quir.
Fase II B:
limitación en
movilidad
activa (flexrotac. Int y ext)
Sesiones: 63

41. NOMBRE
Caso
4
19
años
Caso
5
63
años
Caso
6
18 años
DIAGNÓSTICO
F x mediodiaf
transv húmero
dcho con parálisis
N. radial.
Lux- fx conminuta
de codo dcho
Fx avulsión de
trocanter mayor
izq.
Fx espiroidea 1/3
proximal de
húmero dcho.
Fx .diaf unión 1/3
medio c/ 1/3 distal
húmero izq
OCUPACIÓN
Estudiante
Maestranza
MECANISMO
DE LESIÓN
INTERV.
QUIRÚRGICA
INICIO
TTO. DE
T.O
EVOLUCIÓN
Accidente en
moto
Clavo no
bloqueado con
abordaje
retrógrado
26/08/13
09/09/13
Ingresa 14
días postquir
Fase III
Caída de la
propia altura
08/07/13
Empleado
rural
Accidente con
tractor
28/03/13
Abordaje
anterógrado con
bloqueo prox. y
distal
26/07/13
Clavo UHN con
bloqueo prox. y
distal. Abordaje
retrógrado
20/04/13
15/08/13
ALTA
Ingresa
20 días
postq
20/05/13
Ingresa 30
días postquir.
30/10/13
ALTA
Mov activa y
pasiva
completas
9/10/13

42. 18/03/13
Caso 1
 Disquinesia escápulo-
11/09/13
humeral.
 Examen muscular: valor
4 para grupo flexor y abd
de hombro, flexores y
extensores de codo. Valor
2+ rot. ext y 3+ rot. int.
 Dolor: referido en región
bicipital.
 Dash: capaz de funcionar
y desarrollarse

43. Caso 1

44. 20/06/13
Caso 2
 Inicia rotaciones activas: 13
semanas post-quirúrgicas.
 Dolor: referido en región
bicipital.
 Tenosinovitis porción larga del
bíceps.
 Tendinosis supraespinoso
.
 Examen musc: valores 4+
para grupo flexor y 3+ abd.
Valor 4 rotadores de hombro.
Valor 5 flexores y ext de codo.
 Dash: mucha dificultad p/
funcionar y desarrollarse.

45. Caso 2

46. Caso 3
12/08/13
Goniometría:
ARTIC
15/ 11/13
ACTIVO
PASIVO
Flexión
120
145
Extensión
HOMBRO
MOVIM
35
40
Abd
95
Rot. Int
Dorso mano
lumbosacro
80 (plano
esc.)
Rot. Ext.
Mano s/cabeza
c/ codo
adelante
45 (plano
esc.)
Flexión
130
140
Extensión
-15
-5
29/10/13
CODO

47. Caso 3
 Inicio rotaciones activas:
10 semanas postquirúrgicas
 Evaluación Muscular:
valores 4 y 5 grupo flexor,
abd de hombro y flexo-ext
de codo. Valor 2 + rotadores
ext e int.
 Dolor: no refiere
 Dash: capaz de funcionar y
desarrollarse

48. Caso 3

49. Caso 4
 Movilidad hombro: flexión




140 - 160 . Rotac. ext
completa activa y pasiva.
Rotac int pasiva completa
Movilidad de codo: Flexión
135 - 140 .Ext activa -15 10 .
Antebrazo: Sup. 75 - 80 .
Pron. 65 -70
Examen musc: grupo flexor
y abd de hombro 3+,
rotadores 2+, grupo flexor
de codo 4+, extensor 2+
Dash: capaz de funcionar y
desarrollarse

50. Caso 4

51. 11/07/13
Caso 5
Goniometría: 30/10/13
ARTIC
MOV.
ACTIVO
PASIVO
HOMBRO
Flexión
150
160
04/09/13
Abd
160
Extensión
Rot. Ext
completas
Rot. Int.
CODO
Mano s/cabeza
c/codo atrás
Dorso mano 3ra. L
completas
Flexión
140
145
Extensión
0
0

52. Caso 5

53. 17/04/13
Caso 6
Goniometría: 13/08/13
Artic
Activo
Pasivo
Hombro
22/10/13
Mov
Flexión
170
170
Abd
170
170
Ext
40
Rot. Int.
Dorso mano
región intraesc.
Dorso mano
región intraesc
Rot. ext.
Elev. comp s/ la
cabeza
Elev comp. s/ la
cabeza

54. Caso 6

55. •Rockwood & Green s. Fracturas en el adulto. Tomo 2. 5ta. Ed. Marbán. Año 2003.
•Gallucci G., y Otros.Técnica mínimamente invasiva por vía posterior para el
tratamiento de fracturas diafisarias de húmero. Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev. Asoc. Argentina Ortop. Traumatol. Vol. 78.
Número 2. Año 2013.
•Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone. Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment
Options. Joint Surg 2001; 83-A:1566-1579.
•Canale, T., y Beaty, J. Campbell Cirugía Ortopédica. 11ma. Edición. Vol III. Elsevier
España, S.L 2010. Pág 3398.
•Forriol Campos , A., Fernández, D. El clavo intramedular en el tratamiento de las
fracturas. Principios generales. Revista Española de Cirugía ortopédica y
traumatología. Vol. 45. Núm. 04. Agosto 2001.
•Álvarez Osuna, R.M y Otros . Clavo endomedular cerrojado en el tratamiento de las
fracturas diafisarias de húmero. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(1):12-18.
•Quesnot, A., Chanussot, R.-G. Rehabilitación del miembro superior. Ed. Médica
Panamericana. España 2010..
•Synthes, Manual de Técnica quirúrgica. Sistema de clavo humeral UHN/PHN.