El niño con fiebre sin foco

EL NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO

Dr. Pedro Arellano
Pediatra

EL NIÑO CON FIEBRE

1. Introducción
2. Definiciones
3. Etiología
4. Fisiopatología
5. Diagnóstico
6. Manejo del niño con Fiebre Sin Foco
7. Tratamiento
8. Conclusiones

FIEBRE

1. INTRODUCCIÓN

• Motivo frecuente de consulta para el
pediatra y médico general.
• Frecuentemente, pero no siempre se
debe a un proceso infeccioso.
• En los niños predominantemente viral.
• 10 a 15 % de los niños con fiebre no se
determina el foco de infección.
• El riesgo es la bacteriemia oculta.

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO

• 14% de las consultas por fiebre en <2 a.
• En 7 a 10% < 2 a. con fiebre > de 39ºC sin
foco evidente, hay una infección
bacteriana severa. (meningitis, itu,
artritis, neumonía, sepsis)
• En niños de «mediano compromiso» y
«aspecto tóxico» a entre 3 y 36 meses
con fiebre > de 39ºC un 3% a 17% tienen
bacteriemia oculta.

Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36
meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39

Diagnóstico de egreso en 309 niños <36 meses SFASF


Bacterias aisladas con mayor frecuencia en bacteriemias.

Streptococcus pneumoniae 85 %

Haemophillus influenzae tipo b 10 %

Neisseria meningitidis
3%

Baraff L., Lee S. Fever without source: management of children 3 to 36 months of age. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA

87%

87%

87%

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcal
diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.


PCV-7 PCV-10 PCV-13


Enfermedades por Haemophillus influenzae tipo b (Hib) en 3,931 pacientes de
21 estudios mundiales (1970-1990).

Peltola H. Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000

Incidencia mundial por 100,000 mil de enfermedades por Haemophillus
influenzae tipo b(Hib) en niños 0-4 años antes de la era de la vacuna conjugada
(1970-1990).

Peltola H Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000

Incidencia mundial por 100,000 mil de MENINGITIS por Haemophillus influenzae
tipo b (Hib) en niños 0-4 años antes de la era de la vacuna conjugada (1970-
1990).

Peltola H Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000

Meningitis bacteriana < 5 años. Era post vacunal - 1993

Adams WG et al. Decline of Childhood Haemophilus influenzae Type b (Hib) Disease in the Hib Vaccine Era.
JAMA.1993;269(2):221-226.

Meningitis bacteriana por Haemophillus influenzae tipo b (Hib).
Era post vacunal - 1993

Adams WG et al. Decline of Childhood Haemophilus influenzae Type b (Hib) Disease in the Hib Vaccine Era.
JAMA.1993;269(2):221-226.

FIEBRE

2. DEFINICIONES
Fiebre

• Estado de temperatura corporal
elevada que a menudo, pero no
siempre, surge de las respuestas
defensiva del huésped ante un
microorganismo.
• Temperatura rectal ≥ 38°C
• Temperatura axilar ≥ 37.5°C

FIEBRE

• Fiebre sin foco
Cuando su duración es menor de 72
horas y no se descubre la fuente de la
misma después de una historia y
exploración física cuidadosa.

• Fiebre de origen desconocido
Fiebre cuantificada en varias
ocasiones que persiste sin foco
durante por lo menos 3 semanas a
pesar de una investigación en el
hospital de por lo menos 1 semana.

FIEBRE

Bacteriemia Oculta
• Presencia de bacterias en sangre en un niño
con fiebre que a la evaluación clínica luce
“bien”.
Infección Bacteriana Severa
• Infección que si no es reconocida , puede poner
en peligro la vida del paciente (meningitis,
neumonía, septicemia, osteomielitis,
pielonefritis y enteritis).

Apariencia Tóxica
• Letargia, pobre perfusión periférica, cianosis,
hipo o hiperventilación.

3. ETIOLOGÍA FIEBRE
Niño con fiebre

Niños con fiebre
y con signos de Niños con fiebre Niños con fiebre
focalización sin foco prolongada

Infecciones virales Infecciones virales Enfermedades infecciosas
Otitis media aguda ITU Artritis reumatoidea
Gastroenteritis Bacteriemia oculta Leucemia (LLA)
Neumonías Paludismo

4. FISIOPATOLOGÍA FIEBRE
Infección, Inflamación o Trauma

Macrófagos

Pirógenos endógenos +/- Antipireticos endógenos
IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, FNT-α, AVP,
MIP-1β, IFN-γ.

+ -

Hipotálamo
⁭ Set point térmico

Iniciación de los mecanismos efectores
FIEBRE

Consecuencias positivas y negativas
de la fiebre
Positivas Negativas
Datos experimentales Datos experimentales
Lisis bacteriana Menor superviviencia en sepsis
Crecimiento bacteriano lento (S. por gram-negativos (> 40,5 ºC)
pneumoniae) Respuesta inmune disminuida (
Respuestas inmunes favorecidas > 40,0 ºC)
Mayor supervivencia durante los Observaciones clínicas
episodios de bacteriemia Gasto metabólico aumentado
Mayor vasoconstricción pulmonar
inducida por la hipoxemia
Menor confortabilidad
Mayor irritabilidad (dificultad para
la exploración)
Mayor riesgo de convulsión febril

5. DIAGNÓSTICO FIEBRE

Evaluar la Fiebre Cuantificar la temperatura

Historia Clínica
Tiempo de inicio y evolución
Exámen Clínico
Contacto con enfermos. Valoración del riesgo:
Determinar la causa Estado de inmunizaciones. + Escala de Observación de
Yale (YOS)
Antecedentes neonatales.
Enfermedades crónicas. Criterios de Rochester
Uso de Tx recientes Criterios de Boston
Criterios de Philadelphia

Laboratorio
Hemograma. Imágenes
Examen Completo Orina.
Exámenes auxiliares PCR, VSG.
Rx de Tórax
Otras
Leucocitos fecales.
Cultivos.
LCR.

6. MANEJO DEL NIÑO CON FSF

Lactante < 1 mes con fiebre sin causa

Si
No

Hospitalizar para:
-Hemocultivo.
-Urocultivo.
-PL
-ATB parenterales.
-Rx. tórax
Observación

• Alto riesgo de infección bacteriana seria.

• En la mayoría el diagnóstico final de la infección es de causa
viral.

• Pero el 8.8-28% presentan infecciones serias: (meningitis,
neumonía, bacteremia, ITU, GE, osteomielitis).

• Las bacterias más comunes a esta edad son: Estreptococo B, E. Re-evaluación en 24 h.
Coli, L. monocitógenica y entre los virus herpes simple.
Neumococo no es importante a esta edad.

Ishimine; Emerg.Med.Clin.N.A. 2007;85:1087-1115

Lactante 1-3 meses previamente sano con FSF
Criterios de bajo riesgo*

No Si

Hospitalizar: Manejo Ambulatorio
-Hemocultivo.
-Urocultivo.
-PL Opción 1 Opción 2
-ATB parenterales. -Hemocultivo. -Orina completo
-Rx. tórax -Urocultivo. -Urocultivo
-Punción Lumbar Observación -Observación
-Ceftriaxona 50 mg/kg
Criterios de Bajo Riesgo*
-Control 24 h
-Apaciencia sana.
-Sin evidencia de infección.
-Rec. Leucocitos: 5000-15000/mm3.
-Rec. Absoluto de abastonados: <1500/mm3.
-Análisis de orina: Leucocitos <10/c
-Análisis de heces con diarrea: Leucocitos <5/c Re-evaluación en 24 h.
(Resultados cultivos)
*Criterios de Rochester
Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the
Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep;94(3):390-6.

Criterios de Rochester

1. El niño tiene buen aspecto
2. El niño ha sido previamente sano
•Nacido de término (>37 sem de gestación)
•No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal
•No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada
•No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico
•No haber estado previamente hospitalizado
•No tiene enfermedad crónica o de base
•No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
3. Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído
4. Valores de laboratorio:
•RGB 5000 - 15000/mm3
•Recuento absoluto de abastonados <1500 /mm3
•Sedimento de orina con < 10 leucocitos/campo
•Si hay diarrea con < 5 leucocitos/campo en extendido fecal


Criterios de Rochester

• Los “bajo riesgo", tienen 1,4 % de probabilidad de tener infección
bacteriana seria.
• Los niños entre 28 y 90 días de vida así calificados podrían manejarse en
forma ambulatoria.
• Si pueden acceder fácilmente al centro asistencial, se les toma muestras
para cultivos y se les administra una dosis de ceftriaxona: 50 mg/kg
intramuscular o intravenosa y control clínico a la 24 y 48 horas.


Niños de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco

Mal estado general YOS*

SÍ
NO

Estudio completo de sepsis
Ingreso Temperatura>39ºC Temperatura <39ºC
Antibiótico intravenoso
Análisis de
orina Domicilio
Tx antitérmico
Normal
Bacteriuria y/o
leucocitaria
Temperatura >40ºC, no Tº a<40ºC,
inmunizado con VCN13* Temperatura>40ºC
inmunizado
Hemograma, reactantes de fase aguda
Hemocultivo
Domicilio Sospecha de infección
Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000, Tx antitérmico urinaria
PCR>70 mg/L PCT>2ng/ml

NO SÍ

Riesgo de bacteriemia Síntomas respiratorios o
oculta
Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000
Domicilio
Tx antitérmico Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o Valorar Rx
Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día tórax
McCarthy PL, LemboRL, Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV. Predictive Value of Abnormal Physical Examination Findings in Ill-Appearing and
Well-Appearing Febrile Children . Pediatrics 1985; 76:2 167*

ESCALA DE OBSERVACIÓN DE YALE (YOS)*
Normal Afectación moderada Afectación grave
(1 punto) (3 puntos) (5 puntos)
Calidad del llanto Fuerte Quejumbroso Débil

Reacción a Contento Llanto intermitente Llanto continuo
estímulos de los
padres
Estado de Alerta Obnubilado No responde
conciencia
Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo

Hidratación Normal Mucosas secas Signo del pliegue (+)

Respuesta social Sonríe-Alerta Respuesta breve Inexpresivo

<10 riesgo bajo 10-15 riesgo medio >16 riesgo alto de enfermedad grave *

* McCarthy PL, LemboRL, Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV. Predictive Value of Abnormal Physical Examination Findings in Ill-Appearing and
Well-Appearing Febrile Children . Pediatrics 1985; 76:2 167

Niño de 3 - 36 meses previamente sano con FSF y
apariencia NO tóxica
Temperatura >39.5°C No No pruebas diagnósticas ni ATB
Paracetamol, Ibuprofeno.
Retornar: Fiebre >48 h. ó si la
Si condición clínica se deteriora.

Solicitar Hemograma y
Exámen completo orina

Rec. Leucocitos ≥15000 Leucocituria y/o esterasa leucocitaria y/o
ó Rec. Neut. ≥10000 Nitritos en orina y/o bacteriuria positivo

Si No No Si
Re-evaluación en 24 h. Tratamiento ITU
Hemocultivo e
A 48 h. si persiste febril Reevaluar c/urocultivo
Iniciar ATB VO o IM

Seguimiento: Reevaluar Tx con cultivos en 24 a 48h.

Niño de 3 a 36 meses con FSF y apariencia tóxica

Hospitalización

Hemograma completo.
Exámen de orina.
PL: Análisis de LCR.
Cultivos.
Evaluación completa Rx de tórax: si aparece/
Para sepsis. Hay dificultad respirat.*
Leucocitos en heces y
Coprocultivo (diarrea)
Otros: PCR, VSG,
ATB parenterales:
-Ceftriaxona +/-
aminoglucósido

Re-evaluación con resultados
de cultivos en 24-48h.

CASO CLÍNICO N°1

• Pre escolar 13 meses sexo • T: 39°C R:40x’ P:140x’ Peso:11.500 kg
• TE 3 días fiebre contínua 39-40°C • Alerta. Acrocianosis. Llanto
quejumbroso e intermitente. Poco
• RNT 3.840 kg. Talla 52 cm
sonriente. Mucosas secas. YOS: 16
• Alimentación.
• Orofaringe y tímpanos normales.
• Lactancia materna + alimentación
sólida. • Ganglios cervicales. (+)
• Vacunaciones. • Pulmones. Taquipnea, sibilantes
escasos, no crepitantes
• VCN-7 - 2 dosis
• Hib - 3 dosis • ACV. Taquicardia

• Ant Pat. Tos persistente - HRB • Abdomen (-)

• Tx. fluticasona 100 mcg/día • Neurol. (-)

• Hist. Fam. Madre Rinitis alérgica

CASO CLÍNICO N°2

• Lactante 4 meses sexo Examen Físico
• TE 2 días fiebre 39.5°C
• T:39°C R:28x’ P:120x’ Peso:5.900 kg
• RNT cesárea 37 sem. Peso 2.020 kg
Talla 46 cm • Alerta. Sonrosada. Hidratada. Llanto
enérgico. Sonriente. YOS: 6
• Alimentación.
• Lactancia mixta 3 meses • Mucosas orales, orofaringe y tímpanos
normales.
• Lactancia artificial S-26 Gold
3 meses hasta actualidad (1 mes) • Ganglios cervicales. (+)
• Vacunaciones. • Pulmones. MV normal
• VCN-13 - 1 dosis
• ACV. RC normales
• Hib - 2 dosis
• Ant Pat. • Abdomen Normal
• Cólico infantil • Neurológico Normal
• Obstrucción conducto lácrimo-nasal
• Hist. Fam. No relevante

CASO CLÍNICO N°3

• Lactante 6 meses sexo Examen Físico
• TE 3 días fiebre 39.5°C – malestar – • T:39.5°C R:30x’ P:140x’ Peso:8.400 kg
inapetencia – irritabilidad. *
• RNT 40 sem. Peso 3.200 kg Talla 50
• Alerta. Sonrosada. Mucosas orales
cm secas. Llanto quejumbroso e
intermitente. Poco sonriente. YOS: 14
• Alimentación.
• Mucosas orales, orofaringe y tímpanos
• Lactancia materna exclusiva normales.
• Ablactancia 6 meses • Ganglios cervicales. (-)
• Vacunaciones.
• Pulmones. MV normal
• VCN-7 - 2 dosis
• ACV. RC normales
• Hib - 3 dosis
• Ant Pat. No relevante
• Abdomen Normal

• Hist. Fam. No relevante • Neurológico Normal

* 6 horas: diarrea líquida s/s y s/m

7. Tratamiento FIEBRE

¿Por qué no bajar la fiebre?

-Mejora la respuesta del
huésped ante la enfermedad.

-Disminuye crecimiento de
virus y bacterias patógenas.

-Tratar la fiebre prolonga
la enfermedad.??

FIEBRE

Tratamiento
¿Por qué bajar la fiebre?

-Aliviar el disconfort.
-Prevenir complicaciones:
anemia crónica, cardiopatía,
neumopatías, etc.
-Inducir convulsiones en
epilépticos.
-Temperaturas >41°C son
peligrosas.

FIEBRE
Tratamiento

-Aligerar las ropas.
-Compresas de agua tibia.
-Aumentar ingesta de líquidos.
-Mantener ambiente templado.

Medios Físicos

-Evitar:
-Baño con agua fría.
-Aplicación soluciones alcholicas.
-Enemas agua helada.

FIEBRE

Tratamiento Salicilatos. NO Usar

Acetaminofen/Paracetamol.

10-15 mg/kg/dosis c/ 4-6 h.
No exceder 4gr/día
Farmacológico
Derivados del ácido propiónico.

Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis.

-Dipirona (Metamizol)
Cuidado.
20-30 mg/kg/dosis.

FIEBRE

Criterios de Referencia y Contrareferencia

No se cuenta con facilidades de ayuda
diagnóstica.

Paciente hospitalizado de evolución desfavorable y
no se cuenta con exámenes auxiliares de mayor
complejidad.

Una vez tratado el cuadro de fondo y estando
estable, el paciente debe ser contrareferido

8. CONCLUSIONES
• Todo RN < 30 días con fiebre, se hospitaliza para diagnóstico y
tratamiento.
• Lactante de 1 mes a 3 meses NO tóxico, con hemograma y análisis de
orina normal, puede ser dado de alta y reevaluado a las 24 horas.
• Niño de 3 meses a 36 meses NO tóxico, con fiebre < 39°C necesita
observación y seguimiento.
• Todo paciente tóxico, se hospitaliza para diagnóstico y tratamiento.
• Debe vacunarse contra Haemophilus influenza tipo b
y Streptococcus pneumoniae (neumococo) desde los 2 meses de edad.
• La mayor parte de los pacientes con fiebre no necesitan antibióticos.
• Además de la historia y examen clínico se requieren análisis de
laboratorio en casos de fiebre sin foco.
• Los marcadores ayudan al diagnóstico de IBS, siendo la Procalcitonina
(PCT) mejor que la Proteína C Reactiva (PCR).

Primer texto médico de Huang Di, autor del Nei Jing - 2600 aC
Medicina Interna

Los médicos inferiores tratan la enfermedad totalmente expandida.
Los médicos mediocres tratan la enfermedad antes que sea evidente.
Los médicos superiores previenen la enfermedad.

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